DB5117T 70-2023 延續(xù)護(hù)理服務(wù)規(guī)范

ICS03.080.01CCSA16DB5117達(dá)州市市場監(jiān)督管理局發(fā)布前言 引言 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語與定義 4服務(wù)對象 5服務(wù)流程 6服務(wù)內(nèi)容及要求 47服務(wù)保障 58應(yīng)急預(yù)案 69服務(wù)質(zhì)量管理 6附錄A（資料性）延續(xù)護(hù)理服務(wù)審核申請單 8附錄B（資料性）延續(xù)護(hù)理服務(wù)前風(fēng)險評估單 附錄C（資料性）延續(xù)護(hù)理服務(wù)知情同意書 附錄D（資料性）延續(xù)護(hù)理服務(wù)首次評估單 附錄E（資料性）延續(xù)護(hù)理服務(wù)記錄單 附錄F（資料性）延續(xù)護(hù)理服務(wù)終止記錄單 附錄G（規(guī)范性）延續(xù)護(hù)理服務(wù)訪視包必備物資清單 附錄H（資料性）延續(xù)護(hù)理服務(wù)訪視包可選物資清單 附錄I（資料性）延續(xù)護(hù)理服務(wù)訪視包清潔保養(yǎng)記錄單 20附錄J（資料性）延續(xù)護(hù)理服務(wù)評價及意見征集單 本文件按照GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》給出的規(guī)則起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院提出。本文件由達(dá)州市衛(wèi)生健康委員會歸口。本文件起草單位：達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、達(dá)州市中心醫(yī)院、達(dá)州市婦女兒童醫(yī)院、通川區(qū)人民醫(yī)院、通川區(qū)中醫(yī)院、達(dá)川區(qū)人民醫(yī)院、達(dá)川區(qū)中醫(yī)院、達(dá)州市職業(yè)技術(shù)學(xué)院、三里坪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、馬房壩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。本文件主要起草人：李容華、蘇曉梅、潘梅英、王善玲、張貴清、喻培、周靈靜、金露、胡海燕、袁銘、廖梅茵、周俊汝、萬金豆、馬娜娜、張中翠、楊達(dá)清、杜芳、鄧武生、李學(xué)艷、孫良麗、彭圣、石華平、李霞、張永娟、馮秀紅、潘玲、閆春曉、袁雪梅、孫晉宗。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，人民對美好生活的向往日益增長，加之人口老齡化程度持續(xù)加深，失能、半失能老年人口數(shù)日益增長，對專業(yè)的醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、安寧療護(hù)等醫(yī)療服務(wù)呈現(xiàn)龐大而剛性的需求，現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源難以滿足群眾健康需求，開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)成為解決此問題的重要方式之一。近年來，國家政策對延續(xù)護(hù)理的重視不斷增加：《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》、《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021-2025年）》等文件均指出，要拓展護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域，開展和推進(jìn)延續(xù)護(hù)理服務(wù)，將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭。延續(xù)護(hù)理作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的延伸，為有照護(hù)需求的服務(wù)對象提供專業(yè)、便利的護(hù)理服務(wù)，可作為住院治療模式的延續(xù)和補(bǔ)充，達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康及維護(hù)健康的目標(biāo)。目前由于延續(xù)護(hù)理服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)容及方法、服務(wù)保障及服務(wù)質(zhì)量管理等相關(guān)內(nèi)容缺乏統(tǒng)一要求，使得延續(xù)護(hù)理長期以來難以規(guī)范化管理。為明確延續(xù)護(hù)理的服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)容及要求、服務(wù)保障、服務(wù)質(zhì)量管理，特制定本文件。延續(xù)護(hù)理服務(wù)規(guī)范本文件規(guī)定了延續(xù)護(hù)理服務(wù)的服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)容及要求、服務(wù)保障、服務(wù)質(zhì)量管理。本文件適用于達(dá)州市轄區(qū)內(nèi)開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2規(guī)范性引用文件本文件無規(guī)范性引用文件。3術(shù)語與定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1延續(xù)護(hù)理continuationofcare延續(xù)護(hù)理是指設(shè)計一系列護(hù)理活動，確?；颊咴诓煌】嫡疹檲鏊g轉(zhuǎn)移或不同層次健康照顧機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，護(hù)士針對患者出院后最需解決的護(hù)理問題，制定并落實(shí)具體隨訪計劃，讓患者享受到全程、專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)的全面性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性和協(xié)作性。3.2老年人theaged年滿60周歲的自然人。3.3產(chǎn)褥期puerperium胎盤娩出后至母體全身各器官（除乳房以外）恢復(fù)或接近未孕狀態(tài)所需的一段時間。3.4新生兒newborn從臍帶結(jié)扎到生后28d內(nèi)的嬰兒。4服務(wù)對象延續(xù)護(hù)理服務(wù)對象為醫(yī)院診療后的高齡或失能老年人等行動不便的人群以及需延續(xù)護(hù)理的其他人群。5服務(wù)流程服務(wù)流程應(yīng)遵守圖1的規(guī)定。2↓否是是!!!否!↓ ↓ 是↓圖1服務(wù)流程圖35.1申請服務(wù)對象或其監(jiān)護(hù)人向相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提出延續(xù)護(hù)理服務(wù)申請，并填寫《延續(xù)護(hù)理服務(wù)審核申請單》，提供診療相關(guān)資料（如病歷、出院證明等）?！堆永m(xù)護(hù)理服務(wù)審核申請單》參見附錄A。5.2實(shí)施條件評估5.2.1延續(xù)護(hù)理服務(wù)人員收到《延續(xù)護(hù)理服務(wù)審核申請單》后，應(yīng)于48h內(nèi)評估服務(wù)對象是否符合實(shí)施條件，評估內(nèi)容應(yīng)至少包括以下方面：a)服務(wù)過程中延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊可能面臨的風(fēng)險；b)團(tuán)隊服務(wù)能力；c)服務(wù)對象健康狀況；d)監(jiān)護(hù)人的健康狀況和照護(hù)技巧。5.2.2服務(wù)過程中延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊可能面臨的風(fēng)險應(yīng)按照附錄B《延續(xù)護(hù)理服務(wù)前風(fēng)險評估單》所涉及的內(nèi)容進(jìn)行評估，并予以記錄。5.2.3服務(wù)對象滿足實(shí)施條件的，應(yīng)與服務(wù)對象或其監(jiān)護(hù)人簽訂《延續(xù)護(hù)理服務(wù)知情同意書》?！堆永m(xù)護(hù)理服務(wù)知情同意書》參見附錄C。5.2.4服務(wù)對象不滿足實(shí)施條件的，服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)向服務(wù)對象或其監(jiān)護(hù)人詳細(xì)說明原因，并給予建議。5.3護(hù)理5.3.1簽訂《延續(xù)護(hù)理服務(wù)知情同意書》后，填寫《延續(xù)護(hù)理服務(wù)首次評估單》，并于24h內(nèi)完成首次護(hù)理?！堆永m(xù)護(hù)理服務(wù)首次評估單》參見附錄D。5.3.2延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊?wèi)?yīng)根據(jù)首次護(hù)理情況，制定個體化護(hù)理計劃。5.3.3延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊?wèi)?yīng)根據(jù)護(hù)理計劃提供護(hù)理服務(wù)。5.3.4每次護(hù)理結(jié)束后，應(yīng)及時填寫《延續(xù)護(hù)理服務(wù)記錄單》?！堆永m(xù)護(hù)理服務(wù)記錄單》參見附錄E。5.4完成計劃并終止服務(wù)5.4.1服務(wù)對象出現(xiàn)以下情況之一的，可終止服務(wù)計劃：完成治療；病情好轉(zhuǎn)；病情惡化；轉(zhuǎn)院；死亡；其他。5.4.2延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊填寫《延續(xù)護(hù)理服務(wù)終止記錄單》?！堆永m(xù)護(hù)理服務(wù)終止記錄單》參見附錄F。5.5服務(wù)對象滿意度評價終止服務(wù)后，需調(diào)查服務(wù)對象對服務(wù)周期內(nèi)的滿意度情況及相關(guān)意見和建議，并填寫《延續(xù)護(hù)理服務(wù)評價及意見征集單》。《延續(xù)護(hù)理服務(wù)評價及意見征集單》參見附錄J。45.6資料歸檔計劃實(shí)施結(jié)束后，延續(xù)護(hù)理服務(wù)人員應(yīng)對所涉及的資料進(jìn)行整理并歸檔。6服務(wù)內(nèi)容及要求服務(wù)內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)療主體所持有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證一致。6.1護(hù)理評估應(yīng)根據(jù)服務(wù)對象的健康需求，對其進(jìn)行評估，評估內(nèi)容可參照《延續(xù)護(hù)理服務(wù)首次護(hù)理評估單》進(jìn)行。6.2賦能指導(dǎo)在提供護(hù)理服務(wù)過程中，應(yīng)根據(jù)服務(wù)對象的護(hù)理評估結(jié)果和健康需求，利用適宜技術(shù)對服務(wù)對象及其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行以下賦能指導(dǎo)服務(wù)：a)運(yùn)動賦能指導(dǎo)，具體包括以下內(nèi)容：●節(jié)能技巧；●關(guān)節(jié)保護(hù)技巧；●單手操作技巧；●轉(zhuǎn)移技巧；●主動運(yùn)動與被動運(yùn)動。b)營養(yǎng)膳食賦能指導(dǎo)，具體包括以下內(nèi)容：●營養(yǎng)需求分析；●健康膳食指導(dǎo)；●普通飲食指導(dǎo)；●特殊人群膳食指導(dǎo)；●疾病膳食指導(dǎo)。c)心理健康賦能指導(dǎo)，具體包括以下內(nèi)容：●心理調(diào)試指導(dǎo)；●家庭支持指導(dǎo)；●社會支持指導(dǎo)。d)睡眠指導(dǎo)，具體包括以下內(nèi)容：●睡眠時間指導(dǎo)；●睡眠習(xí)慣指導(dǎo)；●睡眠環(huán)境指導(dǎo)；●睡眠方法指導(dǎo)。e)疾病預(yù)防賦能指導(dǎo)，具體包括以下內(nèi)容：●慢性非傳染性疾病預(yù)防指導(dǎo)；●并發(fā)癥的觀察及處理指導(dǎo)。f)預(yù)防意外傷害指導(dǎo)。6.3輔助醫(yī)療5輔助醫(yī)療包括氣道護(hù)理、管道護(hù)理、進(jìn)食護(hù)理、導(dǎo)尿護(hù)理、排泄護(hù)理、傷口造口護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等。6.4預(yù)約轉(zhuǎn)診6.4.1為有需要轉(zhuǎn)診的服務(wù)對象，提供預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括但不限于以下方面：a)為服務(wù)對象預(yù)約相應(yīng)的?？瓶剖?、接診醫(yī)生和診療時間，并及時轉(zhuǎn)診；b)轉(zhuǎn)診后5d內(nèi)，通過通訊工具、互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)平臺或其它方式主動跟進(jìn)服務(wù)對象的診療詳情以及健康狀況，并據(jù)此提供個性化的健康管理服務(wù)。6.4.2預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)應(yīng)達(dá)到“精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診、無縫對接”的要求。6.4.3預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)流程應(yīng)遵守圖2的要求?！?否!是是是!!↓!!圖2預(yù)約轉(zhuǎn)診流程圖7服務(wù)保障7.1人員要求67.1.1延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊的組成要求延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊宜根據(jù)居民健康需求和服務(wù)內(nèi)容選配成員，包括但不限于：a)執(zhí)業(yè)護(hù)士；b)執(zhí)業(yè)醫(yī)師；c)健康管理師；7.1.2延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊人員資質(zhì)要求7.1.2.1護(hù)士應(yīng)至少具備以下條件：具有有效的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)護(hù)士證書》；具有護(hù)師及以上職稱；從事臨床護(hù)理工作5年以上；通過市及以上衛(wèi)生健康行政部門認(rèn)可的延續(xù)護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)；無違反相關(guān)法律法規(guī)記錄及不良執(zhí)業(yè)行為記錄。7.1.2.2其他專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具備與崗位相符的資質(zhì)。7.2設(shè)施設(shè)備要求7.2.1應(yīng)為延續(xù)護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊配置延續(xù)護(hù)理服務(wù)訪視包。7.2.2訪視包的必備物資應(yīng)符合附錄G《延續(xù)護(hù)理服務(wù)訪視包必備物資清單》的要求，并根據(jù)服務(wù)對象的需求增配其他可選物資，可選物資清單參見附錄H《延續(xù)護(hù)理服務(wù)訪視包可選物資清單》。7.2.3延續(xù)護(hù)理服務(wù)訪視包應(yīng)按期清潔保養(yǎng)，并填寫《延續(xù)護(hù)理服務(wù)訪視包清潔保養(yǎng)記錄單》?！堆永m(xù)護(hù)理服務(wù)訪視包清潔保養(yǎng)記錄單》參見附錄I。7.3服務(wù)要求7.3.1服務(wù)提供過程中，延續(xù)護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊?wèi)?yīng)嚴(yán)格遵守護(hù)理人員行為規(guī)范。7.3.2護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程及查對制度；操作完畢密切觀察，無異常后方可離去。7.3.3護(hù)士上門服務(wù)期間宜佩戴工作記錄儀和報警裝置。7.3.4非合格藥品或一次性材料及各種耗材一律不出診。8應(yīng)急預(yù)案延續(xù)護(hù)理服務(wù)應(yīng)急預(yù)案需包含急救處理方法、具體操作流程以及應(yīng)急后處置方式，必要時應(yīng)立即啟動轉(zhuǎn)診工作。8.1應(yīng)急預(yù)案包括但不限于以下方面：a)服務(wù)對象突發(fā)病情變化應(yīng)急預(yù)案；b)服務(wù)過程中操作失誤導(dǎo)致的其他意外應(yīng)急預(yù)案；c)服務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案；d)服務(wù)人員人身安全應(yīng)急預(yù)案。9服務(wù)質(zhì)量管理79.1服務(wù)期間應(yīng)由開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專門的部門對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)監(jiān)督。9.2建立服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，接受服務(wù)對象監(jiān)督。9.3服務(wù)終止后，填寫《延續(xù)護(hù)理服務(wù)評價及意見征集單》，并根據(jù)評價情況和服務(wù)對象需求，進(jìn)行服務(wù)內(nèi)容和方法的調(diào)整。8（資料性）延續(xù)護(hù)理服務(wù)審核申請單A.1延續(xù)護(hù)理服務(wù)審核申請單見表A.1。表A.1延續(xù)護(hù)理服務(wù)審核申請單1.姓名:2.性別:□男□女□獨(dú)居□固定與他人同住□輪流與他人同住□其他8.是否參保:□職工醫(yī)?！蹙用襻t(yī)?！跎虡I(yè)保險□無9.目前是否就業(yè)中:□是□否11.是否罹患疾病:□否□是，疾病名稱□否□是，住院原因壓力性損傷□有□無部位：□導(dǎo)尿管更換時間：□鼻胃管更換時間：□氣管切開更換時間□其他管道：□氣道護(hù)理□管道護(hù)理□進(jìn)食護(hù)理□導(dǎo)尿護(hù)理□排泄護(hù)理9表A.1延續(xù)護(hù)理服務(wù)審核申請單（續(xù)）□傷口造口護(hù)理□中醫(yī)護(hù)理□康復(fù)護(hù)理□其他二、監(jiān)護(hù)人基本信息(□同申請人)10（資料性）延續(xù)護(hù)理服務(wù)前風(fēng)險評估單B.1延續(xù)護(hù)理服務(wù)前風(fēng)險評估單見表B.1。表B.1延續(xù)護(hù)理服務(wù)前風(fēng)險評估單有1234512341231評估者：評估日期：11（資料性）延續(xù)護(hù)理服務(wù)知情同意書C.1延續(xù)護(hù)理服務(wù)知情同意書見表C.1。表C.1延續(xù)護(hù)理服務(wù)知情同意書*本人已了解將要進(jìn)行的護(hù)理操作及可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險*本人接受該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定*本人并未得到任何百分百操作成功的許諾12（資料性）延續(xù)護(hù)理服務(wù)首次評估單D.1延續(xù)護(hù)理服務(wù)首次評估單見表D.1。表D.1延續(xù)護(hù)理服務(wù)首次評估單姓名:性別:□男□女年齡:歲聯(lián)系電話:教育程度:□文盲□小學(xué)□中學(xué)□中?！醮髮！醣究萍耙陨腺Y料來源:□服務(wù)對象□監(jiān)護(hù)人□朋友□其他日常照護(hù):□自理□監(jiān)護(hù)人□朋友□保姆□社工□其他/備注:過敏史:□無□有(過敏源:□青霉素□頭孢類□鏈霉素□磺胺類□其它:)□不明確診斷:意識狀態(tài):呼之□能應(yīng)□不應(yīng)對答:□切題□不切題飲食:□自行進(jìn)食□協(xié)助進(jìn)食□完全依賴他人□經(jīng)鼻胃管□經(jīng)鼻腸管□胃腸造瘺管飲食習(xí)慣:□清淡□偏咸□偏甜□偏油膩□偏辛辣飲食類型:□普食□軟食□半流質(zhì)□流質(zhì)□特殊飲食咀嚼困難:□無□有吞咽困難:□無□有(進(jìn)食嗆咳/噎食:□無□有)黏膜:□完整□潰瘍□白斑□紅腫□出血□其他:睡眠:□正?！蹼y入睡□易醒□早醒□多夢□失眠□使用輔助藥物:(藥物名稱)排尿:□正?！跄蝾l□尿急□尿痛□尿失禁□尿潴留□留置尿管□膀胱造瘺□其他:排便:次數(shù)次/天；□正常□便秘□腹瀉□失禁□造瘺□其他/備注:自理能力:□完全自理□部分不能自理(□進(jìn)食□穿衣□行走□如廁□沐浴□轉(zhuǎn)移□修飾□控制大便□控制小便□上下樓梯）□完全不能自理皮膚狀況:□完整□蒼白□黃疸□潮紅□發(fā)紺□干燥□出血點(diǎn)□壓力性損傷□破損□水腫□皮疹□其他語言溝通:最常用語言:□普通話□其他語言表達(dá):□清楚□聽不懂□不表達(dá)□失聰□失語□其它心理狀況:□平靜□開朗□焦慮□激惹□悲哀□抑郁□其他生活習(xí)慣:吸煙:□無□已戒□有，支/天；13表D.1延續(xù)護(hù)理服務(wù)首次評估單（續(xù)）嗜酒:□無□已戒□有，兩/天(□白酒□紅酒□啤酒)傷口:□無□有，部位:大小:敷料:□干燥□滲血□滲液留置引流管:□無□有，部位:類型:引流通暢:□是□否引流物性狀:疼痛:□無□有，部位:□間歇性□持續(xù)性疼痛評分:程度:□輕度□中度□重度性質(zhì):□刺痛□壓榨性痛□燒灼痛□絞痛□脹痛□鈍痛□酸痛□其他:其他癥狀和體征:是否14表D.1延續(xù)護(hù)理服務(wù)首次評估單（續(xù)）評估人簽名：服務(wù)對象為臥床的，填“臥床”15（資料性）延續(xù)護(hù)理服務(wù)記錄單E.1延續(xù)護(hù)理服務(wù)記錄單見表E.1。表E.1延續(xù)護(hù)理服務(wù)記錄單姓名性別年齡住址間TR℃%氣道護(hù)理管道護(hù)理進(jìn)食護(hù)理導(dǎo)尿護(hù)理排泄護(hù)理中醫(yī)護(hù)理康復(fù)護(hù)理健康教育左/右左/右＋靈敏、±遲鈍、－消失16延續(xù)護(hù)理終止記錄單F.1延續(xù)護(hù)理服務(wù)終止記錄單見表F.1。表F.1延續(xù)護(hù)理服務(wù)終止記錄單姓名：性別：□男□女年齡：歲診斷：開始服務(wù)日期：□完成治療□病情好轉(zhuǎn)□病情惡化□轉(zhuǎn)院（醫(yī)院科）□死亡□其他：□了解□部分了解□不了解服務(wù)對象：□完全理解□部分理解□不理解監(jiān)護(hù)人對宣教理解程度：□完全理解□部分理解□不理解□平靜□開朗□焦慮□激惹□悲哀□抑郁□其他：□自理□部分不能自理(□進(jìn)食□穿衣□行走□如廁□沐浴□轉(zhuǎn)移□修飾□控制大便□控制小便□上下樓梯）□完全不能自理□正?！跫{差□吞咽困難□惡心□嘔吐□管飼□胃腸造瘺（胃腸管/胃腸造瘺管型號更換日期）□其他：□完整□傷口：□壓力性損傷：□其它：□無□有(□緩解□部分緩解□未緩解）□正常