職業(yè)病醫(yī)院病案管理要點(diǎn)

職業(yè)病醫(yī)院病案管理要點(diǎn)第一章總則職業(yè)病醫(yī)院的病案管理是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要組成部分，旨在確保病案的完整性、安全性和可追溯性。病案資料不僅是患者診療過程的記錄，也是醫(yī)院管理、科研和法律依據(jù)的重要參考。因此，制定一套科學(xué)、規(guī)范的病案管理制度顯得尤為重要。為此，依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)及其他相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合職業(yè)病醫(yī)院的實(shí)際情況，特制定本制度。第二章適用范圍本制度適用于本醫(yī)院所有病案的管理工作，包括病案的收集、整理、存檔、保管、借閱和銷毀等環(huán)節(jié)。所有參與病案管理的工作人員必須遵守本制度，確保病案管理工作的規(guī)范化和系統(tǒng)化。第三章病案的收集與整理病案的收集與整理是病案管理的基礎(chǔ)，病案資料應(yīng)全面、真實(shí)、及時(shí)地反映患者的病情、診斷及治療過程。具體要求如下：3.1病案資料的收集病案資料的收集包括但不限于以下內(nèi)容：患者基本信息（姓名、性別、年齡、職業(yè)等）就診記錄（門診、住院、隨訪等）檢查結(jié)果（實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等）診斷依據(jù)（初步診斷、確診、病理結(jié)果等）治療方案及療效（用藥情況、治療過程、出院情況等）3.2病案資料的整理病案資料應(yīng)按照時(shí)間順序整理，確保信息的連貫性。整理時(shí)需注意以下事項(xiàng)：所有病案資料必須保持原始狀態(tài)，不得隨意修改或刪除。需要對(duì)病案資料進(jìn)行編號(hào)和分類，以便于存檔和查找。整理完成后，應(yīng)及時(shí)交由專門的病案管理人員進(jìn)行審核。第四章病案的存檔與保管病案的存檔與保管是確保病案安全和隱私保護(hù)的重要環(huán)節(jié)。具體規(guī)定如下：4.1病案的存檔病案存檔工作由病案管理部門負(fù)責(zé)，存檔時(shí)應(yīng)遵循以下原則：病案資料應(yīng)按年度、科室進(jìn)行分類存檔，確保查找便利。存檔時(shí)需附上存檔清單，記錄存檔時(shí)間、存檔人及病案數(shù)量。4.2病案的保管病案的保管應(yīng)遵循安全、保密的原則，具體措施包括：病案應(yīng)存放在專用檔案室，檔案室需具備安全防護(hù)措施，如防火、防潮、防盜等。僅允許經(jīng)授權(quán)的工作人員進(jìn)入檔案室，其他人員不得隨意出入。定期對(duì)病案進(jìn)行巡查，確保病案的完整性和安全性。第五章病案的借閱與使用病案的借閱與使用是病案管理的重要組成部分，必須確保病案資料的安全及患者隱私的保護(hù)。具體規(guī)定如下：5.1病案的借閱病案借閱需經(jīng)過嚴(yán)格審批，具體流程為：需要借閱病案的人員應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)表，說明借閱目的及使用計(jì)劃。申請(qǐng)表需經(jīng)相關(guān)科室負(fù)責(zé)人審核，提交至病案管理部門審批。經(jīng)批準(zhǔn)后，借閱人員需在借閱登記簿上簽字，并承諾遵守病案使用規(guī)定。5.2病案的使用病案使用過程中應(yīng)遵循以下原則：借閱人員應(yīng)妥善保管病案資料，不得隨意涂改、損毀或遺失。使用病案資料時(shí)應(yīng)遵守醫(yī)院的保密規(guī)定，確?；颊唠[私不被泄露。使用完畢后，需及時(shí)歸還病案，并在借閱登記簿上簽字確認(rèn)。第六章病案的銷毀病案的銷毀是病案管理的最終環(huán)節(jié)，必須遵循相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，確保病案資料不再被利用。銷毀程序包括：6.1病案的銷毀申請(qǐng)病案管理部門應(yīng)定期對(duì)超過保存期限的病案進(jìn)行評(píng)估，決定是否進(jìn)行銷毀。需銷毀的病案資料應(yīng)填寫銷毀申請(qǐng)表，說明銷毀理由及相關(guān)信息。6.2病案的銷毀實(shí)施經(jīng)批準(zhǔn)后，病案管理部門應(yīng)組織專人對(duì)病案進(jìn)行銷毀，采用安全的銷毀方式，如碎紙機(jī)、焚燒等。銷毀后應(yīng)填寫銷毀記錄，記錄銷毀時(shí)間、數(shù)量及銷毀方式，并由相關(guān)人員簽字確認(rèn)。第七章監(jiān)督與評(píng)估為確保病案管理制度的有效實(shí)施，建立相應(yīng)的監(jiān)督與評(píng)估機(jī)制。具體措施包括：7.1定期檢查病案管理部門應(yīng)定期對(duì)病案資料的收集、整理、存檔、借閱及銷毀等環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。7.2反饋機(jī)制建立病案管理的反饋機(jī)制，鼓勵(lì)工作人員提出意見和建議，以不斷完善病案管理制度。7.3績(jī)效評(píng)估定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行績(jī)效評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)相關(guān)工作人員進(jìn)行獎(jiǎng)懲，激勵(lì)工作人員提高病案管理的質(zhì)量和效率。附則本制度自發(fā)布之日起實(shí)施，由病案管理部門負(fù)責(zé)解釋。