危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)品管圈

危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)品管圈一、患者姓名性別年齡二、患者或家屬須知以下情況，同意轉(zhuǎn)運(yùn)請(qǐng)簽字。1、我要求此車將我患者送往。2、已知曉患者危重，搬動(dòng)和轉(zhuǎn)運(yùn)途中由于條件有限，隨時(shí)存在病情加重，甚至死亡的可能，病人或家屬表示理解，并由患方自行承擔(dān)責(zé)任，與此車及醫(yī)護(hù)人員無(wú)關(guān)。3、其它：4、轉(zhuǎn)運(yùn)前先簽轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議，并繳納轉(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)用。5、協(xié)議內(nèi)容患者家屬已充分了解，同意履行該協(xié)議。患者或家屬簽名與病人關(guān)系。醫(yī)生簽名：年月日2根據(jù)患者和患者家屬的.請(qǐng)求，甲方為乙方提供救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)患者的便利服務(wù)，雙方經(jīng)協(xié)商簽訂以下協(xié)議：一、患者姓名_____________性別_____年齡________隨車家屬或陪同：_____________,______________,等___________人。二、起始地和目的地：從_________________轉(zhuǎn)送到________________，預(yù)計(jì)單程_________________公里，往返_____________公里。最終以救護(hù)車?yán)锍瘫頌闇?zhǔn)。三、長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送病人收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：1、救護(hù)車費(fèi)：5元/公里，（均往返計(jì)費(fèi)）。2、其他項(xiàng)目費(fèi)用：需要甲方委派護(hù)送醫(yī)護(hù)人員，按醫(yī)生200元/天，護(hù)士100元/天收取人員費(fèi)用。按物價(jià)局規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。3、轉(zhuǎn)運(yùn)途中的過(guò)路過(guò)橋等費(fèi)用另行收費(fèi)。4、花都區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)送：車費(fèi)每次200元，其它費(fèi)用如醫(yī)護(hù)人員、氧氣藥品等按實(shí)際發(fā)生收取。四、乙方患者或家屬已經(jīng)知道以下情況，同意以下條款并簽字為憑：1、已知曉患者病情危重，轉(zhuǎn)送途中由于條件所限，隨時(shí)存在病情加重，甚至死亡的可能。乙方表示如果出現(xiàn)以上情況與甲方無(wú)任何責(zé)任和關(guān)系。2、甲方救護(hù)車只配備氧氣和常規(guī)急救藥品等醫(yī)用材料，每次出車前由甲方專人負(fù)責(zé)清點(diǎn)和管理。乙方中途使用，按國(guó)家規(guī)定收取基本費(fèi)用。3、轉(zhuǎn)運(yùn)前先簽訂轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議，并按規(guī)定預(yù)先收取預(yù)算費(fèi)用的80%，到達(dá)目的地后，根據(jù)實(shí)際里程結(jié)算，同時(shí)填寫結(jié)算單（結(jié)算單附后）。預(yù)收人民幣大寫____________￥____________4、協(xié)議內(nèi)容患者或家屬已充分了解，同意履行該協(xié)議。五、乙方必須實(shí)際轉(zhuǎn)運(yùn)病人，不得以轉(zhuǎn)送病人的名義進(jìn)行任何其它運(yùn)輸，特別是不得從事涉嫌違法運(yùn)輸。甲方司機(jī)或隨車人員如發(fā)現(xiàn)乙方涉嫌違法，有權(quán)隨時(shí)終止協(xié)議，并向門診部領(lǐng)導(dǎo)和公安機(jī)關(guān)匯報(bào)，所收取的預(yù)付款不予退回。六、在運(yùn)輸途中，乙方需注意安全，不得讓甲方司機(jī)飲酒，不得指揮甲方司機(jī)違章駕駛和違章作業(yè)，如因此對(duì)患者帶來(lái)?yè)p傷或發(fā)生與第三方的糾紛，甲方概不負(fù)，乙方還應(yīng)賠償甲方相關(guān)損失。但如果因?yàn)榧追剿緳C(jī)違章駕駛和違章作業(yè)帶來(lái)的一切后果由甲方承擔(dān)。七、違約責(zé)任1、甲方未按規(guī)定履行責(zé)任，應(yīng)賠償乙方受到的損失。2、乙方未按規(guī)定履行責(zé)任，應(yīng)賠償甲方受到的損失，還應(yīng)承擔(dān)自身?yè)p失部分。八、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。到達(dá)目的地后協(xié)議終止。身份證復(fù)印件：年月日結(jié)算清單：本次轉(zhuǎn)送任務(wù)已完成，實(shí)際單程______________公里，往返___________公里。費(fèi)用結(jié)算如下：本次轉(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)用應(yīng)收_______________元，預(yù)收________________元，最終收取乙方人民幣大寫_________________________￥_________最終退回乙方人民幣大寫________