中國高血壓基層防治指南(基層版)紅塔課件

中國高血壓基層防治指南(2014年基層版)紅塔《中國高血壓基層管理指南》要點(diǎn)1、定期測量血壓,將人群中未知的高血壓檢測出來,提高人群高血壓知曉率；2、規(guī)范測量血壓,推薦使用經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的上臂式自動(dòng)(電子)血壓計(jì)；3、因地制宜檢查、評估高血壓患者的總體心血管風(fēng)險(xiǎn),根據(jù)總危險(xiǎn)決定治療時(shí)機(jī)和措施；4、中國是腦卒中高發(fā)區(qū),明確治療高血壓的主要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中.降低高血壓患者的血壓水平是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵；5、長期堅(jiān)持生活方式改善是高血壓治療的基石,限鹽、限酒、減輕體質(zhì)量有利于高血壓的控制；6、

五大類降壓藥[鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、利尿劑、β受體阻滯劑]及復(fù)方制劑均可作為高血壓治療的選擇,根據(jù)藥物的強(qiáng)適應(yīng)證選擇使用；7、對2級或2級以上高血壓或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊?可起始用小劑量聯(lián)合治療或復(fù)方制劑；8、一般高血壓治療的血壓目標(biāo)是小于140/90mmHg；9、血壓達(dá)標(biāo)的主要措施:盡量使用長效藥;盡量使用聯(lián)合治療或復(fù)方制劑;加強(qiáng)患者教育和隨訪管理;及時(shí)調(diào)整治療措施(加量或加另一種藥)；10、隨訪中根據(jù)血壓是否達(dá)標(biāo)決定隨訪頻率:血壓達(dá)標(biāo)者3個(gè)月隨訪1次,未達(dá)標(biāo)者2～4周隨訪1次；11、強(qiáng)調(diào)患者自我管理,積極推薦患者進(jìn)行家庭血壓測量；12、對公眾、高血壓易患人群進(jìn)行健康教育,預(yù)防高血壓的發(fā)生;對高血壓患者進(jìn)行防治教育,改善降壓治療依從性。高血壓的危害大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈病變危險(xiǎn)增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高高血壓概念1.高血壓基本定義高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病;是最常見的慢性??；是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。診室血壓：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日（一般間隔2周）３次測量，收縮壓≥１４０和（或）舒張壓≥９０ｍｍＨｇ，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，現(xiàn)正在服抗高血壓藥，雖血壓＜１４０／９０ｍｍＨｇ，仍診斷為高血壓。家庭血壓≥１３５／８５ｍｍＨｇ。動(dòng)態(tài)血壓白天平均值≥１３５／８５ｍｍＨｇ，或２４ｈ平均值≥１３０／８０ｍｍＨｇ診斷為高血壓。高血壓防治的基本理念高血壓是可控的，大多數(shù)需長期治療;降壓治療的好處公認(rèn)，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風(fēng)險(xiǎn);降壓治療要達(dá)標(biāo)；高血壓可改變的危險(xiǎn)因素：超重/肥胖,高鹽飲食，長期過量飲酒，長期過度精神緊張。我國高血壓防治的主要任務(wù)提高人群高血壓的知曉率，治療率和控制率；降壓治療要達(dá)標(biāo)；主要目標(biāo)是減少心腦血管病的發(fā)生和死亡。高血壓防治是社會(huì)工程，政府主導(dǎo)，媒體宣傳教育，專家指導(dǎo)培訓(xùn)，企業(yè)支持參與，基層實(shí)施落實(shí)。

高血壓檢出高血壓常見癥狀，稱“無聲殺手”；建議成人每2年測血壓一次；利用各種機(jī)會(huì)將高血壓檢出來機(jī)會(huì)性篩查重點(diǎn)人群篩查，35歲首診測血壓；高血壓易患人群:BP130-139/85-89;肥胖5目標(biāo)：提高人群高血壓知曉率自測血壓自我測量血壓簡稱自測血壓。是指受測者在診所外的其他環(huán)境所測血壓。自測血壓可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信息。推薦使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動(dòng)或半自動(dòng)電子血壓計(jì)。正常上限參考值為135/85mmHg。自測血壓值低于診所血壓值。自測血壓有利于提高治療依從性。

高血壓的診斷評估高血壓定義高血壓診斷高血壓鑒別診斷—排除繼發(fā)性高血壓高血壓檢查評估危險(xiǎn)分層初診高血壓的檢查評估（1）（一）病史采集①病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平，伴癥狀，降壓藥使用②個(gè)人史：生活方式（飲食，酒，煙）體力活動(dòng)，女性避孕藥③既往史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病史④家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及其發(fā)病年齡⑤社會(huì)心理因素：家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度初診高血壓的檢查評估（2）（二）體格檢查①年齡、性別②測血壓，老年人坐立位、坐位血壓③測身高體重，腰圍④心率、心律、大動(dòng)脈搏動(dòng)、血管雜音初診高血壓的檢查評估（3）（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.常規(guī)要求：尿常規(guī)、血常規(guī)、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心電圖，肝功能2.選擇性檢查：24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測、頸動(dòng)脈超聲、尿蛋白、餐后血糖、胸片、眼底初診高血壓的檢查評估（4）（四）靶器官損害表現(xiàn)心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢水腫腦和眼：頭暈、眩暈、視力下降、感覺和運(yùn)動(dòng)異常腎臟：眼瞼水腫、夜尿增多、多尿、血尿泡沫尿、腹部腫塊周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓脈搏不對稱、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、血管雜音排除繼發(fā)性高血壓

（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%）

常見繼發(fā)性高血壓：慢性腎臟病腎動(dòng)脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤大動(dòng)脈疾病藥物引起的高血壓睡眠呼吸暫停綜合征皮質(zhì)醇增多癥以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上；夜間睡眠時(shí)打鼾，出現(xiàn)呼吸暫停；降壓效果差，不易控制；長期口服避孕藥者。排除繼發(fā)性高血壓表1血壓水平的定義和分級

級別 收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg）

正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時(shí)，則以較高的級別為準(zhǔn)；單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。圖1初診高血壓的評估干預(yù)流程初診高血壓評估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90收縮壓<140且舒張壓<90收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90收縮壓<140且舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的149/90mmHg)；診室或（家庭＊）多次測血壓診室或（家庭＊）多次測血壓開始生活方式改善按患者的心血管危險(xiǎn)絕對水平分層

其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或DBP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危1~2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危高?！?個(gè)危險(xiǎn)因素

靶器官損害

并存臨床情況高危高危高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。1低2中5高

簡化危險(xiǎn)分層高血壓分級危險(xiǎn)因素（SBP/DBP）（RF）

靶器官損害臨床疾患1級：140-159/·年齡≥55歲

90-99·吸煙

2級：160-179/·血脂異常100-109·早發(fā)心血管家族史

3級：

180/·

肥胖或腹型肥胖110

·左室肥厚

·腦血管病

·頸動(dòng)脈增厚

·心臟病

·血肌酐輕度升高·腎臟病

·周圍血管病

·視網(wǎng)膜病變

·

糖尿病

高血壓患者危險(xiǎn)分層的評估指標(biāo)（1）詢問病史和簡單體檢： 基本要求 常規(guī)要求測量血壓，分為1、2、3級 ＋ ＋肥胖：BMI≥28Kg/m2或腰圍男≥90cm，女≥85cm ＋ ＋性別，年齡 ＋ ＋ 正在吸煙 ＋ ＋ 已知血脂異常 ＋ ＋ 缺乏體力活動(dòng) ＋ ＋ 早發(fā)心血管病家族史 ＋ ＋ 腦血管病病史 ＋ ＋ 心臟病病史 ＋ ＋ 周圍血管病 ＋ ＋腎臟病 ＋ ＋ 糖尿病 ＋ ＋高血壓患者危險(xiǎn)分層的評估指標(biāo)（2）實(shí)驗(yàn)室檢查 基本要求常規(guī)要求空腹血糖≥7.0mmol/L － ＋心電圖（左室肥厚） － ＋血肌酐：男≥115umol/L（≥1.3mg/dL）;女≥107umol/L（≥1.2mg/dL） － ＋尿蛋白 － ＋尿微量白蛋白≥30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比≧22mg/g:

－ ＋空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.3mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/ － ＋眼底出血、視乳頭水腫 － ＋X線胸片左心室肥厚 － ＋超聲(頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊，心臟左室肥厚)

－ ＋動(dòng)脈僵硬度（PWV＞12m/s） － ＋其它必要檢查 － ＋－：選擇性檢查項(xiàng)目；＋：應(yīng)當(dāng)檢查項(xiàng)目；基本要求：最低要求完成的檢查

高血壓治療

（一）高血壓非藥物治療1堅(jiān)持預(yù)防為主2非藥物治療有輕度降壓作用3具體內(nèi)容：合理膳食限鹽少脂適量運(yùn)動(dòng) 控制體重戒煙限酒 心理平衡非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo)

內(nèi)容 目標(biāo)減少鈉鹽攝入 每人每日食鹽小于6克；合理飲食 減少膳食脂肪；營養(yǎng)均衡，控制總熱量；規(guī)律運(yùn)動(dòng) 每周5~7次中量運(yùn)動(dòng)，持續(xù)每30min/次；控制體重 BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙 堅(jiān)決戒煙；限酒 不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于 1兩;葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；心理平衡 調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至<140/90mmHg以下；老年（＞65歲）患者的收縮壓降至<150/90mmHg以下,如能耐受,可進(jìn)一步降低<140/90mmHg；一般糖尿病或慢性腎病患者血壓目標(biāo)可以再適度降低。在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。（二）高血壓藥物治療

高血壓藥物治療的原則：小劑量開始合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個(gè)體化治療常用降壓藥的種類鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑固定低劑量復(fù)方制劑C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考確診高血壓血壓<160/100mmHg低危，中?；颊哐獕骸?60/100mmHg

和高于目標(biāo)血壓20/10mmHg高危患者對象：第一步血壓未達(dá)標(biāo)第二步血壓未達(dá)標(biāo)加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑F:復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥單藥治療聯(lián)合治療↓↓聯(lián)合用藥方式采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的依從性。傳統(tǒng)復(fù)方制劑：復(fù)方降壓片、降壓0號、珍菊降壓片；表7基層小劑量兩種藥聯(lián)合方案（范例）

價(jià)格低廉藥物的組合方案價(jià)格中上藥物的組合方案C+D方案：尼群地平+氫氯噻嗪；硝苯地平+氫氯噻嗪氨氯地平+復(fù)方阿米洛利；非洛地平+氫氯噻嗪；A+C或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利；氨氯地平+替米沙坦；氨氯地平+培哚普利；非洛地平+卡托普利；貝那普利+氨氯地平；福辛普利+氨氯地平C+A方案：硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平；拉西地平+依那普利；纈沙坦+氨氯地平； 左旋氨氯地平+氯沙坦；硝苯地平+坎地沙坦；C+B方案：尼群地平+阿替洛爾；硝苯地平+美托洛爾 氨氯地平+比索洛爾；非洛地平+美托洛爾；A+D或 吲達(dá)帕胺+卡托普利；卡托普利+氫氯噻嗪 氯沙坦+氫氯噻嗪；貝那普利+氫氯噻嗪纈沙坦+氫氯噻嗪；厄貝沙坦+氫氯噻嗪；D+A方案： 吲達(dá)帕胺+依那普利吲達(dá)帕胺+替米沙坦；注：A：ACEI或ARB；B：小劑量β阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量利尿劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；此表7僅為范例，其它合理組合方案仍可使用。常用降壓藥種類①常用降壓藥五類：鈣拮抗劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），利尿劑（噻嗪類）、β阻滯劑。②以上5類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有α受體阻滯劑和其它降壓藥。③根據(jù)國家基本藥制度，基層降壓藥選擇應(yīng)考慮安全有效，使用方便，價(jià)格合理，可利用的原則，降壓藥選擇①醫(yī)生應(yīng)對每一患者進(jìn)行個(gè)體化治療，根據(jù) 具體情況選擇藥。②首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥，根 據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥 物；治療中隨訪病人，了解降壓效果和 不良反應(yīng)。③考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓 藥種類更重要。（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）①CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對糖脂代謝無不良影響；②我國抗高血壓臨床試驗(yàn)證據(jù)多，證實(shí)可降低腦卒中事件③適合大多數(shù)類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動(dòng)脈粥樣硬化，周圍血管病適合。④可單用或與其它4種藥合用，⑤慎用于心衰，心動(dòng)過速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。⑥少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）①降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)多，對糖脂代謝無不良影響②適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。④對雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫血管緊張素受體拮抗劑（ARB）①降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。②適用于（1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）③可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用④禁用于雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠⑤注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫利尿劑（噻嗪類）①降壓作用明確②小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規(guī)量適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。③尤對老年高血壓，心衰者有益④與ACEI/ARB、鈣拮抗劑合用；與β阻滯劑合用注意糖脂代謝⑤噻嗪類利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者⑥大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平β受體阻滯劑①降壓作用明確②小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的1~2級高血壓；慢性心衰③對心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用④可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用⑤禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運(yùn)動(dòng)員，糖耐量異常者⑥可有支氣管痙攣，心動(dòng)過緩等副作用；長期用注意糖脂水平α受體阻滯劑①適用于高血壓伴前列腺增生；開始用藥在睡前②也用于難治性高血壓③禁用于體位性低血壓，心力衰竭④使用前、中測坐立位血壓，常見副作用是體位性血壓。固定復(fù)方制劑①為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2級高 血壓。②優(yōu)點(diǎn)是使用方便，改善治療依從性③缺點(diǎn)是不易調(diào)整劑量④注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng)表8基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例1）

1級高血壓：(低危)

第一套選用方案 第二套選用方案①尼群地平10mg，每日2次 ①氨氯地平2.5~5mg，每早1次②依那普利10mg，每日1次 ②非洛地平緩釋片5mg，每早1次 ③硝苯地平10～20mg，每日2~3次 ③貝那普利10~20mg，每日1~2次④復(fù)方降壓片1～2片，每日2~3次 ④拉西地平4mg，每日1次⑤珍菊降壓片1～2片，每日2~3次 ⑤硝苯地平緩釋片20mg每日1~2次⑥卡托普利12.5~25mgmg，每2~3次； ⑥氯沙坦50~100mg，每日1次⑦降壓0號1片，每日1次； ⑦纈沙坦80~160mg，每日1次⑧氫氯噻嗪12.5mg，每早1次； ⑧替米沙坦40~80mg，每日1次 ⑨吲達(dá)帕胺1.25~2.5mg每日1次； ⑨比索洛爾2.5～5mg，每日1次 ⑩美托洛爾12.5~25mg，每日1~2次； ⑩左旋氨氯地平2.5mg，每早1次⑾復(fù)方卡托普利1～2片，每日2次； ⑾硝苯地平控釋片30mg，每日1次（12）福辛普利10mg，每日1次（13）賴若普利5～10mg，每日1次適用低收入患者基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例2）

2級高血壓：(中危)

第一套選用方案 第二套選用方案①尼群地平10～20mg，每日2次； ①氨氯地平2.5~5mg+替米沙坦40mg，每早1次②依那普利20mg，每日2次； ②非洛地平緩釋5mg+氫氯噻嗪12.5mg每日1次③氨氯地平5mg，每早1次； ③貝那普利10mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次④非洛地平緩釋5~10mg，每早1次； ④拉西地平4mg+美托洛爾12.5~25mg，每日1次⑤左旋氨氯地平2.5~5mg，每早1次； ⑤氨氯地平2.5~5mg+復(fù)方阿米洛利半片,每早1次⑥降壓0號1～2片，每日1次； ⑥尼群地平20mg+卡托普利25mg每日1~2次⑦貝那普利20mg，每日1~2次； ⑦氯沙坦50mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑧硝苯地平緩釋片20mg，每日2次； ⑧纈沙坦80mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑨替米沙坦80mg,，每日1次； ⑨厄貝沙坦150mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑩纈沙坦160mg，每早1次； ⑩左旋氨氯地平5mg+卡托普利25mg，每日1次⑾氯沙坦100mg，每日1次； ⑾比索洛爾2.5mg+氨氯地平5mg，每早1次⑿拉西地平4～8mg，每日1次； ⑿培哚普利4mg+吲達(dá)帕胺1.25mg每早1次⒀硝苯地平控釋30～60mg，每日1次；⒀纈沙坦80mg+氨氯地平5mg，每早1次⒁比索洛爾2.5～5mg，每早1次 ⒁非洛地平緩釋片5mg+依那普利10mg，每日1次

基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例3）

3級高血壓：(高危)

第一套選用方案 第二套選用方案①氨氯地平5mg+替米沙坦80mg，每早1次； ①非洛地平緩釋片5~10mg+美托洛爾12.5mg，每早1次②貝那普利10mg+氨氯地平5mg，每日1次； ②纈沙坦160mg+氨氯地平5mg，每日1次③非洛地平緩釋片5~10mg+氫氯噻嗪12.5mg，每日1次； ③氨氯地平5mg+培哚普利4mg，每早1次④硝苯地平控釋片30mg+依那普利10mg，每日1次； ④比索洛爾5mg+氨氯地平5mg，每日1次⑤氨氯地平5mg+復(fù)方阿米洛利1片，每早1次； ⑤左旋氨氯地平5mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑥拉西地平4mg+依那普利20mg，每日1次； ⑥氯沙坦100mg+氨氯地平5mg，每日1次附件５：基層常用降壓藥（1）

通用名 每次劑量 每日次 適應(yīng)癥 禁忌癥 主要不良反應(yīng)

一、鈣拮抗劑（二氫吡啶）

老年高血壓 相對禁忌癥：頭痛，水腫 周圍血管病 快速心律失常 收縮期高血壓 充血性心衰 心絞痛 頸動(dòng)脈粥樣硬化 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 尼群地平 10～30mg 2

氨氯地平 2.5～10mg 1

拉西地平 4～8mg 1

非洛地平緩釋片 2.5～10mg 1

硝苯地平 10～20mg 2～3

硝苯地平緩釋片 20mg 1～2

左旋氨氯地平 2.5～5mg1附件５：基層常用降壓藥（2）

通用名 每次劑量 每日次 適應(yīng)癥 禁忌癥 主要不良反應(yīng)

二、ACEI （血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）

充血性心衰； 絕對禁忌癥 咳嗽 心梗后；左室肥厚； 妊娠 左室功能不全； 高血鉀； 血管神經(jīng)水腫 糖尿病腎?。?側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 蛋白尿；微蛋白尿； 非糖尿病腎病 依那普利 10～20mg 1-2

卡托普利 12.5～50mg2～3

貝那普利 10～40mg 1～2三、ARB（血管緊張素II受體拮抗劑） 同ACEI

血管神經(jīng)水腫 糖尿病腎病 蛋白尿；微蛋白尿； 心力衰竭；左室肥厚； 心房纖顫預(yù)防；

ACEI引起的咳嗽 氯沙坦 25～100mg1

纈沙坦 80～160mg1

厄貝沙坦 150～300mg1

替米沙坦 20～80mg 1

ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素II受體拮抗劑；附件５：基層常用降壓藥（3）

通用名 每次劑量 每日次 適應(yīng)癥 禁忌癥 主要不良反應(yīng)

四、利尿劑 （噻嗪類） 絕對禁忌癥： 老年高血壓 痛風(fēng) 低血鉀 老老年高血壓 收縮期高血壓 心力衰竭 氫氯噻嗪 6.25-25mg 1

吲噠帕胺 1.25-2.5mg 1五、β阻滯劑 絕對禁忌癥： 心動(dòng)過緩 心絞痛； 哮喘 支氣管痙攣 心梗后； 慢性阻塞肺病 快速性心律失常 2-3度傳導(dǎo)阻滯 充血性心衰 阿替洛爾 12.5～25mg1～2

美托洛爾 25～50mg2

比索洛爾 2.5～10mg1～2附件５：基層常用降壓藥（4）

通用名 每次劑量 每日次 適應(yīng)癥 禁忌癥 主要不良反應(yīng)

六、復(fù)方制劑

1-2級高血壓相關(guān)成分禁忌癥相應(yīng)成分的副作用 復(fù)方利血平片 1～3片2～3

復(fù)方利血平氨苯蝶定片1～2片 1

珍菊降壓片 1～2片2～3

纈沙坦/氫氯噻嗪1～2片1 單藥控制不佳的高血壓； 氯沙坦/氫氯噻嗪1片 1

卡托普利/氫氯噻嗪

1-2片 1～2

阿米洛利/氫氯噻嗪1片 1

貝那普利+氫氯噻嗪1片 1

高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)；長期達(dá)標(biāo)對1-2級高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間4--12周對藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長老年人，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長特殊人群高血壓的處理（1）特殊人群高血壓包括:老年高血壓；單純性收縮期高血壓；高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群，應(yīng)根據(jù)各自特點(diǎn)，積極穩(wěn)妥地采取相應(yīng)的治療措施。選用合適的降壓藥，平穩(wěn)有效地控制血壓，同時(shí)處理并存的相關(guān)情況，以預(yù)防心腦血管病的發(fā)生。如對>65歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標(biāo)＜150mmHg；特殊人群高血壓的處理（2）糖尿病首選ACEI或ARB，目標(biāo)血壓＜130/80mmHg，常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量β受體阻滯劑，同時(shí)要積極控制血糖；腦血管病后常用利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時(shí)加袢利尿劑或長效鈣拮抗劑；難治性高血壓用長效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI、β受體阻滯劑等聯(lián)合治療；冠心病心絞痛常用β阻滯劑，或長效鈣拮抗劑；周圍血管病常用鈣拮抗劑等。危險(xiǎn)分組方案適用范圍防治措施控制目標(biāo)高危組或很高危組方案05高血壓合并2型糖尿病非藥物治療；降壓治療首選ACEI或ARB；必要時(shí)加用鈣拮抗劑，或小劑量噻嗪類利尿劑，或小量β阻滯劑；如血脂異常，加用調(diào)脂藥；

1個(gè)月隨診1次；監(jiān)測血壓、血糖和干預(yù)危險(xiǎn)因素；治療糖尿?。航】档纳罘绞剑汉侠盹嬍?、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重、嚴(yán)格戒煙，限酒；血糖不能達(dá)標(biāo)，用磺脲類，雙胍類等；小劑量阿司匹林（75-150mg/日）。

BP<130/80空腹血糖＜7mmol/L糖化血紅蛋白6.5～7.5%總膽固醇<4.5mmol/L高密度脂蛋白>1.0mmol/L甘油三酯

<1.5mmol/L高危組或很高危組方案06高血壓合并左室肥厚非藥物治療；適量ACEI，或ARB，或鈣拮抗劑，或利尿劑，或β-阻滯劑；ACEI/ARB+鈣拮抗劑，或+小量利尿劑；鈣拮抗劑+小量利尿劑，或+β-阻滯劑；

1個(gè)月隨診1次，監(jiān)測血壓。

BP<140/90無心功能不全舉例：高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（3）

高血壓預(yù)防和教育⑴廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健知識，預(yù)防高血壓的發(fā)生；⑵倡導(dǎo)“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓防治的知識和技能；⑶鼓勵(lì)社區(qū)居民改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險(xiǎn)因素的流行，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生。⑷易患高血壓人群每6個(gè)月測血壓一次。易患高血壓的高危對象的標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；肥胖和/或腰圍：男≥90cm，女≥85cm）；長期膳食高鹽。長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；高血壓家族史（一、二級親屬）。

高血壓分層分級管理內(nèi)容項(xiàng)目一級管理二級管理三級管理管理對象低?；颊咧形；颊吒呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療（初診者）可隨訪3個(gè)月后仍≥140/90即開始可隨訪1個(gè)月后仍≥140/90即開始立即開始藥物治療血壓未達(dá)標(biāo)隨訪3周一次2周一次1周一次常規(guī)隨訪測血壓3個(gè)月一次2個(gè)月一次至少1個(gè)月一次測BMI、腰圍血生化2年一次4年一次1年一次2年一次6月一次1年一次轉(zhuǎn)診必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)高血壓管理級別與調(diào)整①根據(jù)初診高血壓患者的血壓水平，危險(xiǎn)因素，靶器官損害，伴臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層，然后分級管理。②伴心腦血管病，糖尿病——高?！?級管理：長期不變③伴靶器官損害 ——高?！?級管理：一般不變④僅據(jù)血壓水平 ——高?！?級管理：可調(diào)整或1-2個(gè)危險(xiǎn)因素——中危——2級管理：可調(diào)整管理1年后視情況調(diào)整；血壓連續(xù)6個(gè)月控制好的， 可謹(jǐn)慎降低管理級別對新發(fā)生心腦血管病，腎病及糖尿病及時(shí)升級管理高血壓基層防治管理流程圖社區(qū)人群高血壓篩查檢查評估危險(xiǎn)因素靶器官損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危層（一級管理）隨訪6個(gè)月血壓高于140/90開始藥物治療3個(gè)月一次血壓、體重等血壓達(dá)標(biāo)中危層（二級管理）隨訪3個(gè)月血壓高于140/90開始藥物治療2個(gè)月一次血壓、體重、RF等高危（三級管理）立即開始藥物治療至少1個(gè)月一次血壓、體重、RF等血壓未達(dá)標(biāo)或需轉(zhuǎn)出者檢出診斷評估開始非藥物治療開始藥物治療隨訪管理規(guī)范治療上級醫(yī)院開始健康教育并持之以恒高血壓危險(xiǎn)分層常規(guī)隨訪隨訪內(nèi)容轉(zhuǎn)回

高血壓雙向轉(zhuǎn)診一轉(zhuǎn)上級醫(yī)院：1繼發(fā)性高血壓2難治性高血壓3伴嚴(yán)重并發(fā)癥或病情不穩(wěn)定4需要協(xié)助完成特殊化驗(yàn)檢查的5其他二轉(zhuǎn)回社區(qū)：1診斷明確2治療方案確定3病情穩(wěn)定

高血壓管理工作考核衛(wèi)生行政管理部門組織每年一度的考核考核內(nèi)容：管理人數(shù)，管理率，規(guī)范管理率，人群知曉率，治療率、控制率原則：根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r，實(shí)事求是，循序漸 進(jìn)如完成70%隨訪次數(shù)為考核合格農(nóng)村高血壓的管理家庭自測血壓了解患者生活常態(tài)下的血壓情況鑒別白大衣性高血壓改善治療依從性

推薦使用經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)（ESH,BHS,AAMI），逐步淘汰汞柱血壓計(jì)。如何正確測量血壓

1.被測量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，無緊束衣物2.選擇合適大小袖帶，至少覆蓋上臂臂圍的80%。袖帶與心臟處于同一水平。將袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。將聽診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈處3.水銀柱垂直放置，充氣阻斷脈搏，緩慢放氣2-6mmHg/秒。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)首診時(shí)應(yīng)當(dāng)測量雙臂血壓，以較高一側(cè)的讀數(shù)為準(zhǔn)。血壓測量方法測血壓前30分鐘不吸煙、飲酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至少休息5分鐘；測壓時(shí)患者務(wù)必保持安靜，不講話。初診、血壓未達(dá)標(biāo)及血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，每日早晚各測1次，每次連續(xù)測量血壓2～3遍，每遍間隔1min，取兩遍血壓的平均值記錄，因?yàn)榈谝槐闇y量的血壓值往往因突然加壓刺激而偏高。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第ⅠV時(shí)相（變音）為舒張壓。特殊人群高血壓的處理老年高血壓兒童與青少年高血壓

妊娠高血壓

高血壓伴腦卒中

高血壓伴心房顫動(dòng)

高血壓伴冠心病高血壓合并心力衰竭高血壓伴腎臟疾病1、老年高血壓2、兒童與青少年高血壓

3、妊娠高血壓

4、高血壓伴腦卒中

5、高血壓伴心房顫動(dòng)

6、高血壓伴冠心病7、高血壓合并心力衰竭8、高血壓伴腎臟疾病9、高血壓合并糖尿病10、代謝綜合癥11、外周血管病的降壓治療

12、難治性高血壓

13、高血壓急癥和亞急癥

14、圍手術(shù)期高血壓的處理1、老年高血壓的臨床特點(diǎn)收縮壓增高，脈壓增大血壓波動(dòng)大：血壓“晨峰”現(xiàn)象增多，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多常見血壓晝夜節(jié)律異常:夜間血壓下降幅度<10%（非勺型）或超過20%（超勺型）白大衣高血壓增多假性高血壓增多：袖帶法所測血壓值高于動(dòng)脈內(nèi)測壓值(SBP高≥10mmHg或DBP高15mmHg）定義體位性低血壓：在改變體位為直立位的3分鐘內(nèi)，收縮壓下降>20mmHg或舒張壓下降>10mmHg，同時(shí)伴有低灌注的癥狀，如頭暈或暈厥老年餐后低血壓：餐后2h內(nèi)每15min測量血壓，與餐前比較SBP下降＞20mmHg，或餐前SBP≥100mmHg，餐后＜90mmHg，或餐后血壓下降輕但出現(xiàn)心腦缺血癥狀（心絞痛、乏力、暈厥、意識障礙）診斷年齡≥65歲,血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓（SBP）140mmHg和（或）舒張壓(DBP)≥90mmHg，可定義為老年高血壓若SBP≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）治療平穩(wěn)、有效安全，不良反應(yīng)少服藥簡便，依從性好常用的5類降壓藥物均可以選用建議：當(dāng)DBP＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,則觀察，可不用藥物；如SBP150-179mmHg,謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥；如SBP≥180mmHg,則用小劑量降壓藥2、兒童與青少年高血壓原發(fā)性高血壓常為輕、中度血壓升高血壓明顯升高者多為繼發(fā)性高血壓，腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓的首位病因診斷

袖帶的氣囊寬度應(yīng)至少等于右上臂圍的40％，氣囊長度至少包繞上臂圍的80％，氣囊寬度與長度的比值至少為1:2同時(shí)記錄K4和K5正常高值血壓:SBP和/或DBP≥P90～<P95，或12歲及以上兒童,SBP和/或DBP≥120/80mmHg

高血壓:SBP和/或DBP≥P95～<P99

嚴(yán)重高血壓:SBP和/或DBP≥P99

≥3次不同時(shí)機(jī)測量的血壓水平≥P95方可診斷為高血壓高血壓分級高血壓1級：P95～P99＋5mmHg

高血壓2級：

P99＋5mmHg兒童中“白大衣高血壓”現(xiàn)象較為常見，可通過動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測予以鑒別

兒童高血壓的評估

高血壓的病因血壓水平的真實(shí)性靶器官損害及程度其他心血管疾病及并發(fā)癥在評估基礎(chǔ)上制定合理的治療計(jì)劃治療建立健康的生活方式原則是從單一用藥、小劑量開始ACEI或ARB和CCB為首選的兒科抗高血壓藥物妊娠高血壓慢性高血壓：妊娠前20周即出現(xiàn)的高血壓

妊娠期高血壓：妊娠20周以后，不伴有明顯蛋白尿，妊娠結(jié)束后血壓可恢復(fù)正常先兆子癇：妊娠20周以后的血壓升高,伴臨床蛋白尿（24小時(shí)尿蛋白≥300mg）重度先兆子癇：血壓≥160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出現(xiàn)頭痛、視力模糊、肺水腫、少尿和實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如血小板計(jì)數(shù)下降、肝酶異常），常合并胎盤功能異常降血壓治療

非藥物措施為主（限鹽、富鉀飲食、適當(dāng)活動(dòng)、情緒放松）原則上盡可能少的藥物種類和劑量，應(yīng)充分告知患者，妊娠早期用藥對胎兒重要臟器發(fā)育影響的不確定性主要目的：保證母子安全和妊娠的順利進(jìn)行血壓≥150/100mmHg開始藥物治療目標(biāo)血壓：130～140/80～90mmHg常用妊娠合并高血壓的治療藥物高血壓伴腦卒中病情穩(wěn)定：一般腦卒中后高血壓患者，應(yīng)常規(guī)降壓治療，目標(biāo)<140/90mmHg（除外高齡、雙側(cè)頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者、嚴(yán)重體位性低血壓）急性腦卒中的血壓處理：缺乏臨床試驗(yàn)足夠證據(jù)，參考建議●溶栓前血壓應(yīng)<185/110mmHg●收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，或伴嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病者，降壓目標(biāo)是24小時(shí)內(nèi)血壓降低約15%●有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于卒中后24小時(shí)開始使用降壓藥物急性腦出血患者收縮壓＞200mmHg或平均動(dòng)脈壓＞150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次收縮壓＞180mmHg或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（平均動(dòng)脈壓110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg），密切觀察病情變化

高血壓合并冠心?。繕?biāo)血壓＜130/80mmHg

）

沒有藥物禁忌癥；#指伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血壓，或左室收縮功能障礙的患者應(yīng)加用ACEI或ARB高血壓伴心房顫動(dòng)以RAAS阻斷劑為主(可降低房顫者心竭住院)非瓣膜性房顫每年發(fā)生缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)為3%-5%高血壓并房顫患者都應(yīng)進(jìn)行血栓栓塞的危險(xiǎn)評估:

具有血栓栓塞危險(xiǎn)，應(yīng)按指南進(jìn)行以INR指導(dǎo)下口服抗凝劑華法令治療;由于我國人群華法林代謝基因特點(diǎn)(做相關(guān)基因型檢測)，在初始或調(diào)整華法林治療劑量時(shí)應(yīng)特別關(guān)注，以保證療效并避免出血不良反應(yīng)新的抗凝藥物為房顫抗凝增加了新的選擇低危者最好用華法林，也可用阿司匹林（遵照相關(guān)指南）氯比格雷與阿司匹林聯(lián)合治療只適合于不能應(yīng)用華法林的替代治療，且出血的發(fā)生率較高高血壓合并心力衰竭目標(biāo)血壓＜130/80mmHg

臨床心衰或LVEF降低者：阻斷RAAS藥物如ACEI或ARB、醛固酮受體阻滯劑（螺內(nèi)酯、依普利酮），以及交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯劑及βB等均可降低病死率和改善預(yù)后心衰患者通常需合用2種或3種降壓藥物在應(yīng)用利尿劑消除體內(nèi)過多滯留的液體，使患者處于“干重”狀態(tài)后，βB加ACEI或ARB可發(fā)揮協(xié)同的有益作用，稱之為優(yōu)化的組合RAAS阻滯劑和βB均應(yīng)從極小劑量起始（1/8～1/4）,緩慢增加劑量,直至達(dá)到抗心衰治療所需要的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量高血壓伴腎臟疾病目標(biāo)血壓＜130/80mmHg

高血壓所致腎臟損害的降壓治療：尤其有蛋白尿患者，首選ACEI或ARB高血壓伴慢性腎臟病的降壓治療：腎功能顯著受損如血肌酐水平>3mg/dl，或腎小球?yàn)V過率低于30ml/min或有大量蛋白尿，首選二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿藥(如呋塞米)終末期腎病的降壓治療：未透析者可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療高血壓合并糖尿病目標(biāo)血壓＜130/80mmHg

非藥物治療，包括飲食管理、減重、限制鈉鹽攝入、適當(dāng)限酒和中等強(qiáng)度的規(guī)律運(yùn)動(dòng)首先ACEI或ARB利尿劑和

B宜小劑量使用，糖尿病合并高尿酸血癥或痛風(fēng)的患者，慎用利尿劑；反復(fù)低血糖發(fā)作的，慎用

B，以免掩蓋低血糖癥狀有前列腺肥大且血壓控制不佳的患者可使用

受體阻滯劑代謝綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn):腰圍，男性≥90cm,女性≥85cm;BP≥130/85mmHg或有高血壓病史;TG≥1.7mmol/L;HDL-c<1.04mmol/L;空腹血糖≥6.1mmol/L,糖負(fù)荷2h血糖≥7.8mmol/L或有糖尿病史,滿足上述3項(xiàng)者綜合達(dá)標(biāo)：BP<130/80mmHg,空腹血糖水平<6.1mmol/L；TG<1.7mmol/L；HDL>1.04mmol/L；腰圍<90cm(男)或<85cm(女)降壓:推薦ACEI或ARB,也可應(yīng)用CCB和保鉀利尿劑，慎用βB和噻嗪類利尿劑外周血管病的降壓治療

輕中度癥狀的患者在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行正規(guī)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可明顯增加無間歇性跛行距離經(jīng)皮介入及外科手術(shù)血運(yùn)重建是立即緩解PAD癥狀的最有效方法，用于有嚴(yán)重癥狀而保守治療無效的患者對重癥患者在降壓時(shí)要避免過度降壓特殊人群降壓治療難治性高血壓定義：改善生活方式，應(yīng)用足夠劑量合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)者篩查：排除假性難治性高血壓、單純性診室（白大衣）高血壓尋找原因和并存的疾病藥物相關(guān)的原因▲患者順從性差（未堅(jiān)持服藥）▲降壓藥物選擇使用不當(dāng)(劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理)

應(yīng)用拮抗降壓的藥物（如口服避孕藥，腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等）▲未改變不良生活方式或改變失?。w重增加或肥胖、吸煙、重度飲酒）▲容量負(fù)荷過重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進(jìn)展性腎功能不全）▲伴慢性疼痛和長期焦慮啟動(dòng)繼發(fā)性高血壓的篩查處理原則

最好轉(zhuǎn)高血壓?？浦委煻嗯c患者溝通，提高長期用藥的依從性，并嚴(yán)格限制鈉鹽攝入選用適當(dāng)?shù)穆?lián)合方案：▲ACEI或ARB﹢CCB﹢噻嗪類利尿劑▲擴(kuò)血管藥+減慢心率藥+利尿劑▲效果仍不理想者可再加螺內(nèi)酯、βB、α受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑（可樂定）調(diào)整聯(lián)合用藥方案：在上述努力失敗后，可在嚴(yán)密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥，重啟另一種治療方案高血壓危象高血壓急癥(hypertensiveemergencies)：原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（超過180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)高血壓亞急癥（hypertensiveurgencies）：血壓顯著升高但不伴靶器官損害。患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。相當(dāng)多數(shù)的患者有服藥順從性不好或治療不足高血壓急癥

高血壓腦病、顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦梗死急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動(dòng)脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤子癇一部分高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值：妊娠期或某些急性腎小球腎炎的患者并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心肌梗死者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥高血壓急癥的處理整體評價(jià)進(jìn)入急診搶救室或加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測血壓；盡快應(yīng)用適合的降壓藥；酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥以消除患者恐懼心理；并針對不同的靶器官損害給予相應(yīng)的處理立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害要明確用藥種類、用藥途徑、血壓目標(biāo)水平和降壓速度等高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥血壓控制的目標(biāo)初始階段(數(shù)分鐘到1h內(nèi))平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%2-6h內(nèi)將血壓降至160／100mmHg左右臨床情況穩(wěn)定，在以后24—48h逐步降低血壓達(dá)到正常水平因人而異地制定具體的方案▲ACS或以前沒有高血壓病史的高血壓腦病（如急性腎小球腎炎、子癇所致等），初始目標(biāo)血壓水平可適當(dāng)降低▲主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，低至收縮壓100-110mmHg

高血壓亞急癥的處理

在24-48小時(shí)將血壓緩慢降至160／100mmHg2-3天后門診調(diào)整劑量，應(yīng)用長效制劑控制至最終的靶目標(biāo)血壓注意避免對某些無并發(fā)癥但血壓較高的患者進(jìn)行過度治療靜脈或大劑量口服負(fù)荷量降壓藥可產(chǎn)生副作用或低血壓

圍手術(shù)期高血壓的處理外科手術(shù)住院期間(術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3-4天）伴發(fā)的急性血壓增高（收縮壓、舒張壓或平均動(dòng)脈壓超過基線20%以上）術(shù)后高血壓常于術(shù)后10-20分鐘，持續(xù)4小時(shí)。如果不及時(shí)治療，患者易發(fā)生出血、腦血管意外和心肌梗死超過180/110mmHg-圍手術(shù)高血壓危象既往有高血壓病史特別是舒張壓超過110mmHg者易發(fā)生圍手術(shù)期血壓波動(dòng)易發(fā)生高血壓的手術(shù)類型頸動(dòng)脈腹部主動(dòng)脈外周血管腹腔和胸腔手術(shù)嚴(yán)重高血壓心臟大血管（頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)）神經(jīng)系統(tǒng)的和頭頸部的手術(shù)此外還有腎臟移植以及大的創(chuàng)傷等（燒傷或頭部創(chuàng)傷）降壓治療的目標(biāo)一般降至基線的10%易出血或嚴(yán)重心衰患者可將血壓降更低需嚴(yán)密監(jiān)測患者對治療的反應(yīng)并及時(shí)調(diào)整降壓藥物劑量輕中度原發(fā)性高血壓且不伴代謝紊亂或心血管系統(tǒng)異常時(shí)，不需延期手術(shù)3級高血壓應(yīng)權(quán)衡延期手術(shù)的利弊再做決定圍手術(shù)期出現(xiàn)高血壓急癥，需靜脈降壓藥物，即刻目標(biāo)是在30-60分鐘內(nèi)使舒張壓降至110mmHg左右，或降低10%-15%，但不超過25%。如果患者可以耐受，2-6小時(shí)將血壓降低至160/100mmHg主動(dòng)脈夾層降壓速度應(yīng)更快，在24-48小時(shí)內(nèi)將血壓逐漸降至基線水平應(yīng)選用那些起效迅速，作用時(shí)間短的藥物如拉貝洛爾、艾司洛爾、尼卡地平、硝酸甘油、硝普鈉和非諾多泮圍手術(shù)期高血壓的防治

手術(shù)前應(yīng)繼續(xù)降壓治療，術(shù)前數(shù)日宜換用長效降壓藥物并在手術(shù)當(dāng)天早晨繼續(xù)服藥術(shù)前βB可有效減少血壓波動(dòng)、心肌缺血以及術(shù)后房顫發(fā)生，還可降低非心臟手術(shù)的死亡率停用βB和可樂寧可以引起血壓和心率的反跳不能口服者可使用靜脈或舌下含服的βB，也可以使用可樂寧皮膚貼劑術(shù)中血壓驟升應(yīng)積極尋找并處理各種可能的原因如疼痛、血容量過多、低氧血癥、高碳酸血癥和體溫過低等

基層指南總結(jié)高血壓危害大；降壓治療效果好；提高人群高血壓的知曉率、治療率、控制率是當(dāng)前的主要任務(wù)；測量血壓，利用各種機(jī)會(huì)把高血壓檢測出來；診斷評估：根據(jù)現(xiàn)有資源進(jìn)行評估；簡化危險(xiǎn)分層；治療：堅(jiān)持非藥物和藥物療法，降壓治療要達(dá)標(biāo)；管理：科學(xué)分級管理；重點(diǎn)管理高危患者預(yù)防教育：易患高血壓人群每6個(gè)月測血壓一次雙向轉(zhuǎn)診：維護(hù)患者利益，互利合作考核評估：因地制宜，促進(jìn)工作高血壓防治總體思路測量血壓→診斷評估→治療管理→血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 條件 規(guī)范 目標(biāo)國際 因地制宜 安全有效 ＜140/90 第三章工業(yè)機(jī)器人運(yùn)動(dòng)學(xué)

引言

要實(shí)現(xiàn)對工業(yè)機(jī)器人在空間運(yùn)動(dòng)軌跡的控制，完成預(yù)定的作業(yè)任務(wù)，就必須知道機(jī)器人在空間瞬時(shí)的位置與姿態(tài)。如何計(jì)算機(jī)器人手部在空間的位姿是實(shí)現(xiàn)對機(jī)器人的控制首先要解決的問題。本章討論機(jī)器人運(yùn)動(dòng)學(xué)的基本問題，將引入齊次坐標(biāo)變換。推導(dǎo)出坐標(biāo)變換方程；利用DH參數(shù)法，進(jìn)行機(jī)器人的位姿分析；介紹機(jī)器人正向和逆運(yùn)動(dòng)學(xué)的基礎(chǔ)知識。

主要內(nèi)容

數(shù)學(xué)基礎(chǔ)——齊次坐標(biāo)變換機(jī)器人運(yùn)動(dòng)學(xué)方程的建立（正運(yùn)動(dòng)學(xué)）機(jī)器人逆運(yùn)動(dòng)學(xué)分析一、機(jī)器人數(shù)學(xué)基礎(chǔ)——齊次坐標(biāo)變換

1.1引言1.2點(diǎn)向量和平面的描述1.3變換1.4平移變換1.5旋轉(zhuǎn)變換1.6坐標(biāo)系1.7相對變換1.8物體的描述1.9逆變換1.10一般性旋轉(zhuǎn)變換1.11等價(jià)旋轉(zhuǎn)角與旋轉(zhuǎn)軸1.12擴(kuò)展與縮小1.13透視變換1.14變換方程1.15小結(jié)1.1引言(Introduction)

機(jī)器人操作涉及到各物體之間的關(guān)系和各物體與機(jī)械手之間的關(guān)系。這一章將給出描述這些關(guān)系必須的表達(dá)方法。類似這種表示方法在計(jì)算機(jī)圖形學(xué)中已經(jīng)解決。在計(jì)算機(jī)圖形學(xué)和計(jì)算機(jī)視覺中，物體之間的關(guān)系是用齊次坐標(biāo)變換來描述的。在本課程我們將采用齊次坐標(biāo)變換來描述機(jī)械手各關(guān)節(jié)坐標(biāo)之間、各物體之間以及各物體與機(jī)械手之間的關(guān)系。本章首先介紹向量和平面的表示方法，然后引出向量和平面的坐標(biāo)變換，這些變換基本上是由平移和旋轉(zhuǎn)組成，因此可以用坐標(biāo)系來描述各種物體和機(jī)械手的空間位置和姿態(tài)。稍后還要介紹逆變換，逆變換是運(yùn)動(dòng)學(xué)求解的基礎(chǔ)。a0vzyxzyxpcb0uEH圖1.1點(diǎn)向量的描述?1.2點(diǎn)向量和平面的描述（Notationofpointvectorsandplanes）

1.2.1點(diǎn)向量（Pointvectors）點(diǎn)向量描述空間的一個(gè)點(diǎn)在某個(gè)坐標(biāo)系的空間位置。同一個(gè)點(diǎn)在不同坐標(biāo)系的描述及位置向量的值也不同。如圖1.1中，點(diǎn)p在E坐標(biāo)系上表示為Ev，在H坐標(biāo)系上表示為Hu，且v≠u。一個(gè)點(diǎn)向量可表示為v=ai+bj+ck

通常用一個(gè)（n+1）維列矩陣表示，即除x、y、z三個(gè)方向上的分量外，再加一個(gè)比例因子w，即

v=[xyzw]T其中a=x/w,b=y/w,c=z/w。

改變比例因子w，則分量a、b、c的數(shù)值相應(yīng)改變，但描述的還是同一個(gè)點(diǎn)向量。如v=3i+4j+5k

可表示為

v=[3451]T=[68102]T=[-3-4-5-1]T

在向量中增加一個(gè)比例因子w是為了方便坐標(biāo)變換中的矩陣運(yùn)算。已知兩個(gè)向量

a=axi+ayj+azkb=bxi+byj+bzk（1.1）向量的點(diǎn)積是標(biāo)量。用“·”來定義向量點(diǎn)積，即

a·b=axbx+ayby+azbz（1.2）向量的叉積是一個(gè)垂直于由叉積的兩個(gè)向量構(gòu)成的平面的向量。用“×”表示叉積，即a×b=(aybzˉazby)i+(azbxˉaxbz)j+(axbyˉayby)k（1.3）可用行列式表示為

ijka×b=axayaz（1.4）

bxbybz1.2.2平面（Planes）平面可用一個(gè)行矩陣表示，即

p=[abcd]（1.5）它表示了平面p的法線方向，且距坐標(biāo)原點(diǎn)的距離為－d/m，其中m=（1.6）如圖1.2所示，如果將x－y平面沿z軸正方向平移一個(gè)單位距離，構(gòu)成平面p，則

p=[001-1]即a=0,b=0,c=1,d=-1,m==1平面p上任一點(diǎn)v為v=[xy11]T，它與平面p的點(diǎn)乘為零，即p?v=0平面p上方任一點(diǎn)v，如v=[0021]T，它與平面p的點(diǎn)乘為一個(gè)正數(shù)，即p?v=1平面p下方任一點(diǎn)v，如v=[0001]T，它與平面p的點(diǎn)乘為一個(gè)負(fù)數(shù)，即p?v=-1注意：平面[0000]無定義。a2+b2+c2a2+b2+c2圖1.2平面的描述0?vpzyx1yx

H空間的變換是由4×4矩陣來完成的，它可以表示平移、旋轉(zhuǎn)、擴(kuò)展和透視等各種變換。如已知點(diǎn)u（在平面p上）,它的變換v（在平面q上）用矩陣積表示為

v=Hu（1.7）

其中H為4×4變換矩陣，u和v為4×1的點(diǎn)列向量，相應(yīng)的平面p到q的變換是

q=pH-1（1.8）其中H-1為H的逆陣，p和q為1×4的平面行向量。經(jīng)變換后的平面向量q與點(diǎn)向量v的點(diǎn)乘為

q·v=pH-1·Hu＝p·u（1.9）

與變換前平面p與點(diǎn)u的點(diǎn)乘相等，證明了變換的等效性。1.3變換(Transformation)1.4平移變換（Translationtransformation）用向量h＝ai+bj+ck

進(jìn)行平移，其相應(yīng)的H變換矩陣是100a010bH=Trans(abc)=001c(1.10)

0001因此對向量u=[xyzw]T，經(jīng)H變換為向量v可表示為

x+awx/w+ay+bwy/w+bv=z+cw=z/w+c(1.11)w1可見，平移實(shí)際上是對已知向量u=[xyzw]T與平移向量h=[abc1]T相加?！纠?.1】對點(diǎn)向量u=[2321]T

進(jìn)行平移，平移向量為h=[4-371]T，則平移后的向量為v=[6091]T，或100426010―33