老年患者鼻飼誤吸的危險因素及護(hù)理進(jìn)展

老年患者鼻飼誤吸的危險因素及護(hù)理進(jìn)展摘要】總結(jié)分析造成老年患者鼻飼誤吸的危險因素有生理因素，疾病因素，體位因素，胃管因素，鼻飼量與輸注速度，胃內(nèi)殘留量的影響，人工氣道與機(jī)械通氣的影響，并提出了相應(yīng)的護(hù)理措施。

【關(guān)鍵詞】老年患者

鼻飼

誤吸

原因分析

護(hù)理

誤吸是指進(jìn)食(或非進(jìn)食)時，在吞咽過程中有數(shù)量不一樣的液體或固體食物(甚至還包括分泌物)進(jìn)入聲門以下氣道，誤吸嚴(yán)重者可引起下呼吸道感染或氣道堵塞，甚至窒息而死亡[1]。鼻飼患者的誤吸率高達(dá)5.7％，誤吸可以是毫無知覺地發(fā)生或有先兆，但大約有50%～70%的患者多是在無癥狀的情況下發(fā)生的[2]?，F(xiàn)將老年患者鼻飼誤吸的原因分析及護(hù)理綜述如下。

1.生理因素

生理因素是誤吸的重要因素，隨著年齡的增加，誤吸發(fā)生的風(fēng)險隨著增齡而增大，誤吸的發(fā)生與年齡呈正相關(guān)，年齡大1歲者誤吸發(fā)生率是小1歲者的1.084倍[3],老年人由于身體機(jī)能的減退，咽喉部感知覺減退，協(xié)調(diào)功能不良，吞咽反射降低，減弱了防止異物進(jìn)入氣道的反射性動作，容易發(fā)生食物誤吸[4]。疾病增多，發(fā)生誤吸的危險因素逐漸增加[5]。老年病人反應(yīng)遲鈍、癥狀出現(xiàn)晚、隱匿、癥狀不典型[6],當(dāng)誤吸發(fā)生時不容易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生嚴(yán)重的誤吸時才出現(xiàn)咳嗽、發(fā)紺、窒息等。應(yīng)密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)誤吸。

2.疾病因素

意識狀態(tài)與誤吸有明顯的相關(guān)性,尤其是意識不清或格拉斯哥昏迷評分較低(<9分)的老年患者[7]。腦血管疾病、老年性癡呆老年患者誤吸的發(fā)生率最高，這與其存在不同程度的攝食、吞咽功能障礙有關(guān)[8]。意識障礙發(fā)生誤吸的原因常與張口反射下降、咳嗽反射減退、胃排空延遲、賁門括約肌閥門作用下降、體位調(diào)節(jié)能力喪失，以及抵御咽喉部分泌物及胃內(nèi)容物反流入呼吸道的能力下降有關(guān)[9]。重型顱腦損傷病人意識障礙越深鼻飼誤吸發(fā)生率越高[10]。卒中病人因意識障礙，同時因腦受損傷后胃腸動力學(xué)將發(fā)生紊亂，因此也很容易出現(xiàn)嘔吐、反流和誤吸[11]。

在臨床護(hù)理工作中加強(qiáng)對腦血管病變、老年癡呆、意識障礙等老年患者的病情評估,重視評估老年患者存在誤吸的危險因素,針對不同相關(guān)因素,采取護(hù)理對策進(jìn)行護(hù)理干預(yù),降低誤吸的發(fā)生率。

3.體位因素

鼻飼后或病情許可的情況下應(yīng)盡量保持半臥位,抬高床頭30°～45°,以符合食物在消化道內(nèi)的運(yùn)行方向[12.13],同時當(dāng)病人頭部抬高40°時,咽應(yīng)高于賁門19cm,而胃內(nèi)壓通常為1.76kPa,故胃內(nèi)容物不易反流至咽部[14],從而可有效防止鼻飼過程中出現(xiàn)食物反流現(xiàn)象。對意識障礙老年患者抬高床頭30～45°或半坐臥位,可減少痰液蓄積的發(fā)生[12]。有文獻(xiàn)[15]報道取坐位時可增加腹內(nèi)壓,在食管下段括約肌功能低下時可明顯增加誤吸的危險。因此，鼻飼前先翻身，鼻飼停止后30min～60min調(diào)整體位,鼻飼后30min內(nèi)不可翻身。

4.胃管因素

①確保胃管的正確位置臨床常用確認(rèn)方法有聽診、回抽胃內(nèi)容物、觀察氣泡等。單純使用聽診的準(zhǔn)確率為84%，回抽胃內(nèi)容物準(zhǔn)確率50%，測pH值準(zhǔn)確率56%[16.17]。文獻(xiàn)[10.18.19]報道胃管置入越短越易反流，按常規(guī)長度插入胃內(nèi)，很少立即抽得胃液，即使向胃內(nèi)注入空氣，也只在劍突下能聽到聲音，將胃管向胃內(nèi)延伸7～10cm，使胃管前端在胃體部或幽門部，則注入的食物不易反流。

②應(yīng)用預(yù)防誤吸型胃管能有效防止各種有誤吸危險的病人的誤吸[20]。有學(xué)者認(rèn)為小管徑喂養(yǎng)管反流誤吸發(fā)生率低于大管徑喂養(yǎng)管[21]。根據(jù)病人的情況選擇粗細(xì)適宜、柔韌的鼻飼管，既可減輕對病人的損傷程度，又可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

妥善固定胃管在胃管外露部分做好標(biāo)記，可用膠布或帶子在胃管插入末端纏繞一圈再固定。清醒病人做好交流，減輕不適，躁動病人可給予保護(hù)性約束，防止誤拔管。加強(qiáng)巡視，防止老年患者因翻身、躁動等原因?qū)е挛腹苊摮觯绕涫腔杳岳夏昊颊叻磻?yīng)不靈敏胃管誤人氣道。每次鼻飼前檢查胃管位置，并進(jìn)行班班交接。

5.鼻飼量的與輸注速度

營養(yǎng)液輸注的速度與容量明顯影響胃內(nèi)壓力，速度過快極易產(chǎn)生誤吸。臨床給予的腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法有一次輸注、間歇重力滴注、持續(xù)輸注[22]。一次輸注：即每日定時用注射器將營養(yǎng)液經(jīng)胃管注入200～250ml，每日4次～6次。間歇重力滴注：即在沒有泵的情況下用輸注管將營養(yǎng)液滴入胃內(nèi)，每次200～250ml，速度20～30/min，每日4次～6次。持續(xù)泵入：即用營養(yǎng)泵按照醫(yī)囑調(diào)節(jié)速率勻速泵入。使用一次投給法,禁止用力推注，應(yīng)緩慢注入，減少誤吸發(fā)生；間歇重力滴注時注意調(diào)節(jié)好速度，避免營養(yǎng)液過快進(jìn)入胃內(nèi)；使用營養(yǎng)泵的病人，注意泵入的量、速度，應(yīng)從50ml/h～80ml/h開始，逐漸增加速度，使病人耐受[7]。營養(yǎng)泵符合人體胃腸蠕動速率，腸道易接受，使用營養(yǎng)泵控制滴速持續(xù)輸注，可減少胃內(nèi)殘留及誤吸的發(fā)生[23]。鼻飼前將呼吸道痰液、分泌物等吸凈，在鼻飼中及鼻飼后30min內(nèi)盡量不進(jìn)行吸痰操作，避免吸痰的刺激引起嘔吐。

6.胃內(nèi)殘留量的影響

嚴(yán)密監(jiān)測胃內(nèi)殘留量，非持續(xù)鼻飼在2次鼻飼間隔及再次鼻飼前應(yīng)先抽吸胃排空情況，連續(xù)鼻飼時每日觀察胃排空情況4-8次，當(dāng)胃內(nèi)殘留量>150ml，示有胃潴留[22]，應(yīng)減慢或暫停輸注。若胃內(nèi)殘留量<200ml，誤吸發(fā)生率在20%～26%；當(dāng)胃內(nèi)殘留量>200ml，誤吸率達(dá)25%～40%[24]。若老年患者出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、抽出的胃液呈咖啡色、血性，應(yīng)立即停止鼻飼并報告醫(yī)生給予處理。

7.建立人工氣道

氣管切開與氣管插管是誤吸發(fā)生的危險因素，因插管或氣管切開影響喉功能，抑制咽部運(yùn)動,使喉的保護(hù)性反射消失[23]。氣管內(nèi)套囊壓迫上部食管括約肌群，使防止胃內(nèi)容物逆流入食管的功能下降[12]。氣管導(dǎo)管氣囊采用最小漏氣技術(shù)(MLT)可減少誤吸的發(fā)生[25]。對建立人工氣道的老年患者,要保持呼吸道通暢,翻身前后徹底吸出氣管內(nèi)、咽部及口腔、鼻腔內(nèi)痰液,痰液多而過稠者應(yīng)及時行負(fù)壓吸痰或纖支鏡吸痰。

8.機(jī)械通氣的影響

機(jī)械通氣增加腹壓，病人因套囊充氣不足、漏氣也是導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流而致誤吸的原因[10]。護(hù)理：4h監(jiān)測氣囊壓力1次，如有漏氣或破損，及時充氣，根據(jù)需要更換套管。對于需定時放氣的氣囊，應(yīng)選擇在鼻飼后或下次鼻飼前。放氣前吸凈痰液及分泌物，將吸痰管插入導(dǎo)管邊放氣邊吸引。

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