急性心肌梗死PCI與溶栓知識(shí)課件

第二次學(xué)術(shù)活動(dòng)議程

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2004指南淺析急診醫(yī)生如何做急性心肌梗死再灌注AMI治療經(jīng)歷的三個(gè)階段CCU的建立（70年代）溶栓（80年代）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)（90年代）急性冠脈綜合征ACSST段抬高型AMI－紅色血栓溶栓、PCI非ST段抬高型AMI－白色血栓抗栓、不溶栓AHA/ACC指南修訂1999年美國(guó)ACC、AHA修訂的AMI指南中建議,直接PCI作為溶栓治療的替代,用于AMI的治療2004年指南重新修訂,將直接PCI作為治療AMI的IA類(lèi)推薦,并AMI合并心源性休克或心力衰竭列為IA類(lèi)適應(yīng)證ST段抬高型

急性心肌梗死介入（PCI）治療還是溶栓治療?值得關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題(20年來(lái))究竟有多少患者能夠支付PCI的高額費(fèi)用？又有多少家醫(yī)院能夠?qū)嵤┘痹\PCI?是否所有的AMI患者都適合接受創(chuàng)傷性介入治療?如何將最適當(dāng)?shù)脑俟嗔骷夹g(shù)用于真正需要的患者?急診科醫(yī)生在危急情況下怎樣作出合理的選擇?溶栓治療過(guò)時(shí)了嗎？溶栓治療靜脈溶栓冠脈內(nèi)溶栓(后者由于PCI的發(fā)展已漸被汰)靜脈溶栓優(yōu)點(diǎn):技術(shù)要求不高,簡(jiǎn)單易行,應(yīng)用方便迅速,費(fèi)用相對(duì)低對(duì)保護(hù)左室功能，降低病死率有明顯療效故已成為AMI早期再灌流治療的標(biāo)準(zhǔn)策略溶栓治療目前依然是急性心梗應(yīng)用最廣泛的治療方法。溶栓治療的不足無(wú)論使用何種溶栓藥物,靜脈溶栓的再通率約為60%~70%,其中僅50%的患者溶栓后冠脈血流達(dá)到TIMI3級(jí)

溶栓后心肌缺血復(fù)發(fā)率或冠狀動(dòng)脈再閉塞率為15%~20%

約有1%~2%的患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥部分患者因各種禁忌證而不能接受溶栓治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)優(yōu)點(diǎn)1.在AMI早期治療中,PCI與藥物溶栓相比顯示出明顯的療效優(yōu)勢(shì)，PCI保證了90%以上患者的冠脈血流得到穩(wěn)定的再通,且85%以上血流恢復(fù)至TIMI3級(jí)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)優(yōu)點(diǎn)2.梗死相關(guān)血管再閉塞以及復(fù)發(fā)缺血、再梗死、死亡、顱內(nèi)出血等重大臨床事件均顯著減少

這些結(jié)果使直接PCI在許多大中型醫(yī)院成為STEMI治療的首選措施,PCI治療挽救了更多的心肌經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)優(yōu)點(diǎn)

與溶栓治療相比,高?；颊?占40%)

心源性休克、心力衰竭、前壁心肌梗死、高齡(>75歲)患者就診遲、糖尿病、既往有心肌梗死史，既往有CABG術(shù)史的患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)的不足PTCA后再閉塞率是15%植入支架后再閉塞率是5%

急診科醫(yī)生如何為AMI患者提供最佳的再灌注治療？AMI綠色通道的概念

時(shí)間就是心??！

急診醫(yī)生要明確樹(shù)立

“時(shí)間就是心肌”的觀點(diǎn)盡量縮短耗費(fèi)的時(shí)間:1.縮短患者從發(fā)病到呼救急診的時(shí)間,2.縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，3.患者到達(dá)急診科后盡早予再灌流治療，比如縮短就診至球囊(door-to-balloon)時(shí)間急診醫(yī)生要對(duì)患者下列情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估,及時(shí)選擇最理想的再灌流方式。

癥狀出現(xiàn)時(shí)間、病情危險(xiǎn)程度、溶栓的風(fēng)險(xiǎn)、和轉(zhuǎn)運(yùn)到PCI導(dǎo)管室的時(shí)間

對(duì)于ST段抬高型急性心梗,醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到:需要用處理創(chuàng)傷病人的方式來(lái)迅速分檢病人,實(shí)施各種治療措施

就診—溶栓的時(shí)間為30分鐘內(nèi)就診—PCI（door-to-balloon）的時(shí)間為90分鐘內(nèi)

這個(gè)時(shí)間應(yīng)視為可接受的最長(zhǎng)時(shí)間,盡量縮短時(shí)間,開(kāi)始越早,預(yù)后越好急診PCI條件的機(jī)構(gòu)對(duì)于接診的AMI患者該如何決策?是留住患者就地溶栓,還是立即轉(zhuǎn)院PCI?早期試別ST段抬高型急性心梗病史、癥狀、12導(dǎo)聯(lián)(必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián))心電圖檢查,高度懷疑而無(wú)禁忌證的患者應(yīng)予200~300mg阿司匹林咀嚼片ST段抬高型急性心梗院前溶栓?轉(zhuǎn)運(yùn)？開(kāi)始越早,預(yù)后越好具備條件：專(zhuān)業(yè)人員、心電圖、監(jiān)護(hù)和除顫設(shè)備，能與醫(yī)院隨時(shí)聯(lián)系運(yùn)送時(shí)間超過(guò)60min時(shí),實(shí)施院前溶栓

高危患者和有溶栓禁忌的患者,則應(yīng)直接送至可行PCI或CABG的中心行血運(yùn)重建病人到達(dá)急診室如何選擇？介入（PCI）治療還是溶栓治療開(kāi)始越早,預(yù)后越好?具備以下條件時(shí),首選PCI1.PCI有熟練技術(shù):心外科支持,且介入所需的時(shí)間比溶栓時(shí)間相比<1h2.高危患者:心源性休克或Killip分級(jí)3級(jí)以上、(心源性休克等高?；颊邥r(shí)間限制可以放寬一些,心梗36h、心源性休克18h內(nèi)仍應(yīng)爭(zhēng)取行PCI)下列情況首選溶栓

如果患者起病時(shí)間小于3h沒(méi)有高危情況,沒(méi)有再灌注禁忌證時(shí),既可以馬上PCI,也可以溶栓治療，首選溶栓。

如行介人治療時(shí)間耽擱較長(zhǎng);缺乏熟練PCI操作人員!導(dǎo)管室不能使用!血管入路困難等循證醫(yī)學(xué)數(shù)個(gè)臨床試驗(yàn)的亞組分析顯示,發(fā)病>3h接受治療,溶栓組死亡率明顯高于直接PCI組;而在3h這一時(shí)間窗以?xún)?nèi),兩種策略效果相似

急性心肌梗死的直接PCI挽救心肌和挽救生命的價(jià)值和獲益程度強(qiáng)烈依賴(lài)于有效干預(yù)距發(fā)病的時(shí)間到達(dá)醫(yī)院至球囊開(kāi)始擴(kuò)張時(shí)間超過(guò)90min時(shí),介入治療無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，延誤時(shí)間!不能及早進(jìn)行介入治療,心肌會(huì)發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的壞死,這時(shí)即使使用最好的支架開(kāi)通血管,也僅猶如是使用先進(jìn)的灌溉設(shè)備去澆灌不長(zhǎng)莊稼的不毛之地,幾乎沒(méi)有意義,治療時(shí)間越晚，挽救心肌和生命的程度越小介入治療優(yōu)于早期溶栓治療僅見(jiàn)于40%的高?；颊哐C醫(yī)學(xué)補(bǔ)救PCI補(bǔ)救PCI指的是以靜脈溶栓為主要再灌注手段,PCI為后備,靜脈溶栓失敗后,通過(guò)PCI實(shí)現(xiàn)更完全、持久的血管開(kāi)通，對(duì)于溶栓治療失敗患者,補(bǔ)救性PCI的療效優(yōu)于保守治療，按照經(jīng)驗(yàn),對(duì)于溶栓失敗的患者,如果還在PCI時(shí)間窗內(nèi),即使需要轉(zhuǎn)院,也推薦盡早實(shí)施“補(bǔ)救PCI"易化PCI在院前或救護(hù)車(chē)上先給患者靜脈溶栓劑,或只給糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑，再行PCI。易化PCI不同于補(bǔ)救PCI,前者是以PCI為目的的治療手段,后者是利用術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間先行藥物治療,結(jié)果開(kāi)通或部分開(kāi)通梗死相關(guān)血管,保護(hù)微循環(huán),改善心肌存活,保護(hù)左心室功能,減少心源性休克等并發(fā)癥,并且為PCI爭(zhēng)取了時(shí)間,提高了手術(shù)成功率總結(jié)發(fā)病3h內(nèi),如果沒(méi)有禁忌證,選擇急診PCI還是靜脈溶栓,取決于哪種手段更方便、快捷,就地溶栓是不錯(cuò)的選擇。高?；颊邞?yīng)爭(zhēng)取行PCI就診—溶栓的時(shí)間為30分鐘內(nèi)就診—PCI（door-to-balloon）的時(shí)間為90分