《老年人出院準備服務(wù)指南》編制說明

T/CAWAORG004-2023《老年患者出院準備服務(wù)指南》編制說明

中國正處于快速老齡化階段，預計至2035年，60歲及以上老年人口將突破4億，總?cè)丝谡急葘⒊?0%。

龐大的老齡人口數(shù)量以及老年人衰弱及多病共存的現(xiàn)狀對我國醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生了巨大的沖擊。此外，住院

老人出院后再入院率高，進一步擠兌了醫(yī)療資源和空間。同時，我國還面臨著縮短平均住院時長，提高

病床周轉(zhuǎn)率等醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。因此，在以上大的背景下，在醫(yī)療機構(gòu)中發(fā)展老年人出院準備服務(wù)是

改善住院老人預后、優(yōu)化優(yōu)化醫(yī)療資源利用率、提高我國醫(yī)療質(zhì)量、促進健康老齡化的的重要手段。我

國針對住院老人的出院準備服務(wù)仍處于起步階段。本文就出院準備服務(wù)的理念、原則、流程等問題提出

指導性建議，為推進我國友好型老年醫(yī)院、科室的建設(shè)，改善老年出院預后提供參考。

一、工作簡況（包括任務(wù)來源、協(xié)作單位、主要工作過程、標準起草人及其所做的工作）

1、任務(wù)來源

本團體標準由北京醫(yī)院、國家衛(wèi)生健康委北京老年醫(yī)學研究所、國家老年醫(yī)學中心共同提出，由

中國老年保健協(xié)會老年健康標準分會負責技術(shù)審查和咨詢。由中國老年保健協(xié)會歸口管理。

2、協(xié)作單位

本文件起草單位有北京醫(yī)院、國家衛(wèi)生健康委北京老年醫(yī)學研究所、國家老年醫(yī)學中心、國家衛(wèi)

生健康委老年醫(yī)學重點實驗室、中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院、華西醫(yī)院、華中科技大學同濟醫(yī)學

院附屬同濟醫(yī)院、第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院、北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院、諸城市人民醫(yī)院、北京市回民醫(yī)

院、北京京煤集團總醫(yī)院、泰頤春養(yǎng)老中心、山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院、內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院、云南

大學附屬醫(yī)院、滄州市中心醫(yī)院、衡水市人民醫(yī)院、鄭州大學第五附屬醫(yī)院華東醫(yī)院、中國醫(yī)學科學

院阜外醫(yī)院。

3、主要工作過程

（1）課題立項

2023年4月初，由北京醫(yī)院老年科和國家衛(wèi)生健康委北京老年醫(yī)學研究所提出我國老年人出院預

后差的現(xiàn)實問題，并期望通過制定相關(guān)的標準，提高我國老年患者住院及出院后生存質(zhì)量。經(jīng)過中國

老年保健協(xié)會老年健康標準分會（下簡稱“分會”）領(lǐng)導部門協(xié)調(diào)，雙方初步達成，即，制定我國老年

人出院準備相關(guān)的標準。

標準最初的題目為《老年患出院計劃實施指南》，通過初步的文獻檢索以及分會秘書長朱輿妤的建

議，本著通俗、適用性強的原則，編者將標準更名為《老年人出院準備服務(wù)指南》。

2023年5月，分會協(xié)同標準提出單位，組織了立項評審。參加本次立項評審的專家共有6位，其

中5位是工作于臨床一線的醫(yī)生，負責專業(yè)內(nèi)容特別是老年醫(yī)學相關(guān)內(nèi)容的評估；1位為團體標準專

家組成員，負責標準格式及形式審查。專家名單及單位分別為：李開來，首鋼醫(yī)院副主任醫(yī)師；彭詩

潔，北京老年醫(yī)院主治醫(yī)師；王寧，北京同仁醫(yī)院，主治醫(yī)師；王希，中日友好醫(yī)院主治醫(yī)師；

王征，北醫(yī)三院副主任醫(yī)師；朱輿妤，中國老年保健協(xié)會老年健康標準分會秘書長。立項評審由老年

健康標準分會秘書處組織及監(jiān)督，通過函審完成。本次立項評審共發(fā)出6份評審問卷，回收6份評審

問卷，回收率100%。評審意見認為改標準符合立項標準，無其他建議，均同意立項。

2023年5月29日，中國老年保健協(xié)會分別于官網(wǎng)及官方微信上發(fā)布標準立項通知，標志《老年人

出院準備服務(wù)指南》正式立項，并分配標準號T/CAWAORG004-2023，下簡稱為《標準》。

4、標準起草人及分工

為了確保標準的可行性、公平性、科學性，我們要組建一個能夠代表各方聲音的專家隊伍。課題

組于2023年6月初開始，由北京醫(yī)院老年科和國家健康衛(wèi)生健康委北京老年醫(yī)學研究所牽頭開展本標

準的課題研究。

北京醫(yī)院老年科武文斌及北京醫(yī)院/國家健康衛(wèi)生健康委北京老年醫(yī)學研究所周起為作為最主要的

標準起草人執(zhí)筆該標準；北京醫(yī)院老年科奚桓和施紅作整提指導。標準制定過程中的詳細分工見下

表。

表1標準起草人及分工

序號*人名單位分工

1武文斌北京醫(yī)院老年科/國家老年醫(yī)學中心/執(zhí)筆和臨床調(diào)研

中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院

2周起北京醫(yī)院/國家老年醫(yī)學中心/國家衛(wèi)執(zhí)筆和文獻調(diào)研

生健康委北京老年醫(yī)學研究所/國家

衛(wèi)生健康委老年醫(yī)學重點實驗室/中國

醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院

3奚桓北京醫(yī)院整體規(guī)劃指導

4施紅北京醫(yī)院老年科/國家老年臨床疾病研整體規(guī)劃指導

究中心

5吳曉芬武漢同濟醫(yī)院內(nèi)容審核及建議

6曹立華西醫(yī)院內(nèi)容審核及建議

7顧雄華北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)容審核及建議

8蔡瑞煜諸城市人民醫(yī)院內(nèi)容審核及建議

9王晶北京市回民醫(yī)院內(nèi)容審核及建議

10王永彬北京京煤集團總醫(yī)院內(nèi)容審核及建議

11劉凱泰頤春養(yǎng)老中心內(nèi)容審核及建議

12盛文超諸城市人民醫(yī)院內(nèi)容審核及建議

13范國慶北京醫(yī)院文字和內(nèi)容校對

14姜媛媛國家衛(wèi)生健康委北京老年醫(yī)學研究所附表制作

15陳海濤第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院內(nèi)容審核及建議

16錢力山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院內(nèi)容審核及建議

17鄒艷慧內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)容審核及建議

18付金孝云南大學附屬醫(yī)院內(nèi)容審核及建議

19牛潔婷滄州市中心醫(yī)院內(nèi)容審核及建議

20李琳中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院內(nèi)容審核及建議

21張瑞英衡水市人民醫(yī)院內(nèi)容審核及建議

22湯天清鄭州大學第五附屬醫(yī)院內(nèi)容審核及建議

23鄭松柏華東醫(yī)院內(nèi)容審核及建議

*作者排名不分主次，排名按照加入本標準撰寫的先后

二、標準編制原則和確定標準主要內(nèi)容（如技術(shù)指標、參數(shù)、實驗方法原則等）

本《標準》編制基于嚴謹、易懂、實用性強的原則進行。因為國內(nèi)和國外該領(lǐng)域發(fā)展仍然較緩

慢，特別是針對老年人群（這一近幾年備受世界矚目的群體）的相關(guān)技術(shù)標準仍讓處于研究階段，沒

有成熟的標準可借鑒。因此，本項目初步擬定為“指南”型的標準。本《標準》旨在通過介紹目前出

院準備服務(wù)的理念、流程、及注意事項，提升醫(yī)療機構(gòu)各科室，特別是老年科室的診療質(zhì)量。并期望

各單位以此《標準》為參照，開展調(diào)研，進一步豐富、規(guī)范出院準備服務(wù)的內(nèi)容，從而進一步提升出

院準備服務(wù)的質(zhì)量。以為后期規(guī)范型團標，甚至強制性國標的開發(fā)作鋪墊。

三、主要實驗（主要驗證的分析、綜述報告、經(jīng)濟論證、與其經(jīng)濟效果）

由于老年出院準備服務(wù)質(zhì)量在國內(nèi)很少開展，目前證據(jù)仍然較少。本《標準》的驗證主要通過1.

既往文獻調(diào)研2.參與單位調(diào)研開展完成論證

1.文獻調(diào)研結(jié)果總結(jié)

（1）檢索方式：中文通過CNKI進行檢索,檢索詞為“出院準備服務(wù)”；英文使用Pubmed檢索，

檢索詞使用“Dischargeplanning”作檢索；檢索時間為2013年1月-2023年5月。

（2）納入和排除：納入實驗性（隊列研究，RCT等）檢索結(jié)果、薈萃分析結(jié)果；排除其他綜述性

質(zhì)文獻，排除會議論文，排除非老年人常見疾病的人群（如兒童、妊娠期疾病等）出院準備服務(wù)的文

獻，排除非醫(yī)療機構(gòu)（如養(yǎng)老院）的結(jié)果。

（3）中文檢索結(jié)果：

中文共檢索到160篇文獻，經(jīng)過題目和摘要的檢索最終納入了34篇中文文獻（附表1）。通過對

文獻分析可知，以上研究主要集中在7個省份開展，其中數(shù)據(jù)主要來自江蘇省、廣東省及上海。研究

涉及的疾病主要為為腦卒中，其次為老年髖部骨折。研究重點觀察事件包括：患者及家屬的滿意度、

再入院率、運動恢復率等。研究結(jié)論大部分對出院準備服務(wù)持肯定態(tài)度。

然而，我國中文報道的研究質(zhì)量也令人堪憂。研究最大的不足有4點：①樣本量不足大部分少于

150例；②實驗和對照未隨機；③老年多病共存的現(xiàn)狀無法體現(xiàn)；④地域性調(diào)研覆蓋率不足。

（4）英文檢索結(jié)果

我們檢索到Pubmed上2022年最新的一篇系統(tǒng)綜述:Gon?alves-BradleyDC,LanninNA,Clemson

L,CameronID,ShepperdS.Dischargeplanningfromhospital.CochraneDatabaseof

SystematicReviews2022,Issue2.Art.No.:CD000313.DOI:10.1002/14651858.CD000313.pub6.

該綜述可較客觀的反映目前國際上開展出院準備服務(wù)的現(xiàn)況。該綜述檢索數(shù)據(jù)庫包括：Cochrane

CentralRegisterofControlledTrials(CENTRAL)(2021,Issue3)，MEDLINE,Ovid(2015to20

April2021)，Embase,Ovid(2015to20April2021)，CINAHL,EBSCO(2015to31March

2020)，PsycINFO,Ovid(2015to31March2020)，USNationalInstitutesofHealthtrial

register(ClinicalT)，WHOICTRP(WorldHealthOrganizationInternational

ClinicalTrialsRegistryPlatform)(/)。

本綜述中納入了33項試驗（12242名受試者）。大多數(shù)研究（n=30）均有明確的醫(yī)學診斷，受試

者年齡平均年齡范圍為60至84歲;其中4項試驗包括了在醫(yī)院接受手術(shù)的受試者。系統(tǒng)綜述顯示，

實施出院準備服務(wù)的患者可以降低其住院時間（11個研究，2113個病人，證據(jù)等級為中上）；具有較

低的3個月再入院率（RR=0.89；95%CI=0.81~0.97，17個研究，5126個志愿者，中等級證據(jù)）；其3-

9個月后的軀體健康狀況和常規(guī)護理無顯著差異（RR=1.05，95%CI=0.85~1.29，8個研究，2721個受

試者，證據(jù)等級中等）；9個月后精神狀態(tài)和常規(guī)護理無顯著差異（12個研究，2721個受試者，證據(jù)

等級較低）；有較低等級的證據(jù)顯示，患者、照護者或?qū)I(yè)認識的滿意度會提高；出院準備服務(wù)的醫(yī)療

花費和常規(guī)無顯著差異或報道。

2.寫作組對基本框架的討論

本輪討論時間為2023年7月22日，就基本框架及內(nèi)容進行了討論；討論記錄見第一輪討論會會

議記錄。討論內(nèi)容如下：

2.1出院準備服務(wù)的人群定位是什么？

老年住院患者，本文題目修訂為《老年患者出院準備服務(wù)指南》。

2.2出院準備服務(wù)的目的是什么？

表2出院準備服務(wù)的目的

序號主要目的建議等級

1縮短住院時間弱

2降低非計劃再入院率強

3改善患者健康狀況強

4提高患者住院、出院滿意度強

5提高醫(yī)療資源使用率及降低醫(yī)療成本弱

2.3出院準備服務(wù)由誰來主導？

從既往的文獻調(diào)研結(jié)果可知，1/2研究由護士主導、1/4研究由藥劑師主導、1/4由醫(yī)生或多學科

團隊主導。本文將該主導人定義DPEAS責任人，負責統(tǒng)籌每個患者的整個服務(wù)過程。根據(jù)國內(nèi)醫(yī)療的

條件，我們建議責任者由主管醫(yī)師，主管護士或?qū)I(yè)的個案管理師等可以調(diào)集統(tǒng)籌整個醫(yī)護資源的人

員擔任。

2.4出院準備服務(wù)人員結(jié)構(gòu)

（1）負責人，負責患者DPEAS的整體規(guī)劃和籌備，是項目最核心人物。由主管醫(yī)師，主管護士

或?qū)I(yè)的個案管理師等可以調(diào)集統(tǒng)籌整個醫(yī)護資源的人員擔任。

（2）參與人員，主導人員所對接的人員。包括多學科團隊，如醫(yī)生、責任護士、康復師、營養(yǎng)

師、藥劑師、心理咨詢師；也包括轉(zhuǎn)院或出院對接人員，如照護師、患者本人、家屬等。

（3）質(zhì)量控制人員，管理人員用于保證每個DPEAS環(huán)節(jié)可以有效進行。

2.5出院準備服務(wù)的開展的時間

建議入院后24小時內(nèi)啟動評估，出院前24小時內(nèi)完成出院清單。

2.6出院準備服務(wù)開展場景和轉(zhuǎn)介單位有哪些？

對接機構(gòu)增加“家庭”、“對接單位”修改為“對接單元”，“實施機構(gòu)”變?yōu)椤皩嵤﹩卧?/p>

2.7出院準備服務(wù)流程

建議簡化，簡化后見稿件。

圖1出院準備服務(wù)流程

2.8出院準備服務(wù)清單

出院準備服務(wù)清單應(yīng)包括至少以下下內(nèi)容：

圖3出院準備服務(wù)清單示例

出院準備服務(wù)清單

姓名性別日期

ID號年齡

序號核對事項負責人是否完成

1.告知家屬患者的出院時間張三√

2.已經(jīng)提供并解釋給患者一份DPEI說明張四√

3.患者病情已經(jīng)知曉并解答相關(guān)疑問

4.患者已同意按照評估出院或轉(zhuǎn)院

5.患者的實驗室檢查已經(jīng)提供

6.已經(jīng)聯(lián)系好轉(zhuǎn)院或者出院的下級單位

7.提供患者患者在居家或照護機構(gòu)應(yīng)注意問題的清單

8.提供給患者照護師的個人信息：姓名及電話等

9.提供給患者康復、照護單位的信息及對接方式

10.已囑咐患者康復相關(guān)事項

11.已囑咐患者藥物的服用情況

12.已告知患者出院后隨訪的時間和要求

13.病例及康復方案已總結(jié)復印并發(fā)放給患者家屬

14.照護師已簽字

15.患者家屬已簽字

16.已經(jīng)將患者DPEI文件轉(zhuǎn)交給了下級單位

其他

項目負責人：李四更新日期：2023年5月1日

2.9其他問題？

（1）實施流程中的“原則”內(nèi)容調(diào)整入“服務(wù)內(nèi)容”條目。

（2）實施流程要素簡化。

四、采用國際標準和國外標準的程度，國內(nèi)外對比。

無國際標準和國外標準參照

五、與現(xiàn)行法律、法規(guī)和強制性國家標準的關(guān)系

無現(xiàn)行強制性國家標準參考

六、重大分歧意見和處理經(jīng)過及依據(jù)

第一輪評審討論會認為《老年人出院準備服務(wù)指南》應(yīng)改為《老年患者出院準備服務(wù)指南》，后

者更貼近標準制作的群體界定。

七、貫徹標準的要求和措施（包括與其分析、應(yīng)用措施、技術(shù)措施、過度辦法等內(nèi)容）

本標準在提供老年患者出院準備服務(wù)應(yīng)考慮的主要問題。為相關(guān)單位開展該服務(wù)提供指引性內(nèi)

容。標準中涉及的內(nèi)容及證據(jù)等級論證，需要各開展單位根據(jù)自身情況，考慮可行性、選擇合適

的內(nèi)容開展。

八、廢止現(xiàn)行標準的建議。

不適用，不存在現(xiàn)行標準

九、其他說明

無

附表1我國開展老年準備服務(wù)研究系統(tǒng)調(diào)查

序

號題目時間地區(qū)單位研究方法抽樣方法人數(shù)年齡疾病

基于互動達標理論的出院準備服務(wù)在首發(fā)缺血性腦首發(fā)缺血性腦卒中后

1卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果研究2022江蘇蘇北人民醫(yī)院病例對照便利抽樣8060+吞咽障礙患者

在老年肺癌患者出院準備服務(wù)中引入二元疾病管理2020-

2理論的臨床實踐效果2022江蘇揚州洪泉醫(yī)院RCT整群抽樣8860+老年肺癌

老年髖部疾病患者出院計劃關(guān)鍵任務(wù)的臨床干預及2020-江蘇大學附屬

3效果評價2021江蘇人民醫(yī)院病例對照整群抽樣9560+老年髖部疾病

2020-上海市靜安區(qū)

4老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院準備服務(wù)的構(gòu)建及成效2021上海閘北中心醫(yī)院RCT整群抽樣12060+老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

基于IMB模型的出院準備服務(wù)在老年慢性心力衰竭2020-

5患者中的應(yīng)用2021江蘇南京RCT便利抽樣選8261+老年慢性心力衰竭

出院準備服務(wù)模式對老年AF導管射頻消融術(shù)后上海某三甲醫(yī)老年AF導管射頻消

6患者自我管理水平的影響研究2021上海院RCT隨機抽樣20062+融術(shù)后患者

7出院準備服務(wù)對腦卒中患者干預效果的meta分析2022Meta124463+腦卒中

出院準備服務(wù)對糖尿病患者血糖控制與自我管理效2023

8果的Meta分析以前Meta84147-70糖尿病患者

基于二元疾病管理理論的老年肺癌患者出院準備2021-

9服務(wù)方案的實施2022江蘇蘇州RCT7160+老年肺癌

2019-華同濟醫(yī)院老

10老年共病患者出院準備服務(wù)方案的建立及應(yīng)用2020上海年醫(yī)學科，病例對照便利抽樣26661+共病患者

基于MESC要素的出院準備服務(wù)對慢性心力衰竭2021-濱州市人民醫(yī)

11患者再入院率的影響2022山東院RCT便利抽樣16046-73慢性心衰

老年患者出院準備服務(wù)需求程度評估表的構(gòu)建及信

12效度檢驗

出院準備服務(wù)對帕金森患者輕度2019-常熟市第二人對帕金森患者輕度認

13認知障礙的影響研究2020江蘇民醫(yī)院便利抽樣8355-72知障礙

出院準備服務(wù)對慢性阻塞性肺疾病患者干預效果的

14Meta分析2021-MetaMeta2023慢性阻塞性肺疾病

“互聯(lián)網(wǎng)+出院準備服務(wù)”模式在慢性心力衰竭患2020-武漢亞洲心臟

15者延續(xù)護理中的應(yīng)用效果2021湖北病醫(yī)院心內(nèi)科病例對照便利抽樣7777慢性心力衰竭

16老年慢性心力衰竭患者出院準備服務(wù)的循證實踐2021-Meta

出院準備服務(wù)對缺血性腦卒中患者出院準備度的影

17響2020江蘇武進人民醫(yī)院病例對照便利抽樣9647-84缺血性腦卒中

個性化出院準備服務(wù)在預防慢性心力衰竭患者非計2018-

18劃性再入院中的應(yīng)用2020福建南平病例對照便利抽樣10653-73慢性心力衰竭

出院準備服務(wù)在腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用研2019-杭州醫(yī)學院附

19究2020江蘇屬人民醫(yī)院病例對照便利抽樣5580+腦卒中后吞咽障礙

20出院準備服務(wù)對帕金森病患者跌倒的影響2019江蘇蘇北人民醫(yī)院病例對照便利抽樣9749-81帕金森病患者

2018-

21出院準備服務(wù)模式在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中的應(yīng)用2019山東單縣中心醫(yī)院病例對照便利抽樣19256-88膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

出院準備服務(wù)對提高2型糖尿病患者出院準備度及

22自我效能的影響2019江蘇常州病例對照便利抽樣95二型糖尿病

出院準備服務(wù)對老年慢性病患者干預效果的系統(tǒng)2000-

23評價2019MetaMeta884老年慢病

出院準備服務(wù)模式在老年慢性阻塞性肺疾病患者2017-老年慢性阻塞性肺疾

24延伸護理中的應(yīng)用2018青海青海人民醫(yī)院便利抽樣6063-88病

25出院準備服務(wù)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人中的應(yīng)用2018湖北同濟醫(yī)院骨科病例對照便利抽樣12255-77全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

出院準備服務(wù)對提高糖尿病患者的糖尿病知識知湛江市第一中

26曉度及自我管理水平的效果評價2018廣東醫(yī)醫(yī)院病例對照便利抽樣8860.1+1.6糖尿病患者

湛江中心人民

27出院準備服務(wù)在特