肌松藥-譚婉玲劉綺霞

廣東(guǎngdōng)醫(yī)學(xué)院2012級麻醉專業(yè)譚婉玲&劉綺霞骨骼肌松弛(sōnɡchí)藥skeletalmuscularrelaxants共二十二頁骨骼肌松弛藥（N2膽堿受體阻斷藥）

指一類(yīlèi)選擇性阻斷神經(jīng)肌肉處ACh對N2受體的作用，暫時阻斷了神經(jīng)肌肉之間的興奮傳遞，從而產(chǎn)生肌肉松弛作用的藥物。

全身(quánshēn)麻醉的輔助用藥淺麻醉+肌松藥＝良好肌松＝避免深麻醉應(yīng)用：氣管插管、術(shù)中肌松、消除人-機對抗、處理痙攣性疾病

概念共二十二頁作用(zuòyòng)機制神經(jīng)(shénjīng)沖動神經(jīng)末梢囊泡釋放Ca+乙酰膽堿ACh受體肌肉收縮突觸前膜突觸間隙突觸后膜1.競爭性阻滯

去極化肌松藥

非去極化肌松藥2.非競爭性阻滯離子通道阻滯

脫敏感阻滯3.突觸外和突觸前ACh受體共二十二頁肌松藥的分類(fēnlèi)去極化肌松藥：是N2受體激動藥，與受體結(jié)合后可使受體構(gòu)型改變，離子通道開放，產(chǎn)生與Ach相似(xiānɡsì)（I相阻滯）但較持久的去極化作用（Ⅱ相阻滯）。非去極化肌松藥：是N2受體阻斷藥，與突觸后膜上Ach結(jié)合部位結(jié)合后，受體構(gòu)型不改變，離子通道不開放，不能產(chǎn)生去極化，從而阻滯了神經(jīng)肌肉興奮傳遞，并妨礙了Ach與受體結(jié)合。模擬取代共二十二頁肌松藥的藥效(yàoxiào)動力學(xué)接頭后膜受體阻斷>75%

肌顫搐張力接頭后膜受體阻斷≥95%

肌顫搐完全抑制給藥最大效應(yīng)(xiàoyìng)

肌顫搐恢復(fù)25%肌顫搐恢復(fù)75%起效時間臨床時效恢復(fù)指數(shù)1.特點共二十二頁肌松藥的藥效(yàoxiào)動力學(xué)2.敏感性1）精細動作的肌群對肌松藥最敏感2）呼吸肌尤其是膈肌相對不敏感3.肌松順序1）起效順序：眼瞼肌和眼球外肌→顏面肌→喉部肌→頸部(jǐnɡbù)肌→上肢肌→下肢肌→腹肌和肋間肌→膈肌2）肌松作用消失的順序與上述相反共二十二頁肌松強度(qiángdù)的判斷1.ED95：是指在N2O、巴比妥類藥和阿片類藥平衡麻醉(mázuì)下肌松藥抑制單刺激肌顫搐95%的藥量。2.肌松監(jiān)測儀

1)單次顫搐刺激

2）強直刺激

3）四個成串刺激TOF(T4/T1)

4）強直刺激后計數(shù)

5）雙重爆發(fā)刺激

應(yīng)用去極化肌松藥，阻滯后，四次顫搐反應(yīng)高度同等降低，不出現(xiàn)順序衰減，TOF始終為1。應(yīng)用非去極化肌松藥，阻滯時，T4首先發(fā)生衰減，T1消失時，阻滯深度達100%；恢復(fù)時順序則相反，當(dāng)TOF達0.9為拔管指證。共二十二頁去極化肌松藥阻滯特點在肌松出現(xiàn)前一般有肌纖維成束收縮對強直刺激或四個成串刺激肌顫搐不出現(xiàn)衰減對強直刺激后單刺激肌顫搐不出現(xiàn)易化其肌松為非去極化肌松藥拮抗，為抗膽堿酯酶藥增強反復(fù)間斷靜注、持續(xù)靜脈輸注

其阻滯性質(zhì)逐漸由Ⅰ相阻滯轉(zhuǎn)為Ⅱ相阻滯快速(kuàisù)耐受代表藥物琥珀膽堿共二十二頁特點起效快、作用強、時效短，超短效肌松藥作用機制去極化阻滯(zǔzhì)肌纖維成束收縮Ⅱ相阻滯：脫敏感阻滯消除

血漿膽堿酯酶琥珀(hǔpò)膽堿succinylcholine共二十二頁藥理作用

iv，0.8~1.0mg·kg-1，咬肌、咽喉肌<1min達高峰呼吸暫停4~5min，肌張力完全恢復(fù)約6~12min反復(fù)iv或ivgtt

長時間肌松，快速耐受(30~60min后）臨床應(yīng)用適用于快速氣管插管、氣管鏡、食管鏡檢查等短時操作成人1mg·kg-1，兒童(értóng)1.5mg·kg-1，嬰幼兒1.5-2.0mg·kg-1持續(xù)輸注可用于較長時間手術(shù)共二十二頁不良反應(yīng)

Ⅱ相阻滯(zǔzhì)

心血管反應(yīng)

眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、惡性高熱胃內(nèi)壓升高

術(shù)后肌痛類過敏反應(yīng)肌纖維成束收縮(shōusuō)高鉀血癥共二十二頁阻滯特點在肌松出現(xiàn)前沒有肌纖維成束收縮給予(jǐyǔ)強直刺激和四個成串刺激，肌顫搐衰減對強直刺激后單刺激肌顫搐出現(xiàn)易化（強直后增強）其肌松作用能為抗膽堿酯酶藥拮抗代表藥物短時效肌松藥如米庫氯銨中時效肌松藥如維庫溴銨、阿曲庫銨、順阿曲庫銨、羅庫溴銨等長時效肌松藥如哌庫溴銨、泮庫溴銨等非去極化肌松藥共二十二頁中效甾類非去極化肌松藥維庫溴銨（vecuronium）ED95為0.05mg/kg,起效時間(shíjiān)4~6min；氣管插管劑量2~3倍ED95，2~3min起效主要在肝臟(gānzàng)代謝和排泄，腎衰竭時可通過肝消除來代償不釋放組胺，對心血管的影響極小，適用于心肌缺血和心臟患者共二十二頁

起效時間在非去極化肌松藥中最快強度為維庫的1/7，時效(shíxiào)為維庫的2/3起效時間與肌松強度呈反比羅庫溴銨（rocuronium）ED95為0.3mg/kg,起效時間(shíjiān)為3~4min，0.6mg/kg,90s后可插管，肌松可維持45min

主要依靠肝、腎消除，肝功能障礙可延長時效無組胺釋放和心血管效應(yīng)，注射過快或劑量過大誘發(fā)氣道痙攣和哮喘，與過敏有關(guān)共二十二頁中效非去極化肌松藥霍夫曼消除，溫度和PH升高可加快消除消除不依賴肝、腎功能，已成為肝、腎疾病和老年(lǎonián)患者的首選肌松藥阿曲庫銨（atracurium）ED95為0.2mg/kg,起效時間4~5min，時效約30min插管劑量(jìliàng)0.5~0.6mg/kg,2~3min起效，反復(fù)給藥無蓄積大劑量（1mg/kg）快速iv可引起組胺釋放，發(fā)生低血壓和心動過速，還可能引起支氣管痙攣，代謝產(chǎn)物有中樞興奮作用共二十二頁

中時效(shíxiào)非去極化肌松藥

強度為阿曲庫銨的4倍順式阿曲庫銨（cis-atracurium）ED95為0.05mg/kg,起效時間(shíjiān)7.5min,時效45min，4倍ED95起效時間2.7min不良反應(yīng)比阿曲庫銨少，不釋放組胺，血流動力學(xué)穩(wěn)定

霍夫曼消除，主要經(jīng)腎排泄共二十二頁預(yù)給量與起效時間(shíjiān)

在給插管劑量之前數(shù)分鐘預(yù)先靜注小劑量肌松藥，可明顯縮短隨后給予插管劑量時的起效時間（縮短30-60s）預(yù)給量為插管劑量的1/5～1/10機制：預(yù)給藥占據(jù)了大部分的受體，當(dāng)再次給予插管劑量時，余下的受體被迅速阻滯(zǔzhì)，起效時間相應(yīng)縮短共二十二頁肌松的維持(wéichí)以滿足手術(shù)要求為目標追加劑量：首次劑量的1/5～1/3追加時間(shíjiān)：中時效的阿曲庫銨、維庫溴銨約20～30分種左右追加，長時效肌松藥間隔時間在45分種或更長共二十二頁圍術(shù)期影響(yǐngxiǎng)肌松藥的因素1.兩類肌松藥間的相互作用：琥珀膽堿與非去極化肌松藥相互拮抗(jiékànɡ)2.兩種非去極化肌松藥復(fù)合應(yīng)用：

前后復(fù)合應(yīng)用：前者影響后者的時效。要經(jīng)過3～5個半衰期之后，方可呈現(xiàn)后用肌松藥的作用特點。同時復(fù)合應(yīng)用：其結(jié)果可能是協(xié)同作用或相加作用，化學(xué)結(jié)構(gòu)同類者作用相加，不同類者作用協(xié)同3.吸入麻醉藥可增強非去極化肌松藥作用，如七氟烷+羅庫溴銨4.氨基糖苷類抗生素有肌肉松弛作用，如卡那霉素5.可以減少某些鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)共二十二頁去極化肌松藥尚無有效的拮抗劑非去極化肌松藥的阻滯劑抗膽堿酯酶藥：新斯的明、吡斯的明和依酚氯銨作用機制：1.↓膽堿酯酶→乙酰膽堿分解↓→擬膽堿作用2.作用于神經(jīng)肌肉接頭前膜引起逆向傳導(dǎo)，使單一興奮變?yōu)橹貜?fù)刺激，↑ACh釋放，增強肌纖維的收縮3.增加(zēngjiā)離子流和增強神經(jīng)肌肉興奮傳遞4.新斯的明直接激動N2受體不良反應(yīng)1.心率減慢、腺體分泌、內(nèi)臟平滑肌痙攣的M膽堿樣作用2.合用抗膽堿藥如阿托品、格隆溴銨sugammadex鉀通道阻滯劑：4-氨基吡啶肌松藥的拮抗(jiékànɡ)藥共二十二頁感謝您的聆聽(línɡtīnɡ)！共二十二頁內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)廣東醫(yī)學(xué)院2012級麻醉專業(yè)。淺麻醉