【胸部】肺部感染性疾病的影像觀察與分析課件

肺部感染性疾病的影像觀察與分析重點(diǎn)掌握支氣管擴(kuò)張、肺炎與肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn).掌握肺膿腫的影像學(xué)表現(xiàn).實(shí)驗(yàn)?zāi)康呐c要求（1）病因與病理先天性：為管壁彈力纖維不足或軟骨發(fā)育不全所致；後天性：繼發(fā)於支氣管、肺的化膿性炎癥、肺不張和肺纖維化。①感染→支氣管壁組織破壞②支氣管內(nèi)分泌物淤積→支氣管內(nèi)壓↑③肺不張與肺纖維化→支氣管牽拉（2）臨床表現(xiàn)：①好發(fā)年齡：兒童和青壯年②好發(fā)部位：雙肺下葉及左肺舌葉③癥狀：咳嗽、咳痰、咯血是本病的三大癥狀?？捎需茽钪福糁挥蟹磸?fù)咯血，則稱為“幹性支氣管擴(kuò)張”支氣管擴(kuò)張癥（3）影像學(xué)表現(xiàn)根據(jù)支氣管擴(kuò)張的形態(tài)分為柱狀支氣管擴(kuò)張、囊狀支氣管擴(kuò)張和靜脈曲張型支氣管擴(kuò)張。X線表現(xiàn)：

①可無異常②病變區(qū)肺紋理增多、增濃，分佈紊亂，或見“雙軌征”③囊狀或蜂窩狀、薄壁之透亮區(qū)，囊內(nèi)可有液平④支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染時(shí)，表現(xiàn)為小斑片狀或較大片狀模糊影。雙肺紋理增多，紊亂；雙肺中下野見大片狀不均勻密度增高影，邊緣模糊，內(nèi)可見多發(fā)圓形薄壁透光區(qū)，部分囊內(nèi)可見液平面；兩側(cè)肋膈角變鈍雙肺支氣管擴(kuò)張合並感染左下肺支氣管擴(kuò)張合併感染左肺中下野見片狀高密度影，邊緣模糊；左肺下野見多發(fā)囊狀低密度影雙肺見多發(fā)大小不等的囊樣透亮影，壁較薄；雙下肺紋理增多、紊亂，並見沿肺紋理分佈的小斑片樣緻密影，邊緣較模糊；左側(cè)肋膈角變鈍，雙肺支氣管擴(kuò)張合併感染，左側(cè)少量胸腔積液

2、支氣管造影：①支氣管呈柱狀或杵狀擴(kuò)張②支氣管呈囊狀擴(kuò)張③支氣管呈柱狀和囊狀擴(kuò)張1、擴(kuò)張的支氣管走行與CT檢查層面平行時(shí)表現(xiàn)為軌道狀，稱為“軌道征”；當(dāng)它和檢查層面垂直時(shí)則表現(xiàn)為厚壁的圓形透亮影，此時(shí)擴(kuò)張的支氣管與伴行的肺動(dòng)脈表現(xiàn)為印戒狀，稱為“印戒征”。（正常時(shí)肺動(dòng)脈直徑稍大於伴行的同級支氣管直徑，當(dāng)這種大小關(guān)係發(fā)生倒轉(zhuǎn)時(shí)，則表明支氣管擴(kuò)張。）2、擴(kuò)張的支氣管內(nèi)為粘液所充盈時(shí)，則表現(xiàn)為與血管伴行而粗於血管的柱狀或結(jié)節(jié)狀高密度影。3、靜脈曲張狀支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)與柱狀相似，但管壁不規(guī)則，可呈串珠狀。4、囊狀支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)為一組或多發(fā)性含氣囊腫，若囊內(nèi)有液體則呈現(xiàn)葡萄狀，囊內(nèi)出現(xiàn)氣液平面是囊狀支氣管擴(kuò)張最具特徵性徵象。CT：HRCT是最常用的檢查方法。印戒征雙軌征

囊狀支擴(kuò)並感染胸片後前位（A）顯示左下肺心影後蜂窩狀陰影；常規(guī)CT的5mm層厚肺窗（B）清楚顯示左下肺囊狀支氣管擴(kuò)張；薄層CT肺窗（C）顯示擴(kuò)張的支氣管更加清楚；斜冠狀MPR重建（D）顯示支氣管系統(tǒng)及擴(kuò)張支氣管程度和範(fàn)圍。

左肺見斑片狀高密度影，邊緣模糊，內(nèi)見多發(fā)囊狀透光區(qū)，部分病灶可見液平面左肺支氣管擴(kuò)張合並感染影像學(xué)檢查在肺炎診療中的作用價(jià)值一、X線平片是診斷肺炎的主要方法，其價(jià)值為：1、可確定肺部有無病變2、可確定病變部位3、可瞭解病變的動(dòng)態(tài)變化4、瞭解有無合併癥5、觀察治療效果和判斷預(yù)後二、CT檢查主要用於肺炎合併癥的診斷以及X線診斷困難的病例。三、肺炎的病原診斷需根據(jù)臨床以及病原學(xué)檢查。影像檢查可以提供鑒別診斷的可能範(fàn)圍。大葉性肺炎

是細(xì)菌性急性肺部炎癥，致病菌多為肺炎鏈球菌，冬春季發(fā)病較多，多見於青壯年?！九R床表現(xiàn)】

急、高熱寒戰(zhàn)、胸痛、鐵銹色痰、血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯增高。影像表現(xiàn)晚於臨床癥狀。病理為不同形態(tài)及範(fàn)圍的滲出與實(shí)變分為四期：一、充血期：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血、肺泡內(nèi)漿液性滲出。二、紅色肝變期：肺泡內(nèi)有大量纖維蛋白及紅細(xì)胞等物滲出，肺組織實(shí)變，切面呈紅色肝樣。三、灰色肝變期：肺泡滲出物中紅細(xì)胞減少，大量白細(xì)胞代之，切面呈灰色。四、消散期：肺泡內(nèi)滲出物逐漸吸收，肺泡重新充氣,病灶多在2周內(nèi)吸收，少數(shù)可延遲到1—2月，偶爾可機(jī)化，由於抗菌素廣泛應(yīng)用，這種典型的病理分期已不多見，以輕癥或或不典型病例多見。影像學(xué)表現(xiàn)影像徵象較臨床癥狀出現(xiàn)晚3—12小時(shí)充血期紋理增多、透過度略低實(shí)變期

1.呈肺葉或肺段性實(shí)變陰影，累及不同肺葉或肺段其形態(tài)各不相同。

2.密度均勻，內(nèi)可見支氣管氣象

3.靠葉間胸膜面邊緣清晰，其餘邊緣模糊。

4.實(shí)變部位肺體積略大或正常，無明顯縮小。

5.下肺病變可有膈肌動(dòng)度減弱或輕微升高。消散期密度逐漸減低，不均勻、斑片狀、索條影，吸收不全者可殘留纖維索條瘢痕狀偶演變?yōu)闄C(jī)化性肺炎右中上肺野範(fàn)圍緻密影，密度不均下緣清楚、銳利橫裂、氣管無移位右上葉大葉性肺炎實(shí)變期右中葉大葉性

肺炎（實(shí)變期）右中葉範(fàn)圍三角形密影尖端指向外上右下心緣不清上緣清晰、銳利，外下緣不清支氣管氣象右下葉大葉性

肺炎（實(shí)變期）右側(cè)中下肺野可見大片緻密影中外帶部分密度較高上緣不清右下心緣清晰外1/2右膈面不清雙肺上葉大葉性肺炎右肺上葉可見實(shí)變影，內(nèi)可見空氣支氣管征右上葉大葉性肺炎*實(shí)變期及消散期支氣管肺炎

又稱小葉性肺炎，常見致病菌為肺炎雙球菌、鏈球菌、葡萄球菌。多見於幼兒、老年人或慢性病長期臥床者臨床與病理

急性高熱寒戰(zhàn)、咳嗽、泡沫粘液膿性痰、胸痛，重者可出現(xiàn)呼吸困難或紫紺病理：以細(xì)支氣管為中心的化膿性炎癥，細(xì)支氣管壁充血、水腫，肺間質(zhì)內(nèi)炎性浸潤、肺小葉滲出和實(shí)變的混雜病變，兩肺散在分佈，可融合成大片、可有細(xì)支氣管阻塞性氣腫或肺不張（小葉性肺氣腫或不張）。影像學(xué)表現(xiàn)1、兩肺紋理增粗、模糊。2、兩下肺內(nèi)、中帶見沿著肺紋理分佈的顆粒狀、小斑片或斑點(diǎn)狀陰影，可融合成大片狀。整個(gè)病變密度不甚均勻，邊緣模糊不清，單個(gè)病灶中央部密度較高，可有小空洞，但較少見。3、可有小葉性肺不張，但影像上與小葉性肺炎變難以區(qū)別。亦可有小葉性肺氣腫。4、部分病例可有肺門模糊、淋巴結(jié)腫大或少量胸腔積液。

支氣管肺炎支氣管肺炎雙側(cè)肺野內(nèi)、中帶可見斑點(diǎn)狀及小斑片狀密度增高陰影，邊緣較淡、模糊不清雙肺可見多發(fā)斑點(diǎn)、片狀高密度影，邊緣模糊，沿支氣管分佈支氣管肺炎左肺下葉背段可見斑點(diǎn)、片狀密度增高影，邊緣模糊，部分病灶融合間質(zhì)性肺炎

肺間質(zhì)性炎癥，由細(xì)菌或病毒感染所引起，小兒較成人多見，往往繼發(fā)於麻疹、百日咳或流行性感冒等急性傳染??；成人多為肺間質(zhì)纖維化。

臨床癥狀比較輕，主要有發(fā)熱、咳嗽、氣急、鼻翼煽動(dòng)等，但呼吸系統(tǒng)體征較少。病理：小支氣管壁及肺間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤淋巴管、淋巴結(jié)炎癥肺泡也可輕度炎性浸潤影像學(xué)表現(xiàn)1、病變較廣泛，常累及兩肺門區(qū)及中下肺野。2、肺紋理增粗、模糊，並交織呈網(wǎng)狀影，可伴有小點(diǎn)狀陰影。3、肺門結(jié)構(gòu)模糊，密度增高，輕度增大。4、細(xì)小支氣管梗阻引起彌漫性肺氣腫或肺不張

表現(xiàn)。5、消散較實(shí)變性炎癥慢，慢性病例可導(dǎo)致肺間

質(zhì)纖維化正常胸片間質(zhì)性肺炎髒層胸膜小葉間隔靜脈小葉中央支氣管小葉中央動(dòng)脈磨玻璃密度影、小葉間隔增厚間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎兩肺紋理多、亂，並間有小點(diǎn)狀或毛玻璃狀病灶慢性支氣管炎病理：支氣管黏膜炎性改變、細(xì)支氣管不完全性阻塞、肺間質(zhì)纖維化。慢性支氣管炎的發(fā)展是一個(gè)緩慢的漸變過程。

慢性支氣管炎→阻塞性肺氣腫→肺源性心臟病。肺紋理改變：增多、紊亂、扭曲、變形,

支氣管壁增厚。肺氣腫，肺大泡.肺動(dòng)脈高壓.肺炎：常為間質(zhì)性肺炎.影像表現(xiàn)：慢性支氣管炎肺膿腫化膿性細(xì)菌所引起的破壞性疾病。早期肺實(shí)質(zhì)呈化膿性炎變，繼而發(fā)生液化壞死形成膿腫。病理發(fā)展：

--急性期

--亞急性期

--慢性期臨床與病理

感染途徑：①吸入性；②血源性；③直接蔓延病理：滲出、實(shí)變肺組織壞死、液化、咳出形成膿腔，空洞周圍有較厚的炎性浸潤（急性肺膿腫）；破入胸腔形成膿氣胸、支氣管胸膜瘺。周圍大量肉芽組織和纖維增生（慢性肺膿腫）。臨床表現(xiàn)：--急性期：發(fā)病急劇，高熱、寒戰(zhàn)、體溫呈弛張型，胸痛，發(fā)病後一周左右可有大量膿痰咳出，有腥臭味，放置後可分3層，有時(shí)咯血。WBC明顯升高。--慢性期：以間歇性發(fā)熱及持續(xù)性咳嗽，咳膿痰或膿血痰，胸痛、消瘦為主，可出現(xiàn)杵狀指（趾）。白細(xì)胞總數(shù)可無明顯變化。影像學(xué)表現(xiàn)1、急性化膿性肺炎：片狀實(shí)變，邊緣模糊，有壞死液化時(shí)中央密度稍低。2、急性期邊緣不清，向慢性過渡時(shí)空洞外緣逐漸清。3、空洞：厚壁空洞，內(nèi)有液氣平面。4、CT較好顯示壞死液化部分，增強(qiáng)掃描壞死部分不強(qiáng)化；清楚顯示空洞及液氣平面、液液平面。5、周圍纖維化、胸膜增厚、胸膜腔積液。左中上肺野可見類圓形空洞影（↑），空洞內(nèi)壁不光滑，空洞內(nèi)可見液平面，空洞外緣較清楚肺膿腫

左側(cè)慢性肺膿腫（治療後吸收）CT平掃肺窗（A、C、D）示左肺下葉密度增高，內(nèi)見一巨大空洞，內(nèi)緣清楚，可見氣液平面，縱隔窗（B）示葉間裂呈弧形凸向上葉（↑）。左下肺大葉性肺炎伴膿腫形成CT平掃肺窗（A、B）示兩肺多發(fā)厚壁小空洞，內(nèi)緣光滑，外緣模糊，呈斑片狀炎性改變血源性多發(fā)肺膿腫a,b．CT平掃，c,d．冠狀位重組，e,f．矢狀位重組。右肺上葉可見斑片狀及大片狀高密度影，邊界不清，右肺上葉後段可見空洞形成（↑），空洞壁厚薄不均，其下緣以水準(zhǔn)裂及斜裂為界，邊緣較清晰，鄰近胸膜增厚。肺膿腫

右肺見大片狀密度增高影，邊界模糊；縱隔窗示病灶內(nèi)密度不均勻，中央?yún)^(qū)密度較低；增強(qiáng)掃描病灶見環(huán)形強(qiáng)化，中央壞死區(qū)未見強(qiáng)化。肺膿腫肺結(jié)核

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種慢性傳染性疾病，屬於一種特殊性炎癥。因結(jié)核菌數(shù)量、毒力及機(jī)體反應(yīng)性狀態(tài)的不同，可表現(xiàn)為不同的類型。臨床表現(xiàn)可無任何臨床癥狀；局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血；全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗；伴隨肺外癥狀：相應(yīng)部位臨床表現(xiàn)。結(jié)核病的分型1.原髮型肺結(jié)核(Ⅰ型)

原發(fā)綜合征、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核

2.血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)

急性粟粒型、亞急性或慢性血行播散型

3.繼髮型肺結(jié)核（Ⅲ型）滲出浸潤為主、乾酪為主、空洞為主型

4.結(jié)核性胸膜炎(Ⅳ型)

結(jié)核性幹性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎

5.其他肺外結(jié)核(Ⅴ)

骨結(jié)核腎結(jié)核腸結(jié)核結(jié)核性腦膜炎

（一）原髮型肺結(jié)核原發(fā)綜合征.胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核.各型肺結(jié)核的影像表現(xiàn)

原發(fā)綜合征包括：肺內(nèi)原發(fā)病灶.結(jié)核性淋巴管炎.結(jié)核性淋巴結(jié)炎.

原發(fā)綜合征X線表現(xiàn)：

當(dāng)原發(fā)病灶與增大的肺門縱隔淋巴結(jié)大小接近時(shí)，三者形成啞鈴狀表現(xiàn)——雙極現(xiàn)象.。

①原發(fā)病灶：左上肺中帶片狀模糊陰影（↑）

②肺門淋巴結(jié)結(jié)核：肺門淋巴結(jié)腫大(↑)

③淋巴管炎：兩者間見數(shù)條條索狀影（↑）

原發(fā)綜合征患兒男，6歲右中上肺大片密度不均影與增大肺門淋巴結(jié)相連，考慮原發(fā)綜合征。

原發(fā)綜合征

胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核示意圖平片示左肺門增大，有球形占位凸出肺門影左肺門淋巴結(jié)核

胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核

根據(jù)結(jié)核桿菌進(jìn)入血循環(huán)的數(shù)量、次數(shù)及機(jī)體的反應(yīng)可分為急性粟粒型肺結(jié)核及亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。

（二）血行播散型肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核： 兩肺彌漫性粟粒狀病灶，其大小、密度、分佈均勻（三均現(xiàn)象）肺紋理不清。影像表現(xiàn)：

急性粟粒性肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核雙側(cè)肺野內(nèi)可見分佈均勻、大小均勻和密度均勻的結(jié)節(jié)狀密度增高影，境界較為清楚，雙側(cè)肺野呈磨玻璃樣密度改變。急性粟粒型肺結(jié)核a,b．CT平掃，c．高分辨力CT檢查，d．冠狀位重組。雙側(cè)肺野彌漫性的粟粒性病灶，境界不清，雙側(cè)肺野呈磨玻璃樣密度改變，左側(cè)局部胸膜增厚（↑）兩肺可見大小均勻、密度均勻、分佈均勻的粟粒狀影，考慮急性粟粒型肺結(jié)核

兩肺彌漫性斑片狀影，其大小不一、密度不均、以中上肺野分佈為多（三不均)現(xiàn)象。亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核

亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核

兩肺彌漫性斑結(jié)節(jié)、粟粒狀影，其大小不一、密度不均、以中上肺野分佈為多（三不均)現(xiàn)象。亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核a,b．CT平掃，c,d．冠狀位重組。雙側(cè)肺野粟粒樣病灶，部分病灶互相融合形成結(jié)節(jié)（↑）病灶分佈不均，以兩中上肺野分佈較多亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核

胸部後前位（A）示雙側(cè)肺野彌漫分佈粟粒狀、斑片狀影，兩上肺為主；CT平掃肺窗（B）見結(jié)節(jié)分佈廣泛，大小不均勻。急性粟粒型肺結(jié)核胸部正位（A）示兩肺有大小、密度相似，分佈均勻的粟粒樣影，慢性血行播散型肺結(jié)核（B）示兩肺斑、點(diǎn)狀陰影，分佈不均，中上肺野多，密度、形態(tài)不一致四多現(xiàn)象：

1.多見於成人；

2.多發(fā)生於上肺野及下葉背段；

3.常為多發(fā)病灶；

4.病變多樣，即有滲出、增殖、纖維化、鈣化、空洞和播散（結(jié)節(jié)）等多種性質(zhì)的病變。（三）繼髮型肺結(jié)核滲出浸潤為主型

斑片狀密度增高影，邊緣模糊，多發(fā)生於上葉尖後段及下葉背段。可見空洞及播散病灶。

繼髮型肺結(jié)核——滲出性病灶為主右肺中上野片狀高密度影，邊緣模糊,繼髮型肺結(jié)核（滲出病灶為主）浸潤型肺結(jié)核

CT平掃肺窗橫斷面（A）、冠狀面（C）及縱隔窗（B）顯示雙上肺散在斑片狀病灶（↑），以左側(cè)為著，密度均勻，邊緣模糊，病灶部分與胸膜粘連，左側(cè)胸腔少量積液浸潤型肺結(jié)核

CT平掃肺窗（A）示右肺上葉可見多個(gè)斑片狀高密度影，縱隔窗（B）見高密度鈣化影，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)繼髮型肺結(jié)核--乾酪為主型

（結(jié)核球）

結(jié)核球：為纖維組織包繞乾酪樣病變或空洞引流支氣管阻塞而形成，呈圓形、橢圓形。多數(shù)直徑小於3cm，邊緣較光滑，密度均勻或不均勻，內(nèi)可出現(xiàn)層狀、環(huán)狀或斑點(diǎn)狀鈣化影，或內(nèi)有低密度區(qū)，周圍常有衛(wèi)星灶（纖維增殖病灶）。

結(jié)核球平片見左中肺野外帶球形病灶（C，↑），CT平掃肺窗（B）示左肺上葉尖後段可見一球形高密度影，邊緣光滑，未見明顯毛刺，病灶周圍可見許多沿支氣管播散的小衛(wèi)星灶，縱隔窗（A）示點(diǎn)狀鈣化左肺上葉結(jié)核球

左下肺結(jié)核球

CT平掃肺窗（B）示左肺下葉後基底段一球形高密度影（↑），邊緣較光滑，無明顯毛刺，縱隔窗（A）可見斑片狀鈣化灶結(jié)核球繼髮型肺結(jié)核--乾酪性肺炎

乾酪性肺炎：為大量結(jié)核分枝桿菌經(jīng)支氣管侵入肺組織引起的乾酪樣壞死性肺炎。分大葉性和小葉性。大葉性乾酪性肺炎類似於大葉性肺炎的表現(xiàn)，但密度較高，內(nèi)有蟲蝕樣空洞，兩肺常有支氣管播散灶。小葉性乾酪性肺炎主要來源於支氣管播散，表現(xiàn)為小片狀影。

乾酪性肺炎繼髮型肺結(jié)核--空洞為主型

空洞為主型：以纖維厚壁空洞、廣泛纖維化及播散病灶為主。是主要傳染源。（1）上葉慢性纖維空洞。（2）上葉纖維化導(dǎo)致肺門上移，下肺紋理呈垂柳狀。（3）纖維化病灶內(nèi)可有支氣管擴(kuò)張。（4）下肺斑點(diǎn)狀支氣管播散病灶。（5）肺氣腫、胸膜增厚。結(jié)核空洞CT平掃肺窗（A、C）示雙上肺斑片狀、索條狀密度增高影，右上肺尖、前段可見不規(guī)則薄壁空洞影（↑），縱隔窗（B）示空洞內(nèi)壁光滑（↑），無壁結(jié)節(jié)纖維空洞型肺結(jié)核

雙肺上葉均見空洞影，內(nèi)壁凹凸不平，右側(cè)空洞可見液平，病灶邊緣模糊，周圍有