區(qū)醫(yī)療保障分局“十三五”工作回顧工作總結(jié)及“十四五”發(fā)展計(jì)劃

區(qū)醫(yī)療保障分局“十三五”工作回顧工作總結(jié)及“十四五”發(fā)展計(jì)劃區(qū)醫(yī)療保障分局十三五工作回顧工作總結(jié)及十四五發(fā)展計(jì)劃xx市醫(yī)療保障局xx分局自xxxx年x月機(jī)構(gòu)改革新組建以來，以提高參保群眾的醫(yī)療待遇水平為著力點(diǎn)，以落實(shí)民生實(shí)事為核心，以維護(hù)醫(yī)?；鸢踩珵榧喝?，積極履職盡責(zé)，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展。一、十三五發(fā)展回顧（一）聚力醫(yī)?；菝裾呗鋵?shí)，扎穩(wěn)醫(yī)保工作根基。一是基本醫(yī)保應(yīng)保盡保。截至目前，xx區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保xx.xxxx萬人，其中職工醫(yī)保參保xx.xxx萬人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保xx.xxxx萬人，生育保險(xiǎn)參保xx.xxxx萬人。戶籍人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)xx.xx%。二是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度實(shí)施有效推進(jìn)。xx區(qū)現(xiàn)有長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)機(jī)構(gòu)x家。截至目前，xx區(qū)已受理評(píng)定通過長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)xxx人，已享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的有xxx人，其中居家親情護(hù)理xx人，機(jī)構(gòu)上門護(hù)理xx人，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理xx人。（二）聚力最多跑一次改革，提升窗口效能。實(shí)施提高網(wǎng)上辦、掌上辦x條具體措施，確保完成網(wǎng)上辦、掌上辦的受理量達(dá)xx%以上的硬任務(wù)。截至目前，我局網(wǎng)辦率達(dá)到xx.xx%；今年x月完成特殊病種省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，參保人辦理特病登記后在省內(nèi)市外二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算特殊門診，讓參保患者省內(nèi)特殊病種門診就診零跑腿。（三）聚力醫(yī)?；鸨O(jiān)管，筑牢基金安全防線。全區(qū)現(xiàn)有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)xxx家，分別為定點(diǎn)零售藥店xx家，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)xx家，其中公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)xx家，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)x家。深入開展醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)檢查工作，共查處問題兩定機(jī)構(gòu)xx家，給予相應(yīng)處罰。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾取得實(shí)效，通過實(shí)地督導(dǎo)，核定全區(qū)違規(guī)及退還金額共計(jì)xxxxx.xx元，涉及xxxx人次。（四）聚力藥械集中采購(gòu)和藥價(jià)監(jiān)管，優(yōu)化醫(yī)藥環(huán)境。一是穩(wěn)步推進(jìn)藥械集中采購(gòu)工作。轄區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集采結(jié)算率居全市前列。二是積極落實(shí)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管工作。醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格改革步伐加快，完成區(qū)級(jí)公立醫(yī)院控總量騰空間責(zé)任書簽訂。藥品價(jià)格調(diào)整按時(shí)規(guī)范，確保轄區(qū)藥品價(jià)格合理供應(yīng)。（五）聚力醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧，保障醫(yī)療救助落地。在做好三服務(wù)活動(dòng)、醫(yī)保在你身邊志愿服務(wù)活動(dòng)和政策宣傳的基礎(chǔ)上，健全常態(tài)長(zhǎng)效機(jī)制，高度重視醫(yī)保扶貧工作，實(shí)現(xiàn)了資助參保率xxx%，醫(yī)療救助政策落實(shí)率xxx%，xxxx年以來全區(qū)醫(yī)療救助（包括困難群眾資助參保費(fèi)用）支出達(dá)xxxx萬元左右。全區(qū)所有開展住院業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)院都已實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助一站式結(jié)算。（六）聚力醫(yī)保支付方式改革，優(yōu)化醫(yī)保資源配置。xxxx年x月開始全區(qū)提供住院服務(wù)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已xxx%納入DRGs改革，醫(yī)保支付改革病例入組率已達(dá)xx%以上，確保DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)改革順利實(shí)施。二、xxxx年亮點(diǎn)工作（一）積極探索醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助對(duì)象個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)兜底保障。xx分局積極配合xx區(qū)政府，出臺(tái)特殊困難群體脫貧兜底保障政策，率全市之先推出為醫(yī)療救助對(duì)象購(gòu)買補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助對(duì)象自負(fù)部分費(fèi)用賠付率xxx%。通過在xx公司購(gòu)買補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的方式，對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)及醫(yī)療救助等報(bào)銷后，其個(gè)人自負(fù)部分予以全額救助，每年支出xxx萬元。同時(shí)配合區(qū)慈善總會(huì)，將醫(yī)療救助對(duì)象的自費(fèi)自理部分費(fèi)用在慈善總會(huì)醫(yī)療專項(xiàng)救助基金xxx萬里予以按比例補(bǔ)助。上述措施將基本避免xx區(qū)因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。（二）積極探索醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式，成立全市首個(gè)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店協(xié)會(huì)。為加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的行業(yè)自律，進(jìn)一步筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€，于x月份協(xié)助成立xx市xx區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店協(xié)會(huì)，實(shí)現(xiàn)全部醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店xxx%全覆蓋。簽訂了行業(yè)自律承諾書，出臺(tái)了自律公約和自律制度。同時(shí)，以醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店行業(yè)協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)以上會(huì)員單位牽頭，將全區(qū)劃分為x個(gè)片區(qū)，選派優(yōu)秀藥師、營(yíng)業(yè)員、信息人員等成立內(nèi)部交流互查隊(duì)伍，截至目前，已不定期開展協(xié)會(huì)內(nèi)部交流互查活動(dòng)x次，發(fā)現(xiàn)問題解決問題，既提升了行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力，又充分發(fā)揮了第三方監(jiān)管力量。三、存在問題與短板（一）醫(yī)療保障待遇水平還有待提高。目前，醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷水平與群眾的期望還存在一定差距，群眾獲得感還有待提升。群眾罹患大病、罕見病和慢性病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，因病致貧返貧還是致貧的主要因素。（二）醫(yī)?；鸨O(jiān)管薄弱。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)逐年遞增、醫(yī)保業(yè)務(wù)量增長(zhǎng)、辦事時(shí)限要求大幅壓縮而醫(yī)保機(jī)構(gòu)新組建后編制人員相對(duì)不足，存在醫(yī)?；鸨O(jiān)管不到位的風(fēng)險(xiǎn)。四、十四五期間的發(fā)展計(jì)劃（一）完善多層次的醫(yī)療保障體系1.完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策體系。統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次、醫(yī)保目錄，規(guī)范醫(yī)保支付政策。逐步改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。2.健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。建立救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，全面落實(shí)資助重點(diǎn)救助對(duì)象參保繳費(fèi)的財(cái)政政策，健全重點(diǎn)救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用救助機(jī)制，建立防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制。3.建立重大疫情醫(yī)療保障制度。在總結(jié)新冠疫情治療保障經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制，健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)，防范疫情擴(kuò)散。4.加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)、探索非營(yíng)利性民間健康保險(xiǎn)。重點(diǎn)推動(dòng)補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，有效發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)在基本醫(yī)療保障范圍外醫(yī)療費(fèi)用和個(gè)性化醫(yī)療需求補(bǔ)充作用。積極引導(dǎo)建立以募捐解決醫(yī)療費(fèi)用為主的非營(yíng)利性組織，鼓勵(lì)社會(huì)各界為特定病種、特殊患病群體、重大疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件捐助，從而讓社會(huì)慈善在醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)揮更加積極的作用。（二）構(gòu)建高質(zhì)量醫(yī)療保障運(yùn)行機(jī)制1.健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資機(jī)制。合理確定個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任，建立參保者個(gè)人繳費(fèi)與城鄉(xiāng)居民可支配收入掛鉤的可持續(xù)籌資機(jī)制，根據(jù)城鄉(xiāng)居民可支配收入情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整繳費(fèi)基數(shù)。2.建立公平適度的醫(yī)保服務(wù)。逐步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的給付水平，分檔設(shè)置繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，縮小不同險(xiǎn)種待遇差別，穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇水平。促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、職工互助險(xiǎn)和企業(yè)補(bǔ)充險(xiǎn)等各類醫(yī)療保障政策與基本醫(yī)保和醫(yī)療救助制度的有序銜接。3.理順特殊群體給付結(jié)構(gòu)。完善統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助制度，提高重特大疾病保障精準(zhǔn)度，進(jìn)一步加大對(duì)罹患大病、慢性病的兒童老人等特定人群和貧困家庭傾斜力度。建立罕見病用藥保障機(jī)制，探索建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥豁免制度，有效降低特殊群體就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。4.推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。全面實(shí)施住院按病組（DRG）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，探索按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)算管理等多元復(fù)合支付方式改革，發(fā)揮基金支付對(duì)資源配置牽引作用，支持醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。5.健全醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理體系。簡(jiǎn)化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序，完善進(jìn)入退出機(jī)制。（三）完善醫(yī)療保障監(jiān)管機(jī)制1.加大醫(yī)?；肆Χ取Ｌ嵘t(yī)?；说闹悄芑剑訌?qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設(shè)，切實(shí)維護(hù)基金安全。加強(qiáng)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理，實(shí)施跨部門協(xié)同監(jiān)管，積極引入第三方監(jiān)管力量，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。2.完善醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信用體系建設(shè)。應(yīng)用醫(yī)保信用評(píng)價(jià)體系，推進(jìn)信用分級(jí)分類監(jiān)管和信用業(yè)務(wù)協(xié)同應(yīng)用。（四）優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)1.深化最多跑一次改革。以標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)為引領(lǐng)，從規(guī)范辦事流程入手，打通生育待遇支付、醫(yī)保零星報(bào)銷和關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等難點(diǎn)和堵點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)所有事項(xiàng)網(wǎng)上辦掌上辦，大力推行不見面、無接觸辦理模式。2.創(chuàng)新醫(yī)藥服務(wù)模式。建立完善互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保線上結(jié)算管理新服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)參保人員慢病線上復(fù)診、網(wǎng)上配藥和慢病藥品第三方配送等服務(wù)，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保與互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療相互促進(jìn)。3.完善長(zhǎng)三角異地結(jié)算。積極融入長(zhǎng)三角醫(yī)保管理一體化，加快長(zhǎng)三角區(qū)域就醫(yī)一體化協(xié)議管理進(jìn)程以及醫(yī)?？绲貐^(qū)支付和參保者報(bào)銷異地結(jié)算。（五）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)支撐體系1.推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)改革。堅(jiān)持招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤，全面開展藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)，擠壓價(jià)格虛高水分。2.完善藥價(jià)保聯(lián)動(dòng)機(jī)制。堅(jiān)持總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的原則，發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)價(jià)格杠桿調(diào)節(jié)作用，建立騰調(diào)實(shí)現(xiàn)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)定向和定量騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)。（六）構(gòu)建數(shù)字化醫(yī)療保障智慧治理體系樹立整體智治理念，用好數(shù)字賦能手段，緊扣掌上辦公之區(qū)掌上辦事之區(qū)的目標(biāo)，圍繞智慧醫(yī)保平臺(tái)，統(tǒng)籌推動(dòng)醫(yī)保數(shù)字技術(shù)應(yīng)用和制度創(chuàng)新，提升醫(yī)保治理能力和公共服務(wù)水平。五、xxxx年重點(diǎn)工作（一）進(jìn)一步提升醫(yī)保待遇水平，增強(qiáng)群眾幸福感。繼續(xù)落實(shí)醫(yī)?；菝裾?，增強(qiáng)政策公平性，提升待遇精準(zhǔn)。探索完善大病保障機(jī)制，繼續(xù)落實(shí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，推進(jìn)職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施。（二）進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)水平，增強(qiáng)群眾體驗(yàn)感。深入推進(jìn)最多跑一次改革，應(yīng)對(duì)疫情防控常態(tài)化積極引導(dǎo)無接觸辦事，確保網(wǎng)上辦、掌上辦達(dá)xx%以上。進(jìn)一步加強(qiáng)跨區(qū)域無轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)備案工作，落實(shí)就醫(yī)管理醫(yī)院辦，提高直接刷卡結(jié)算率，減少手工報(bào)銷比率，減少辦事大廳人流量。（三）進(jìn)一步夯實(shí)基金監(jiān)管體系建設(shè)，增強(qiáng)群眾安全感。繼續(xù)深入開展基金監(jiān)管三年行動(dòng)計(jì)劃，持續(xù)查處欺詐騙保違法違規(guī)行為，加強(qiáng)行業(yè)自律組織建設(shè)，發(fā)揮第三方監(jiān)管作用。抓好基金支付管理，加強(qiáng)支付審查和稽核力度。（四）進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)保領(lǐng)域精準(zhǔn)扶貧，增強(qiáng)群眾獲得感。加強(qiáng)政策制度的銜接和集成，逐步均衡城鄉(xiāng)差距，滿足不同人群的醫(yī)療需求。組織實(shí)施xx區(qū)特殊困難群體脫貧兜底保障政策，醫(yī)療救助對(duì)象補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療專項(xiàng)救助基金全面落地，鞏固醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧成效。（五）進(jìn)一步助推醫(yī)保支付方式改革，清朗醫(yī)藥環(huán)境。繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，全面實(shí)施住院醫(yī)療服務(wù)按DRGS點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，密切對(duì)接醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)解決運(yùn)行中的問題。做好藥品耗材集中采購(gòu)的監(jiān)測(cè)和服務(wù)工作。（六）進(jìn)一步抓好四個(gè)醫(yī)保建設(shè)，