病例討論-闌尾炎

闌尾病例討論病例匯報

一般資料：患者姓名：XXX，52歲，男性，入院日期：2017-07-3121:20主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛1+天。入院診斷：腹痛待診病例匯報：

既往史：平素健康，無重要病史家族史：家族中否認(rèn)遺傳病及類似病史病例匯報現(xiàn)病史：入院前1+天，患者進(jìn)食冷菜后即感劍突下疼痛不適，感惡心、無嘔吐，后疼痛轉(zhuǎn)移至下腹部，有便意、未解大便，無小便困難，自覺發(fā)熱，行走時感腹部疼痛加重；患者院外未治療，腹痛無好轉(zhuǎn)，今日來我院，門診以“腹痛待診”收住院。起病來精神差，食納差。入院查體首測體溫：36.6℃脈搏：90次/分呼吸：20次/分血壓：110/80mmhg入院查體查體：腹部平坦、對稱，無淺表靜脈曲張，無胃腸型及異常蠕動波，劍突下壓痛，右下腹壓痛、反跳痛，無肌緊張，結(jié)腸充氣實驗陽性，閉孔內(nèi)肌實驗陽性，腰大肌實驗陰性，Murphy征陽性，肝脾未觸及，未觸及包塊。輔助檢查我院血常規(guī)提示：WBC10.1*10*9/LN7.5*10*9/LRBC4.9*10*12/LHGB167g/LPLT211*10*9/L輔助檢查我院B超提示：右下腹回盲部腸蠕動尚可，此時查見范圍約1.0x4.3CM盲管狀回聲，壁毛躁增厚約0.5CM，,內(nèi)查見低回聲區(qū)，腸間隙此時查見深約1.0CM液性暗區(qū)影。手術(shù)經(jīng)過

2017-08-01在腰-硬聯(lián)合麻醉下行闌尾切除術(shù)，術(shù)見闌尾與周圍組織粘連，長約6cm、直徑0.5cm。腔內(nèi)積黏液狀及膿性液體，粘膜層壞死樣壞疽樣變。

取平臥位、麥?zhǔn)锨锌?，常?guī)消毒鋪巾。分層切開皮膚、皮下組織、外斜肌腱膜層，鈍性分離外內(nèi)斜肌。提起并切開腹膜，探查及闌尾，闌尾與周圍組織粘連，長約6cm、直徑0.5cm。腔內(nèi)積黏液狀及膿性液體，粘膜層壞死樣壞疽樣變。鈍性分離粘連帶，提出闌尾后切除，闌尾殘端給以電刀燒灼處理后用7號絲線8字縫扎封閉，荷包包埋，1號絲線8字縫扎闌尾系膜，觀察無活動性出血，清理腹腔積液及清點器械敷料無誤后，逐層關(guān)閉腹腔。手術(shù)順利，出血約30ml。術(shù)畢于17：20返回病房休息，術(shù)后標(biāo)本交家屬觀看，送病檢。術(shù)后遵醫(yī)囑行抗炎、對癥支持等治療。鑒別診斷一.與內(nèi)科急腹癥的鑒別：

1、右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變，可反射性引起右下腹痛，有進(jìn)可誤診為急性闌尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明顯的呼吸道癥狀，胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等。腹部體征不明顯，右下腹壓痛多不存在。胸部X線，可明確診斷。

2、急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見于兒童，常繼發(fā)于上呼吸道感染之后。由于小腸系膜淋巴結(jié)廣泛腫大，回腸未端尤為明顯，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。

3、局限性回腸炎：病變主要發(fā)生在回腸末端，為一種非特異性炎癥，20-30歲的青年人較多見。本病急性期時，病變處的腸管充血，水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。位置局限于回腸，無轉(zhuǎn)移性腹痛的特點，腹部體征也較廣泛，有時可觸到腫大之腸管。另外，病人可伴有腹瀉，大便檢查有明顯的異常成分。

鑒別診斷二、與婦產(chǎn)科急腹癥的鑒別：

1、右側(cè)輸卵管妊娠：右側(cè)宮外孕破裂后，腹腔內(nèi)出血刺激右下腹壁層腹膜，可出現(xiàn)急性闌尾炎的臨床特點。但宮外孕常有停經(jīng)及早孕史，而且發(fā)病前可有陰道出血。病人繼腹痛后有會陰和肛門部腫脹感，同時有內(nèi)出血及出血性休克現(xiàn)象。婦科檢查可見陰道內(nèi)有血液，子宮稍大伴觸痛，右側(cè)附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽性體征。

2、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)后，囊腫循環(huán)障礙、壞死、血性滲出，引起右腹部的炎癥，與闌尾炎相似。但本病常有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時能觸到囊性包塊，并有觸痛，腹部B超證實右下腹有囊性包塊存在。

3、卵巢濾泡破裂：多發(fā)生于未婚女青年，常在月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹腔內(nèi)出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部體征較輕，診斷性腹腔穿刺可抽出血性滲出。

4、急性附件炎：右側(cè)輸卵管急性炎癥可引起與急性闌尾炎相似的癥狀和體征。但輸卵管炎多發(fā)生于已婚婦女，有白帶過多史，發(fā)病多在月經(jīng)來潮之前。雖有右下腹痛，但無典型的轉(zhuǎn)移性，而且腹部壓痛部位較低，幾乎靠近恥骨處。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側(cè)觸痛明顯，右側(cè)附件有觸痛性腫物。鑒別診斷三、與外科急腹癥的鑒別：

1、潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發(fā)生穿孔后，部分胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流入右髂窩，引起右下腹急性炎癥，可誤為急性闌尾炎。但本病多有慢性潰瘍病史，發(fā)病前多有暴飲暴食的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體時見腹壁呈板狀，腹膜刺激征以劍突下最明顯。腹部透視膈下可見游離氣體，診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。

2、急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時需和高位闌尾炎鑒別，前者常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩和背部放散痛;而后者為轉(zhuǎn)移性腹痛的特點。檢查時急性膽囊炎可出現(xiàn)莫菲氏征陽性，甚至可觸到腫大的膽囊，急診腹部B超檢查可顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。

3、急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形，主要位于回腸的末端，其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎癥時，臨床癥狀極似急性闌尾炎，術(shù)前很難鑒別。因此，當(dāng)臨床診斷闌尾炎而手術(shù)中的闌尾外觀基本正常時，應(yīng)仔細(xì)檢查末段回腸至1米，以免遺漏發(fā)炎的憩室。

4、右側(cè)輸尿管結(jié)石：輸尿管結(jié)石向下移動時可引起右下腹部痛，有時可與闌尾炎混淆。但輸尿管結(jié)石發(fā)作時呈劇烈的絞痛，難以忍受，疼痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散。腹部檢查，右下腹壓痛和肌緊張均不太明顯，腹部平片有時可發(fā)現(xiàn)泌尿系有陽性結(jié)石，而尿常規(guī)有大量紅細(xì)胞。

診斷印象右下腹闌尾腫大