病歷書寫和管理規(guī)范

病歷書寫和管理規(guī)范第一章總則第一條病歷的定義病歷是醫(yī)院對患者進行診斷、治療和隨訪的緊要文書，記錄了患者的個人病史、體格檢查、試驗室檢查、治療方案和效果等相關信息。第二條目的和意義病歷的書寫和管理是醫(yī)院供應優(yōu)質醫(yī)療服務的基礎，確保醫(yī)務人員供應科學、規(guī)范的診療流程，保障患者權益，提高醫(yī)療質量。第三條適用范圍本規(guī)范適用于本醫(yī)院全部門診、住院和急診病歷的書寫和管理工作。第二章病歷書寫要求第四條病歷書寫內容醫(yī)務人員在書寫病歷時，應包含以下內容：患者基本信息：包含姓名、年齡、性別、身份證號等；主訴和現(xiàn)病史：認真記錄患者重要病情描述、起病時間和病程等；既往史：包含過去的疾病、手術、藥物過敏等；個人史：包含個人生活習慣、飲食、社會心理情形等；家族史：包含患者直系親屬的遺傳疾病等；體格檢查：認真記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重等；試驗室檢查：包含患者血液、尿液、影像學檢查等；診斷結論和治療建議：認真記錄醫(yī)生的診斷明確性診斷、辨別診斷和治療方案等；隨訪記錄：認真記錄患者的治療效果、隨訪情況和醫(yī)囑等。第五條病歷書寫格式醫(yī)務人員在書寫病歷時，應依照以下格式進行：標題欄：標明病歷類型（門診、住院、急診）、科別、醫(yī)生姓名、記錄時間等；分節(jié)：依照病情發(fā)展和診療流程，將病歷分為不同的節(jié)，便于醫(yī)生記錄和查找；正文：使用簡潔、明確的語言描述患者病情和醫(yī)生的診斷處理過程，并注意書寫規(guī)范、清楚可讀。第六條病歷書寫要求醫(yī)務人員在書寫病歷時，應遵守以下要求：規(guī)范用詞：使用準確、清楚、規(guī)范的醫(yī)學術語，避開使用縮寫和不規(guī)范的表達方式；確保完整：全面記錄患者的病情、檢查結果、診斷與治療方案等信息，不得遺漏緊要內容；時間和簽名：每次書寫病歷都必需標明日期和醫(yī)生簽名，確保病歷真實性和可追溯性；溝通和協(xié)作：醫(yī)生之間應及時、準確地傳遞病歷信息，確保患者診療的連續(xù)性和協(xié)同操作。第三章病歷管理要求第七條病歷保管醫(yī)院應建立完善的病歷保管制度，確?；颊卟v安全、完整：電子病歷：醫(yī)院應建立可靠的電子病歷系統(tǒng)，定期備份病歷數據，并確保數據不被竄改和丟失；紙質病歷：醫(yī)院應訂立保密措施，確保紙質病歷存放有序，防止丟失、損毀和泄露。第八條病歷查閱和歸檔醫(yī)務人員應依照醫(yī)院規(guī)定的流程和權限進行病歷查閱和歸檔：查閱權限：醫(yī)務人員只能查閱與其工作職責相關的病歷，未經授權不得查閱他人病歷；歸檔流程：醫(yī)務人員應依照規(guī)定的流程進行病歷歸檔，確保病歷的準確歸類和及時找回。第九條病歷質量管理醫(yī)院應建立病歷質量管理機制，定期進行病歷質量評估和改進：內部審核：醫(yī)院應組織專業(yè)人員對病歷進行定期審核，發(fā)現(xiàn)問題及時矯正，確保病歷質量；外部評估：醫(yī)院應接受相關部門的病歷質量評估，以提升病歷質量和醫(yī)院服務水平。第四章法規(guī)和責任第十條法規(guī)依據本規(guī)范遵從《中華人民共和國醫(yī)療衛(wèi)生法》《醫(yī)療糾紛處理方法》《病案管理方法》等相關法規(guī)的要求。第十一條責任和違約處理對于違反病歷書寫和管理規(guī)范的醫(yī)務人員，醫(yī)院將依照相關規(guī)定予以相應的紀律處分，對嚴重違規(guī)行為將追究法律責任。第十二條宣傳教育和培訓醫(yī)院應定期開展病歷書寫和管理規(guī)范的宣傳教育和培訓活動，提高醫(yī)務人員的專業(yè)本領和責任意識。第五章附則第十三條解釋權本規(guī)范由醫(yī)院負責解釋，并可以依據實際情況