經尿道前列腺剜除

經尿道前列腺剜除術及其進展12021/6/27

良性前列腺增生癥(BPH)是老年男性常見疾病。近年來，BPH的藥物治療效果有了一定提高，但仍有相當部分患者需要采取手術干預治療。BPH的手術和微創(chuàng)治療包括經典的外科手術治療、激光治療以及其他治療方式。BPH治療效果主要反映在患者的主觀癥狀（如IPSS）和客觀指標（如最大尿流率Qmax）的改變。

22021/6/27BPH手術的適應癥：具有中-重度LUTS并已明顯影響生活質量的BPH患者可選擇手術及微創(chuàng)治療，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者。當BPH導致以下并發(fā)癥時，建議采用手術和微創(chuàng)治療：①、反復尿儲留（至少在一次拔管后不能排尿或反復尿儲留）；②、反復血尿、藥物治療無效；③、反復泌尿系感染；④、膀胱結石；⑤、繼發(fā)性上尿路積水（伴或不伴腎功能損害）。

32021/6/27●開放前列腺摘除術（恥骨上、恥骨后）●前列腺內支架●經尿道前列腺針刺消融●經尿道微波治療●激光●經尿道前列腺切除術（TURP）●經尿道前列腺氣化術（TUVP）●經尿道前列腺切開術（TUIP）手術和微創(chuàng)治療經尿道前列腺等離子雙極電切術（TUPKP）經尿道等離子前列腺剜除術（TUKEP）經尿道鈥激光前列腺切除術(HoLRP)經尿道鈥激光前列腺剜除術（HoLEP）42021/6/27

BPH治療藥物如雨后春筍般興起的同時，許多微創(chuàng)治療也方興未艾。微創(chuàng)治療的里程碑當然是TURP，這是一個非常重要的技術創(chuàng)新，目前認為TURP是一種非常有效的治療，作為治療BPH的“金標準”，他是與其他眾多微創(chuàng)治療療效比較的金標準。

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經典的外科手術方法有經尿道前列腺電切術（Transurethralresectionofthe

prostate，TURP）、經尿道前列腺切開（Transurethralincision

ofthe

prostate，TUIP）以及開放性前列腺摘除術。目前TURP仍是BPH治療的“金標準”。各種外科手術治療方法的治療效果與TURP接近或相似，但適用范圍和并發(fā)癥有所差別。作為TURP或TUIP的替代治療手段，經尿道前列腺電氣化術（TUVP）、經尿道前列腺等離子雙極電切術（TUPKP）和經尿道等離子前列腺剜除術（TUKEP）目前也用于外科治療。所有上述各種治療手段均能夠改善BPH患者70%以上的下尿路癥狀。62021/6/27

經尿道前列腺等離子雙極電切術（TUPKP）和經尿道等離子前列腺剜除術（TUKEP）是使用等離子雙極電切系統(tǒng)，并以與單級TURP相似的方式進行經尿道前列腺切除手術。

關鍵是采用生理鹽水為術中沖洗液，很少發(fā)生TUR-S（經尿道電切綜合征），作為TURP的另外一種選擇，TUPKP的主要優(yōu)點包括術中、術后出血少，降低輸血率和縮短術后導尿和住院時間①。遠期并發(fā)癥與TURP相似。①Campbell’surology，2003.1479-150572021/6/2782021/6/27

經尿道等離子前列腺剜除術（TUKEP）通過改變經尿道前列腺等離子雙極電切術（TUPKP）的切割方法，達到將前列腺于包膜內切除，更加符合前列腺結構，具有切除前列腺增生組織更完整、術后復發(fā)率低、術中出血少等特點。對于體積大于80ml的BPH的患者也可適用。其治療效果與TURP無明顯差異，組織切除率和獲取率高于TURP，可增加前列腺偶發(fā)癌的檢出率。

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經尿道激光手術激光具備凝固止血效果好和非導電特性，因此近十余年以來，經尿道激光手術已成為BPH重要的治療方式。前列腺激光手術是通過激光對組織的氣化、切割及切除或組織的凝固、壞死及遲發(fā)性組織脫落，達到解除梗住的目的。目前用于治療BPH的激光主要包括Ho：YAG激光（鈥激光），KTP（綠激光）及2μm激光（銩激光）。激光手術的共同特點是術中出血相對較少及無TURS，尤其適合于高危因數的患者（如高齡、貧血、重要臟器功能減退等）。122021/6/27Ho：YAG激光（鈥激光）：其原理是通過激光連接于釔-鋁-石榴石晶體上的稀有元素鈥產生波長為2100nm的脈沖激光及其瞬間釋放的強大能量，達到組織切割與凝固作用，同時由于其能量的水吸收特征故能量主要為表淺組織吸收并達到較高溫度而氣化組織，但熱損傷深度僅為0.4mm。因此，鈥激光特別適合于組織的精密切除。

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HoLRP的缺點主要包括兩個方面：激光將前列腺組織切碎使手術時間較長以及高溫破壞的組織難以做出病理診斷。HoLEP則通過尿道組織粉碎器，用鈥激光將增生的腺體完全剜除并用粉碎器粉碎后取出。142021/6/27

HoLEP的原理：激光光纖如同開放手術時術者的手指，將前列腺兩側葉和中葉組織完整從外科包膜上剝離（即剜除）并推入膀胱，進入膀胱的剜除腺體組織通過組織粉碎器從膀胱內取出。組織粉碎器的原理：利用負壓吸住組織團塊，運用往復運動的刀片做切割運動從而將組織團塊粉碎，然后將組織從膀胱內吸出。與TURP相比，無論前列腺體積大小，HoLEP都能獲得相似的臨床效果。152021/6/27162021/6/27目前經尿道鈥激光前列腺剜除術（HoLEP）已被廣泛采用：鈥激光所產生的峰值能量可導致組織的氣化和前列腺組織精切有效的切除，具有切除徹底、適合于各種體積的前列腺增生患者。HoLEP術后留置導尿時間短，術后逆行性射精的發(fā)生率與其他經尿道手術方式類似。術后1年Qmax優(yōu)于TURP，術后5年再手術率低于TURP①。①中華泌尿外科雜志.2004.25（9）：627-30172021/6/27多個HoLEP與TURP隨機對照試驗顯示：

①HoLEP在緩解膀胱出口梗住方面優(yōu)于TURP

②除手術時間外，在減少出血、組織去除量、TURS發(fā)生率、縮短置管和住院時間等方面，HoLEP均優(yōu)于TURP

③在癥狀評分、尿流率、殘余尿量改善方面的療效則相似182021/6/27HoLEP的另一顯著優(yōu)點是可以治療較大體積的前列腺：

①無論前列腺體積大小均能顯著改善癥狀和尿流率

②HoLEP的輸血率、置管時間和住院時間與前列腺體積大小無關

③無論前列腺大小，HoLEP均能安全有效的治療高危和抗凝的BPH患者192021/6/27

雖然HoLEP與傳統(tǒng)前列腺手術相比有相同甚至更好的近期及遠期療效，但學習曲線較長，且需要有一定的TURP操作基礎，不易廣泛推廣。202021/6/27小結●目前TURP仍是BPH治療的“金標準”。●TUKEP的主要優(yōu)點包括術中、術后出血少，降低輸血率