醫(yī)院培訓課件：《淋巴瘤》

淋巴瘤2淋巴瘤(lymphoma)

一、總論二、HL三、NHL3一、總論1.病因學2.起源3.分型4.共同臨床表現(xiàn)5.實驗室檢查6.分期與分組7.鑒別診斷4大部分不清楚病毒感染頗受重視Burkitt淋巴瘤和免疫缺陷相關的高度惡性淋巴瘤——EB病毒日本成人T細胞白血病/淋巴瘤——人類T淋巴細胞病毒I型T細胞皮膚淋巴瘤——人類T淋巴細胞病毒II型1.病因學總論基礎知識5先天性和獲得性免疫缺陷免疫抑制藥物、移植、HIV感染環(huán)境中的毒物農(nóng)業(yè)殺蟲劑、除草劑、肥料、有機溶劑、染發(fā)劑家族遺傳性基礎知識總論62.起源淋巴瘤起源于淋巴結和淋巴組織，大多與免疫應答過程中淋巴細胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細胞惡變有關成熟階段的淋巴細胞，幼稚階段的相對少見免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤～～～～～～～～～～～～～～～總論基礎知識7總論83.分型霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma，HL）結節(jié)性淋巴細胞為主型、典型兩種類型非霍奇金淋巴瘤（nonHodgkinlymphoma，NHL）B細胞性和T/NK細胞性：各有13種基礎知識總論9淋巴組織腫瘤WHO（2001）分型霍奇金淋巴瘤B細胞腫瘤T細胞和NK細胞腫瘤結節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）典型霍奇金淋巴瘤（CHL）－結節(jié)硬化典型霍奇金淋巴瘤（NSHL）－富淋巴細胞典型霍奇金淋巴瘤（LPHL）－混合細胞典型霍奇金淋巴瘤（MCHL）－淋巴細胞消減典型霍奇金淋巴瘤（LDHL）原始B細胞腫瘤

B-原淋巴細胞白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）成熟B細胞腫瘤慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤（CLL/SLL）

B-幼淋巴細胞白血?。˙-PLL）淋巴漿細胞淋巴瘤（LPL）脾邊緣區(qū)淋巴瘤（SMZL）毛細胞白血?。℉CL）

漿細胞骨髓瘤（PCM）骨孤立性漿細胞瘤髓外漿細胞瘤

粘膜相關性淋巴樣組織結外邊緣區(qū)淋巴瘤（MALT淋巴瘤）淋巴結邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL）

濾泡性淋巴瘤（FL）套細胞淋巴瘤（MCL）

彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）縱隔（胸腺）大B細胞淋巴瘤血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤原發(fā)滲出性淋巴瘤Burkitt淋巴瘤/白血?。˙L）原始T細胞和NK細胞腫瘤

原始T淋巴細胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/LBL）原始NK細胞淋巴瘤成熟T細胞和NK細胞腫瘤

T-幼淋巴細胞白血?。═-PLL）

T-大顆粒淋巴細胞白血病（T-LGL）侵襲性NK細胞白血?。ˋNKCL）成人T細胞白血病/淋巴瘤

結外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）腸病型T細胞淋巴瘤（ITCL）肝脾T細胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤蕈樣肉芽腫賽塞里綜合征原發(fā)皮膚型間變性大細胞淋巴瘤（ALCL）

周圍性T細胞淋巴瘤，無其他特征（PTCL）血管原始免疫細胞T細胞淋巴瘤（AITCL）間變大細胞淋巴瘤（ALCL）總論基礎知識10Real分類惰性淋巴瘤（低危）濾泡性淋巴瘤（I、II級）邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，MALT淋巴瘤結內(nèi)邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤慢性B淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤淋巴漿細胞淋巴瘤侵襲性淋巴瘤（中危）彌漫性大B淋巴瘤成熟（外周）T細胞淋巴瘤縱隔大B細胞淋巴瘤套細胞淋巴瘤間變大細胞淋巴瘤高度侵襲性淋巴瘤（高危）Burkitt淋巴瘤原始T淋巴細胞白血病/淋巴瘤其他淋巴瘤Real分類——歐美淋巴瘤分類系統(tǒng)總論拓展內(nèi)容114.共同臨床表現(xiàn)無痛性進行性淋巴結腫大或局部腫塊任何部位：淋巴結、扁桃體、脾和骨髓是最易累及的部位多樣性總論重點12病理活檢診斷金標準形態(tài)學、免疫學、遺傳學、分子生物學（免疫球蛋白和T細胞受體基因重排）血常規(guī)/涂片正常/大致正常；嗜酸細胞增多（HL）；淋巴細胞增多；正細胞正色素性貧血；全血細胞減少；血涂片部分可見淋巴瘤細胞；高度侵襲性可見原始細胞影像學檢查淺表淋巴結：B超、放射核素縱隔和肺：X線、CT肝脾：B超、CT、放射核素、MRI全身：PET-CT生化血沉、Ferr、LDH、β2-微球蛋白ALP升高（骨骼浸潤）；部分伴有自免溶貧骨髓涂片部分有骨髓浸潤（IV）[正電子發(fā)射計算機體層顯像]生化影像進行腫瘤定位和定性5.實驗室檢查總論重點136.AnnArbor分期

1966年I期僅限于1個淋巴結區(qū)（I）或單個結外器官局部受累（IE）II期累及橫膈同側兩個或更多的淋巴結區(qū)（II），或病變局限侵犯結外器官及橫膈同側1個以上淋巴結區(qū)（IIE）III期橫膈上下均有淋巴結病變（III），可伴脾累及（IIIs），結外器官局限受累（IIIE），或脾與局限性結外器官受累（IIISE）IV期一個或多個結外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴結腫大。肝或骨髓只要受到累及均屬IV期累及的部位可采用下列符號：E：結外；X：直徑10cm以上的巨塊；在第5～6胸椎平面大于縱隔寬度的1/3；M：骨髓；S：脾臟；H：肝臟；O：骨骼；D：皮膚；P：胸膜；L：肺總論重點146.分組A組無全身癥狀B組有全身癥狀：發(fā)熱：38度以上，連續(xù)3天，且無感染因素盜汗：入睡后出汗體重減輕：6個月體重減輕10％以上總論重點157.鑒別診斷局部淋巴結腫大——與淋巴結炎、惡性腫瘤轉移鑒別結核性淋巴結炎多局限于頸部兩側，可彼此融合，于周圍組織粘連，晚期由于軟化、破潰而形成竇道以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的淋巴瘤——與結核病、敗血癥、結締組織病、壞死性淋巴結炎鑒別16結外淋巴瘤——與相應器官的其他惡性腫瘤相鑒別R－S細胞——除HL外，還可見于傳單、結締組織病及其他惡性腫瘤，單獨見到R-S細胞不能枉下診斷，結合組織學背景17二、HL1.概述2.臨床特點3.組織學特點4.預后因素5.治療181.概述HL在我國僅占8~11%，在國外占25%多見于青年絕對發(fā)病率沒有明顯變化來源于被激活的生發(fā)中心后期B細胞HL192.臨床特點1、特別好發(fā)于頸部淋巴結（60~80%）其次是鎖骨上淋巴結、腋下淋巴結；韋氏環(huán)受累少見，如受累常提示NHL淋巴結可活動，也可粘連、融合成塊；觸診有軟骨樣感覺；可出現(xiàn)時大時小的現(xiàn)象飲酒后淋巴結疼痛HL重點尤其是左側202、原因不明的持續(xù)發(fā)熱為首發(fā)癥狀占30～40％男性，年齡較大，常有腹膜后淋巴結累及周期性發(fā)熱（Pel-Ebstein熱）約見于1/6患者3、結外器官浸潤少見4、B癥狀：33％5、全身瘙癢：多見于青年女性6、轉移方式：臨近依次轉移，跳躍播散少見HL重點212.臨床特點經(jīng)典型HL病理分類臨床特點富淋巴細胞型結節(jié)硬化型（80％）混合細胞型（17％）淋巴細胞消減型病變局限，預后較好年輕人多見，診斷時多為I、II期，預后相對好有播散傾向，預后相對較差老年人多件，診斷時多為III、IV期，預后差HL基礎知識223.組織學特點由少數(shù)散在體積大的單核（霍奇金細胞）和多核瘤細胞（R-S細胞）和周圍大量非腫瘤性反應性細胞組成腫瘤細胞常常被T細胞圍繞形成花環(huán)樣圖案HL～～～～～～～～～～～～基礎知識～～～～～～～～～23霍奇金淋巴瘤結節(jié)性淋巴細胞為主型HL典型HL24結節(jié)性淋巴細胞為主型HL結節(jié)往往比濾泡性淋巴瘤和反應性增生的結節(jié)大，相互靠攏，沒有套區(qū)三個爆米花細胞（箭頭所指），典型的分葉核，背景中可見小淋巴細胞和少數(shù)組織細胞HL25R-S細胞特點：

胞體多數(shù)較大（形態(tài)極不規(guī)則）

單核/多葉核（外形不規(guī)則，可呈鏡影狀），核仁大而明顯HL經(jīng)典型HL重點264.預后因素早期HL（I或II期患者）進展期HL（IPI）年齡>40歲血沉>50mm/h或有B癥狀時>30mm/h>=4個不同的淋巴結受累，縱隔腫塊比例>0.35其他：性別組織學改變病變局限在頸部上面的淋巴結貧血低血清白蛋白水平HB<10.5g/dl男性IV期年齡>=45歲白細胞>16G/L淋巴細胞減少<0.6G/L或分類<8%白蛋白<40g/L無不良因素：5年OS>95%有不良因素>85%DFS和>90%的OS無不良因素：5年FFS84％每增加一個不良因素使FFS減少7％當患者有4～7個不良因素時5年FFS為40％OS：總生存；DFS：無病生存；FFS：累計生存HL拓展內(nèi)容275.治療臨床分期主要療法IA,IIAIB,IIB,IIIA,IIIB,IV擴大照射，膈上用斗篷式，膈下用“Y”字式聯(lián)合化療（ABVD）+局部照射A：阿霉素；B：博來霉素；V：長春花堿；D：甲氮咪胺HL重點28三、NHL1.概述2.臨床特點3.遺傳學4.預后因素5.常見類型NHL6.治療

291.概述隨年齡增長發(fā)病增多；男>女；發(fā)病率穩(wěn)步上升環(huán)境惡化壽命延長組織病理學的進步有關NHL302.臨床特點除惰性淋巴瘤外，一般發(fā)展迅速多中心起源，跳躍式播散；無痛性頸和鎖骨上淋巴結進行性腫大較HL少結外浸潤較HL多，尤其是侵襲性NHL常以高熱或各器官、系統(tǒng)浸潤癥狀為主要臨床表現(xiàn)NHL重點313.遺傳學t（14；18）——濾泡淋巴瘤t（8；14）——Burkitt淋巴瘤t（11；14）——套細胞淋巴瘤t（2；5）——Ki-1＋（CD30＋）間變大細胞淋巴瘤3q27異常——彌漫大B細胞淋巴瘤NHL拓展內(nèi)容324.預后因素一般身體情況不良的B癥狀

年齡>60歲

III～IV期

結外病變>=2個巨大病變>10cmT細胞表型

LDH升高

β2-微球蛋白升高

Ki-67高水平

BCL-2蛋白表達

P53突變低度惡性轉化為高度惡性NHL拓展內(nèi)容33國際預后指數(shù)（IPI）

年齡大于60歲分期III或IV期

>=2個結外病變?nèi)頎顟B(tài)評分>=2分

LDH升高能夠活動及自理，但不能從事工作，白天臥床時間不超過50％NHL拓展內(nèi)容34評分危險度CR5年OS0～1234～5低危低中危中高危高危87％67％55％44％73％51％43％26％CR:完全緩解OS:總生存IPI指數(shù)與預后NHL355.1彌漫性大B細胞淋巴瘤最常見的NHL，侵襲性可發(fā)生在任何年齡，但通常發(fā)病年齡大于40歲50％患者表現(xiàn)為局限的I或II期，彌漫性結外浸潤不常見33％患者會伴發(fā)全身癥狀結外浸潤最常見的部位為胃腸道，約占30％～40％5年生存25％(美羅華聯(lián)合治療出現(xiàn)后上升至70%左右)NHL重點365.2濾泡性淋巴瘤最常見的惰性淋巴瘤，中、老年發(fā)病1個或1個以上部位的無痛性淋巴結大，常有脾和骨髓的累及，常伴有全身癥狀15～20％B細胞性，起源于生發(fā)中心的腫瘤CD10+、bcl-6+、bcl-2+；伴t（14；18）化療反應好，生存期長（8-10年），但不能治愈反復復發(fā)，30％進展為彌漫大B細胞性淋巴瘤NHL重點375.3周圍性T細胞淋巴瘤最常見的T細胞淋巴瘤，侵襲性CD4+或CD8+臨床表現(xiàn)不一，80％診斷時為III～IV期全身癥狀、骨髓、皮膚累及常見療效較差NHL重點386.治療化療：惰性NHL放/化療有效盡可能推遲化療病情有發(fā)展可給予苯丁酸氮芥或CTX聯(lián)合化療COP/CHOP進展不能控制可用FC侵襲性NHL以化療為主：CHOP、EPOCH、Hyper-CVAD、VDLP對殘留腫塊，局部巨大腫塊或CNS受累，可放療NHL重點396.治療生物治療：單克隆抗體、干擾素、抗幽門螺桿菌的藥物骨髓或造血干細胞移植55歲以下重要臟器功能正常緩解期短、難治易復發(fā)的侵襲性淋巴瘤骨髓無浸潤可考慮自體移植原始T淋巴細胞淋巴瘤、血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤、套細胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤放療/化療效果差則應行allo-BMT免疫化療NHL美羅華——成功應用于CD20表達陽性的淋巴瘤中，明顯提高長生存，尤其在彌漫大B細胞淋巴瘤患者。40

霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤的不同，下列哪種說法是錯誤的？HL發(fā)病年齡較NHL為輕HL淋巴結腫大較NHL常見HL淋巴結外累及較NHL多見HL依次播散，NHL為跳躍式播散NHL并發(fā)淋巴肉瘤細胞性白血病較HL常見習題141

女性，21歲，不規(guī)則發(fā)熱半月，伴乏力，消瘦。體檢：雙測頸部、鎖骨上、腋窩均可捫及黃豆到蠶豆大小淋巴結多個，質硬，無壓痛，肝肋下1cm，脾肋下3cm，質中，無壓痛?；灒篐B82g/L，WBC4.2G/L，PLT70G/L。網(wǎng)織紅細胞11％。Coombs試驗＋。1）在考慮鑒別診斷時，下列哪種疾病最不可能？A.SLEB.HLC.NHLD.ALLE.AML2）在進行淋巴結活檢時，找到里-斯細胞，可見于下列各種疾病，除了A.HLB.NHLC.風濕性疾病D.胃癌E.傳單3）部分典型霍奇金淋巴瘤起病時發(fā)熱為Pel-Ebstein熱，其