工傷代表委托3篇

20XX專(zhuān)業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專(zhuān)業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME工傷代表委托合同目錄第一章合同訂立第一條款合同雙方基本信息第二條款合同簽訂日期第三條款合同生效日期第二章委托事項(xiàng)第一條款委托事項(xiàng)概述第二條款委托事項(xiàng)具體內(nèi)容第三條款委托事項(xiàng)范圍第三章委托人義務(wù)第一條款提供相關(guān)資料第二條款支付費(fèi)用第三條款配合工作第四章受托人義務(wù)第一條款接受委托第二條款履行委托事項(xiàng)第三條款保密義務(wù)第五章費(fèi)用及支付第一條款費(fèi)用計(jì)算方式第二條款支付方式及時(shí)間第三條款違約責(zé)任第六章合同期限第一條款合同期限第二條款合同終止條件第三條款合同解除條件第七章違約責(zé)任第一條款違約情形第二條款違約責(zé)任承擔(dān)第三條款違約賠償?shù)诎苏聽(tīng)?zhēng)議解決第一條款爭(zhēng)議解決方式第二條款爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)第三條款爭(zhēng)議解決程序第九章合同變更第一條款合同變更條件第二條款合同變更程序第三條款合同變更通知第十章合同解除第一條款合同解除條件第二條款合同解除程序第三條款合同解除通知第十一章合同終止第一條款合同終止條件第二條款合同終止程序第三條款合同終止通知第十二章合同解除后的責(zé)任第一條款解除后責(zé)任承擔(dān)第二條款解除后資料歸還第三條款解除后費(fèi)用結(jié)算第十三章合同附件第一條款附件名稱(chēng)第二條款附件內(nèi)容第三條款附件效力第十四章其他第一條款通知方式第二條款法律適用第三條款合同解釋合同編號(hào)_________第一章合同訂立第一條款合同雙方基本信息第二條款合同簽訂日期：____年____月____日第三條款合同生效日期：____年____月____日第二章委托事項(xiàng)第一條款委托事項(xiàng)概述：委托人授權(quán)受托人代表其處理工傷相關(guān)事務(wù)。第二條款委托事項(xiàng)具體內(nèi)容：包括但不限于工傷認(rèn)定、傷殘等級(jí)評(píng)定、醫(yī)療救治、賠償金申請(qǐng)等。第三條款委托事項(xiàng)范圍：受托人在授權(quán)范圍內(nèi)，代表委托人處理工傷相關(guān)事宜。第三章委托人義務(wù)第一條款提供相關(guān)資料：委托人應(yīng)向受托人提供與工傷相關(guān)的所有資料，包括但不限于醫(yī)療證明、事故報(bào)告、勞動(dòng)合同等。第二條款支付費(fèi)用：委托人應(yīng)按照約定支付受托人的服務(wù)費(fèi)用。第三條款配合工作：委托人應(yīng)積極配合受托人的工作，及時(shí)提供所需信息和協(xié)助。第四章受托人義務(wù)第一條款接受委托：受托人應(yīng)接受委托人的委托，按照約定履行職責(zé)。第二條款履行委托事項(xiàng)：受托人應(yīng)認(rèn)真、負(fù)責(zé)地處理委托事項(xiàng)，確保委托人的合法權(quán)益得到維護(hù)。第三條款保密義務(wù)：受托人對(duì)在履行委托過(guò)程中知悉的委托人隱私和商業(yè)秘密負(fù)有保密義務(wù)。第五章費(fèi)用及支付第一條款費(fèi)用計(jì)算方式：受托人服務(wù)費(fèi)用按實(shí)際工作量和約定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。第二條款支付方式及時(shí)間：委托人應(yīng)在每月____日前支付上月受托人服務(wù)費(fèi)用。第三條款違約責(zé)任：如一方違約，應(yīng)按照合同約定支付違約金。第六章合同期限第一條款合同期限：本合同有效期為_(kāi)___年，自____年____月____日起至____年____月____日止。第二條款合同終止條件：合同到期、雙方協(xié)商一致解除或滿(mǎn)足合同約定的解除條件時(shí)，合同終止。第三條款合同解除條件：出現(xiàn)不可抗力、一方違約或雙方協(xié)商一致等情況，可解除合同。第七章違約責(zé)任第一條款違約情形：包括但不限于未按時(shí)支付費(fèi)用、未履行保密義務(wù)、未按約定履行職責(zé)等。第二條款違約責(zé)任承擔(dān)：違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于支付違約金、賠償損失等。第三條款違約賠償：受損害方有權(quán)要求違約方賠償因其違約行為造成的損失。第八章?tīng)?zhēng)議解決第一條款爭(zhēng)議解決方式：雙方應(yīng)友好協(xié)商解決合同履行過(guò)程中產(chǎn)生的爭(zhēng)議。第二條款爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)：如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第三條款爭(zhēng)議解決程序：訴訟過(guò)程中，雙方應(yīng)積極配合，共同維護(hù)合法權(quán)益。第九章合同變更第一條款合同變更條件：合同簽訂后，如遇法律法規(guī)變更或雙方協(xié)商一致，可對(duì)合同進(jìn)行變更。第二條款合同變更程序：變更合同應(yīng)書(shū)面通知對(duì)方，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。第三條款合同變更通知：任何一方提出變更要求，應(yīng)提前____日書(shū)面通知對(duì)方。第十章合同解除第一條款合同解除條件：出現(xiàn)合同約定的解除條件或不可抗力等情況，任何一方均可解除合同。第二條款合同解除程序：解除合同應(yīng)書(shū)面通知對(duì)方，并按照約定進(jìn)行善后處理。第三條款合同解除通知：任何一方提出解除合同，應(yīng)提前____日書(shū)面通知對(duì)方。第十一章合同終止第一條款合同終止條件：合同期滿(mǎn)、雙方協(xié)商一致解除或滿(mǎn)足合同約定的終止條件時(shí)，合同終止。第二條款合同終止程序：合同終止后，雙方應(yīng)按照約定進(jìn)行善后處理，包括但不限于資料歸還、費(fèi)用結(jié)算等。第三條款合同終止通知：合同終止后，任何一方應(yīng)書(shū)面通知對(duì)方。第十二章合同解除后的責(zé)任第一條款解除后責(zé)任承擔(dān)：合同解除后，雙方應(yīng)按照約定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。第二條款解除后資料歸還：受托人應(yīng)將委托人提供的所有資料歸還委托人。第三條款解除后費(fèi)用結(jié)算：合同解除后，雙方應(yīng)按照約定結(jié)算剩余費(fèi)用。第十三章合同附件第一條款附件名稱(chēng)：包括但不限于委托授權(quán)書(shū)、費(fèi)用明細(xì)表等。第二條款附件內(nèi)容：附件作為合同不可分割的部分，與合同具有同等法律效力。第三條款附件效力：附件的修改、補(bǔ)充或替代，均應(yīng)以書(shū)面形式通知對(duì)方。第十四章其他第一條款通知方式：雙方應(yīng)通過(guò)書(shū)面形式進(jìn)行通知，包括但不限于信函、電子郵件等。第二條款法律適用：本合同適用中華人民共和國(guó)法律。第三條款合同解釋?zhuān)罕竞贤瑮l款如有歧義，應(yīng)按照有利于維護(hù)雙方合法權(quán)益的原則進(jìn)行解釋。____年____月____日甲方（委托人）：____________________簽字：____________________乙方（受托人）：____________________簽字：____________________多方為主導(dǎo)時(shí)的，附件條款及說(shuō)明一、當(dāng)甲方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說(shuō)明：1.第一條款：甲方主導(dǎo)權(quán)說(shuō)明：在本合同中，甲方擁有主導(dǎo)權(quán)，包括但不限于決策權(quán)、指揮權(quán)、監(jiān)督權(quán)等。乙方在執(zhí)行委托事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)遵循甲方的指示和決策。2.第二條款：甲方責(zé)任說(shuō)明：甲方應(yīng)對(duì)乙方在執(zhí)行委托事項(xiàng)過(guò)程中產(chǎn)生的合理費(fèi)用承擔(dān)責(zé)任，包括但不限于交通費(fèi)、住宿費(fèi)、通訊費(fèi)等。3.第三條款：甲方信息提供說(shuō)明：甲方應(yīng)向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的工傷相關(guān)資料，確保乙方能夠及時(shí)、有效地處理委托事項(xiàng)。4.第四條款：甲方監(jiān)督權(quán)說(shuō)明：甲方有權(quán)對(duì)乙方的工作進(jìn)度、質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。乙方應(yīng)積極配合甲方的監(jiān)督工作。5.第五條款：甲方?jīng)Q策責(zé)任說(shuō)明：甲方在決策過(guò)程中應(yīng)對(duì)乙方提出的意見(jiàn)和建議進(jìn)行充分考慮，并承擔(dān)因決策不當(dāng)造成的風(fēng)險(xiǎn)和損失。二、當(dāng)乙方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說(shuō)明：1.第一條款：乙方主導(dǎo)權(quán)說(shuō)明：在本合同中，乙方擁有主導(dǎo)權(quán)，包括但不限于方案制定、工作安排、進(jìn)度控制等。甲方應(yīng)尊重乙方的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)和決策。2.第二條款：乙方責(zé)任說(shuō)明：乙方應(yīng)對(duì)其在執(zhí)行委托事項(xiàng)過(guò)程中產(chǎn)生的合理費(fèi)用承擔(dān)責(zé)任，包括但不限于律師費(fèi)、鑒定費(fèi)、訴訟費(fèi)等。3.第三條款：乙方信息提供說(shuō)明：乙方應(yīng)向甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的工傷相關(guān)資料，確保甲方能夠及時(shí)、有效地了解委托事項(xiàng)的進(jìn)展。4.第四條款：乙方專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)說(shuō)明：乙方在處理委托事項(xiàng)過(guò)程中，有權(quán)根據(jù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)提出建議，甲方應(yīng)充分考慮乙方的意見(jiàn)。5.第五條款：乙方?jīng)Q策責(zé)任說(shuō)明：乙方在決策過(guò)程中應(yīng)對(duì)其提出的意見(jiàn)和建議負(fù)責(zé)，并承擔(dān)因決策不當(dāng)造成的風(fēng)險(xiǎn)和損失。三、當(dāng)有第三方中介時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說(shuō)明：1.第一條款：第三方中介參與說(shuō)明：本合同中，第三方中介作為協(xié)調(diào)方，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)甲方和乙方之間的溝通與合作，確保委托事項(xiàng)的順利進(jìn)行。2.第二條款：第三方中介職責(zé)說(shuō)明：第三方中介應(yīng)負(fù)責(zé)監(jiān)督合同執(zhí)行情況，確保雙方履行合同義務(wù)，并對(duì)合同履行過(guò)程中的爭(zhēng)議進(jìn)行調(diào)解。3.第三條款：第三方中介費(fèi)用說(shuō)明：第三方中介的服務(wù)費(fèi)用由甲方和乙方按比例分擔(dān)，具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)由雙方協(xié)商確定。4.第四條款：第三方中介保密說(shuō)明：第三方中介對(duì)在合同履行過(guò)程中知悉的甲方和乙方商業(yè)秘密負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)雙方同意，不得泄露給任何第三方。5.第五條款：第三方中介責(zé)任說(shuō)明：第三方中介在履行職責(zé)過(guò)程中，如因自身原因?qū)е潞贤男惺茏?，?yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。6.第六條款：第三方中介更換說(shuō)明：如第三方中介無(wú)法繼續(xù)履行職責(zé)，經(jīng)甲方和乙方協(xié)商一致，可更換第三方中介，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。7.第七條款：第三方中介爭(zhēng)議解決說(shuō)明：第三方中介在履行職責(zé)過(guò)程中產(chǎn)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提交合同簽訂地人民法院訴訟解決。篇附件及其他補(bǔ)充說(shuō)明一、附件列表：1.委托授權(quán)書(shū)2.甲方提供的工傷相關(guān)資料（包括但不限于醫(yī)療證明、事故報(bào)告、勞動(dòng)合同等）3.費(fèi)用明細(xì)表4.第三方中介協(xié)議5.補(bǔ)充協(xié)議（如有）6.爭(zhēng)議解決相關(guān)文件7.其他雙方約定的文件二、違約行為及認(rèn)定：1.違約行為：未按時(shí)支付費(fèi)用未履行保密義務(wù)未按約定履行職責(zé)未提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的資料未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)解決問(wèn)題或爭(zhēng)議違反合同約定的其他行為2.違約行為的認(rèn)定：雙方協(xié)商一致認(rèn)定第三方中介調(diào)解認(rèn)定合同簽訂地人民法院判決認(rèn)定三、法律名詞及解釋?zhuān)?.不可抗力：指合同訂立時(shí)不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀(guān)情況，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)等。2.違約金：指合同一方違反合同約定，應(yīng)向守約方支付的賠償金。3.爭(zhēng)議解決：指雙方在合同履行過(guò)程中產(chǎn)生的爭(zhēng)議，通過(guò)協(xié)商、調(diào)解、仲裁或訴訟等方式解決。4.委托代理：指一方授權(quán)另一方代表其進(jìn)行某項(xiàng)事務(wù)的行為。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.問(wèn)題：甲方提供的資料不完整或存在錯(cuò)誤。解決辦法：乙方應(yīng)及時(shí)與甲方溝通，要求補(bǔ)充或更正資料。2.問(wèn)題：乙方未按時(shí)完成委托事項(xiàng)。解決辦法：乙方應(yīng)向甲方說(shuō)明原因，并盡快完成工作。3.問(wèn)題：第三方中介無(wú)法履行職責(zé)。解決辦法：雙方協(xié)商更換第三方中介，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。4.問(wèn)題：合同履行過(guò)程中產(chǎn)生爭(zhēng)議。解決辦法：通過(guò)協(xié)商、調(diào)解、仲裁或訴訟等方式解決爭(zhēng)議。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.工傷認(rèn)定及賠償申請(qǐng)2.傷殘等級(jí)評(píng)定及賠償金申請(qǐng)3.醫(yī)療救治及費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)4.工傷事故調(diào)查及責(zé)任認(rèn)定5.與第三方中介合作處理工傷事宜6.法律訴訟及仲裁工傷代表委托1合同目錄第一章合同訂立第一條款合同雙方基本信息第二條款合同簽訂日期第三條款合同簽訂地點(diǎn)第二章委托事項(xiàng)第一條款委托事項(xiàng)概述第二條款委托事項(xiàng)具體內(nèi)容第三條款委托事項(xiàng)的期限第三章委托人權(quán)利與義務(wù)第一條款委托人權(quán)利第二條款委托人義務(wù)第四章受托人權(quán)利與義務(wù)第一條款受托人權(quán)利第二條款受托人義務(wù)第五章工傷認(rèn)定第一條款工傷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)第二條款工傷認(rèn)定程序第三條款工傷認(rèn)定結(jié)果第六章傷殘等級(jí)評(píng)定第一條款傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)第二條款傷殘等級(jí)評(píng)定程序第三條款傷殘等級(jí)評(píng)定結(jié)果第七章治療費(fèi)用及賠償?shù)谝粭l款治療費(fèi)用承擔(dān)第二條款賠償金額確定第三條款賠償支付方式第八章?tīng)?zhēng)議解決第一條款爭(zhēng)議解決方式第二條款爭(zhēng)議解決程序第三條款爭(zhēng)議解決期限第九章違約責(zé)任第一條款違約行為界定第二條款違約責(zé)任承擔(dān)第十章合同解除第一條款合同解除條件第二條款合同解除程序第十一章合同終止第一條款合同終止條件第二條款合同終止程序第十二章合同變更第一條款合同變更條件第二條款合同變更程序第十三章合同生效第一條款合同生效條件第二條款合同生效日期第十四章合同附件第一條款附件一：工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)第二條款附件二：傷殘等級(jí)評(píng)定申請(qǐng)書(shū)第三條款附件三：治療費(fèi)用清單第四條款附件四：賠償協(xié)議合同編號(hào)_________第一章合同訂立第一條款合同雙方基本信息1.1委托人名稱(chēng)、住所、法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù)；1.2受托人名稱(chēng)、住所、法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù)。第二條款合同簽訂日期2.1本合同簽訂日期為_(kāi)___年____月____日。第三條款合同簽訂地點(diǎn)3.1本合同在____地簽訂。第二章委托事項(xiàng)第一條款委托事項(xiàng)概述2.1委托事項(xiàng)為工傷代表委托。第二條款委托事項(xiàng)具體內(nèi)容2.2委托事項(xiàng)包括但不限于：2.2.1協(xié)助委托人進(jìn)行工傷認(rèn)定申請(qǐng)；2.2.2協(xié)助委托人進(jìn)行傷殘等級(jí)評(píng)定；2.2.3協(xié)助委托人進(jìn)行賠償事宜。第三條款委托事項(xiàng)的期限2.3委托事項(xiàng)期限自合同簽訂之日起至____年____月____日止。第三章委托人權(quán)利與義務(wù)第一條款委托人權(quán)利3.1委托人有權(quán)要求受托人按照約定履行委托事項(xiàng)；3.2委托人有權(quán)監(jiān)督受托人工作進(jìn)度和質(zhì)量；3.3委托人有權(quán)解除合同。第二條款委托人義務(wù)3.2委托人應(yīng)向受托人提供真實(shí)、完整的相關(guān)資料；3.3委托人應(yīng)按時(shí)支付受托人報(bào)酬；3.4委托人應(yīng)遵守法律法規(guī)，不得妨礙受托人正常工作。第四章受托人權(quán)利與義務(wù)第一條款受托人權(quán)利4.1受托人有權(quán)要求委托人按照約定提供相關(guān)資料；4.2受托人有權(quán)要求委托人支付報(bào)酬；4.3受托人有權(quán)拒絕委托人違反法律法規(guī)的要求。第二條款受托人義務(wù)4.2受托人應(yīng)按照委托人要求，及時(shí)、有效地完成委托事項(xiàng)；4.3受托人應(yīng)保守委托人商業(yè)秘密；4.4受托人應(yīng)遵守法律法規(guī)，不得損害委托人合法權(quán)益。第五章工傷認(rèn)定第一條款工傷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)5.1工傷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。第二條款工傷認(rèn)定程序5.2工傷認(rèn)定程序包括：5.2.1委托人提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)；5.2.2受托人協(xié)助委托人準(zhǔn)備相關(guān)材料；5.2.3受托人代表委托人參加工傷認(rèn)定會(huì)議；5.2.4工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)作出認(rèn)定結(jié)論。第三條款工傷認(rèn)定結(jié)果5.3工傷認(rèn)定結(jié)果為_(kāi)___。第六章傷殘等級(jí)評(píng)定第一條款傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)6.1傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。第二條款傷殘等級(jí)評(píng)定程序6.2傷殘等級(jí)評(píng)定程序包括：6.2.1委托人提交傷殘等級(jí)評(píng)定申請(qǐng)；6.2.2受托人協(xié)助委托人準(zhǔn)備相關(guān)材料；6.2.3受托人代表委托人參加傷殘等級(jí)評(píng)定會(huì)議；6.2.4評(píng)定機(jī)構(gòu)作出評(píng)定結(jié)論。第三條款傷殘等級(jí)評(píng)定結(jié)果6.3傷殘等級(jí)評(píng)定結(jié)果為_(kāi)___。第七章治療費(fèi)用及賠償?shù)谝粭l款治療費(fèi)用承擔(dān)7.1治療費(fèi)用按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和工傷認(rèn)定結(jié)果執(zhí)行。第二條款賠償金額確定7.2賠償金額根據(jù)傷殘等級(jí)評(píng)定結(jié)果和相關(guān)法律法規(guī)確定。第三條款賠償支付方式7.3賠償支付方式為_(kāi)___。第八章?tīng)?zhēng)議解決第一條款爭(zhēng)議解決方式8.1雙方發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，提交____仲裁委員會(huì)仲裁。第二條款爭(zhēng)議解決程序8.2仲裁程序按照《中華人民共和國(guó)仲裁法》及《____仲裁委員會(huì)仲裁規(guī)則》執(zhí)行。第三條款爭(zhēng)議解決期限8.3爭(zhēng)議應(yīng)在合同簽訂之日起____個(gè)月內(nèi)解決。第九章違約責(zé)任第一條款違約行為界定9.1一方違反合同約定，造成對(duì)方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。第二條款違約責(zé)任承擔(dān)9.2違約方應(yīng)承擔(dān)賠償對(duì)方損失的責(zé)任，包括但不限于直接經(jīng)濟(jì)損失和合理費(fèi)用。第十章合同解除第一條款合同解除條件10.1雙方協(xié)商一致，可以解除合同；10.2一方嚴(yán)重違約，另一方有權(quán)解除合同；10.3發(fā)生不可抗力事件，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除合同。第二條款合同解除程序10.3.1一方提出解除合同，應(yīng)書(shū)面通知對(duì)方；10.3.2解除合同自通知到達(dá)對(duì)方時(shí)生效。第十一章合同終止第一條款合同終止條件11.1委托事項(xiàng)完成或達(dá)到合同約定的終止條件；11.2雙方協(xié)商一致，終止合同；11.3合同因法定原因終止。第二條款合同終止程序11.2.1雙方協(xié)商一致，簽訂合同終止協(xié)議；11.2.2合同終止協(xié)議自雙方簽字之日起生效。第十二章合同變更第一條款合同變更條件12.1雙方協(xié)商一致，可以變更合同內(nèi)容；12.2因不可抗力等原因，需要變更合同內(nèi)容的。第二條款合同變更程序12.2.1雙方協(xié)商一致，簽訂合同變更協(xié)議；12.2.2合同變更協(xié)議自雙方簽字之日起生效。第十三章合同生效第一條款合同生效條件13.1雙方簽字蓋章；13.2合同經(jīng)雙方確認(rèn)無(wú)誤。第二條款合同生效日期13.2.1合同自雙方簽字蓋章之日起生效。第十四章合同附件第一條款附件一：工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)14.1附件一為委托人提交的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)。第二條款附件二：傷殘等級(jí)評(píng)定申請(qǐng)書(shū)14.2附件二為委托人提交的傷殘等級(jí)評(píng)定申請(qǐng)書(shū)。第三條款附件三：治療費(fèi)用清單14.3附件三為治療費(fèi)用清單。第四條款附件四：賠償協(xié)議14.4附件四為賠償協(xié)議。合同簽訂人：委托人（蓋章）：受托人（蓋章）：日期：____年____月____日多方為主導(dǎo)時(shí)的，附件條款及說(shuō)明一、當(dāng)甲方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說(shuō)明1.1甲方?jīng)Q策權(quán)1.1.1在合同執(zhí)行過(guò)程中，甲方擁有最終決策權(quán)，包括但不限于工傷認(rèn)定、傷殘等級(jí)評(píng)定和賠償金額的確定。1.1.2甲方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整委托事項(xiàng)的具體內(nèi)容和期限。1.2甲方信息提供1.2.1甲方應(yīng)向乙方提供真實(shí)、完整的相關(guān)資料，包括但不限于工傷事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、受傷情況等。1.2.2甲方保證所提供信息的真實(shí)性，如有虛假信息，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。1.3甲方費(fèi)用支付1.3.1甲方應(yīng)按照合同約定，按時(shí)支付乙方報(bào)酬，包括但不限于工傷認(rèn)定、傷殘等級(jí)評(píng)定和賠償事宜的費(fèi)用。1.3.2甲方如逾期支付報(bào)酬，應(yīng)向乙方支付_____%的滯納金。二、當(dāng)乙方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說(shuō)明2.1乙方主導(dǎo)權(quán)2.1.1在合同執(zhí)行過(guò)程中，乙方擁有主導(dǎo)權(quán)，包括但不限于工傷認(rèn)定、傷殘等級(jí)評(píng)定和賠償金額的確定。2.1.2乙方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整委托事項(xiàng)的具體內(nèi)容和期限。2.2乙方信息提供2.2.1乙方應(yīng)向甲方提供真實(shí)、完整的相關(guān)資料，包括但不限于工傷事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、受傷情況等。2.2.2乙方保證所提供信息的真實(shí)性，如有虛假信息，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。2.3乙方費(fèi)用支付2.3.1乙方應(yīng)按照合同約定，按時(shí)支付甲方報(bào)酬，包括但不限于工傷認(rèn)定、傷殘等級(jí)評(píng)定和賠償事宜的費(fèi)用。2.3.2乙方如逾期支付報(bào)酬，應(yīng)向甲方支付_____%的滯納金。三、當(dāng)有第三方中介時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說(shuō)明3.1第三方中介職責(zé)3.1.1第三方中介負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)甲方、乙方和受托人之間的關(guān)系，確保合同順利執(zhí)行。3.1.2第三方中介應(yīng)保證其提供的服務(wù)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范。3.2第三方中介費(fèi)用3.2.1第三方中介費(fèi)用由甲方和乙方按照約定比例分擔(dān)。3.2.2第三方中介費(fèi)用支付方式為_(kāi)___。3.3第三方中介責(zé)任3.3.1第三方中介在合同執(zhí)行過(guò)程中，如因自身原因?qū)е潞贤瑹o(wú)法履行，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。3.3.2第三方中介應(yīng)保證其工作人員的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)能力，如有違法行為，第三方中介應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。3.4第三方中介保密3.4.1第三方中介及其工作人員應(yīng)對(duì)合同內(nèi)容保密，不得泄露給任何第三方。3.4.2第三方中介違反保密義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。附件及其他補(bǔ)充說(shuō)明一、附件列表：1.工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)2.傷殘等級(jí)評(píng)定申請(qǐng)書(shū)3.治療費(fèi)用清單4.賠償協(xié)議5.第三方中介服務(wù)協(xié)議（如有）6.合同變更協(xié)議（如有）7.合同終止協(xié)議（如有）二、違約行為及認(rèn)定：違約行為及認(rèn)定：1.違約行為：甲方未按時(shí)支付乙方報(bào)酬。認(rèn)定：甲方在合同約定的支付期限內(nèi)未支付報(bào)酬，視為違約。2.違約行為：乙方未按時(shí)完成委托事項(xiàng)。認(rèn)定：乙方未在合同約定的期限內(nèi)完成委托事項(xiàng)，視為違約。3.違約行為：第三方中介未履行保密義務(wù)。認(rèn)定：第三方中介泄露合同內(nèi)容或相關(guān)信息，視為違約。4.違約行為：任何一方提供虛假信息。認(rèn)定：任何一方在合同執(zhí)行過(guò)程中提供虛假信息，一經(jīng)查實(shí)，視為違約。三、法律名詞及解釋?zhuān)?.仲裁：指當(dāng)事人自愿將爭(zhēng)議提交仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行裁決的一種爭(zhēng)議解決方式。2.不可抗力：指不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀(guān)情況，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)等。3.滯納金：指因一方未按時(shí)履行合同義務(wù)而向另一方支付的一定比例的違約金。4.保密義務(wù)：指合同當(dāng)事人對(duì)合同內(nèi)容或相關(guān)信息負(fù)有保密責(zé)任，不得泄露給任何第三方。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.問(wèn)題：甲方提供的信息不完整或不真實(shí)。解決辦法：要求甲方補(bǔ)充完整信息，并對(duì)不真實(shí)信息進(jìn)行核實(shí)。2.問(wèn)題：乙方未按時(shí)完成委托事項(xiàng)。解決辦法：與乙方協(xié)商，明確完成期限，必要時(shí)可采取法律手段。3.問(wèn)題：第三方中介泄露合同內(nèi)容。解決辦法：要求第三方中介立即停止泄露行為，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。4.問(wèn)題：合同履行過(guò)程中出現(xiàn)爭(zhēng)議。解決辦法：按照合同約定的爭(zhēng)議解決方式，如協(xié)商、仲裁或訴訟。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.工傷事故發(fā)生后，委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行工傷認(rèn)定和傷殘等級(jí)評(píng)定。2.協(xié)助工傷職工進(jìn)行賠償事宜。3.在合同執(zhí)行過(guò)程中，如出現(xiàn)爭(zhēng)議或違約行為，進(jìn)行解決和追究責(zé)任。4.合同到期或終止時(shí)，辦理相關(guān)手續(xù)。工傷代表委托2合同目錄第一章合同雙方基本信息第一條款：委托方信息第二條款：受托方信息第二章委托事項(xiàng)及范圍第一條款：工傷認(rèn)定第二條款：工傷賠償?shù)谌龡l款：醫(yī)療救治第三章委托期限第一條款：起止時(shí)間第二條款：續(xù)約與終止第四章委托費(fèi)用第一條款：費(fèi)用構(gòu)成第二條款：支付方式第三條款：費(fèi)用調(diào)整第五章委托方義務(wù)第一條款：提供相關(guān)資料第二條款：配合受托方工作第三條款：保密義務(wù)第六章受托方義務(wù)第一條款：依法代理第二條款：勤勉盡責(zé)第三條款：保密義務(wù)第七章保密條款第一條款：保密內(nèi)容第二條款：保密期限第三條款：違反保密義務(wù)的責(zé)任第八章違約責(zé)任第一條款：違約情形第二條款：違約責(zé)任承擔(dān)第九章?tīng)?zhēng)議解決第一條款：爭(zhēng)議解決方式第二條款：管轄法院第十章合同生效及變更第一條款：合同生效條件第二條款：合同變更程序第十一章合同解除第一條款：合同解除條件第二條款：合同解除程序第十二章合同終止第一條款：合同終止條件第二條款：合同終止程序第十三章其他第一條款：通知與送達(dá)第二條款：不可抗力第三條款：合同份數(shù)及效力第十四章合同附件第一條款：附件一：委托事項(xiàng)清單第二條款：附件二：委托方授權(quán)委托書(shū)合同編號(hào)_________第一章合同雙方基本信息第一條款：委托方名稱(chēng)、住所、法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名及聯(lián)系方式第二條款：受托方名稱(chēng)、住所、法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名及聯(lián)系方式第二章委托事項(xiàng)及范圍第一條款：工傷認(rèn)定申請(qǐng)第二條款：工傷賠償追索第三條款：醫(yī)療救治協(xié)調(diào)第三章委托期限第一條款：委托期限自____年____月____日起至____年____月____日止第二條款：委托期限如需續(xù)約，雙方應(yīng)提前____天書(shū)面通知對(duì)方第四章委托費(fèi)用第一條款：委托費(fèi)用總額為人民幣_(tái)___元第二條款：委托費(fèi)用支付方式為_(kāi)___（如分期支付、一次性支付等）第三條款：如因委托事項(xiàng)導(dǎo)致訴訟或仲裁，費(fèi)用按實(shí)際發(fā)生另行結(jié)算第五章委托方義務(wù)第一條款：委托方應(yīng)提供工傷事故的相關(guān)證明材料第二條款：委托方應(yīng)配合受托方進(jìn)行工傷認(rèn)定和賠償追索工作第三條款：委托方對(duì)受托方在工作中知悉的商業(yè)秘密負(fù)有保密義務(wù)第六章受托方義務(wù)第一條款：受托方應(yīng)依法代理委托方進(jìn)行工傷認(rèn)定和賠償追索第二條款：受托方應(yīng)勤勉盡責(zé)，及時(shí)向委托方報(bào)告工作進(jìn)展情況第三條款：受托方對(duì)在工作中知悉的商業(yè)秘密負(fù)有保密義務(wù)第七章保密條款第一條款：本合同內(nèi)容及相關(guān)信息，包括但不限于委托事項(xiàng)、費(fèi)用、工作進(jìn)展等，均為保密信息第二條款：雙方應(yīng)在本合同有效期內(nèi)及合同終止后____年內(nèi)對(duì)保密信息予以保密第三條款：違反保密義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任第八章違約責(zé)任第一條款：如委托方未按時(shí)支付委托費(fèi)用，應(yīng)向受托方支付____%的違約金。第二條款：如受托方未按約定完成委托事項(xiàng)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，并賠償委托方因此遭受的損失。第三條款：如因一方違約導(dǎo)致合同解除，違約方應(yīng)賠償守約方因此遭受的直接損失。第九章?tīng)?zhēng)議解決第一條款：雙方在履行合同過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決。第二條款：如協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第十章合同生效及變更第一條款：本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。第二條款：如需變更本合同，雙方應(yīng)書(shū)面協(xié)商一致，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。第十一章合同解除（一）一方嚴(yán)重違約，經(jīng)另一方書(shū)面通知后，違約方在合理期限內(nèi)仍未糾正；（二）發(fā)生不可抗力事件，致使合同無(wú)法履行；（三）雙方協(xié)商一致解除合同。第二條款：合同解除后，雙方應(yīng)立即終止履行合同義務(wù)，并按照約定處理未履行部分。第十二章合同終止第一條款：合同履行完畢或雙方協(xié)商一致解除合同后，本合同終止。第二條款：合同終止后，雙方應(yīng)按照約定處理剩余事宜。第十三章其他第一條款：本合同未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決。第二條款：如本合同與國(guó)家法律法規(guī)相抵觸，以國(guó)家法律法規(guī)為準(zhǔn)。第三條款：本合同一式____份，雙方各執(zhí)____份，具有同等法律效力。第十四章合同附件（一）委托事項(xiàng)清單；（二）委托方授權(quán)委托書(shū)；（三）其他雙方認(rèn)為必要的文件。委托方（簽字/蓋章）：日期：____年____月____日受托方（簽字/蓋章）：日期：____年____月____日多方為主導(dǎo)時(shí)的，附件條款及說(shuō)明一、當(dāng)甲方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說(shuō)明：1.甲方責(zé)任條款第一條款：甲方作為委托方，對(duì)委托事項(xiàng)的真實(shí)性、合法性負(fù)責(zé)。第二條款：甲方應(yīng)確保所提供資料的真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，并對(duì)因資料不真實(shí)、不完整、不準(zhǔn)確導(dǎo)致的后果承擔(dān)責(zé)任。2.甲方支付條款第一條款：甲方應(yīng)按合同約定支付委托費(fèi)用，并保證資金來(lái)源合法。第二條款：甲方未能按時(shí)支付委托費(fèi)用，除按合同約定支付違約金外，還應(yīng)承擔(dān)受托方因等待付款而產(chǎn)生的合理?yè)p失。3.甲方授權(quán)條款第一條款：甲方授權(quán)受托方在合同范圍內(nèi)全權(quán)處理工傷認(rèn)定、賠償追索及醫(yī)療救治協(xié)調(diào)等相關(guān)事宜。第二條款：甲方應(yīng)在合同簽訂前明確受托方的代理權(quán)限，并確保受托方在授權(quán)范圍內(nèi)行使代理權(quán)。4.甲方信息變更條款第一條款：甲方如需變更合同中的任何信息，應(yīng)在變更前通知受托方，并簽訂書(shū)面變更協(xié)議。第二條款：甲方未通知受托方而擅自變更合同信息，導(dǎo)致合同無(wú)法履行或受托方權(quán)益受損，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。二、當(dāng)乙方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說(shuō)明：1.乙方責(zé)任條款第一條款：乙方作為受托方，應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和合同約定履行職責(zé)。第二條款：乙方在代理過(guò)程中如因自身原因?qū)е挛蟹綑?quán)益受損，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方服務(wù)條款第一條款：乙方應(yīng)在委托事項(xiàng)范圍內(nèi)，及時(shí)、高效地處理工傷認(rèn)定、賠償追索及醫(yī)療救治協(xié)調(diào)等相關(guān)事宜。第二條款：乙方在處理委托事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)尊重委托方意見(jiàn)，并在必要時(shí)向委托方提供法律、政策等方面的專(zhuān)業(yè)建議。3.乙方保密條款第一條款：乙方對(duì)在履行合同過(guò)程中知悉的委托方商業(yè)秘密負(fù)有保密義務(wù)。第二條款：乙方違反保密義務(wù)，導(dǎo)致委托方遭受損失，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。4.乙方費(fèi)用結(jié)算條款第一條款：乙方在合同履行完畢后，應(yīng)向甲方提交費(fèi)用結(jié)算報(bào)告，明確各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)。第二條款：甲方在收到費(fèi)用結(jié)算報(bào)告后____個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)費(fèi)用進(jìn)行審核，如無(wú)異議，乙方有權(quán)按結(jié)算報(bào)告要求收取費(fèi)用。三、當(dāng)有第三方中介時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說(shuō)明：1.第三方中介條款第一條款：合同簽訂前，雙方應(yīng)選擇具有資質(zhì)的第三