非營(yíng)利性醫(yī)院病歷管理制度

非營(yíng)利性醫(yī)院病歷管理制度第一章總則為確保非營(yíng)利性醫(yī)院病歷管理工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，保障患者隱私和病歷信息的安全，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，依據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及相關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。病歷是患者就醫(yī)過(guò)程中的重要記錄，全面反映醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)情況，是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理、科研、教學(xué)和法律事務(wù)的重要依據(jù)。第二章適用范圍本制度適用于本醫(yī)院所有科室及醫(yī)務(wù)人員，涵蓋病歷的書(shū)寫(xiě)、保管、查閱、借用、轉(zhuǎn)遞及銷毀等環(huán)節(jié)。所有相關(guān)工作人員需遵循本制度的規(guī)定，確保病歷管理工作的有效實(shí)施。第三章病歷管理任務(wù)病歷管理的主要任務(wù)包括：病歷的及時(shí)、準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)；病歷資料的整理與歸檔；病歷的保管與安全；病歷的查閱、借用及相關(guān)記錄的管理。各科室應(yīng)配合醫(yī)院信息管理部門(mén)，逐步實(shí)現(xiàn)病歷管理的信息化和數(shù)字化。第四章病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下規(guī)范：1.病歷應(yīng)由主治醫(yī)師或責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。2.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一格式，字跡清晰，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要。3.診斷、治療方案及醫(yī)囑應(yīng)明確，必要時(shí)需提供相關(guān)檢查報(bào)告。4.所有病歷記錄需及時(shí)完成，原則上在患者離院后24小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)完畢。第五章病歷的保管病歷由醫(yī)院病歷管理部門(mén)負(fù)責(zé)保管。具體要求包括：1.病歷應(yīng)存放于專用的檔案室，檔案室應(yīng)具備防火、防潮、防盜的措施。2.病歷按科室、日期等進(jìn)行分類存檔，確保查找方便。3.每年對(duì)病歷進(jìn)行一次全面檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保病歷的完整性和安全性。4.病歷管理人員需定期進(jìn)行培訓(xùn)，提升病歷管理的專業(yè)水平和安全意識(shí)。第六章病歷的查閱與借用病歷查閱與借用需遵循以下流程：1.醫(yī)務(wù)人員如需查閱病歷，需填寫(xiě)查閱申請(qǐng)表，經(jīng)科主任批準(zhǔn)后方可查閱。2.外單位人員查閱病歷須經(jīng)醫(yī)院管理層批準(zhǔn)，并需簽署保密協(xié)議。3.病歷借用原則上不予外借，確需外借時(shí)，需經(jīng)醫(yī)院院長(zhǎng)批準(zhǔn)，并做好借閱記錄。4.查閱病歷時(shí)，嚴(yán)禁對(duì)病歷進(jìn)行涂改、圈劃、拆換等行為，確保病歷的原始性。第七章病歷的轉(zhuǎn)遞病歷轉(zhuǎn)遞需遵循以下要求：1.病歷轉(zhuǎn)遞應(yīng)通過(guò)醫(yī)院指定的渠道進(jìn)行，不得私自轉(zhuǎn)遞。2.轉(zhuǎn)遞病歷須填寫(xiě)轉(zhuǎn)遞通知單，注明轉(zhuǎn)遞原因及接收人信息。3.轉(zhuǎn)遞的病歷應(yīng)密封處理，確保信息安全。4.接收方應(yīng)在收到病歷后及時(shí)核對(duì)，確保內(nèi)容完整無(wú)誤，并辦理回執(zhí)。第八章病歷的銷毀病歷的銷毀工作需依照相關(guān)法規(guī)進(jìn)行：1.病歷保存期限為五年，超過(guò)期限的病歷可進(jìn)行銷毀，銷毀需經(jīng)醫(yī)院管理層批準(zhǔn)。2.銷毀病歷應(yīng)采用安全的方式，如碎紙機(jī)處理，確保信息無(wú)法恢復(fù)。3.銷毀工作需記錄在案，保留銷毀清單，以備日后查閱。4.銷毀后應(yīng)對(duì)檔案室進(jìn)行檢查，確保沒(méi)有遺漏的病歷資料。第九章監(jiān)督機(jī)制為確保病歷管理制度的有效實(shí)施，建立監(jiān)督機(jī)制：1.醫(yī)院設(shè)立病歷管理委員會(huì)，定期對(duì)病歷管理工作進(jìn)行檢查與評(píng)估。2.各科室需定期自查病歷管理情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，并向醫(yī)院管理層匯報(bào)。3.醫(yī)院信息管理部門(mén)應(yīng)定期收集病歷管理信息，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，提出改進(jìn)建議。4.對(duì)于病歷管理中存在的違規(guī)行為，醫(yī)院將依據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并通報(bào)全院。附則本制度由病歷管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋，自頒布之日起實(shí)施。制度實(shí)施后，如需對(duì)內(nèi)容進(jìn)行修改或補(bǔ)充，需經(jīng)醫(yī)院管理層審核通過(guò)后方可生效。各科室應(yīng)根據(jù)本制度，結(jié)合實(shí)際情況，制定相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則