安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書2024版

平安生產(chǎn)行政執(zhí)法文書（2024版）

立案審批表

（）安監(jiān)管立（）號

案由：_________________________________________________________

案件來源：時間：

案件名稱：_____________________________________________________

當(dāng)事人：電話：

當(dāng)事人基本狀況：______________________________________________

當(dāng)事人地址：郵編:

案件基本狀況：

承辦人看法：

承辦人（簽名）：__________證號：____________

__________證號：___________年月日

審核看法：審批看法：

審核人（簽名）：審批人（簽名）：

年月日年月

平安生產(chǎn)行政執(zhí)法文書（2024版）

詢問通知書

（）安監(jiān)管詢（）號

因,

請你于年—月—日—時到接受

詢問調(diào)查，來時請攜帶下列證件材料（見打J處）：

口身份證

口營業(yè)執(zhí)照

□法定代表人身份證明或者托付書

如無法按時前來，請剛好聯(lián)系。

平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門地址：____________________________________

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章）

年月日

本文書一式兩份：一份由平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被詢問人。

平安生產(chǎn)行政執(zhí)法文書（2024版）

詢問筆錄

詢問時間：—七—月一日—時—分至—日—時—分第一次詢問

詢問地點：________________________________________________________

被詢問人姓名：性別：—年齡：—身份證號：

工作單位：職務(wù)：

住址：電話：

詢問人：單位及職務(wù)：

記錄人：單位及職務(wù)：

在場人：___________________________________________________________

我們是平安生產(chǎn)監(jiān)督管理局的執(zhí)法人

員、,證件號碼為、,這是

我們的證件（出示證件）。我們依法就

的有關(guān)問題向您了解狀況，您有照實回答問題的義務(wù)，也有陳述、申辯和

申請回避的權(quán)利。您聽清晰了嗎？

詢問記錄：________________________________________________________

詢問人（簽名）:記錄人（簽名）:

被詢問人（簽名）:年月日

詢問人（簽名）：記錄人（簽名）：

被詢問人（簽名）:年月E

~~頁第頁

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勘驗筆錄

（）安監(jiān)管勘（）號

勘驗時間：年—月—日—時—分至—日—時—分

勘驗場所：天氣狀況：

勘驗人：單位及職務(wù)：

勘驗人：單位及職務(wù)：

當(dāng)事人：單位及職務(wù)：

當(dāng)事人：單位及職務(wù)：

被邀請人：單位及職務(wù)：

記錄人：單位及職務(wù)：

我們是平安生產(chǎn)監(jiān)督管理局的執(zhí)法人

員、,證件號碼為、,

這是我們的證件（出示證件）?，F(xiàn)依法進(jìn)行勘險檢查，請予以協(xié)作。

勘驗狀況：_____________________________________________________

勘驗人（簽名）：__________________勘驗人（簽名）：

當(dāng)事人（簽名）：_________________聯(lián)系方式：______________

當(dāng)事人（簽名）：_________________聯(lián)系方式：______________

被邀請人（簽名）：聯(lián)系方式：______________

本頁填寫不下的內(nèi)容或需繪制勘驗圖的，可另附頁。

續(xù)頁

勘驗人（簽名）:勘驗人（簽名）:

當(dāng)事人（簽名）:聯(lián)系方式:

當(dāng)事人（簽名）:聯(lián)系方式:

被邀請人（簽名）:聯(lián)系方式:

本頁填寫不下的內(nèi)容或需繪制勘驗圖的，可另附頁。

平安生產(chǎn)行政執(zhí)法文書（2024版）

抽樣取證憑證

（）安監(jiān)管抽（）號

被抽樣取證單位：現(xiàn)場負(fù)責(zé)人：

單位地址：聯(lián)系電話：郵編：

抽樣取證時間：一年一月一日—時一分至一日—時分

抽樣地點：_____________________________________________________

依據(jù)《中華人民共和國行政懲罰法》第三十七條其次款規(guī)定，對被抽

樣取證單位的下列物品進(jìn)行抽樣取證。

序號證據(jù)物品名稱規(guī)格及批號數(shù)量

被抽樣取證單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽名）：

平安生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法人員（簽名）：證號：

_________證號：__________

平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章）

年月日

本文書一式兩份：一份由平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被抽樣取證單位。

平安生產(chǎn)行政執(zhí)法文書（2024版）

先行登記保存證據(jù)審批表

案件名稱：_________________________________________________________

當(dāng)事人

及基本狀況

案件基本狀況

證據(jù)名稱及數(shù)量

提請理由及依據(jù)

保存方式

承辦人看法：

承辦人（簽名）：年月日

部門負(fù)責(zé)人看法：

負(fù)責(zé)人（簽名）：年月日

機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人看法：

負(fù)責(zé)人（簽名）：年月日

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先行登記保存證據(jù)通知書

（）安監(jiān)管先保通（）號

你（單位）涉嫌行為。

為確保調(diào)查取證工作，依據(jù)《中華人民共和國行政懲罰法》第三十七條其

次款的規(guī)定，本行政機(jī)關(guān)確定對你（單位）的有關(guān)證據(jù)（證據(jù)名稱、數(shù)量

等詳見附后清單）實行先行登記保存措施。

一、對先行登記保存的證據(jù)，本行政機(jī)關(guān)將在七日內(nèi)依法作出處理確

定。請你（單位）于年月一日到

接受對先行登記保存證據(jù)的處理確定。

二、對就地先行登記保存的證據(jù)，在本行政機(jī)關(guān)作出處理確定前，你

（單位）負(fù)有妥當(dāng)保管的義務(wù)，不得有短缺、滅失、損毀或擅自移動等變

更證據(jù)物品的任何行為。

附：先行登記保存證據(jù)清單

平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章）

年月日

被通知人或被通知單位負(fù)責(zé)人（簽名）：

本文書一式兩份：一份由平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被取證人（單位）。

先行登記保存證據(jù)清單

價

序成色單數(shù)備

證據(jù)名稱規(guī)格型號產(chǎn)地格

號（品級）位量注

上述物品經(jīng)核無誤。

物品全部人（簽名）：

承辦人（簽名）：___________________

承辦人（簽名）：___________________

年月日

平安生產(chǎn)行政執(zhí)法文書（2024版）

先行登記保存證據(jù)處理審批表

案件名稱:

當(dāng)事人及

基本狀況

案件基本狀況

證據(jù)名稱及數(shù)量

提請理由及依據(jù)

承辦人看法：

承辦人（簽名）：年月B

部門負(fù)責(zé)人看法：

負(fù)責(zé)人（簽名）：年月H

機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人看法：

負(fù)責(zé)人（簽名）：年月H

平安生產(chǎn)行政執(zhí)法文書（2024版）

先行登記保存證據(jù)處理確定書

（）安監(jiān)管先保處（）號

*

本機(jī)關(guān)于年_月_曰對你（單位）的

等物品進(jìn)行了先行登記保存［文號：（）安監(jiān)管先保通（）號］。

現(xiàn)依據(jù)《平安生產(chǎn)違法行為行政懲罰方法》（國家平安監(jiān)管總局令第15號）

其次十七條第一項規(guī)定對上述物品作出如下處理：

假如不服本確定，可以依法在收到本確定書之日起60日內(nèi)向

人民政府或者

申請行政復(fù)議，或者在六個月內(nèi)依法向人民

法院提起行政訴訟，但本確定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。

平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章）

年月日

本文書一式兩份：一份由平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被取證單位。

平安生產(chǎn)行政執(zhí)法文書（2024版）

現(xiàn)場檢查記錄

被檢查單位：_______________________________________________________

地址：___________________________________________________________

法定代表人（負(fù)責(zé)人）：職務(wù)：聯(lián)系電話：

檢查場所：_________________________________________________________

檢查時間：年—月一日一時—分至―0—時一分

我們是平安W產(chǎn)監(jiān)督管理局執(zhí)法人員、,

證件號碼為、,這是我們的證件（出示證件）。

現(xiàn)依法對你單位進(jìn)行現(xiàn)場檢查，請予以協(xié)作。

檢杳狀況：_____________________________________________________

檢查人員（簽名）：、

被檢查單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽名）：

年月日

續(xù)頁

檢查人員（簽名）：、

被檢查單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽名）：

年月E

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現(xiàn)場處理措施確定書

（）安監(jiān)管現(xiàn)決（）號

我局于年—月—日現(xiàn)場檢查時，發(fā)覺你單位有下列違法違規(guī)

行為和事故隱患：

1.;

2.；

3.。（此欄不夠，可

另附頁）

以上存在的問題無法保證平安生產(chǎn)，依據(jù)

_________________________________________________的規(guī)定，現(xiàn)作出如下

現(xiàn)場處理確定：

1.；

2.；

3.。（此欄不夠，可

另附頁）

假如不服本確定，可以依法在收到本確定書之日起60日內(nèi)向

人民政府或者申請行政復(fù)議，或者在六個月內(nèi)依法向

人民法院提起行政訴訟，但本確定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。

平安生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法人員（簽名）：證號：

_____________證號：________

被檢查單位負(fù)責(zé)人（簽名）：

平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章）

年月日

本文書一式兩份：一份由飛安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被檢查單位。共頁第

頁

平安生產(chǎn)行政執(zhí)法文書（2024版）

責(zé)令限期整改指令書

（）安監(jiān)管責(zé)改（）號

經(jīng)查，你單位存在下列問題：

1.

2.

3.

4.

__________________________________________________（此欄不夠，可另

附頁）。

現(xiàn)責(zé)令你單位對上述第項問題于年—月—日

前整改完畢，達(dá)到有關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求。逾期不整改或達(dá)

不到要求的，依法賜予行政懲罰；由此造成事故的，依法追究有關(guān)人員的

責(zé)任。

假如不服本指令，可以依法在收到本確定書之日起60日內(nèi)向

人民政府或者申請行政復(fù)議，或者在六個月內(nèi)依法向

人民法院提起行政訴訟，但本指令不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。

平安生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法人員（簽名）：證號：

_____________證號：___________

被檢查單位負(fù)責(zé)人（簽名）：

平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章）

年月日

本文書一式兩份：一份由工安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被檢查單位。共頁第

頁

平安生產(chǎn)行政執(zhí)法文書（2024版）

整改復(fù)查看法書

（）安監(jiān)管復(fù)查（）號

本機(jī)關(guān)于—年—月一日作出了

的確定［（）安監(jiān)管—（）號］,經(jīng)對你單位整改狀況

進(jìn)行復(fù)查，提出如下看法：

被復(fù)查單位負(fù)責(zé)人（簽名）：

平安生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法人員（簽名）：證號：

_____________證號：___________

平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章）

年月日

本文書一式兩份：一份由平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被復(fù)查單位。

平安生產(chǎn)行政執(zhí)法文書（2024版）

強(qiáng)制措施確定書

（）安監(jiān)管強(qiáng)措（）號

*

我局在現(xiàn)場檢查時，發(fā)覺你單位（現(xiàn)場）存在下列問題：

以上存在的問題無法保障平安生產(chǎn)，依據(jù)

_____,

確定實行以下強(qiáng)制措施：____________________________________________

假如不服本確定，可以依法在收到本確定書之日起60日內(nèi)向

人民政府或者申請行政復(fù)議，或者在六個月內(nèi)依

法向人民法院提起行政訴訟，但本確定不停止執(zhí)行，法律另

有規(guī)定的除外。

平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章）

年月日

本文書一式兩份：一份由平安生產(chǎn)監(jiān)督管理的門備案，一份交被檢查單位。

平安生產(chǎn)行政執(zhí)法文書（2024版）

查封、扣押清單

序生產(chǎn)日期、地點日前

名稱品牌型號價格數(shù)量備注

運(yùn)用日期狀況

全部（持有）人（簽名）：日期:

承辦人（簽名）：日期:

平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章）

年月日

本文書一式兩份：平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、全部（持有）人各1份。

平安生產(chǎn)行政執(zhí)法文書（2024版）

解除行政強(qiáng)制措施通知書

（）安監(jiān)管解強(qiáng)（）號

*

本局于年月日對你單位下達(dá)了

__________________________________________________________________,

現(xiàn)確定自年月日起予以解除。

平安生產(chǎn)監(jiān)督管理局（公章）

年月日

1、本文書適用于解除查封、扣押等。

2、本文書一式兩份：平安生產(chǎn)監(jiān)督管理局和被檢查單位各1份。

平安生產(chǎn)行政執(zhí)法文書（2024版）

鑒定委托書

（）安監(jiān)管鑒（）號

因調(diào)查有關(guān)平安芻產(chǎn)違法案件的須要，本行政機(jī)關(guān)現(xiàn)托付你單位對下

列物品進(jìn)行鑒定:

物品名稱規(guī)格型號數(shù)量備注

鑒定要求:

請于年月日前向本行政機(jī)關(guān)提交鑒定結(jié)果。

平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章）

年月E

注：鑒定結(jié)果請?zhí)岢鲈敿?xì)鑒定報告書，并由鑒定人員簽名并加蓋鑒定機(jī)構(gòu)公章。

平安生產(chǎn)行政執(zhí)法文書（2024版）

行政懲罰告知書

）安監(jiān)管罰告（）號

經(jīng)查，你單位（個人）存在如下違法事實：

O

以上事實主要證據(jù)如下：

證據(jù)一：證明白：一證據(jù)二：

證明白：；證據(jù)三:證明

白：；證據(jù)四：證明

白：。

你單位（個人）的行為違反了第一條第一款第

項的規(guī)定，依據(jù)第一條第一款第一項，擬對你單位（個

人）作出的行政懲罰。

如對上述懲罰有異議，依據(jù)《中華人民共和國行政懲罰法》第三十一

條和第三十二條的規(guī)定，可以在收到本告知書之日起3日內(nèi)向我局進(jìn)行陳

述和申辯。

本局地址：郵政編碼：

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

平安生產(chǎn)監(jiān)督管理局

年月日

本文書一式兩份：一份由平安生產(chǎn)監(jiān)督管理局留存，一份送達(dá)當(dāng)事人。

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當(dāng)事人陳述申辯筆錄

時間：年—月—日—時—分至日一時—分

地點：_____________________________________________________________

陳述申辯人：性別：職務(wù)：

工作單位：電話：

聯(lián)系地址：郵編：

承辦人：記錄人：

我們是平安生產(chǎn)監(jiān)督管理局的執(zhí)法人員、,

證件號碼為、,這是我們的證件（出示證件）。

現(xiàn)對一案聽取你（單位）

的陳述申辯。

陳述申辯記錄:_________________________________________________

陳述申辯人（簽名）：

承辦人（簽名）：_____________________

記錄人（簽名）：_____________________

年月日

續(xù)頁

陳述申辯人（簽名）：

承辦人（簽字）：_____________________

記錄人（簽字）：_____________________

年月日

本頁不夠，可另附頁。

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行政懲罰聽證告知書

）安監(jiān)管聽告（）號

經(jīng)查，你（單位）有

行為。

以上行為違反了的

規(guī)定，依據(jù),

擬對你（單位）作出的行

政懲罰。

依據(jù)《中華人民共和國行政懲罰法》第四十二條的規(guī)定，你（單位）

有要求實行聽證的權(quán)利。如你（單位）要求實行聽證，請在接到本告知書

之日起3日內(nèi)向平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門提出書面聽證申請。逾

期不提出申請的，視為放棄聽證權(quán)利。

特此告知。

平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門地址：____________________________________

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：郵編：

平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章）

年月日

本文書一式兩份：一份由平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交擬懲罰當(dāng)事人。

平安生產(chǎn)行政執(zhí)法文書（2024版）

行政懲罰聽證會通知書

（）安監(jiān)管聽通（）號

依據(jù)你（單位）申請，關(guān)于一案，

現(xiàn)定于年月0時分在

（公開、不公開）實行聽證會議，請準(zhǔn)時出席。

聽證主持人姓名：職務(wù)：

聽證員姓名：職務(wù)：

聽證員姓名：職務(wù)：

書記員姓名：職務(wù)：

依據(jù)《中華人民共和國行政懲罰法》第四十二條規(guī)定，你（單位）可

以申請聽證主持人回避。

留意事項如下：

1.請事先打算相關(guān)證據(jù)，通知證人和托付代理人準(zhǔn)時參與。

2.托付代理人參與聽證的，應(yīng)當(dāng)在聽證會前向本行政機(jī)關(guān)提交授權(quán)

托付書等有關(guān)證明。

3.申請延期實行的，應(yīng)當(dāng)在實行聽證會前向本行政機(jī)關(guān)提出，由本行

政機(jī)關(guān)確定是否延期。

4.不按時參與聽證會且未事先說明理由的，視為放棄聽證權(quán)利。

特此通知。

平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章）

年月日

平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門地址：

由P編：

聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

本文書一式兩份：一份由平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交申請聽證人。

平安生產(chǎn)行政執(zhí)法文書（2024版）

聽證筆錄

案件名稱:

主持聽證機(jī)關(guān)：_______________________________________________

地點：________________________________________________________

時間：年—月一日—時一分至—日—時—分

聽證主持人：聽證員：書記員：

申請人：______________________________________________________

托付代理人：電話：

工作單位及職務(wù)：_____________________________________________

托付代理人：電話：

工作單位及職務(wù)：_____________________________________________

被申請人：____________________________________________________

托付代理人：電話：

工作單位及職務(wù)：_____________________________________________

托付代理人：電話：

工作單位及職務(wù)：_____________________________________________

第三人：___________________________________________________________

其他參與人員：_____________________________________________________

聽證記錄：_________________________________________________________

申請人法定代表人或其托付代理人（簽名）：

被申請人法定代表人或其托付代理人（簽名）

聽證主持人（簽名）：聽證員（簽名）：

書記員（簽名）:

年月日

續(xù)頁

申請人法定代表人或其托付代理人（簽名）：

被申請人法定代表人或其托付代理人（簽名；

聽證主持人（簽名）：聽證員（簽名）：

書記員（簽名）:

年月日

本頁不夠，可另附頁。S~頁第頁

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聽證會報告書

）安監(jiān)管聽報（）號

案件名稱:

羈氏聽證員書記員

聽證會基本狀況摘要：（詳見聽證會筆錄，筆錄附后）

聽證

主持

人看

聽證主持人（簽名）：

法

年月日

負(fù)責(zé)

人審

核意

見

負(fù)責(zé)人（簽名）：

年月日

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案件處理呈批表

）安監(jiān)管處呈（）號

案件名稱:

被懲罰單位地址

法定代表人職務(wù)郵編

當(dāng)事人被懲罰人年齡性別

基本狀單位地

所在單位

況址

聯(lián)系電郵

家庭住址

話編

違法

事實及

懲罰依

據(jù)

當(dāng)事人

的申辯

看法

承辦人

看法承力、人（簽名）：___________________

年月日

審審

核批

審核人（簽名）：

意意審批人（簽名）：

年月日

見見年月日

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行政懲罰集體探討記錄

案件名稱：_____________________________________________________

探討時間：年一月一日一時一分至—日_時一分

地點：

主器兀匯報人：記錄人：

出席人員姓名及職務(wù)：

探討內(nèi)容：

探討記錄：

結(jié)論性看法：

出席人員簽名：

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行政（當(dāng)場）懲罰確定書（單位）

（）安監(jiān)管罰當(dāng)（）號

被懲罰單位:

地址：郵編：

法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：職務(wù)：聯(lián)系電話：_

違法事實及證據(jù)________________________________________________

_____________________________________________（此欄不夠，可另附頁）

以上事實違反了________________________________________________

的規(guī)定，依據(jù)的規(guī)定，確

定賜予的

行政懲罰。

罰款的履行方式和期限（見打J處）：

口當(dāng)場繳納

口自收到本確定書之日起15日內(nèi)繳至,

賬號,到期不繳每日按罰款數(shù)額的3%加懲

罰款。

假如不服本懲罰確定，可以依法在收到本確定書之日起60m內(nèi)向

人民政府或者申請行政復(fù)議，或者在六個月內(nèi)依法向

人民法院提起行政訴訟，但本確定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。逾

期不申請行政復(fù)議、不提起行政訴訟又不履行的，本機(jī)關(guān)將依法申請人民

法院強(qiáng)制執(zhí)行或者依照有關(guān)規(guī)定強(qiáng)制執(zhí)行。

平安生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法人員（簽名）：、

當(dāng)事人或托付代理人（簽名）：

平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章）

年月日

本文書一式兩份：一份由平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被懲罰單位。

平安生產(chǎn)行政執(zhí)法文書（2024版）

行政（當(dāng)場）懲罰確定書（個人）

（）安監(jiān)管罰當(dāng)（）號

被懲罰人:性別：年齡：身份證號：

家庭住址：所在單位：

職務(wù)：單位地址：聯(lián)系電話：

違法事實及證據(jù)：______________________________________________

_____________________________________________（此欄不夠，可另附頁）

以上事實違反了________________________________________________

的規(guī)定，依據(jù)的規(guī)定，確

定賜予的

行政懲罰。

罰款的履行方式和期限（見打J處）：

口當(dāng)場繳納

口自收到本確定書之日起15日內(nèi)繳至,

賬號,到期不繳每日按罰款數(shù)額的3%加

懲罰款。

假如不服本懲罰確定，可以依法在收到本確定書之日起60EI內(nèi)向

人民政府或者申請行政復(fù)議，或者在六個月內(nèi)依法向

人民法院提起行政訴訟，但本確定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。逾

期不申請行政復(fù)議、不提起行政訴訟又不履行的，本機(jī)關(guān)將依法申請人民

法院強(qiáng)制執(zhí)行或者依照有關(guān)規(guī)定強(qiáng)制執(zhí)行。

平安生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法人員（簽名）：、

當(dāng)事人或托付代理人（簽名）：

平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章）

年月日

本文書一式兩份：一份由平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被懲罰人。

平安生產(chǎn)行政執(zhí)法文書（2024版）

行政懲罰確定書（單位）

（）安監(jiān)管罰（）號

被懲罰單位：

地址：郵編：

法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：職務(wù)：

聯(lián)系電話：____________

違法事實：____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________O

以上事實主要證據(jù)有：一是一證

明白（所證明的事實）：;二是

證明白：；三是證明白：。

以上事實違反了第一條第一款第一項的規(guī)定，依據(jù)

第一條第一款第一項，確定賜予你的行政懲罰。

沒收的違法所得及罰款自收到本確定書之日起15日內(nèi)繳

至,到期不繳每日按罰款數(shù)額的3%加懲罰款。

假如不服本懲罰確定，可以依法在收到本確定書之日起60日內(nèi)向人

民政府申請行政復(fù)議，或者在六個月內(nèi)依法向人民法院提起行政訴訟，

但本確定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。逾期不申請行政復(fù)議、不提起行

政訴訟又不履行的，本機(jī)關(guān)將依法申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行或者依照有關(guān)規(guī)定強(qiáng)

制執(zhí)行。

平安生產(chǎn)監(jiān)督管理局

年月日

本文書一式兩份：一份由平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被懲罰單位。

平安生產(chǎn)行政執(zhí)法文書（2024版）

行政懲罰確定書（個人）

（）安監(jiān)管罰（）號

被懲罰人：性別：―年齡：聯(lián)系電話：—

家庭住址：所在單位：

職務(wù)：單位地址：郵編：

違法事實：_____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________O

以上事實主要證據(jù)有：一是________________________一證明白（所

證明的事實）：;二是證明

白：；三是證明白：。

以上事實違反了第一條第一款第一項的規(guī)定，依據(jù)

第一條第一款第一項，確定賜予你—

的行政懲罰。

沒收的違法所得及罰款自收到本確定書之日起15日內(nèi)繳

至,到期不繳每日按罰款數(shù)額的3%加懲罰款。

假如不服本懲罰確定，可以依法在收到本確定書之日起60日內(nèi)向人

民政府申請行政復(fù)議，或者在六個月內(nèi)依法向人民法院提起行政訴訟,

但本確定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。逾期不申請行政復(fù)議、不提起行

政訴訟又不履行的，本機(jī)關(guān)將依法申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行或者依照有關(guān)規(guī)定強(qiáng)

制執(zhí)行。

平安生產(chǎn)監(jiān)督管理局

年月日

本文書一式兩份：一份由平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被懲罰單位

平安生產(chǎn)行政執(zhí)法文書（2024版）

罰款催繳通知書

（）安監(jiān)管催（）號

本機(jī)關(guān)于年月日發(fā)出號

行政懲罰確定書，要求你單位（或個人）于年月日前

將罰款繳至O因你單位（或個人）至今未履行該懲

罰確定，現(xiàn)要求你單位（或個人）馬上繳納罰款，并依據(jù)《中華人民共和

國行政懲罰法》第五十一條第（一）項的規(guī)定，每逾期一日按罰款數(shù)額的

3%加懲罰款。

平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章）

年月日

本文書一式兩份：一份由平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被通知當(dāng)事人。

平安生產(chǎn)行政執(zhí)法文書（2024版）

延期（分期）繳納罰款審批表

案件名稱

懲罰確定書

文號

當(dāng)事人地址

違法事實

及懲罰確定

當(dāng)事人申請

延期（分期）

繳納罰款的

理由

承辦人看法

承辦人（簽名）：____________________________

年月日

審核看法

審核人（簽名）：年月日

審批看法

審批人（簽名）：年月日

平安生產(chǎn)行政執(zhí)法文書（2024版）

延期（分期）繳納罰款批準(zhǔn)書

（）安監(jiān)管繳批（）號

年—月—日，本機(jī)關(guān)對你（單位）發(fā)出號

《行政懲罰確定書》，作出了對你（單位）罰款

（大寫）的確定，現(xiàn)依據(jù)你（單位）的申請，本機(jī)

關(guān)依據(jù)《中華人民共和國行政懲罰法》第五十二條的規(guī)定，同意你（單位）:

口延期繳納罰款。延長至年月日（大寫）止。

口分期繳納罰款。第一期至年月—日（大寫）前，

繳納罰款元（大寫）（每期均應(yīng)當(dāng)單獨開具本文書）。

此外，尚有未繳納的罰款元（大寫）。

代收機(jī)構(gòu)以本批準(zhǔn)書為據(jù)，辦理收款手續(xù)。

逾期繳納罰款的，依據(jù)《中華人民共和國行政懲罰法》第五十一條第

（一）項的規(guī)定，每日按罰款數(shù)額的3%加懲罰款。加處的罰款由代收機(jī)構(gòu)

干脆收繳。

平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章）

年月日

本文書一式兩份：一份由平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交申請人。

平安生產(chǎn)行政執(zhí)法文書（2024版）

文書送達(dá)回執(zhí)

（）安監(jiān)管回（）號

案件名稱：_________________________________________________________

受送達(dá)單位（個人）

收件人簽名送達(dá)送達(dá)送達(dá)

送達(dá)文書名稱、文號