醫(yī)養(yǎng)康護(hù)背景下緩解老年精神障礙患者癥狀的策略探究

《世界人口展望：2019》指出，老年人約占全球人口的9%。2017年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)顯示，全球老年人口中超過20%的人有精神障礙，其中6.6%的老年人由此造成傷殘。2020年，我國老年人口達(dá)到2.64億。王珊等[1]研究指出，我國老年人自殺意念發(fā)生率為9.9%。張欣旭等[2]調(diào)查指出，我國50%的農(nóng)村老年人自殺是由精神障礙引起。也有研究證實(shí)，精神障礙是導(dǎo)致老年人自殺的主要危險(xiǎn)因素[3]。此外，Logistic回歸分析得出伴有精神行為癥狀的老年癡呆患者會(huì)出現(xiàn)謾罵甚至暴力傷人等激越行為，進(jìn)而可能被照護(hù)者虐待[4]。國家制定了很多政策以完善養(yǎng)老服務(wù)，各地也積極實(shí)施了各種有效的醫(yī)養(yǎng)康護(hù)模式。但護(hù)理人員整體素質(zhì)偏低，職業(yè)技能水平不高，成為養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的“絆腳石”。目前，對(duì)于如何避免精神科患者出現(xiàn)暴力事件已有廣泛研究，但是很少有關(guān)于醫(yī)養(yǎng)康護(hù)背景下緩解老年精神障礙患者癥狀的研究。本研究采用文獻(xiàn)調(diào)研和問卷調(diào)查法，探討醫(yī)養(yǎng)康護(hù)背景下緩解老年精神障礙患者癥狀的有效措施，以促進(jìn)相關(guān)人才培養(yǎng)。1調(diào)研對(duì)象與方法1.1調(diào)研對(duì)象調(diào)研對(duì)象為接受過相關(guān)技能培訓(xùn)的精神科醫(yī)護(hù)人員或發(fā)表過相關(guān)學(xué)術(shù)論文的學(xué)者，其所在單位為精神病醫(yī)院、設(shè)有精神科的醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或?yàn)槔夏昃裾系K患者提供醫(yī)養(yǎng)康護(hù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)。1.2方法采用文獻(xiàn)調(diào)研和問卷調(diào)查兩種方法。文獻(xiàn)調(diào)研通過知網(wǎng)、萬方、PubMed、CINAHL、ISIWebofScience平臺(tái)檢索文獻(xiàn)，時(shí)間限定在1980—2022年，了解緩解老年精神障礙患者癥狀的相關(guān)技能。在文獻(xiàn)調(diào)研的基礎(chǔ)上，編制緩解老年精神障礙患者癥狀技能調(diào)查問卷。課題組通過電話聯(lián)系調(diào)查對(duì)象后，發(fā)放電子調(diào)查問卷。1.3問卷編制調(diào)查問卷包括暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)、自我控制技術(shù)、安全接觸技術(shù)、互動(dòng)溝通技術(shù)和策略選擇技術(shù)5個(gè)主題。暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)包括10個(gè)條目，自我控制技術(shù)包括8個(gè)條目，安全接觸技術(shù)包括14個(gè)條目，互動(dòng)溝通技術(shù)包括20個(gè)條目，策略選擇技術(shù)包括8個(gè)條目，共60個(gè)條目。采用李克特5級(jí)評(píng)分法，從“一點(diǎn)都不重要”到“非常重要”分別計(jì)1～5分。1.4數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，定量資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述性分析。2結(jié)果2.1調(diào)研對(duì)象基本情況共發(fā)放調(diào)查問卷30份，回收有效問卷27份，有效回收率為90%。調(diào)研對(duì)象中，主任護(hù)師5名、副主任護(hù)師14名、主管護(hù)師5名、教授3名，平均工作年限（22.63±9.12）年。調(diào)研對(duì)象來自11所醫(yī)院（22名）、2所大學(xué)（3名）和2所醫(yī)學(xué)院（2名），所在地分別為廣州市（5名）、深圳市（1名）、中山市（3名）、佛山市（2名）、江門市（5名）、汕頭市（2名）、潮州市（1名）、梅州市（1名）、長沙市（2名）、哈爾濱市（2名）、贛州市（1名）、蘇州市（1名）和香港（1名）。2.2緩解老年精神障礙患者癥狀的有效技術(shù)2.2.1暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)老年精神障礙患者會(huì)經(jīng)常發(fā)病，雖然長期吃藥可以維持穩(wěn)定狀態(tài)，但還是會(huì)有暴力事件發(fā)生。為了預(yù)防暴力行為升級(jí)，除了定時(shí)定量給藥外，準(zhǔn)確識(shí)別暴力行為信號(hào)也有助于提前預(yù)測暴力事件發(fā)生。暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是最基本的技術(shù)，包括評(píng)估預(yù)警信號(hào)、評(píng)估環(huán)境和空間、評(píng)估工具的使用。調(diào)查結(jié)果顯示，調(diào)研對(duì)象評(píng)估患者的情緒狀態(tài)條目得分最高，其次是評(píng)估患者的危險(xiǎn)因素條目。老年精神障礙患者出現(xiàn)暴力行為前會(huì)有一些常見的情緒狀態(tài)，如煩躁不安、踱步、坐立不安、手緊握、拉扯衣服、無法靜坐、動(dòng)作不協(xié)調(diào)，緊張和憤怒的面部表情，情緒狀態(tài)發(fā)生改變并表現(xiàn)為焦慮、易怒或敵意，提高語調(diào)、沉默或拒絕溝通，語言威脅或動(dòng)作威脅，挑釁或長時(shí)間眼神接觸，對(duì)刺激高反應(yīng)性等。準(zhǔn)確識(shí)別暴力行為出現(xiàn)前患者的情緒狀態(tài)有助于防止暴力行為升級(jí)，了解相關(guān)危險(xiǎn)因素則能為預(yù)防暴力行為做好準(zhǔn)備。危險(xiǎn)因素主要指患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征或個(gè)人史，如激越發(fā)作病史、焦慮與恐懼程度、藥物使用史、治療依從性、濫用藥物或酒精史、擾亂或暴力行為史，無所寄托或“社會(huì)煩躁”的證據(jù)、近期嚴(yán)重壓力的證據(jù)等。2.2.2自我控制技術(shù)老年精神障礙患者由于自身疾病原因可能傷害護(hù)理人員，導(dǎo)致護(hù)理人員對(duì)其比較冷淡，而這又很容易激怒患者，使患者出現(xiàn)攻擊行為。所以，醫(yī)護(hù)人員不僅要學(xué)會(huì)自我控制，還要讓患者學(xué)會(huì)自我控制。護(hù)理人員要掌握放松技巧，學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)情緒，避免讓患者感到不被尊重，保持語調(diào)平緩和清晰。允許患者自由表達(dá)觀點(diǎn)，幫助患者從多個(gè)角度分析問題、認(rèn)識(shí)到不用暴力解決問題的可能，轉(zhuǎn)移患者注意力。2.2.3安全接觸技術(shù)在醫(yī)院、養(yǎng)老院，護(hù)理人員經(jīng)常會(huì)接觸到老年精神障礙患者，而幫助患者服藥是最容易遭受攻擊的時(shí)候，掌握安全接觸技術(shù)可以有效避免暴力行為出現(xiàn)。調(diào)查顯示，調(diào)查對(duì)象清除周圍危險(xiǎn)物品條目得分最高，其次為保持一手臂的合適距離條目。與患者保持適當(dāng)距離時(shí)，除考慮到避免受到攻擊外，還要考慮到保證患者的個(gè)人空間。距離太近，會(huì)使患者感受到威脅，進(jìn)而表現(xiàn)出戒備和恐懼。對(duì)于什么是適當(dāng)?shù)木嚯x，不同學(xué)者有不同看法，有學(xué)者認(rèn)為是接近出口處距離患者至少一個(gè)手臂的距離，有學(xué)者認(rèn)為要給患者留出4～6英尺的橢圓形區(qū)域，還有學(xué)者認(rèn)為在接近激越患者時(shí)最好保持兩個(gè)手臂的距離。但有學(xué)者認(rèn)為要足夠接近患者、用正常的語調(diào)說話并建立融洽關(guān)系。所以，要與患者保持適當(dāng)?shù)木嚯x，在最佳溝通和最大化安全之間保持平衡，根據(jù)需要靈活調(diào)整距離。2.2.4互動(dòng)溝通技術(shù)和策略選擇技術(shù)在精神科發(fā)生的暴力攻擊事件中語言攻擊占比最大，因此，護(hù)理人員要掌握溝通技巧。調(diào)查結(jié)果顯示，調(diào)查對(duì)象在注意用詞而不挑釁、積極傾聽、促進(jìn)患者表達(dá)感受和需要條目得分較高。老年精神障礙患者的暴力行為往往是由自身疾病引起的，存在觸發(fā)因素。所以，不要站在患者的對(duì)立面，應(yīng)該引導(dǎo)患者合理宣泄。有研究顯示，共情和溝通對(duì)減少患者暴力行為有影響[5]，但本次調(diào)查結(jié)果顯示，調(diào)查對(duì)象共情條目得分處于中等水平。這與護(hù)理人員管理的患者數(shù)量太多，共情需要投入比較多精力，護(hù)理人員出現(xiàn)共情疲勞有關(guān)。要想與患者溝通了解他們的感受和需要，就需要具備問題解決能力以及人文關(guān)懷能力，而研究對(duì)象這兩個(gè)條目得分較高。研究結(jié)果顯示，聚焦問題解決的策略能有效減少暴力行為[6]，這與本次調(diào)查結(jié)果一致。以往研究未考慮對(duì)患者實(shí)施人文關(guān)懷，雖然有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)暴力行為進(jìn)行分析并采用人文關(guān)懷護(hù)理措施能有效改善患者精神狀況[7]，但本次調(diào)查首次揭示了人文關(guān)懷在醫(yī)養(yǎng)康復(fù)背景下緩解老年精神障礙患者癥狀的重要性。進(jìn)行暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)應(yīng)將重點(diǎn)放在評(píng)估患者情緒狀態(tài)和危險(xiǎn)因素方面；在與患者互動(dòng)、溝通前護(hù)理人員應(yīng)清除周圍危險(xiǎn)物品、與患者保持合適的距離；溝通時(shí)要認(rèn)真傾聽，鼓勵(lì)患者表達(dá)感受和需要，進(jìn)而實(shí)施人文關(guān)懷策略。3討論醫(yī)養(yǎng)康護(hù)護(hù)理人員多供職于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)通常沒有相關(guān)培訓(xùn)機(jī)制，導(dǎo)致他們技能水平低、服務(wù)質(zhì)量不高、從業(yè)意愿低、流動(dòng)性大且趨于老齡化。當(dāng)前，養(yǎng)老服務(wù)的供給遠(yuǎn)滯后于老年人口的增長速度，護(hù)理人員嚴(yán)重不足。醫(yī)養(yǎng)康護(hù)護(hù)理人員職業(yè)素養(yǎng)水平不高，缺乏良好的職業(yè)心態(tài)、職業(yè)道德，不會(huì)主動(dòng)和老年精神障礙患者溝通。因此，如何加快培養(yǎng)高技能醫(yī)養(yǎng)康護(hù)護(hù)理人才是首要問題。《關(guān)于實(shí)施康養(yǎng)職業(yè)技能培訓(xùn)計(jì)劃的通知》指出，要健全康護(hù)護(hù)理人員培訓(xùn)體系、培訓(xùn)制度，全面提升康護(hù)護(hù)理人員職業(yè)技能水平，健全康護(hù)服務(wù)、培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)體系。Hallett等[8]認(rèn)為緩和技巧是包含溝通、自律、評(píng)估、行動(dòng)和安全的一個(gè)集合名詞，其目的是消除或減少患者的攻擊、躁動(dòng)，在去除或盡量減少強(qiáng)制、限制的情況下，改善工作人員與患者的關(guān)系，旨在引導(dǎo)患者走向更平靜的個(gè)人空間。緩和技巧主要應(yīng)用于精神科住院環(huán)境，是一種特殊的護(hù)理技巧。程雁等[9]用流程圖清晰呈現(xiàn)了醫(yī)養(yǎng)康護(hù)的不同階段。步入老年后進(jìn)入康養(yǎng)階段，包括慢病管理、健康體檢、健康咨詢、社交、娛樂休閑、養(yǎng)生保健、體育健身；住院或疾病急性期進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)階段，包括搶救生命、疾病診斷、疾病治療、醫(yī)學(xué)護(hù)理、醫(yī)學(xué)康復(fù)；出院以后疾病穩(wěn)定期或恢復(fù)期到臨終屬于醫(yī)養(yǎng)+康養(yǎng)階段，醫(yī)養(yǎng)包括特殊護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療、康復(fù)訓(xùn)練、社會(huì)康復(fù)、定期隨訪、精神慰藉，康養(yǎng)包括生活扶助、日間照護(hù)、短期照護(hù)、長期照護(hù)、安寧療護(hù)、臨終關(guān)懷。有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)康護(hù)是機(jī)構(gòu)和資源的整合[10]，即以家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)為主體，整合養(yǎng)老照護(hù)、醫(yī)療衛(wèi)生、健康管理資源。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的提出主要是解決醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)分離的問題，并在此基礎(chǔ)上融入健康老齡化、大健康。一般認(rèn)為“養(yǎng)”指養(yǎng)生、養(yǎng)老，包括生活照護(hù)、文化娛樂和精神慰藉。但是，老年精神障礙患者精神疾病反復(fù)發(fā)作或長期存在，醫(yī)養(yǎng)康護(hù)的各個(gè)階段都需要特殊護(hù)理。所以，應(yīng)在老年精神障礙患者的整個(gè)生命周期都應(yīng)用緩和技巧。3.1利用暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)緩解老年精神障礙患者癥狀暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是緩解老年精神障礙患者癥狀的基礎(chǔ)，因此十分重要。根據(jù)Kaplan等[11]的五階段攻擊周期理論，老年精神障礙患者的攻擊周期包括觸發(fā)階段、升級(jí)階段、危機(jī)階段、恢復(fù)階段和危機(jī)后抑郁階段。在觸發(fā)階段，患者會(huì)表現(xiàn)出遠(yuǎn)離自身基線的異常行為，通過評(píng)估患者的情緒狀態(tài)可以及時(shí)了解其變化，若有異常及時(shí)處理。在升級(jí)階段，若患者的自控能力下降會(huì)隨時(shí)出現(xiàn)攻擊行為，這時(shí)要馬上采取措施。照護(hù)者要放松，調(diào)整自我情緒，然后讓患者盡量放松；清除周圍的危險(xiǎn)物品，并調(diào)整和患者的距離；通過溝通或者轉(zhuǎn)移患者注意力的方式營造輕松的氛圍，在解決問題過程中要隨時(shí)評(píng)估，直至暴力行為不再升級(jí)。若在觸發(fā)階段沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常狀態(tài)，升級(jí)階段就會(huì)錯(cuò)過緩解患者癥狀的最佳時(shí)機(jī)，患者就會(huì)在危機(jī)階段直接開始攻擊。而一旦進(jìn)入危機(jī)階段，不僅護(hù)理人員會(huì)遭受攻擊，患者也會(huì)不可避免地進(jìn)入危機(jī)后抑郁階段。這個(gè)階段患者在精神、身體方面的消耗過大，且抑郁癥狀加重，不利于康復(fù)。因此，暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是緩解老年精神障礙患者癥狀的基礎(chǔ)，對(duì)于促進(jìn)患者康復(fù)具有重要作用。通過制作簡易分類評(píng)估量表來緩解老年精神障礙患者癥狀具有可行性。本次調(diào)查結(jié)果顯示，暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)主題中評(píng)估患者的情緒狀態(tài)和危險(xiǎn)因素是有效的。以往研究顯示，在暴力管理中特別重視急診科暴力評(píng)估工具的開發(fā)，例如，初級(jí)評(píng)估工具、暴力評(píng)估工具，目的是快速了解潛在的暴力線索并提前發(fā)現(xiàn)特定關(guān)鍵問題。精神科重視老年癡呆患者的暴力評(píng)估，從而辨別出病原性因素，包括情感影響、腦功能障礙、認(rèn)知障礙、個(gè)性、個(gè)人史、人際關(guān)系、環(huán)境、伴隨性疾病、感覺缺陷、醫(yī)源性疾病。近年來，暴力管理向系統(tǒng)化和量表化方向發(fā)展。國內(nèi)常用的暴力評(píng)估工具有：布羅塞特暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（BVC），主要對(duì)混亂、易激惹、喧鬧、口頭威脅、傷人行為、毀物行為進(jìn)行評(píng)估；暴力歷史、臨床、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（HCR-20），主要對(duì)患者暴力危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估；陽性和陰性癥狀量表-興奮（PANSS-EC），主要評(píng)估激越嚴(yán)重程度；行為活動(dòng)評(píng)定量表（BARS），主要評(píng)價(jià)激越行為的等級(jí)；外顯攻擊行為量表（MOAS），主要對(duì)語言攻擊、財(cái)物攻擊、自身攻擊、他人身體攻擊情況進(jìn)行評(píng)估。國外常用的暴力評(píng)估工具有：McNielBinder暴力篩查檢查表（VSC），主要對(duì)攻擊史、自殺行為、精神分裂癥或躁狂情況進(jìn)行評(píng)估；臨床總體印象攻擊性量表（CGI-A），是一種快速評(píng)估患者攻擊性的量表；情境攻擊動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)住院版（DASA-IV），主要對(duì)在24小時(shí)內(nèi)即將發(fā)生的攻擊進(jìn)行評(píng)價(jià)?？梢钥闯?，目前暴力評(píng)估量表已非常完善，涉及各個(gè)方面，有詳細(xì)評(píng)估，也有簡易快速評(píng)估。雖然，還沒有針對(duì)醫(yī)養(yǎng)康護(hù)背景下老年精神障礙患者的簡易分類評(píng)估量表，但以上評(píng)估量表能為該量表的開發(fā)提供參考。開發(fā)老年精神障礙患者簡易分類評(píng)估量表有助于完善醫(yī)養(yǎng)康護(hù)服務(wù)、培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，方便相關(guān)單位對(duì)護(hù)理人員開展培訓(xùn)。把老年精神障礙患者簡易分類評(píng)估嵌入家庭、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)流程，即使護(hù)理人員流動(dòng)性大、年紀(jì)大、服務(wù)對(duì)象多，仍能有效提高其暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技能水平。而將該評(píng)估量表引入患者個(gè)人電子健康檔案，則能實(shí)現(xiàn)患者健康信息動(dòng)態(tài)管理，進(jìn)而在患者醫(yī)養(yǎng)康護(hù)周期實(shí)現(xiàn)智能化暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。3.2利用互動(dòng)溝通技術(shù)和策略選擇技術(shù)緩解老年精神障礙患者癥狀以往的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)研究只有結(jié)合焦點(diǎn)解決才能得出有效結(jié)果。焦點(diǎn)解決根植于咨詢和治療實(shí)踐，以未來為中心、目標(biāo)為導(dǎo)向，旨在尋找解決方案，而不只是關(guān)注問題。觀點(diǎn)一認(rèn)為焦點(diǎn)解決強(qiáng)調(diào)與患者共同形成解決方案，取得患者希望的結(jié)果，是一種尊重個(gè)體、利用其自身資源和潛能、調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性的心理干預(yù)模式。觀點(diǎn)二認(rèn)為個(gè)人存有偏見，總是尋找支持自己觀點(diǎn)的證據(jù)，所以容易陷入問題當(dāng)中而忽視一些對(duì)解決問題有用的信息。例如，當(dāng)不能完全解決問題時(shí)，會(huì)表現(xiàn)得消極或悲觀，以至于放棄。若換個(gè)角度思考，雖然不能徹底解決問題，但可以防止問題再次發(fā)生。觀點(diǎn)三認(rèn)為從成功的例子開始不斷擴(kuò)大患者的積極體驗(yàn)區(qū)，那么消極體驗(yàn)區(qū)就會(huì)相應(yīng)縮小。觀點(diǎn)四認(rèn)為構(gòu)建患者容易理解和接受的目標(biāo)，通過回憶成功的例子，使患者發(fā)現(xiàn)自身潛力，并引導(dǎo)患者通過小的改變?nèi)ブ鸩浇鉀Q問題。焦點(diǎn)解決包括以下3種方法：改變談話，確定有助于積極改變的優(yōu)勢和品質(zhì)以及改變的目標(biāo)，而不是關(guān)注問題；解決方案談話，例如，如果問題得到解決，世界會(huì)是什么樣子；戰(zhàn)略談話，制訂行動(dòng)計(jì)劃，其中包括要執(zhí)行的任務(wù)。梁光美等[12]研究指出，采用焦點(diǎn)解決模式的社區(qū)健康教育能夠促進(jìn)中青年首發(fā)精神分裂癥患者康復(fù)；陳黎黎等[13]研究顯示焦點(diǎn)解決模式能緩解抑郁癥患者的焦慮、抑郁情緒；鄧江南[14]研究顯示，焦點(diǎn)解決模式能有效降低精神科不良事件發(fā)生率，包括傷害自己或傷害別人；夏志春等[6]發(fā)現(xiàn)，焦點(diǎn)解決緩和技巧能減少精神科患者暴力事件。焦點(diǎn)解決只在短期有效，因此要持續(xù)保持老年精神障礙患者健康，需要將焦點(diǎn)解決護(hù)理納入患者整個(gè)生命周期，使護(hù)理人員真正關(guān)心并幫助患者解決問題，培養(yǎng)其人文關(guān)懷素養(yǎng)。老年精神障礙患者的主要表現(xiàn)為心理活動(dòng)異常