子宮平滑肌瘤、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)

PAGEPAGE16子宮平滑肌瘤臨床路徑（2009版）一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10：D25）行（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：月經(jīng)紊亂等；2.體征：子宮增大、質(zhì)硬；3.輔助檢查：超聲檢查（必要時(shí)需要行盆腔核磁和/或CT檢查）。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.子宮肌瘤診斷明確，有子宮切除的手術(shù)指征：子宮增大，肌瘤≥妊娠10周子宮；月經(jīng)過多、繼發(fā)貧血；有壓迫癥狀；可疑惡變。2.無(wú)手術(shù)和麻醉禁忌證；3.術(shù)前檢查齊全；4.征得患者和家屬的同意。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤11天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD10：D25子宮平滑肌瘤疾病編碼；當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3天，必須的檢查項(xiàng)目。血常規(guī)、血型；尿常規(guī)；生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；凝血功能；感染性疾病篩查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；心電圖；胸部X光片；超聲檢查；宮頸刮片（有條件可選擇TCT或CCT）；陰道清潔度檢查；其他根據(jù)病情需要而定（如血清CA125、hCG等）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用一次抗菌藥物；術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第2-4天。麻醉方式：術(shù)中用藥：止血藥物和其他必需用藥；輸血：必要時(shí)；病理：石蠟切片（必要時(shí)行冰凍檢查）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤7天。必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)；術(shù)后用藥；預(yù)防性用藥：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用靜脈性抗菌藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）?；颊咭话闱闆r良好，恢復(fù)正常飲食，腹部無(wú)陽(yáng)性體征；相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常，體溫正常；切口愈合良好。（十一）有無(wú)變異及原因分析。1．因?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。2．其他意外情況需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。3．術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。

二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10：D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM-3：68.39/68.49）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤11天時(shí)間住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天主要診療工作□詢問病史、體格檢查□下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單□完成首次病程記錄□完成入院記錄□完成初步診斷□開始術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù)3天□實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查□上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄□繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備□三級(jí)醫(yī)師檢診□進(jìn)行術(shù)前討論□向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項(xiàng)□簽署“手術(shù)知情同意書”□簽署“輸血知情同意書”□完成術(shù)前準(zhǔn)備□下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單□麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”□完成術(shù)前小結(jié)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□婦科常規(guī)護(hù)理□Ⅱ級(jí)護(hù)理□普食□陰道沖洗臨時(shí)醫(yī)囑:□婦科檢查□陰道清潔度檢查□靜脈采血□血常規(guī)+血型□尿常規(guī)□便常規(guī)□凝血功能□生化檢查□感染性疾病篩查□心電圖□胸部X光片□超聲檢查（盆腔，必要時(shí)上腹部：肝膽胰脾腎）長(zhǎng)期醫(yī)囑:□婦科常規(guī)護(hù)理□Ⅱ級(jí)護(hù)理□普食□陰道上藥□藥物（陰道上藥）術(shù)前醫(yī)囑：□明日在腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)□術(shù)晨禁食水□術(shù)區(qū)備皮□靜脈取血□交叉?zhèn)溲蹩咕幬锲ぴ嚒跎睇}水10ml，皮試用□腸道準(zhǔn)備□留置尿管（術(shù)晨）□陰道擦洗（術(shù)晨）□碘伏100ml，陰道擦洗用主要護(hù)理工作□按入院流程做入院介紹□入院評(píng)估□進(jìn)行入院健康宣教□講解陰道準(zhǔn)備的目的及方法□術(shù)前陰道沖洗、上藥□靜脈抽血□指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查并講明各種檢查的目的□介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和麻醉方式□指導(dǎo)患者正確排痰方法及床上排便法□術(shù)前備皮、沐浴、更衣□術(shù)前健康宣教□晚餐少量進(jìn)食后禁食水□腸道準(zhǔn)備□提醒患者術(shù)晨禁食水□保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-4日（手術(shù)當(dāng)日）住院第3-5日（術(shù)后第1日）住院第4-6日（術(shù)后第2日）主要診療工作□完成手術(shù)治療□24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程記錄□術(shù)后查房□向患者家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng)□醫(yī)師查房及病程記錄□□抗菌藥物治療、預(yù)防感染□必要時(shí)切口換藥□醫(yī)師查房及病程記錄□抗菌藥物治療、預(yù)防感染□必要時(shí)切口換藥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□按子宮全切除術(shù)后護(hù)理□Ⅰ級(jí)護(hù)理□禁食水臨時(shí)醫(yī)囑:□留置尿管□如留置引流管，接袋計(jì)量□記錄24小時(shí)出入量□□抗菌藥物治療□補(bǔ)液□止血藥物（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑:□Ⅰ級(jí)護(hù)理□流食□留置尿管接無(wú)菌引流袋□碘伏會(huì)陰擦洗□抗菌藥物治療□補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑:□血、尿常規(guī)檢查（術(shù)后1-3天內(nèi)完成）□必要時(shí)查電解質(zhì)□靜脈取血□止血藥物（必要時(shí)）□拔除尿管（留置24小時(shí)者）長(zhǎng)期醫(yī)囑:□Ⅰ級(jí)護(hù)理□半流食□會(huì)陰擦洗□抗菌藥物治療□必要時(shí)補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑:□拔除尿管（留置48小時(shí)者）□切口中換藥主要護(hù)理工作□囑患者術(shù)晨禁食水□協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備□術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況□按醫(yī)囑進(jìn)行治療□隨時(shí)觀察患者情況□術(shù)后6小時(shí)翻身□手術(shù)后心理與生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄□會(huì)陰擦洗保持外陰清潔□取半臥位并告知患者半臥位的好處□指導(dǎo)并協(xié)助患者按時(shí)床上翻身及下肢的屈膝運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)下地活動(dòng)□術(shù)后健康教育□術(shù)后飲食指導(dǎo)□協(xié)助患者生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□拔除尿管并協(xié)助患者排小便□叩背及術(shù)后呼吸鍛煉□術(shù)后飲食指導(dǎo)□了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)□給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施□晨晚間護(hù)理、夜間巡視病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第5-7日（術(shù)后第3日）住院第9-11日（術(shù)后7日）主要診療工作□醫(yī)師查房□停預(yù)防性靜脈抗菌藥物，必要時(shí)口服抗菌藥物□必要時(shí)切口換藥檢查切口愈合情況與拆線確定患者出院日期向患者交代出院注意事項(xiàng)及復(fù)查日期通知出院處開具出院診斷書□完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□Ⅱ-Ⅲ級(jí)護(hù)理□普食□必要時(shí)會(huì)陰擦洗□必要時(shí)抗菌藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：通知出院主要護(hù)理工作□術(shù)后飲食指導(dǎo)□術(shù)后心理指導(dǎo)□給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑（2009版）一、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為首選治療方案符合：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：74.1手術(shù)編碼者（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）骨盆及軟產(chǎn)道異常；胎兒因素；羊水過少；頭盆不稱；高齡初產(chǎn)婦；慢性胎兒窘迫；有影響陰道分娩的各種合并癥；孕婦及家屬要求。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷為首選治療方案符合：ICD-9-CM-3：74.1子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)編碼者；孕婦患有其他疾病時(shí)，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）0-2天，所必須的檢查項(xiàng)目。血、尿常規(guī)；凝血功能；感染性疾病篩查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；其他根據(jù)病情需要而定。（七）選擇用藥。2．抗菌藥物選擇第一代頭孢類；3．預(yù)防性用藥時(shí)間為斷臍后使用。（八）手術(shù)日為入院第2天。麻醉方式：硬膜外或腰硬聯(lián)合；手術(shù)方式：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；術(shù)中用藥：縮宮素10-20μ，抗菌藥物；輸血：必要時(shí)輸血；新生兒處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤7天。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，尿常規(guī)；術(shù)后用藥：抗菌藥物，縮宮藥物；預(yù)防性抗菌藥物：第一代頭孢類，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般狀況良好，體溫正常；2.血、尿常規(guī)基本正常；3.切口愈合良好；4.少量陰道出血。（十一）有無(wú)變異及原因分析。孕婦原因延期手術(shù)；子宮復(fù)舊不良，并發(fā)陰道流血過多；并發(fā)產(chǎn)褥感染；切口延期愈合。

二、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑表單適用對(duì)象：患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤9天時(shí)間住院第1天住院第2天（手術(shù)日）主要診療工作完成產(chǎn)科入院記錄常規(guī)輔助檢查上級(jí)醫(yī)師查房與分娩方式評(píng)估確定診斷和手術(shù)時(shí)間完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)簽署“手術(shù)知情同意書”簽署“輸血知情同意書”完成麻醉科“麻醉知情同意書”完成“術(shù)前準(zhǔn)備”向孕婦及家屬交代術(shù)前注意事項(xiàng)手術(shù)（剖宮產(chǎn)術(shù)）完成手術(shù)記錄上級(jí)醫(yī)師查房完成手術(shù)日病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房向孕婦及家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥確定有無(wú)麻醉并發(fā)癥（麻醉科醫(yī)師隨訪）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理Ⅱ級(jí)護(hù)理普食聽胎心1次/4-6小時(shí)胎心監(jiān)護(hù)1-2次/日臨時(shí)醫(yī)囑：□

血常規(guī)、尿常規(guī)□

凝血功能□

孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病篩查□

胎兒超聲及臍帶血流檢查□

擬明日上午時(shí)在硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)□

明晨禁食水□

明晨留置尿管□

常規(guī)備皮□

抗菌藥物皮試□

必要時(shí)配血、備血長(zhǎng)期醫(yī)囑：剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理Ⅰ級(jí)護(hù)理禁食水12小時(shí)后流食測(cè)血壓：1次/15分鐘，2小時(shí)血壓平穩(wěn)后，改為每日兩次。觀察宮底及陰道出血情況尿管引流接無(wú)菌袋會(huì)陰擦洗2/日乳房護(hù)理靜脈輸液1次/日抗菌藥物縮宮素剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)：新生兒撫觸1/日新生兒油浴1/日臍部護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑:低流量吸氧（術(shù)后）維生素K15mgim注射卡介苗及乙肝疫苗主要護(hù)理工作□

□

入院護(hù)理評(píng)估□

靜脈取血□

指導(dǎo)孕婦到相關(guān)科室行超聲等檢查□

術(shù)前患者準(zhǔn)備（術(shù)前沐浴、更衣、備皮）□

術(shù)前物品準(zhǔn)備□

術(shù)前心理護(hù)理□

提醒孕婦明晨禁食水□

為新生兒注射卡介苗及乙肝疫苗□

隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況□

幫助產(chǎn)婦早開奶、早吸吮□

術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□

健康教育包括飲食等指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)□

夜間巡視病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天（術(shù)后第1日）住院第4日（術(shù)后第2日）主要診療工作醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染兒科醫(yī)師查房完成日常病程記錄完成上級(jí)腹部切口換藥（必要時(shí)）醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄腹部切口換藥（必要時(shí)）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□

剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理Ⅰ級(jí)護(hù)理排氣后半流食測(cè)血壓1次/日觀察宮底及陰道出血情況乳房護(hù)理靜脈輸液1次/日抗菌藥物縮宮藥物剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)新生兒撫觸1/日新生兒洗浴1/日臍部護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：拔除留置導(dǎo)尿管長(zhǎng)期醫(yī)囑：□

剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理□

Ⅱ級(jí)護(hù)理□

半流食或普食□

乳房護(hù)理□

抗菌藥物□

剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)□

新生兒撫觸1/日□

新生兒洗浴1/日

臍部護(hù)理主要護(hù)理工作□

隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況□

指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳□

術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□

指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)□

夜間巡視隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)夜間巡視病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第5日（術(shù)后第3日）住院第6-9日（術(shù)后第4-7日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄腹部切口換藥（必要時(shí)）上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄腹部切口換藥（必要時(shí)）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□

剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理□

Ⅱ級(jí)護(hù)理□

半流食或普食□乳房護(hù)理□

抗菌藥物□

剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)□

新生兒撫觸1/日□

新生