應(yīng)用丙泊酚期間小心患者出現(xiàn)心臟驟停

應(yīng)用丙泊酚期間，小心患者出現(xiàn)心臟驟停由于具有半衰期短、起效快、降低腦耗氧量和顱內(nèi)壓等優(yōu)點(diǎn)，丙泊酚在臨床上普遍用于各種手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)和維持，以及重癥患者的鎮(zhèn)靜。然而，丙泊酚的臨床應(yīng)用并非絕對(duì)安全，除了降低心率和血壓的不良反應(yīng)，一些病例報(bào)告提示：大劑量（4mg·kg-1·h-1）、長時(shí)間（＞48h）輸注丙泊酚后會(huì)出現(xiàn)代謝性酸中毒、高脂血癥、肝臟脂肪浸潤和肌肉損傷、難治性心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡，臨床上稱之為「丙泊酚輸注綜合征」。病死率高，兒童與成人均可出現(xiàn)1990年，首例丙泊酚相關(guān)死亡病例在丹麥發(fā)生，一名2歲兒童因偽膜性喉炎使用丙泊酚鎮(zhèn)靜，4天后出現(xiàn)代謝性酸中毒、心力衰竭、低血壓和肝大而死亡。隨后，丹麥藥物不良反應(yīng)委員會(huì)便發(fā)布警告：慎用于小兒。1992年，Parke等報(bào)道5例4周~6歲患兒在持續(xù)輸注丙泊酚后死亡，他們因上呼吸道感染需要機(jī)械通氣治療而使用丙泊酚，結(jié)果都出現(xiàn)了高脂血癥、肝大、代謝性酸中毒、心動(dòng)過緩和進(jìn)行性心力衰竭，其中1例尸檢還發(fā)現(xiàn)有心肌損傷。對(duì)此，英國藥物安全委員會(huì)相當(dāng)重視，并發(fā)出警告：不允許對(duì)小兒患者長時(shí)間輸注丙泊酚。最初人們都認(rèn)為，丙泊酚輸注綜合征只發(fā)生于兒童。然而從1996年開始，逐漸出現(xiàn)丙泊酚輸注綜合征發(fā)生于成人的報(bào)道。一名30歲女性因哮喘導(dǎo)致急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣，輸注丙泊酚后發(fā)生嚴(yán)重的代謝性酸中毒。這些報(bào)道都提示我們，長時(shí)間輸注丙泊酚出現(xiàn)綜合征時(shí)，幾乎所有患者都表現(xiàn)出極其相似的癥狀。不僅如此，近年來丙泊酚輸注綜合征的發(fā)生率有上升的趨勢。如何及早識(shí)別？受丙泊酚輸注綜合征的病理生理機(jī)制影響，患者的心血管、骨骼肌、肝、腎和代謝系統(tǒng)都會(huì)受累：心血管系統(tǒng)表現(xiàn)包括心電圖QRS波幅增寬、Brugada綜合征樣波形、室速、心源性休克和心臟停搏。骨骼肌表現(xiàn)為肌病和明顯的橫紋肌溶解，還容易并發(fā)高血鉀和急性腎損傷。肝臟表現(xiàn)包括肝酶升高、肝大和脂肪浸潤。對(duì)代謝的影響也就是代謝性酸中毒，這是丙泊酚輸注綜合征的早期表現(xiàn)，一般在幾小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)。這里需要強(qiáng)調(diào)的是，由于丙泊酚輸注綜合征缺乏特異性的癥狀體征和臨床標(biāo)志，與其他危重疾病也有相似之處，所以在處理可疑病例時(shí)應(yīng)特別注意，可以通過肌酸激酶測定來篩查。除了有長時(shí)間、大劑量輸注丙泊酚的先決條件外，丙泊酚輸注綜合征的診斷依據(jù)還要包括這些條件：突發(fā)的，或相對(duì)而言較為突然發(fā)生的、顯著的心動(dòng)過緩，對(duì)阿托品、腎上腺素等藥物無效，而且迅速進(jìn)展為心臟停搏。高脂血癥。肝大，或尸檢發(fā)現(xiàn)肝臟脂肪浸潤。代謝性酸中毒，而且動(dòng)脈血中至少有一次堿剩余（BE）絕對(duì)值＞10。存在累及肌肉的證據(jù)，比如橫紋肌溶解或肌紅蛋白尿。如果患者有第一項(xiàng)和后四項(xiàng)中任一項(xiàng)，即可確診為丙泊酚輸注綜合征。如何處理？由于當(dāng)前所知的處理原則都是基于個(gè)案報(bào)道和病例分析，目前還沒有特異的解救藥或治療方法，臨床上以對(duì)癥處理為主。首先，對(duì)于疑似或確診丙泊酚輸注綜合征患者，應(yīng)該立即停止丙泊酚的使用。其次，對(duì)于代謝性酸中毒的處理包括應(yīng)用NaHCO3和血液透析。不過，應(yīng)用NaHCO3處理乳酸酸中毒還存在爭議，并不被普遍接受。如果患者的代謝性酸中毒還伴有高血鉀和橫紋肌溶解的跡象，血液透析絕對(duì)適用，同時(shí)還要有效擴(kuò)容。此外，高血鉀補(bǔ)液時(shí)也可以考慮鈣劑、胰島素、β2受體激動(dòng)劑、NaHCO3、降鉀樹脂的應(yīng)用。再次，心功能障礙和心律失常是丙泊酚輸注綜合征患者的主要死因，我們需要積極處理。心源性休克的處理應(yīng)用升壓藥和強(qiáng)心藥的支持，比如去甲腎上腺素和多巴酚丁胺。不過需要注意的是，丙泊酚可以阻斷心肌鈣離子通道和β受體，從而使擬腎上腺素類藥物失效，但磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)等）、胰島素和鈣劑可以解除丙泊酚對(duì)這些受體的影響。最后，由于丙泊酚輸注綜合征的高病死率，預(yù)防比處理更重要。其高