醫(yī)院培訓(xùn)課件：《胰腺癌》

胰腺癌胰腺良性腫瘤：胰島細(xì)胞瘤、腺瘤、脂肪瘤、纖維瘤等，臨床上少見(jiàn)。胰腺惡性腫瘤是消化道較常見(jiàn)的腫瘤之一，是惡性腫瘤中最常見(jiàn)的，多發(fā)生于胰頭部。可有胰腺肉瘤、胰腺導(dǎo)管細(xì)胞腺癌、粘液囊腺癌等胰腺腫瘤胰腺癌90%起源于腺管上皮的導(dǎo)管腺癌,極少數(shù)為粘液性囊腺癌和腺泡細(xì)胞癌。發(fā)病率男性高于女性，男女之比為1.5～2:1，男性患者遠(yuǎn)較絕經(jīng)前的婦女多見(jiàn)，絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率與男性相仿。胰腺癌胰腺癌的特點(diǎn)1、惡性程度高、預(yù)后最差2、診斷和治療都很困難3、發(fā)病率和死亡率高，均呈明顯上升趨勢(shì)4、生存率低，5年生存率僅為1%~3%5、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高、死亡率較高，治愈率低。胰腺癌胰腺癌(胰頭癌、胰體尾癌)壺腹周圍癌（壺腹癌、膽總管下段癌和十二指腸腺癌），因生物學(xué)特性及治療轉(zhuǎn)歸明顯不同，胰頭癌已習(xí)慣單列出來(lái)。病因胰腺癌的病因尚不十分清楚。其發(fā)生與吸煙（亞硝胺）、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食、過(guò)量飲用咖啡、環(huán)境污染及遺傳因素有關(guān)；近年來(lái)的調(diào)查報(bào)告發(fā)現(xiàn)糖尿病人群中胰腺癌的發(fā)病率明顯高于普通人群；也有人注意到慢性胰腺炎病人與胰腺癌的發(fā)病存在一定關(guān)系，發(fā)現(xiàn)慢性胰腺炎病人發(fā)生胰腺癌的比例明顯增高；另外還有許多因素與此病的發(fā)生有一定關(guān)系，如職業(yè)、環(huán)境、地理等。癥狀疼痛：最為常見(jiàn)。不管癌位于胰腺頭部或體尾部均有疼痛。除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外，少數(shù)病例主訴為左右下腹、臍周或全腹痛，易與其他疾病相混淆。黃疸：是胰腺癌，特別是胰頭癌的重要癥狀消化道癥狀：上腹部飽脹不適、食欲不振，、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等腹水：為血性或漿液性，晚期惡病質(zhì)的低蛋白血癥也可引起腹水。消瘦、乏力、腹部包塊等。診斷一、臨床表現(xiàn)40歲以上、無(wú)誘因腹痛、飽脹不適、食欲不振、消瘦、乏力、腹瀉、腰背部酸痛、反復(fù)發(fā)作性胰腺炎或無(wú)家族遺傳史的突發(fā)糖尿病，應(yīng)視為胰腺癌的高危人群，就診時(shí)應(yīng)警惕胰腺癌的可能性。對(duì)臨床出現(xiàn)下列表現(xiàn)者應(yīng)引起重視：1.不明原因的上腹部不適或腹痛，位置較深，性質(zhì)也較模糊，與飲食關(guān)系不一。2.進(jìn)行性消瘦和乏力。3.不能解釋的糖尿病或糖尿病突然加重。

二、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及病理檢查1、生化檢查，如血、尿淀粉酶、膽紅素等；腫瘤標(biāo)志物測(cè)定，如CEA、胰胚抗原（POA）用糖類抗原19-9(CA199)等。2、B超、內(nèi)鏡超聲、CT、MRI、ERCP、MRCP、PTC等。3、B超、CT引導(dǎo)下行穿刺取病理并可行基因檢測(cè)，如C-Ki-ras基因12密碼子突變檢測(cè)，其陽(yáng)性率為90%左右。對(duì)有手術(shù)切除可能的患者一般不行此檢查。因?yàn)榧?xì)針穿刺有可能導(dǎo)致癌細(xì)胞在腹腔內(nèi)的播散轉(zhuǎn)移。對(duì)不能手術(shù)切除，也沒(méi)有姑息手術(shù)指征的胰腺癌或壺腹周圍癌患者，擬行化療和放療時(shí)，行細(xì)針穿刺獲取細(xì)胞學(xué)檢查是必要的。診斷鑒別診斷胰腺癌應(yīng)與胃部疾病、黃疸型肝炎、膽石癥、膽囊炎、原發(fā)性肝癌、急性胰腺炎、壺腹癌、膽囊癌等病進(jìn)行鑒別。治療目前根本的治療原則仍然是以外科手術(shù)治療為主，結(jié)合放化療等綜合治療。1、手術(shù)治療（根治性手術(shù)及姑息性手術(shù)）2、放療、化療、生物治療3、對(duì)癥治療（胰腺癌晚期，因胰腺外分泌功能不全，出現(xiàn)脂肪瀉者，可于餐中服用胰酶制劑以幫助消化。對(duì)頑固性腹痛，給予鎮(zhèn)痛藥，包括阿片類鎮(zhèn)痛劑；必要時(shí)用50%～75%乙醇行腹腔神經(jīng)叢注射或交感神經(jīng)切除術(shù)。放療可使部分患者疼痛緩解。還應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。）手術(shù)治療手術(shù)切除是唯一可能根治的方法。手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)、擴(kuò)大胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)及各類姑息性手術(shù)等。胰頭十二指腸切除術(shù)(Whipple)胰頭十二指腸切除術(shù)(Whipple)胰頭十二指腸切除術(shù)包括探查、切除和消化道重建3個(gè)主要步驟。探查是決定可否切除的必要步驟，切除是將胰頭部、胃幽門(mén)竇部、十二指全部和膽總管下段及區(qū)域淋巴結(jié)切除；重建是將膽總管、胰管和胃分別與空腸吻合。胰頭十二指腸切除術(shù)(Whipple)胰頭十二指腸切除術(shù)是治療胰腺癌的主要術(shù)式。第1例壺腹周圍癌切除術(shù)是德國(guó)外科醫(yī)生Kausch于1909年分兩期進(jìn)行的。1935年，Whipple用相似的方式進(jìn)行了此手術(shù)，并在1942年改進(jìn)為一期切除手術(shù)，切除后吻合順序?yàn)槟憽⒁?、胃與空腸吻合，即目前流行的胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple術(shù)）。1944年Child將空腸斷端和胰腺斷端吻合，然后行膽總管空腸端側(cè)吻合及胃空腸端側(cè)吻合，即膽、胰、胃與空腸吻合，稱之為Child法。Child法和Whipple法是目前較常用的手術(shù)方式。

目前國(guó)內(nèi)外有少數(shù)醫(yī)院嘗試采用胃胰吻合，我院亦是較早采用此法醫(yī)院之一，效果良好。胰頭十二指腸切除術(shù)改進(jìn)歷程手術(shù)符合條件1.胰頭部癌、膽總管下段癌、壺腹周圍癌。2.其他如十二指腸平滑肌肉瘤、類癌、胰腺囊腺癌等疾病，必要時(shí)可選用此術(shù)。3.不適行此手術(shù)的情況是：肝已發(fā)生轉(zhuǎn)移；膽總管和肝管轉(zhuǎn)移；肝門(mén)、膽總管周圍和胰上方淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移；腫瘤已侵及門(mén)靜脈和腸系膜上靜脈；胰頭或壺腹周圍已與下腔靜脈或主動(dòng)脈緊密粘連。4.對(duì)長(zhǎng)期嚴(yán)重黃疸，條件極差的病人，可先行膽囊空腸近段端側(cè)吻合或先行PTCD、ERCP引流后，待病情好轉(zhuǎn)后再行二期或擇期根治切除。二期手術(shù)一般爭(zhēng)取在第1期手術(shù)后10日左右施行，最遲不得超過(guò)2周。二期手術(shù)常因粘連造成困難，故原則上應(yīng)盡量爭(zhēng)取一期根治手術(shù)。了解胰腺解剖手術(shù)主要過(guò)程A.常規(guī)探查：B.分離探查：C.切除病變及周圍組織：D.重建消化道：A.常規(guī)探查：檢查腹腔有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和癌瘤侵犯，初步判定能否切除。進(jìn)展期胰頭癌有時(shí)浸潤(rùn)橫結(jié)腸系膜根部形成癌性攣縮，多意味腸系膜上靜脈被癌浸潤(rùn)，如無(wú)進(jìn)行血管切除的準(zhǔn)備與條件時(shí)，一般應(yīng)放棄進(jìn)一步探查，行姑息性手術(shù)。胰頭部觸摸時(shí)的硬化感，需與胰腺炎的鈣化相鑒別。還需要注意肝十二指腸韌帶的內(nèi)容，包括膽總管內(nèi)有無(wú)腫瘤和結(jié)石。觸摸十二指腸時(shí)，注意降部?jī)?nèi)側(cè)乳頭有無(wú)腫物。離斷胃結(jié)腸韌帶，切斷橫結(jié)腸系膜和胰頭之間疏松組織，顯露十二指腸降部和胰頭部前面，此時(shí)可選用活檢針進(jìn)行多點(diǎn)穿刺抽取組織標(biāo)本送病理細(xì)胞學(xué)檢查，要注意進(jìn)針?lè)较?，盡量向胰腺前上方進(jìn)針，以免損傷主胰管。至于切取局部活體組織做冰凍切片檢查，應(yīng)持慎重態(tài)度，因胰腺癌腫團(tuán)塊周圍往往有慢性胰腺炎的改變，如取材不當(dāng)易造成誤診或漏診，如癌腫不能切除，尚有發(fā)生胰漏、出血和膿腫的危險(xiǎn)。B.分離探查：切開(kāi)十二指腸降部外側(cè)腹膜（Kochor氏切口），切開(kāi)肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶，延至十二指腸水平部乃至橫結(jié)腸系膜根部，鈍性分離胰腺后疏松組織，向左側(cè)翻起十二指腸及胰頭部，將十二指腸和胰頭部從腹膜后充分地游離，檢查癌瘤和腔靜脈、腸系膜上動(dòng)脈和靜脈、腹腔動(dòng)脈和肝動(dòng)脈之間有無(wú)侵犯，尤其是門(mén)靜脈的侵犯。應(yīng)在胰腺后面無(wú)明顯阻力分離出門(mén)靜脈和腸系膜上靜脈，此步是最終決定能否行根治手術(shù)的關(guān)鍵。但有時(shí)雖然已能完全分離，但切斷胰腺后發(fā)現(xiàn)癌浸潤(rùn)部分門(mén)靜脈，如右后側(cè)壁，此時(shí)，常要準(zhǔn)備行部分門(mén)靜脈血管切除和人工血管吻合。Kochor

切口此步是最終決定能否行根治手術(shù)的關(guān)鍵C.切除病變及周圍組織：

切除膽囊、切斷肝總管或膽總管，如為胰頭癌，則必須在肝總管下段離斷膽管；切除遠(yuǎn)端胃，其范圍取決于病人年齡及有無(wú)胃酸過(guò)多等，最多可達(dá)胃遠(yuǎn)端1/2，大網(wǎng)膜應(yīng)按胃癌根治術(shù)要求處理；切斷胰腺，其范圍一般在腹腔動(dòng)脈左緣，而壺腹癌或一些良性病變則可在胰腺頸部作為切除線。在切斷胰腺時(shí)，先在胰腺邊緣四點(diǎn)縫扎，預(yù)防胰腺橫行血管的出血，應(yīng)邊切開(kāi)胰腺，邊剝離胰管并仔細(xì)保護(hù)，插入與原胰腺管管徑相適宜的硅膠管，并用可吸收線在胰腺管縫合1～2針來(lái)固定硅膠管，注意結(jié)扎胰腺背面的一些靜脈血管。在腸系膜左側(cè)根部確認(rèn)出Treitz韌帶，觸摸清楚腸系膜上動(dòng)脈，結(jié)扎空腸動(dòng)脈第一支和第二支，在Treitz韌帶下10cm處切斷空腸，近端關(guān)閉，遠(yuǎn)端備與胰腺做套入式吻合。最后處理胰腺鉤突，主要注意此處有多條小靜脈匯入到腸系膜上靜脈，必須仔細(xì)逐一結(jié)扎后切斷，以免損傷腸系膜上靜脈，發(fā)生大出血。應(yīng)將胰頭鉤突全部切除，同時(shí)廓清腸系膜上動(dòng)靜脈周圍的淋巴結(jié)。D.重建消化道：主要有以胰腸、膽腸和胃腸吻合順序的Child法和以膽腸、胰腸及胃腸吻合的Whipple法。目前較流行的是Child法，其胰腸吻合采用胰腺與空腸端端嵌入吻合法，均行全層加漿肌層縫合。有時(shí)胰腺斷面較空腸腔寬厚，為防止硬性套入造成腸壁血液循環(huán)障礙，影響吻合口愈合，須將胰腺上、下緣楔行切除或只做下緣楔行切除，以將胰腺楔行套入。常規(guī)方法行膽腸吻合，其尺寸應(yīng)大小適宜；不能太大，仍然需要放置T形管，也不能太小。最后行胃空腸吻合，一般距胰腸吻合口下40～50cm，于結(jié)腸前胃斷端與空腸吻合。如需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，還需腸造瘺，其營(yíng)養(yǎng)管應(yīng)送入吻合口下輸出段空腸內(nèi)，胃管也要深入到輸入段。Whipple法是將空腸遠(yuǎn)側(cè)斷端閉合后拉至結(jié)腸后先行膽腸吻合。胰腸吻合則分兩種：一種是胰管空腸端側(cè)吻合，適用于胰管明顯粗大擴(kuò)張者；另一種是胰管空腸內(nèi)移植法，此法需將胰腺管內(nèi)插入一硅膠管與胰腺管固定。不管Child法還是Whipple法，為防止胰瘺的發(fā)生，主張均在主胰腺管內(nèi)放置導(dǎo)管引流胰液。胰頭十二指腸切除術(shù)技術(shù)改良A.保留幽門(mén)的胰頭十二指腸切除術(shù)由于標(biāo)準(zhǔn)的胰頭十二指腸切除術(shù)常有體重丟失和營(yíng)養(yǎng)障礙，許多外科醫(yī)師尋求對(duì)其改良，保留幽門(mén)的胰頭十二指腸切除術(shù)就是如此。該術(shù)式保留了胃貯存和消化功能，促進(jìn)消化，預(yù)防傾倒綜合征，有利于改善手術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)。然而人們最關(guān)注的是這一改良是否影響惡性腫瘤的根治程度和遠(yuǎn)期生存率。一般認(rèn)為胰頭周圍的良性病變、壺腹癌、惡性程度較低的胰頭部腫瘤、癌腫尚未浸潤(rùn)幽門(mén)及十二指腸等，可采用此術(shù)式。惡性病變需要切斷胃右動(dòng)脈以利于淋巴結(jié)廓清，可能對(duì)胃幽門(mén)及十二指腸球部的血供有影響，術(shù)后有部分病人發(fā)生胃排空延遲，故術(shù)中應(yīng)加行胃造瘺，以減輕病人因手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間留置鼻飼管帶來(lái)的痛苦。B.擴(kuò)大的胰頭十二指腸切除術(shù)胰腺癌多為胰管上皮發(fā)生的腺癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胰腺癌轉(zhuǎn)移的重要途徑。胰腺癌的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和癌向周圍組織浸潤(rùn)外，沿神經(jīng)束擴(kuò)散是胰腺癌轉(zhuǎn)移的另一種方式，因此，所謂擴(kuò)大的根治切除術(shù)除廓清淋巴結(jié)外，還應(yīng)廓清腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈旁的神經(jīng)叢。腸系膜上周圍神經(jīng)叢完全切除可導(dǎo)致頑固性腹瀉。此外還需切除胰腺周圍的軟組織，所以全部的手術(shù)包括切除門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈在內(nèi)的全部或大部胰腺及其周圍軟組織和淋巴結(jié)、肝門(mén)以下膽道、十二指腸、部分空腸、胃和整塊橫結(jié)腸系膜。由于擴(kuò)大手術(shù)早期并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)死亡率高，遠(yuǎn)期生存率不理想，故在歐美及我國(guó)并沒(méi)有得到廣泛應(yīng)用，即使在多數(shù)學(xué)者主張此擴(kuò)大手術(shù)的日本，仍有不少學(xué)者對(duì)此持有異議。胰頭十二指腸切除術(shù)技術(shù)改良主要并發(fā)癥胰瘺－－是致命和最常見(jiàn)的并發(fā)癥。多發(fā)生于術(shù)后5～7天。病人出現(xiàn)腹脹、腹痛、高熱，腹腔引流液增加，如腹腔引流液淀粉酶升高，可確定為胰瘺腹腔出血－－分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性出血常在手術(shù)早期，多為鮮血自引流管流出，多由于術(shù)中止血不徹底或凝血功能障礙所致；繼發(fā)性出血多發(fā)生