【胸部】肺部真菌感染影像學(xué)分析課件

肺部真菌感染影像學(xué)分析慢性消耗性疾?。簮盒阅[瘤、糖尿病、尿毒癥等機(jī)體免疫功能低下長(zhǎng)期使用廣譜抗生素，敏感菌被抑制，真菌得以大量繁殖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：抑制炎癥反應(yīng)--細(xì)胞免疫破壞淋巴細(xì)胞--體液免疫降低放療、抗腫瘤藥、免疫抑制劑的使用降低機(jī)體免疫力，損傷正常組織細(xì)胞，利於真菌侵入肺部真菌感染誘發(fā)因素外源性真菌多在土壤、腐木中，飛揚(yáng)空氣中可吸入肺內(nèi)如麯黴菌、隱球菌等內(nèi)源性體內(nèi)寄生菌引起肺部感染淋巴、血行迴圈到肺部長(zhǎng)時(shí)間的靜脈置管感染途徑診斷真菌病基本方法臨床表現(xiàn)真菌學(xué)免疫學(xué)病理學(xué)影像學(xué)肺部真菌感染影像分型肺炎型、腫瘤型、曲菌球型、胸膜炎型、粟粒型五種類型曲菌球型、實(shí)變型、彌散型、結(jié)節(jié)型四種類型肺真菌病CT表現(xiàn)結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，實(shí)變、磨玻璃樣改變、增厚的支氣管血管束、淋巴結(jié)增大、胸腔積液及多種表現(xiàn)的結(jié)合。結(jié)節(jié)或團(tuán)塊的分佈可分為小葉中心分佈、外周淋巴分佈及隨機(jī)分佈。診斷標(biāo)準(zhǔn)1、團(tuán)塊：結(jié)節(jié)大於30mm，最大橫斷面上，取長(zhǎng)徑與寬徑的平均值。2、實(shí)變：潛在的血管堵塞所致的密度增高影。3、磨玻璃樣改變：為肺野內(nèi)出現(xiàn)模糊密度增高影，而無(wú)潛在的血管堵塞。4、暈征：圍繞結(jié)節(jié)周圍的磨玻璃樣改變。5、空氣半月征：為新月?tīng)畹目涨恍螤睢?、淋巴結(jié)增大：淋巴結(jié)大小大於1cm。一般表現(xiàn)影像徵象與臨床、病理

1、斑點(diǎn)斑片或大片狀實(shí)變：常見(jiàn)於念珠菌與曲菌。兩肺出現(xiàn)小片或大片的滲出實(shí)變陰影，邊界不清，密度不均，呈多肺段、多肺葉分佈。大面積的實(shí)變可見(jiàn)空氣支氣管征及空洞。合併結(jié)核時(shí)，病變更為彌散2、結(jié)節(jié)影：不同形態(tài)、單發(fā)或多發(fā)，大多分佈於下肺野，邊界清楚，有時(shí)可見(jiàn)分葉和毛刺征。結(jié)節(jié)周圍可見(jiàn)暈征（出血與水腫）。多發(fā)結(jié)節(jié)需與轉(zhuǎn)移瘤鑒別、粟粒狀結(jié)節(jié)需與血播結(jié)核鑒別（臨床+實(shí)驗(yàn)室）3、磨玻璃樣影：病理上為真菌感染後肺泡間質(zhì)綜合征（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞間質(zhì)侵潤(rùn)），影像上表現(xiàn)為淡薄模糊影，邊界不清，呈分散或彌漫分佈，在淡薄影內(nèi)可見(jiàn)血管4、腫塊與空洞：常見(jiàn)於隱球菌。單發(fā)或多發(fā)，薄壁空洞。腫塊常呈分葉狀、密度均勻，增強(qiáng)呈輕度強(qiáng)化或侵潤(rùn)表現(xiàn)5、曲菌球：中空的薄壁空腔伴有球形病變，隨體位而改變，在球形病變與空腔之間可見(jiàn)空氣半月征6、胸腔積液、氣胸、縱隔淋巴結(jié)增大：外帶病變鄰近胸膜，易出現(xiàn)胸膜病變（輕度胸膜肥厚、少量胸腔積液等），淋巴結(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化。肺念珠菌病病原主要為白色念珠菌，其次為熱帶念珠菌AIDS常發(fā)生機(jī)會(huì)性感染，病毒、細(xì)菌、真菌及寄生蟲(chóng)感染，絕大多數(shù)為白色念珠菌感染診斷深部咳出的痰液連續(xù)3次培養(yǎng)出同一種菌種的念珠菌有診斷價(jià)值病理初期：急性化膿性炎癥伴膿腫形成（實(shí)變+中心凝固性壞死）後期：乾酪樣壞死、空洞、纖維化、肉芽腫臨床表現(xiàn)支氣管炎型劇咳，少量白色粘液痰或濃痰肺炎型大多見(jiàn)於免疫抑制或極度衰弱病人。呈急性肺炎或敗血癥表現(xiàn)，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、咳嗽、白色粘液膠凍樣痰，帶血絲或壞死組織，呈酵母臭味。影像表現(xiàn)

X線兩肺紋理增多，呈彌漫性小片狀、斑點(diǎn)狀陰影，部分可融合成大片緻密影，邊緣模糊，形態(tài)多變。大多位於中下肺野，部分伴胸膜改變

CT病灶彌散分佈，兩側(cè)肺野廣泛的斑片或大片的實(shí)變，磨玻璃樣改變，多發(fā)小結(jié)節(jié)，常伴有其他的肺部疾病，如結(jié)核、肺囊蟲(chóng)肺炎及細(xì)菌感染。慢性期呈纖維索條影、代償性肺氣腫

1、實(shí)變：呈肺葉或肺段分佈，病理上代表支氣管肺炎或出血性肺梗塞；2、磨玻璃樣改變：代表支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎；3、多發(fā)結(jié)節(jié)：圍繞支氣管血管束或胸膜下，病理上為出血性肉芽腫。兔子動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)钪榫尾扛腥居跋衽c病理（歸納）真菌的致病因素病菌：麯黴菌、放線菌、奴卡氏菌、白色念珠菌、新型隱球菌等機(jī)體：免疫力

、大量抗菌素、長(zhǎng)期激素、抗癌藥也可見(jiàn)於免疫力正常的患者途徑：直接吸入或血性感染

影像檢查方法胸片和CTCT檢查優(yōu)於X線檢查。CT：發(fā)現(xiàn)病變；縮小鑒別診斷的範(fàn)圍指導(dǎo)支氣管鏡和外科活檢。監(jiān)測(cè)治療效果。影像學(xué)表現(xiàn)實(shí)變或毛玻璃影結(jié)節(jié)（肉芽腫）或團(tuán)塊，伴或不伴“暈征”小葉核心結(jié)節(jié)，“樹(shù)芽征”間質(zhì)性改變幾個(gè)常見(jiàn)概念毛玻璃影（Ground-glassOpacity）朦朧的密度增高，可見(jiàn)血管影原因肺泡容積減小肺泡部分填充，通常伴有間質(zhì)和肺泡壁增厚肺內(nèi)灌注增加肺間質(zhì)和肺泡壁增厚疾?。悍窝?、出血、PAP、AIP、腫瘤等實(shí)變（Consolidation）概念：肺泡內(nèi)空氣被病理組織取代，片狀高密度遮蓋肺血管影病理：炎癥、阻塞、細(xì)胞浸潤(rùn)等疾?。悍窝?、阻塞不張、腫瘤性病變等AIDS：念珠菌感染，兩肺野彌漫實(shí)變淋巴細(xì)胞白血病並念珠菌感染：多個(gè)結(jié)節(jié)沿支氣管血管束分佈樹(shù)芽征樹(shù)枝發(fā)芽征”（Tree-in-Bud

）3-5mm大小的結(jié)節(jié)狀和短線狀影像，並與支氣管血管束相連，使病變的支氣管樹(shù)如樹(shù)枝的枝芽，稱為“樹(shù)芽征

機(jī)理：管腔內(nèi)黏液嵌塞+管壁增厚部位：細(xì)支氣管疾?。杭?xì)支氣管炎根據(jù)是否存在樹(shù)芽征－縮小鑒別診斷範(fàn)圍

(＋)

支氣管內(nèi)播散－TB支氣管肺炎與感染有關(guān)的氣道疾?。U(kuò)囊性纖維化引起黏液栓的氣道疾?。^(guò)敏性支氣管肺黴菌病哮喘

(－)支氣管內(nèi)感染－同上非炎性病變－過(guò)敏性肺泡炎組織細(xì)胞增多征腫瘤性病變－BAC(肺泡癌）血管及血管周圍源性－肺水腫血管炎滑石肺小葉中心結(jié)節(jié)

離胸膜及葉間裂5－10mm區(qū)域無(wú)結(jié)節(jié)分佈樹(shù)芽征

－代表擴(kuò)張及黏液或膿液填塞的小葉中心支氣管暈征HaloSign形態(tài)：環(huán)狀磨玻璃影包圍結(jié)節(jié)和實(shí)變部位：肉芽腫或腫塊周圍肺泡機(jī)理：肺泡部分充盈或肺泡壁增厚疾?。喝庋磕[（真菌、韋格）；肺腺癌；出血性肺轉(zhuǎn)移；

Wegener’s肉芽腫-----------------------------------------淋巴瘤肺浸潤(rùn)43/MT-cell型細(xì)支氣管肺泡癌最常見(jiàn)的病原菌是煙曲菌,少見(jiàn)者為黑曲菌和黃曲菌。曲菌在自然界廣泛存在，在腐敗有機(jī)物及土壤中均可繁殖，從穀類中?？膳囵B(yǎng)出。曲菌很少使健康人發(fā)病，但痰培養(yǎng)中?？砂l(fā)現(xiàn)。肺曲菌病的組織學(xué)的，臨床的，和放射學(xué)的表現(xiàn)取決微生物的數(shù)量和毒力和患者的免疫反應(yīng)。肺麯黴菌病分類腐生型麯黴菌病(麯黴菌球),變態(tài)反應(yīng)型(過(guò)敏性支氣管肺麯黴菌病，ABPA),半侵襲型(慢性壞死性肺麯黴菌?。獾狼忠u型(急性氣管支氣管炎、細(xì)支氣管炎支氣管肺炎、阻塞性支氣管肺麯黴菌?。?/p>

血管侵襲性肺麯黴菌病麯黴菌球Aspergilloma又稱腐生型(saprophytictype)曲菌病，不伴組織壞死。黴菌球位於已經(jīng)存在的肺內(nèi)空洞或擴(kuò)張的支氣管內(nèi)，成分：黴菌菌絲、粘液和壞死細(xì)胞碎片肺內(nèi)空洞或空腔病變常見(jiàn)：結(jié)核、支氣管擴(kuò)張，其次癌性空洞、肺膿腫、支氣管囊腫、肺隔離癥、肺大泡等可雙側(cè)發(fā)病。病理改變大體病理形態(tài)上曲菌球灰褐色或褐黃色，質(zhì)地鬆脆，周圍有纖維包膜。鏡下見(jiàn)曲菌球是菌絲纏繞形成的團(tuán)塊，並混有壞死的細(xì)胞體和炎細(xì)胞。周圍有纖維結(jié)締組織和慢性炎癥。洞壁可見(jiàn)豐富的支氣管血管增生。曲菌一般不侵及空洞（腔）壁，故曲菌球在空洞（腔）內(nèi)可隨體位改變而移動(dòng)。洞壁上可見(jiàn)草酸鈣沉積。一般無(wú)患者可行選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞。臨床癥狀，在胸部X線檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)無(wú)嚴(yán)重的免疫功能異常。之前的空洞或空腔病變有癥狀時(shí)咳血最常見(jiàn)，為痰中帶血或大口咯血。嚴(yán)重的威脅生命的咯血患者應(yīng)手術(shù)切除,對(duì)於肺功能差的影像學(xué)特徵影像學(xué)表現(xiàn)：曲菌球?yàn)閳A形或類圓形緻密陰影，位於肺內(nèi)空洞或空腔內(nèi)。圓形、光滑。較長(zhǎng)時(shí)間後可有鈣化。麯黴菌上緣與空洞（腔）上壁之間有一半月形空隙，稱為空氣半月征。隨體位改變空洞壁的形態(tài)因病因而異。合併空洞洞壁和周圍胸膜的增厚改變由於曲菌球易發(fā)生在肺結(jié)核空洞內(nèi)，故兩上葉多見(jiàn)，洞壁較薄多見(jiàn)?？斩磧?nèi)一般無(wú)液平。胸片顯示左上葉空洞病變。CT顯示雙側(cè)空洞，空洞內(nèi)可見(jiàn)有重力的球，仰臥位及俯臥位時(shí)可見(jiàn)球在空洞內(nèi)移動(dòng)。侵襲性麯黴菌肺病CT影像改變HalosignD0-5Air-spaceconsolidationD5-10Air-crescentsignD10-20鑒別診斷本病的X線診斷依據(jù)為空洞後空腔內(nèi)的球形陰影，密度均勻，邊緣清楚，位置可隨體位移動(dòng)。查痰找到曲菌對(duì)診斷有重要意義。過(guò)敏性的支氣管肺麯黴菌?。ˋPBP)患者有長(zhǎng)期的哮喘病史。對(duì)麯黴菌的高敏反應(yīng)引起。Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，釋放IgG和IgE抗體。Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，抗體複合物和炎性細(xì)胞引起支氣管粘膜和管壁破壞和支氣管擴(kuò)張大量粘液產(chǎn)生，粘液栓產(chǎn)生。病理：嵌塞的粘液栓內(nèi)可見(jiàn)麯黴菌和嗜酸粒細(xì)胞，鄰近支氣管壁纖維化和慢性炎性浸潤(rùn)，有大量的嗜酸性粒細(xì)胞。擴(kuò)張的支氣管主要累及段和亞段支氣管。病理學(xué)特徵支氣管擴(kuò)張或有黏液嵌塞。段或亞段支氣管呈囊性擴(kuò)張而遠(yuǎn)端支氣管正常；擴(kuò)張的支氣管內(nèi)充滿粘液和纖維，嵌塞的粘液栓內(nèi)可見(jiàn)麯黴菌和嗜酸粒細(xì)胞，但無(wú)菌絲侵入氣道壁及肺組織。富含嗜酸細(xì)胞的支氣管壁纖維化和慢性炎癥改變支氣管及肺組織中有嗜酸細(xì)胞、單核細(xì)胞的浸潤(rùn)，但周圍血管炎很輕，血管壁也無(wú)補(bǔ)體及免疫複合物的沉積細(xì)支氣管炎癥，肉芽腫形成。影像學(xué)特徵胸片：X線片可見(jiàn)肺內(nèi)密度均勻、管狀和“手套樣”高密度影。粘液栓咳出後X線變現(xiàn)為支氣管擴(kuò)張。CT：顯示粘液栓和支氣管擴(kuò)張。30%的患者粘液栓可以鈣化。小葉核心結(jié)節(jié)，或樹(shù)芽征。粘液栓可以由一個(gè)區(qū)域轉(zhuǎn)移到另一個(gè)區(qū)域。兩肺上葉多見(jiàn)偶發(fā)葉和段的不張及肺內(nèi)實(shí)變。2011-08-112011-09-162009-04-302009-09-14鑒別診斷長(zhǎng)期支氣管哮喘病史，X線或CT檢查兩肺上野有柱狀、V字形、手指套裝陰影，或支氣管擴(kuò)張陰影提示診斷。痰檢曲菌陽(yáng)性而得以確診。過(guò)敏性支氣管肺型曲菌病，當(dāng)粘液栓子咳出後所出現(xiàn)的環(huán)狀或管狀支氣管增寬陰影需與支氣管擴(kuò)張區(qū)別。過(guò)敏性支氣管肺型曲菌病支氣管異常多發(fā)生在上葉，多在近側(cè)支氣管，而支氣管擴(kuò)張好發(fā)於兩肺下葉，多為支氣管週邊分支。慢性壞死性麯黴菌病半侵襲性麯黴菌病病理：組織壞死和肉芽腫形成，類似繼發(fā)結(jié)核。邊界不清的實(shí)變和纖維化內(nèi)可見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)厚壁空洞或擴(kuò)張的支氣管。纖維化和急慢性機(jī)化性炎癥，可見(jiàn)包含菌絲的局灶性壞死性肉芽腫。好發(fā)因素：糖尿病、慢性消耗性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒、長(zhǎng)期的皮質(zhì)激素治療和慢性阻塞性肺病。影像學(xué)改變局灶、進(jìn)行性、慢性肉芽腫實(shí)變合併/不合並空洞、臨近胸膜增厚，多發(fā)密度增高結(jié)節(jié)病程進(jìn)展緩慢。主要累及上肺。

鑒別黴菌球：有無(wú)組織侵犯和壞死

氣道侵襲的麯黴菌病氣道基底膜的麯黴菌感染，細(xì)支氣管的壞死性炎癥，無(wú)血管侵犯和凝固壞死。免疫力低下、中性粒細(xì)胞減少表現(xiàn)為急性氣管支氣管炎、細(xì)支氣管炎和支氣管肺炎。影像學(xué)特徵氣管支氣管炎，胸片可以正?；虮憩F(xiàn)氣管和支氣管管壁增厚。HRCT:細(xì)支氣管炎表現(xiàn)為小葉中心結(jié)節(jié)和“樹(shù)芽征”改變，班片狀分佈。鑒別：結(jié)核的支氣管播散、病毒和支原體的肺部感染。支氣管肺炎：支氣管周圍的實(shí)變。血管侵襲性麯黴菌病AngioinvasiveAspergillosis侵入血管壁的曲菌病主要發(fā)生在免疫抑制患者伴有嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥。其他原因：近期針對(duì)腫瘤的重度化療、器官移植後應(yīng)用免疫抑制劑，和其他免疫疾病免疫抑制劑用量增加。儘管有正常的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，由於應(yīng)用大劑量類固醇，中性粒細(xì)胞功能受抑制。病理：黴菌菌絲阻塞和侵犯了小-中等的肺動(dòng)脈，形成壞死性、出血性結(jié)節(jié)和楔形病灶或出血性的梗死。影像學(xué)特徵CT：結(jié)節(jié)（1-3cm）周圍可見(jiàn)“毛玻璃”密度-“暈征”，或楔形實(shí)變，表現(xiàn)為底部朝向胸膜的。毛黴菌感染、念珠菌感染、CMV、WG、出血性轉(zhuǎn)移等常累及外周和下肺可以出現(xiàn)類似黴菌球的“新月征”,出現(xiàn)在治療初期（40%）。胸水少見(jiàn)，淋巴結(jié)腫大罕見(jiàn)。Fig.2A纖維殘餘灶63歲男性，加強(qiáng)化療後急性淋巴性白血病和嗜中性粒細(xì)胞減少癥。2B8天後，CT顯示病灶增大融合，伴有暈圈征和磨玻璃斑塊的擴(kuò)展。2C20天後,肺段或非肺段的肺實(shí)質(zhì)實(shí)變。右肺中葉萎縮