新生兒疾病診療常規(guī)

新生兒疾病診療常規(guī)

新生兒黃疸

［診斷］

1.新生兒生理性黃疸

(1)單純由于新生兒膽紅素代謝的特殊性引起的黃疸。

(2)生后2?3天出現(xiàn)，4?6天達(dá)高峰，足月兒10?14天消退，早產(chǎn)兒2?

3周消退。一般情況好，無其他臨床癥狀。

(3)血清膽紅素水平低于新生兒黃疸干預(yù)水平(見表2-1足月新生兒黃疸推

薦干預(yù)方案)o

表2T足月新生兒黃疸干預(yù)方案

總血清膽紅素水平(mg/dl)

時齡(h)---------------------------------------------------------

考慮光療光療光療失敗換血換血加光療

?242629212215

?4829212217220

?72212215220225

>72215217222225

注：lmg/dl=17.1Umol/L

2.新生兒非生理性黃疸

(1)生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸，膽紅素濃度〉6mg/dl(102.6umol/L)o

(2)血清膽紅素水平超過干預(yù)值。

(3)血清結(jié)合膽紅素＞2mg/dl(34.2nmol/L)o

(4)血清膽紅素每天上升＞5mg/dl(85.5umol/L)。

(5)黃疸持續(xù)時間較長，足月兒超過2周，早產(chǎn)兒超過4周，或進(jìn)行性加重。

(6)黃疸退而復(fù)現(xiàn)。

3.診斷要點(diǎn)

(1)詳細(xì)詢問病史(包括母親孕、產(chǎn)史及孕期合并癥、孕期用藥)，各種圍產(chǎn)

因素(分娩方式、產(chǎn)程時間、催產(chǎn)素使用情況、產(chǎn)時用藥、出生時有無窒息

),感染因素，父母血型、籍貫及家族史。

(2)詳細(xì)了解生后喂養(yǎng)方式、喂養(yǎng)量，嘔吐情況、生理性體重下降情況。黃

疸出現(xiàn)時間，進(jìn)展情況；胎便排出的情況和胎便排完時間，尿量或尿次；目前

大小便顏色。

(3)體格檢查

1)皮膚黃染的程度

輕度：鞏膜和面部的黃疸，膽紅素水平約6?8mg/dl(102.6?

136.8umol/L)；

中度：肩部和軀干的出現(xiàn)黃疸，膽紅素水平約8-10mg/dl(136.8?

17.1umol/L)；

重度：下肢有明顯的黃疸，膽紅素水平10?12mg/d1(17.1?

205.2umol/L)；

全身黃疸估計(jì)血清膽紅素在12-15mg/dl(205.2?256.5umol/L)。

2)有無頭顱血腫，皮膚、臍帶有無感染，肝脾是否腫大，有無皮膚水腫。

3)重癥黃疸注意有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

(4)實(shí)驗(yàn)室檢查

1)末梢血：血清膽紅素、紅細(xì)胞壓積測定，紅細(xì)胞、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)

胞測定和紅細(xì)胞形態(tài)。

2)肝功能、血清總直膽測定。

3)血型，新生兒溶血三項(xiàng)(Coomb's試驗(yàn)，游離抗體試驗(yàn)和抗體釋放試驗(yàn))，

G-6-PD測定。

4)甲狀腺功能測定。

5)TORCHES>細(xì)菌培養(yǎng)(血、尿、便)。

［鑒別診斷］

1.常見新生兒黃疸的基本原則

(1)早期出現(xiàn)黃疸(<48h)：新生兒溶血癥。

(2)輕度黃疸(生后3?5天)：生理性黃疸、母乳性黃疸(早發(fā)型)。

(3)快速升高的黃疸(>48h)：新生兒溶血癥、宮內(nèi)感染、G-6-PD、新生兒紅

維胞增多癥、巨大頭顱血腫。

(4)持續(xù)黃疸(>2周)：母乳性黃疸(晚發(fā)型)、新生兒各種感染、頭顱血腫、

2.新生兒黃疸疾病的鑒別

（1）新生兒溶血癥

l）Rh溶血

①母親Rh血型陰性,新生兒Rh血型陽性。

②生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸并迅速加重。

③重者出現(xiàn)胎兒水腫、貧血和心力衰竭。肝脾腫大，低血糖，核黃疸。

④檢測母親和新生兒血型、血型抗體及新生兒溶血三項(xiàng)。確診需要抗體釋

放試驗(yàn)陽性。

2）AB0溶血

①母親血型“0”型，新生兒或“B”型。

②黃疸出現(xiàn)的時間較Rh溶血稍晚，程度稍輕。生后24?36小時內(nèi)出現(xiàn)黃

疸。

③血清膽紅素增加，紅細(xì)胞壓積下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞上升。

④檢測母親和新生兒血型、血型抗體及新生兒溶血三項(xiàng)，AB0溶血Coomb's

試驗(yàn)可弱陽性或陰性。確診需要抗體釋放試驗(yàn)陽性。

（2）新生兒感染性黃疸

1細(xì)菌：敗血癥，泌尿道感染（大腸、金葡）。輕者以結(jié)合膽紅素為主；重者

為雙相。

2）病毒：多為宮內(nèi)感染（巨細(xì)胞、乙肝等）。黃疸持續(xù)不退或2?3周后又

出現(xiàn)。

3）大便隨黃疸輕重而改變。

（3）阻塞性黃疸

1）常見先天膽道畸形（先天性膽道閉鎖和膽總管囊腫）。

2）生后1?4周時出現(xiàn)黃疸，結(jié)合膽紅素為主。

3）大便顏色漸變淺黃或白陶土色。

4）尿色隨黃疸加重而加深，尿膽紅素（+）。

5肝牌腫大，肝功能異常。

6）診斷：B超、同位素膽道掃描、膽道造影。

（4）母乳性黃疸

1)純母乳喂養(yǎng)，生長發(fā)育好。

2)除外其他引起黃疸的因素。

3)試停母乳喂養(yǎng)48?72小時，膽紅素下降30%?50虬

(5)膽紅素腦病(核黃疸)

早期：嗜睡、喂養(yǎng)因難、反射及肌張力減低。

晚期：肌張力增高、凝視、角弓反張、驚厥。

后遺癥期：聽力障礙、眼球運(yùn)動障礙、智能落后、手足徐動。

［治療］

1.新生兒溶血的管理

(1)產(chǎn)前母親血型篩查，母親Rh陰性的病例應(yīng)在產(chǎn)前由在產(chǎn)科的兒科醫(yī)生

通知兒科病房。

(2)出生時，應(yīng)送檢臍血盡快測定血清總直膽、血色素、紅細(xì)胞壓積和網(wǎng)

織紅細(xì)胞。

(3)出生后新生兒有水腫、嚴(yán)重貧血和心衰者用紅細(xì)胞替代性輸血，利尿,

抗心衰和通氣支持。血清膽紅素增加的速度＞0膽mg素1-h(8.55umol/L?h),

或初生時血色素W10g/dl,輸濃縮紅細(xì)胞血量可為15?25ml/kg,注意輸血速度。

(4)如果臍血膽紅素＞51^//(85.5U11)014)，或生后膽紅素增長率

0.5mg/dl?h(8.55umol/L?h),盡快用雙倍量全血換血。

(5)ABO血型不合，在生后頭三天如果膽紅素速度增加的速度＞0.5mg/

dl?h(8.55umol/L?h),或明顯的貧血(血色素GOO或明,以及血清膽紅素水

平超過換血標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)準(zhǔn)備換血。

(6)如果血肖膽紅素水平在幾個小時內(nèi)再增加到換血前的水平，必須進(jìn)行

第二次換血。

(7)換血前應(yīng)積極進(jìn)行光療及采用其他輔助治療。

2.光療

(1)光療指征

1)在使用推薦方案前，首先評估形成膽紅素腦病的高危因素，新生兒處于

某些病理情況下，如新生兒溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血癥)、敗

血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖等，易導(dǎo)致膽紅素腦病，如有上述

高危因素應(yīng)放寬干預(yù)指征。

2)24小時以內(nèi)出現(xiàn)黃疸應(yīng)積極尋找病因，并給予積極的光療。

3)24?72小時出現(xiàn)黃疸者，出院前至少要檢查一次血清膽紅素，出院后

48小時應(yīng)于社區(qū)或醫(yī)院復(fù)查膽紅素，以監(jiān)測膽紅素水平。

4)出生后七天內(nèi)(尤其是出生后三天內(nèi))接近但尚未達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)嚴(yán)

密監(jiān)測膽紅素水平，以便得到及時治療。無監(jiān)測條件的地區(qū)和單位可適當(dāng)放寬

干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。

5)“考慮光療”是指在該日齡的血清膽紅素水平，可以根據(jù)臨床病史、病

程和體檢做出判斷，權(quán)衡利弊，選擇光療或嚴(yán)密監(jiān)測膽紅素。

6)“光療失敗”是指光療4?6小時后，血清膽紅素仍上升0.5

mg/dl?h(8.55mnol/L-h),如果達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)可視為光療失敗準(zhǔn)備換血。

7)早產(chǎn)兒光療指征

(2)光療時間及注意事項(xiàng)

1)非溶血性黃疸：8?12小時間斷光療,溶血性黃疸24小時持續(xù)光療。)

2)盡量裸露，保護(hù)眼睛和生殖器，科長天注意保暖，夏天注意降溫，液量

應(yīng)增加20ml/(kg?d)o

3)光療時可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、腹瀉、直接膽紅素達(dá)4mg/dl(68umol/L)時

會出現(xiàn)青銅癥，停止光療可痊愈。

3.換血治療

(1)血型的選擇

l)Rh血型不合采用Rh血型與母親同型，ABO血型與新生兒同型血。

2)在Rh(抗D)溶血病無Rh陰性血時,也可用無抗D(IgD)的Rh陽性血。

3)ABO血型不合換血時，最好采用AB型血漿和。型紅細(xì)胞混合血，也可選

用。型血或與新生兒同型血。

4)換血前應(yīng)積極進(jìn)行光療及采用其他輔助治療。

(2)方法

1)用枸檬酸血或肝素抗凝血150?180ml/kg,臍靜脈插管(或連續(xù)的動-靜

脈方法)

2)分次：抽出/輸入5?抽ml/kg?min,持續(xù)監(jiān)測心率,呼吸。

3)換血前后測血色素、紅細(xì)胞壓積和膽紅素。

4)換血前1小時和換血后5?6小時禁食、禁水。

⑶換血合并癥：栓塞、心輸出量和血壓不穩(wěn)定、肝或脾破裂、高鉀、低鈣、

高血糖

一低血糖、代謝性酸中毒、感染、輸血反應(yīng)等。

(4)監(jiān)測

1)換血后每隔4小時進(jìn)行膽紅素監(jiān)測，不應(yīng)少于8?12小時。

2)如果連續(xù)測定膽紅素2?3次，持續(xù)增長率＞0.5mg/dl-hr(8.55umol/L-h)

超過10?12小時，在膽紅素達(dá)到20mg/dl(342nmol/L)以前,應(yīng)重新?lián)Q血。

3)如果血色素降低到＜10g/dl,也需要進(jìn)行第二次換血。

4)換血后監(jiān)測血鈣、血糖、血鉀。

(5)早產(chǎn)兒換血指征

4.藥物治療

(1)利用靜脈注射丙種球蛋白(TVIG)的免疫抑制作用防止新生兒溶血。在

重癥溶血病的早期，用量1000mg/kg?d1天或500連用3天，同時進(jìn)行光療。

新生兒用TVTG可減少換血的需要。

(2)酣誘導(dǎo)劑：苯巴比妥5mg/kg-d。

(3)白蛋白：適用于早期重度黃疸或早產(chǎn)兒，白蛋白lg/kg?d加入5%葡

萄糖10?20ml靜注。心衰者禁用。

5.病因治療

［隨訪］新生兒黃疸出院后隨訪：

1.貧血檢查(2?4周)

2.聽力篩查(ABR)

3.生長發(fā)育監(jiān)測

新生兒窒息

［診斷］

表2-7新生兒Apgar評分法

體征0分1分2分

皮膚顏色青紫或蒼白軀干紅，四肢紫全身紅

心率(次/分)無<100>100

彈足底或插鼻管無反應(yīng)有些動作，如皺眉哭，噴嚏

肌張力松弛四肢略屈曲活動好

呼吸無慢，淺表，不規(guī)則正常，哭聲響

評分標(biāo)準(zhǔn)：于出生后1分鐘、5分鐘、10分鐘進(jìn)行評分，0?3分為重度窒

息，4?7分為輕度窒息。如出生后10分鐘仍＜7分，則繼續(xù)評分直至＞7分為止。

判斷缺氧程度及估計(jì)預(yù)后的因素：①有無宮內(nèi)窘迫、程度及持續(xù)時間；②

Apgar評分，尤其5分鐘及以后的評分；③患兒血?dú)?；④有無各系統(tǒng)受損的表現(xiàn)

等。

［復(fù)蘇方法］

1.ABCDE復(fù)蘇方案

A(airway)：盡量吸凈呼吸道粘液

B(breathing)：維持循環(huán)，保證心搏出量。

C(circulation)：維持循環(huán)，保證心搏出量。

D(drug)：藥物治療。

E(evaluation)：評價。

其中ABC最重要，A是關(guān)鍵。

2.復(fù)蘇程序

(1)初步復(fù)蘇處理：①保暖：嬰兒娩出后立即置于輻射搶救臺上；②擦干:

用溫?zé)岣擅砜深^部及全身；③擺好體位：肩部墊高2-2.5cm,使頸部略后

何；④吸凈粘液：先吸口腔，再吸鼻腔；⑤觸覺刺激：經(jīng)上述處理仍無呼吸，

則拍打足底和摩擦背部來促使呼吸出現(xiàn)。上述步驟應(yīng)在20秒內(nèi)完成。

(2)復(fù)蘇步驟：嬰兒經(jīng)初步處理后，如出現(xiàn)正常呼吸，心率＞100次/分，

膚色紅潤或僅手足青紫者可予觀察。如無自主呼吸、呼吸不規(guī)則和/或心率

＜100次/分，立即用復(fù)蘇器加壓給氧；15?30秒后如心率＞100次/分，出現(xiàn)

自主呼吸者可面置吸氧觀察；心率在80?100次/分，有增快趨勢者要繼續(xù)給氧

同時加胸外心臟按壓，30秒后無好轉(zhuǎn)則行氣管插管正壓呼吸，同時予1：1000

腎上腺素0.1?0.3ml/kg,靜脈或氣管內(nèi)注入；如心率仍＜100次/分，可根據(jù)病

情酌情糾酸、擴(kuò)容、應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺等。如病情需要，正壓呼吸、心

臟按壓和給藥同時進(jìn)行。對母親在分娩前6小時內(nèi)曾用過麻醉藥者，可予納絡(luò)

酮0.hng/kg,靜脈或氣管內(nèi)注入。

(3)氣管插管指征：①需要長時間復(fù)蘇；②復(fù)蘇器加壓給氧效果不好；③

羊水糞染粘稠，且患兒反應(yīng)差；④疑為先天性膈疝；⑤出生體重＜1000克，且呼

吸不規(guī)則。

［復(fù)蘇后治療］

1.一般處理：

(1)置輻射暖箱，監(jiān)測生命體征和氧飽和度，測血?dú)狻⒀?，必要時攝胸

片。

(2)根據(jù)缺氧程度禁食1?3天。補(bǔ)液如表2-8：

表2-8復(fù)蘇后補(bǔ)液

體重(g)第T第二天第三天(ml/kg?d)

>2500306090

1500?24996080100

1000-149980100120

補(bǔ)液量加減：1)置輻射暖箱+20ml/kg/d.0

2)光療+10ml/kg/do

3)機(jī)械通氣—10ml/kg/do

4)額外丟失酌情加量。

補(bǔ)液種類：足月兒前兩天只給10%G.S.；早產(chǎn)兒前兩天只給5%G.S.,根據(jù)

情況可于第三天加NaCl,2?3nlmol/kg/d,前三天不給鉀。

(3)抗感染：應(yīng)用于霉素類抗生素5?7天。

(4)VitKi5mgimqd,療程3天。

2.呼吸管理

(1)保持呼吸道通暢，有分泌物及時吸痰。

(2)輕癥予溫濕化吸氧。若呼吸平穩(wěn)、血?dú)庹?、X線胸片無異?？赏Ｖ?/p>

吸氧。

(3)呼吸暫停者應(yīng)找病因并予相應(yīng)治療。頻繁呼吸暫?？捎帽侨鸆PAP。如

無效或呼吸衰竭則需機(jī)械通氣治療。

3.防治合并癥

(1)硫酸鎂防治缺氧缺血性損傷：①方法：負(fù)荷量：25%硫酸鎂

lml/kg+10%G.S.20ml半小時內(nèi)靜脈泵入,最好于生后6?12小時內(nèi)給予。維持

量：首劑后24和48小時分別給予25%硫酸鎂0.5ml/kg+10G.S.20ml半小時內(nèi)靜

脈泵入。②密切監(jiān)測血壓：用藥后2小時內(nèi)15分鐘1次，以后30分鐘?1小時

1次。如血壓下降，給予多巴胺5?10ug/kg/min。③觀察呼吸頻率和節(jié)律：如

有呼吸抑制，及時采取相應(yīng)措施。④有條件時監(jiān)測血鎂濃度。

(2)循環(huán)系統(tǒng)：①監(jiān)測心率、血壓，注意皮膚顏色、毛細(xì)胞充盈時間、末

稍循環(huán)狀況、心音強(qiáng)弱、心律、有無雜音。②低血壓時可首先給予生理鹽水10?

20ml/kg擴(kuò)容，如無效，則予多巴胺2.5?予ug/kg?min,必要時加多巴酚丁

胺。③如有心肌損害，可予維生素C100mg/kg加入葡萄糖液緩慢靜注。

(3)神經(jīng)系統(tǒng)：①密切觀察意識、反應(yīng)、前因、眼神、肌張力、原始反射、

有無驚厥。②必要時查頭顱B超、EEG、腦CT等，如有缺氧缺血腦病應(yīng)確定分

級。③如表現(xiàn)興奮、易激惹，給予苯巴比妥肌肉注射，負(fù)荷量10?20mg/kg,12

小時后維持量2.5mg/kg,ql2h。療程5?7天。如控制驚厥苯巴比妥無效，可選

擇苯妥英鈉，負(fù)荷量20mg/kg,維持量4?5mg/kg?d°

(4)腎功能：記錄首次排尿時間及尿量，注意限制液量，必要時查血BUN、

Cr、尿B2微球蛋白等，以確定腎功能情況。

(5)消化系統(tǒng)：延遲開奶，注意有無嘔吐、腹瀉、腹脹和便血情況。必要

時查便潛血、X線腹平片，了解有無壞死性小腸結(jié)腸的發(fā)生。三天后仍不能喂養(yǎng)

者予胃腸道外營養(yǎng)以保證熱卡。

(6)代謝：注意有無低血糖、低血鈣、低血鈉及代謝性酸中毒，并予以相

應(yīng)治療。

(7)監(jiān)測血PCV、Bil：如有紅細(xì)胞增多、高膽紅素血癥及時處理。

4.新生兒行為神經(jīng)測定(NBNA)于生后第7?14天、停用鎮(zhèn)靜藥后進(jìn)行

測定，如＜35分，28天再次測定。NBNA評分可作為估計(jì)預(yù)后的初步指標(biāo)之一。

肺透明膜病

新生兒肺透明膜病(hyalinemembranedisease,HMD)又稱新生兒呼吸

窘迫綜合征(neonatalrespiratorydistresssyndrome,NRDS),主要發(fā)生在

早產(chǎn)兒，是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)所引起。

［診斷］

1.發(fā)病率與胎齡呈負(fù)相關(guān)發(fā)病的危險因素包括：早產(chǎn)、母親糖尿病或其

它疾病、窒息、寒冷刺激、多胎、擇期剖宮產(chǎn)等。而母親患慢性高血壓或妊娠

高血壓、吸毒、胎膜早破及產(chǎn)前應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素則減少發(fā)病。

2.臨床表現(xiàn)出生后立即或數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫及紫絹，進(jìn)行性加重伴

呼氣性呻吟、吸氣性二凹征等，重者發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭，往往死于3天以內(nèi)。

3.輔助檢查

(1)X線檢查：有特征性改變，分為四級。

I級：兩肺普遍透過度減低，呈均勻一致的細(xì)小顆粒狀陰影。

I【級：兩肺透過度進(jìn)一步減低，可見支氣管充氣征。

山級：兩肺呈毛玻璃樣，支氣管充氣征明顯，心、膈緣模糊。

IV級：兩肺一致性密度增高，表現(xiàn)為“白肺”，心影和橫膈看不見。

有時胸片可無異常發(fā)現(xiàn)，這與攝胸片過早、病變尚不典型，或早期應(yīng)用CPAP

治療有關(guān)。攝片的條件、呼吸時相均可造成胸片與臨床不符的結(jié)果。

(2)血?dú)夥治觯涸缙跒榈脱跹Y，以后合并呼吸性及代謝性酸中毒。

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、X線檢查，并除外其它呼吸道病即可作出臨床診斷。

［鑒別診斷］

1.濕肺常見于足月或近足月剖宮產(chǎn)兒，臨床癥狀輕，對氧需求程度低，

多于12?24小時內(nèi)逐漸恢復(fù)，胸片表現(xiàn)不同。

2.B組溶血性鏈球菌感染臨床表現(xiàn)和胸片很相似，但母親有感染史、患

兒感染指標(biāo)陽性、血培養(yǎng)等有資鑒別。

3.吸入性肺炎多有宮內(nèi)窘迫或室息史，肺部聞及濕羅音，胸片可見斑片

影。

［治療］

處理本病的關(guān)鍵在于：①收到正低氧和酸中毒；②適當(dāng)?shù)囊后w入量；③減

少代謝需求；④防止肺不張和肺水腫惡化；⑤最大限度地減少肺損傷。

1.基本處理所有患兒均應(yīng)收入NICM進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)理治療。

(1)保暖：保持中性溫度對早產(chǎn)兒來說至關(guān)重要。尤其在呼吸窘迫的患兒,

環(huán)境溫度過高過低會使其代謝需求增加。

(2)液體和營養(yǎng)：最初的液休體入量為70?80ml/kg?d,體重＜1000克則

90-lOOml/kg-d,根據(jù)糖耐受情況給予5%?10%葡萄糖。要注意光療、輻射暖

箱使不顯性失水增加。但過多液體入量會導(dǎo)致肺水腫和動脈導(dǎo)管開放。需密切

監(jiān)測血清電解質(zhì)、尿量及比重和體重，根據(jù)其變化調(diào)整液體和電解質(zhì)入量。如

患兒不能喂養(yǎng)，則生后第二天可開始給予胃腸道外營養(yǎng)。

(3)循環(huán)支持：監(jiān)測心率、血壓及外周灌注情況，適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)容及血管活

性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。常用多巴胺自2.5?5ug/kg/niin開始，根據(jù)腎臟灌注情

況和血壓調(diào)整量。

(4)抗感染：由于一些感染因素的存在，如胎膜早破、羊膜炎、繼發(fā)肺部

感染等及各種導(dǎo)管的置入，需常規(guī)應(yīng)用抗生素，一旦有細(xì)菌學(xué)證據(jù)，應(yīng)根據(jù)藥

敏進(jìn)行選擇。

(5)糾正酸中毒：在混合性酸中毒時，首先靠機(jī)械通氣降低PaC()2,如pH

仍＜7.20,有持續(xù)代謝性酸中毒，則給予碳酸氫鈉稀釋后緩慢靜脈泵入。碳酸氫

鈉用量過多或注射速度過快易導(dǎo)致高鈉血癥和腦室內(nèi)出血。

2.呼吸管理為患兒提供有效的呼吸支持是主要的治療手段之一。呼吸支

持的水平取決于呼吸窘迫的嚴(yán)重程度，即取決于患兒的血?dú)馇闆r和維持適當(dāng)Pa02

所需的氧濃度。治療的目標(biāo)是維持Pa0250?60mmHg,PCO2＜55mmHg,PCO245?

55mmHg,pl!7.25?7.45。

(1)面罩吸氧：對于PC02〈55mmHg,Fi(V0.4的輕度呼吸窘迫患兒，應(yīng)保

持氣道通暢，有時采取俯臥位不失為一種有效的方法。

(2)持續(xù)氣道正壓(CPAP)：最常用鼻塞CPAP,早期應(yīng)用可減少機(jī)械通氣

的需求。壓力5?7cmH2。，流量6?10L/min。走有些胎齡26?28周的早產(chǎn)兒，

盡管生后早期尚未出現(xiàn)明顯的呼吸窘迫，預(yù)防性應(yīng)用鼻塞CPAP(應(yīng)注意

Fi02<0.4)可減少呼吸功、防止病情惡化，從而避免有創(chuàng)的氣管插管機(jī)械通氣。

(3)機(jī)械通氣：當(dāng)臨床上表現(xiàn)重度呼吸窘迫,FiCVO.5時,Pa02<50mmIlg.

Sp02<90%,PC02>60mmHg或迅速升高和頻繁呼吸暫停時需給予氣管插管機(jī)械通氣。

常用持續(xù)氣流、時間切換、壓力控制模式。近年來，病人觸發(fā)的同步呼吸及高

頻振蕩的通氣方式得到越來越多的應(yīng)用，在防止早產(chǎn)兒肺損傷方面有其優(yōu)越之

外。

3.肺表面活性物質(zhì)(PS)替代療法

(1)PS的種類：包括天然與人工合成兩種，前者的制劑有

curosurf\Survanta及Infasurf,我國也已研究制出自己的產(chǎn)品，目前在臨床

驗(yàn)證階段；后者的制劑有Exosurf、ALEC等。

(2)應(yīng)用指征與時間：有早產(chǎn)史、生后一旦出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀可盡早應(yīng)用。

早用者發(fā)生氣漏少、氧依賴程度低、存活率高。對極不成熟的早產(chǎn)兒，可在產(chǎn)

房復(fù)蘇的同時預(yù)防性應(yīng)用PS,從而減少發(fā)病或減輕病情。

(3)劑量與方法:Curosurf100~200mg/jkg(l.25~2.5ml/kg)，或Survanta

100mg/kg(4ml/kg),間隔8?10小時可重復(fù)應(yīng)用2?4劑。Exosurf5ml/kg,間

隔12小時可重復(fù)應(yīng)用2劑。

用藥時先將氣管拖地管與呼吸機(jī)暫時脫離，用導(dǎo)管將PS從氣管拖地管內(nèi)緩

慢注入。在患兒不同體位(仰臥、右側(cè)臥)進(jìn)，每次用1/4量，注入后氣囊加

壓給氧30秒，使PS在肺內(nèi)均勻分布。也可從氣管插管側(cè)孔注入，這樣不必脫

離呼吸機(jī)，但吸氣壓力應(yīng)大于205此0,呼吸頻率應(yīng)大于40次/分，以免由于藥

物注入導(dǎo)致呼吸暫停。

在用藥過程中，需密切監(jiān)測患兒的呼吸、心率及氧飽和度，根據(jù)患兒的耐

受情況調(diào)整用藥時間。此外，有些患兒反應(yīng)迅速，需及時地調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，

防止由于肺順應(yīng)性突然改善導(dǎo)致的過度通氣或氣漏發(fā)生。

(4)對PS替代療法的反應(yīng)：療效因人而異，影響因素包括PS的種類、給

藥時間和患兒本身的因素。一般來說，天然制劑較人工制劑起效快。極不成熟

的早產(chǎn)兒、復(fù)蘇時間長、肺通氣不充分、液體入量過多均降低PS療效。產(chǎn)前腎

上腺皮質(zhì)激素及產(chǎn)后PS的聯(lián)合應(yīng)用較單獨(dú)產(chǎn)后應(yīng)用PS的效果好。PS重復(fù)應(yīng)用

較單劑更有效，如首劑后患兒所需的平均氣道壓

>7?8cmI12。、Fi02>0.3則是重復(fù)給藥的指征。但如應(yīng)用CurosurfSurvanta

超過4齊lj、Exosurf超過2劑并不再增加療效。

（5）副作用：肺出血是PS的副作用之一，多發(fā)生于出生體重<1000克的男

嬰和伴有PDA的早產(chǎn)兒,如產(chǎn)前應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、生后及早應(yīng)用消炎痛關(guān)

閉動脈導(dǎo)管和給PS后少量應(yīng)用利尿劑會減少肺出血發(fā)生。

［預(yù)防］最重要的是預(yù)防早產(chǎn)，包括正確地處理高危妊娠、避免不必要或不

適時的剖宮產(chǎn)、盡可能在宮內(nèi)促肺成熟。

1.藥物促肺成熟一般選用易透過胎盤的地塞米松或倍他米松，應(yīng)用對象

為孕24?34周、在1周內(nèi)有早產(chǎn)可能的孕婦。地塞米松5mgimql2hX4,或倍

他米松12mgimql2hX2o由于激素是通過增加PNA轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)合成來促進(jìn)

PS生成與分泌的，它需要一定的作用時間，故在首劑用藥24小時后分娩的才能

:iA到預(yù)期療效。產(chǎn)前激素預(yù)防能明顯降低HMD發(fā)病率或減輕病情，還能減少IVH、

NEC、PDA的發(fā)生，從而降低早期新生兒死亡、改善預(yù)后。

2.預(yù)防性應(yīng)用PS對胎齡<26周、或胎齡26?28周但產(chǎn)前未用激素的早

產(chǎn)兒，可于出生后在復(fù)蘇同時立即給予PSo動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均證實(shí)，產(chǎn)前

激素預(yù)防與生后PS預(yù)防相結(jié)合優(yōu)于單一使用某種方法。

胎糞吸入綜合征

羊水被胎糞污染發(fā)生在5%?15%的活產(chǎn)嬰當(dāng)中，而且其發(fā)生率與胎齡顯著相

關(guān)。在＜37周的早產(chǎn)兒僅為2%,而＞42周則達(dá)44%。在羊水糞染的新生兒中，有

5%發(fā)展為胎糞吸入綜合征(meconiumaspirationsydrome,MAS)O

［診斷］

1.臨床表現(xiàn)患兒出生后可見其指甲、皮膚和臍帶糞染，部分患兒窒息，

需要復(fù)蘇。表現(xiàn)呼吸急促，可＞80次/分，鼻翼煽動，發(fā)絹，呻吟，重者呈現(xiàn)桶

狀胸、三凹征明顯。肺部聽診可聞及散在的水包音和干羅音。

2.胸部X線檢查可見兩肺紋理增粗、斑片狀影，間有節(jié)段性肺不張和過

度透亮的泡型氣腫，重者并發(fā)縱隔氣腫或氣胸。

3.血?dú)獬１憩F(xiàn)為低氧血癥、高碳酸血癥及混合性酸中毒。

［預(yù)防］

1.對有高危因素的產(chǎn)婦，在分娩過程中應(yīng)予嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，注意胎兒心率的變

化，防止宮內(nèi)窘迫發(fā)生。

2.對于出生時羊水輕度污染者，無需特殊處理。如羊水呈粘稠顆粒狀，在

胎頭娩出之后，應(yīng)立即用大號吸引管吸凈口鼻及咽部的羊水。當(dāng)患兒置于輻射

臺后，立即擺好體位，繼續(xù)清理咽喉部。對哪些胎糞粘稠、出生時呈抑制狀態(tài)

(表現(xiàn)為肌張力低下、心動過緩、呼吸暫停)、需正壓給氧的患兒有必要先進(jìn)直

接氣管內(nèi)吸引。

［治療］對已發(fā)生胎糞吸入者，需密切觀察其呼吸窘迫的情況和生命體征，X

線胸片可了解吸入的程度，血?dú)鈩t有助于指導(dǎo)治療方式的選擇。

1.一般處理注意保暖，對躁動的患兒適當(dāng)鎮(zhèn)靜，維持循環(huán)功能，糾正代

謝性酸中毒，限制液體入量，保持血糖、血鈣的穩(wěn)定。

2.呼吸管理

(1)體位引流、胸部物理治療和定時吸痰有助于胎糞和氣道分泌物的排出。

(2)氧療：對MAS患兒強(qiáng)調(diào)氧氣吸入要經(jīng)過加溫和濕化，避免干冷氣體加

重對氣道粘膜的損傷。

(3)CPAP：當(dāng)需要Fi02>0.4時,考慮給予鼻塞CPAP(7?7加乩0),但壓力

選擇應(yīng)因人而異。如胸片顯示以肺過度通氣為主時，不要給予過高的壓力，以

防氣漏發(fā)生。

(4)機(jī)械通氣：對于有窒息和呼吸暫停或當(dāng)FiOz為1.0時PaO2>6OmmHg的

患兒，應(yīng)予機(jī)械通氣輔助呼吸。由于MAS患兒往往較大而活躍，容易與呼吸機(jī)

拮抗，因此常需要使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑。由于MAS以阻塞性病變?yōu)橹?，要?/p>

意給予適當(dāng)?shù)暮魵鈺r間。如Pat%不是很高,初調(diào)時可設(shè)置Ti0.4?0.5秒,f20?

25次/分。有些患兒對較快的呼吸頻率反應(yīng)好，則Ti可縮短至0.2秒。PIP和

PEEP也要視病情而定。哪些對常頻呼吸機(jī)無效或已并發(fā)氣漏的患兒，可用高頻

振蕩的通氣方式，常會取得滿意的療效。

3.藥物

(1)抗生素：由于出生后不能立即除外感染因素，加之MAS本身容易繼發(fā)

感染，因此常規(guī)給予廣譜抗生素，尤其對哪些癥狀較重者。療程視病情輕重而

定。

(2)肺表面活性物質(zhì)：近年來研究發(fā)現(xiàn)，胎糞可使肺II型細(xì)胞受損，使肺

表面活性物質(zhì)失活。并已有臨床報道，肺表面活性物質(zhì)替代療法可顯著改善重

癥MAS患兒的氧合功能、減少氣漏并縮短住院時間。

4.防治并發(fā)癥MAS患兒常合并氣漏和持續(xù)肺動脈高壓等，相關(guān)并發(fā)癥的

防治請參閱有關(guān)章節(jié)。

濕肺

濕肺(wetlung)又稱為新生兒暫時性呼吸加快(transienttachypneaof

thenewborn),主要是由于肺液吸收延遲而影響氣體交換造成的，是一種常見

的、多發(fā)生于足月兒或近足月的早產(chǎn)兒的自限性疾病。

「診斷1

1.臨床表現(xiàn)常于生后不久出現(xiàn)呼吸增快(60?80次/分)輕度發(fā)組、鼻

煽、三凹征、間歇性呼氣性呻吟。癥狀一般持續(xù)12?24小時,所需Fi02<0.4,

恢復(fù)快，較重者可持續(xù)72小時以上，但無其它并發(fā)癥，血?dú)庖话阏?，預(yù)后良

好。

2.X線檢查典型的表現(xiàn)為肺紋理影增粗，自肺門呈放射狀排列；葉間胸

膜(尤其右肺上、中葉間)和胸腔少量積液；肺泡積液造成的肺野斑片、云霧

狀密度增高影，通常在24小時內(nèi)吸收。

［治療］主要是對癥處理，給予氧療，維持PaO?在60-80mmIIg或氧飽和

度>9096。如面罩或鼻導(dǎo)管給氧不能滿足需求，則考慮應(yīng)用鼻塞CPAPo如所需

Fi(V0.6或需機(jī)械通氣，則可除外濕肺的診斷。在呼吸〈60次/分時，可經(jīng)口喂

養(yǎng)；當(dāng)呼吸60?80次/分時，予以鼻飼；不能喂養(yǎng)時，可靜脈補(bǔ)充5%?10%葡萄

糖60?80ml/kg?d。研究表明，利尿劑對于促進(jìn)肺液吸收無效。

呼吸暫停

呼吸暫停（apnea）是指呼吸停止時間220秒，并伴有紫綃和心動過緩（心

率＜100次/分）。常見于早產(chǎn)兒，隨胎齡的降低其發(fā)病率逐漸升高。隨生后日齡

增加，呼吸暫停次數(shù)逐漸減少，一般持續(xù)至糾正胎齡35?36周；胎齡＜28周出

生者，則會一直持續(xù)到糾正胎齡39?40周。如呼吸暫停發(fā)生在近足月或足月兒,

則提示有原發(fā)病史。

［病因和分類］臨床上常將呼吸暫停分為原發(fā)和繼發(fā)兩大類。原發(fā)性是早產(chǎn)

兒呼吸調(diào)節(jié)不成熟所致，繼發(fā)性呼吸暫停則有病因可尋。

原發(fā)性早產(chǎn)兒呼吸暫?？煞譃槿N類型：中樞性、阻塞性和混合性。中樞

性呼吸暫停占10%?25%,以既無胸廓運(yùn)動亦無鼻腔氣流為特征，由化學(xué)感受器

傳入沖動減少、呼吸中樞對呼吸機(jī)的刺激減弱所引起；阻塞性呼吸暫停占10%?

20%,表現(xiàn)為有胸廓運(yùn)動而無鼻腔氣流，梗阻部位常在上咽部，可由于吸氣時的

氣道負(fù)壓造成咽腔塌陷、舌與上氣道肌肉間運(yùn)動不協(xié)調(diào)所致，尤其將小早產(chǎn)兒

處于頸部過度屈位氣管受壓時更易發(fā)生；混合性呼吸暫停最常見，約占5096?

70%,既有腦干呼吸中樞發(fā)育不完善又有梗阻因素存在。中樞性呼吸暫停通常時

間較短，而較長時間的呼吸暫停往往是混合性的。

繼發(fā)性呼吸暫停的原因見表2-9

表2-9繼發(fā)性呼吸暫停的病因

神經(jīng)系統(tǒng)疾病盧頁內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病、腦發(fā)育異常、驚厥等

肺透明膜病、吸入綜合征、氣漏、慢性肺疾病、肺發(fā)育不良、肺不張、氣道

呼吸系統(tǒng)疾病

梗阻、肺神經(jīng)麻痹等

感染性疾病肺炎、敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎、肺膜炎等

胃腸道問題喂養(yǎng)不當(dāng)、胃食道反流、咽反射、腸梗阻、腸穿孔等

代謝問題低血糖、電解質(zhì)異常、先天代謝病、低體溫、環(huán)境溫度過高等

心血管疾病動脈導(dǎo)管未閉、低血壓、高血壓、心衰、貧血等

藥物巴比妥、全身麻醉、前列腺素E1等

［臨床表現(xiàn)］原發(fā)性早產(chǎn)兒呼吸暫停常發(fā)生在出生后2?7天，如生后立即出

現(xiàn)或既往情況良好而2周后出現(xiàn)呼吸暫停者常提示其他嚴(yán)重疾病。呼吸暫停時,

同時伴有發(fā)組和心率減慢，輕者給予一定的觸覺刺激即可恢復(fù)，如呼吸停止時

間達(dá)30?45秒，則患兒出現(xiàn)蒼白和肌張力低下，對觸覺刺激無反應(yīng)。長時間的

呼吸暫?？梢鹑毖跞毖該p傷。

［監(jiān)護(hù)、評價和治療］

1.對丁所有胎齡＜34周的早產(chǎn)兒，在生后1周內(nèi)應(yīng)進(jìn)行呼吸、心率和經(jīng)皮

測氧飽和度的監(jiān)測。對有高危因素的早產(chǎn)兒需一直監(jiān)護(hù)到無呼吸暫停至少5天

以后。

2.當(dāng)?shù)谝淮魏粑鼤和０l(fā)生之后，應(yīng)立即評價可能的原因。評價包括病史、

體檢和必要輔助檢查，以便針對病因進(jìn)行治療。如糾正治療都是第一位的。

3.細(xì)致的護(hù)理非常重要。應(yīng)避免可誘發(fā)呼吸暫停的各種原因，如及時清理

呼吸道，吸痰時動作要迅速和輕柔；避免頸部過度屈曲；當(dāng)胎齡過小或有胃食

道反流時避免經(jīng)口喂養(yǎng)等；將環(huán)境溫度降至中性溫度的低限；在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下將

患兒置于俯臥位，有時可減少呼吸暫停的次數(shù)。

4.治療方法的選擇取決于呼吸暫停的頻率和嚴(yán)重程度。對于短時間輕度的

呼吸暫停，輕柔的觸覺刺激即可使其恢復(fù)。呼吸暫停時間較長者應(yīng)予氣囊加壓

給氧，以迅速糾正低氧血癥。而頻繁發(fā)作、程度嚴(yán)重的呼吸暫停則需使用藥物

甚至輔助通氣C

5.藥物治療對于原發(fā)性早產(chǎn)兒呼吸暫停，常采用氨茶堿和咖啡因，通過

興奮呼吸中樞和增加膈肌收縮力來有效地糾正中樞性、阻塞性和混合必性呼吸

暫停。

氨苯堿：負(fù)荷量5mg/kg稀釋后緩慢靜注，12小時后予維持量1.5?2mg/kg,

6?8小時1次；或2?3mg/kg,8-12小時1次。測定血藥濃度對于維持有效劑

量、防止毒副作用非常重要。氨茶堿每次給藥后0.5?1小時可在血中達(dá)到穩(wěn)態(tài),

一般有效治療濃度為7?12ug/ml。有時雖血藥濃度較低，而臨床有效。但血藥

濃度＞15ug/ml,常發(fā)生毒性反應(yīng)，如心動過速、易激惹、腹脹、喂養(yǎng)不耐受等。

血藥濃度過高時，甚至?xí)l(fā)生驚厥。

納洛酮：在氨茶堿療效欠佳時可試用納洛酮，于葡萄糖溶液稀釋后以0.5

ug/kg?min的速度持續(xù)靜脈泵入，每天12?18小時。

多沙普倫（Doxapram）：當(dāng)上述藥物無效時可試用，負(fù)荷量2?3mg/kg,繼

之以0.5?L5mg/kg?h持續(xù)靜脈泵入，最大量2.5mg/kg?h,當(dāng)呼吸暫停得到

控制后逐漸減量。副作用包括：高血壓、心動過速、激惹、腹脹、嘔吐、血糖

升高和驚厥。

藥物治療一般延續(xù)到糾正胎齡34?36周、無呼吸暫停5?7天之后。

6.輔助通氣鼻塞CPAP通過穩(wěn)定上氣道、減少抑制性呼吸反射和增加功

能殘氣量等多種機(jī)制對阻塞性和混合性呼吸暫停有效。壓力3?5c研0,F

i02＜0.4o如鼻塞CPAP和藥物治療均無效，則考慮氣管插管機(jī)械通氣。

新生兒敗血癥

新生兒敗血癥是指病原菌侵入血循環(huán)，在其中生長、繁殖、產(chǎn)生毒素，由

此造成的毒血癥和全身嚴(yán)重感染。

［類型］

早發(fā)型：生后3?5天內(nèi)發(fā)病，常為宮內(nèi)或產(chǎn)時感染。母親多有產(chǎn)前或臨產(chǎn)

感染、胎膜早破、羊膜炎、產(chǎn)程延長等病史。以大腸桿菌和B組溶血性鏈球菌

感染多見。

晚發(fā)型：3?5天后發(fā)病，與生長感染有關(guān)，患兒常有臍部及皮膚粘膜感染

史、呼吸道或消化道感染史。致病菌除葡萄球菌外，還有克雷伯桿菌、變形桿

菌等。

院內(nèi)感染：指在入院時既不存在、又不處于潛伏期，而是在住院過程中獲

得的感染?？捎扇魏渭?xì)菌所致，但常見的是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄

球菌、腸球菌、革蘭氏陰性桿菌等。

［診斷］

1.臨床表現(xiàn)常無特異臨床表現(xiàn)，如反應(yīng)低下、嗜睡、少哭、少動、體重

不增等；體溫可正常、升高或體溫不升；尤其是早產(chǎn)兒納差、殘余奶量增加、

嘔吐、腹瀉、腹脹；呼吸不規(guī)則或暫停，對氧的依賴增加；黃疸加重或消退后

復(fù)現(xiàn)，常伴有肝大；皮膚發(fā)花、硬腫、心動過速、外周循環(huán)灌注不良，甚至休

克；嚴(yán)重時有出血傾向，如抽血后針孔滲血、嘔血、便血及肺出血等。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜6X109/L或＞30X109/L；血小板計(jì)數(shù)常降低；血紅

蛋白及紅細(xì)胞數(shù)常下降。

(2)血涂片：中性粒細(xì)胞增高，核左移及中毒顆粒，桿狀核/中性粒細(xì)胞之

比(I/D20.16。

(3)C反應(yīng)蛋白升高。

(4)血培養(yǎng)陽性。

(5)腦脊液檢查：對臨床上可穎感染且上述感染指標(biāo)陽性者應(yīng)行腰穿，以確

定有無腦膜炎。

［鑒別診斷］

1.感染性肺炎表現(xiàn)為呼吸增塊、暫停，缺氧時面色蒼白，精神萎靡，可

結(jié)合胸片、血培養(yǎng)等檢查確診。

2.壞死性小腸結(jié)腸炎常表現(xiàn)反應(yīng)差、嘔吐、腹脹、便血等，與敗血癥相

似，但腹部平片有腸壁囊狀積氣、門脈積氣征等特征性改變。

［治療］

1.抗生素當(dāng)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示有細(xì)菌感染時，在抽血送血培養(yǎng)

后立即開始應(yīng)用殺菌性抗生素，其抗菌譜應(yīng)覆蓋大部分革蘭氏陽性和陰性菌群。

對于院內(nèi)感染的新生兒，應(yīng)根據(jù)當(dāng)前NICU中耐藥菌監(jiān)測情況選用有效抗生

素。如對凝固酶陰性葡萄球菌或腸球菌，可選用萬古霉素。對產(chǎn)超廣譜B內(nèi)酰

胺酶或Amp-C酶的革蘭氏陰性桿菌，則選用頭霉素類或碳青霉烯類抗生素。在

病原菌未明時可先應(yīng)用，待藥敏回報后，再先用有針對性的抗生素。新生兒抗

生素應(yīng)用劑量見表2-12。

表2T2新生兒抗生素應(yīng)用劑量

W29周30-36?周237周

/

/kgy4ose備注

(28天<14》14天<7天>7天

抗生素

青霉素G5?7.5Q12h7.5萬單位5萬單位5萬單位需做皮試

萬單位q8hq8hq6h

復(fù)節(jié)青霉素50mgq!2h50mgq8h50mg需做皮試

q6h

哌拉西林50?80mgql2h50?80mgq8h50~80mg需做皮試

q6h

阿莫西林/25~50mgql2h25mg25?50mg25?33mg需做皮試

克拉維酸鉀q8hql2hq8h

替卡西林/克75mgql2h75mg75mg75mg需做皮試

及維酸鉀q8hq8hq6h

頭抱哩林25mgql2h25mg25mg25mg需做皮試

q8hql2hq8h

頭抱噬后50mgql2h50mg50mg50mg靜脈泵入

>30min

頭抱曲松50mgqd75mgqd

頭抱他咤50mgql2h50mg50mg50mg

q8hql2hq8h

頭抱美理30?50mgql2h30?50mg30?50nig30?50mg

q8?12hql2hq8?12h

頭抱毗后30mgql2h30mg

q8?⑵

W29周30-36?周237周

/kg?M^se備注

抗生素、\<28天<14>14天<7天>7天

美洛培南20mgq12h20mg20mg20mg靜脈泵入

q8hql2hq8h>60min

甲硝嗤7.5mgq24h7.5mgql2h15mg

ql2h

氨曲南30mgql2h30mg30mg30mg

q8hql2hq8h

W14天》14天

氟康噗<1000g>1000g<1000g1000?>2000g靜脈泵入

3-6mgq72hq48hq48h2000gq24h>30min

q36上

<7天》7天

奈替米星<1000g1C00?>2000g<2000g>2000g靜脈泵入

2.5mgq24h2000gql2hql2hq8h>30min

ql8h

萬古霉素W26周27-34周35-42周243周靜脈泵入

15mgq24hql8hq12hq8h>60min

阿昔洛韋

20mgql2hq8h

治療敗血癥療程2周，如合并腦膜炎則療程3周。這其間應(yīng)注意抗生素的

毒副作用，進(jìn)行密切監(jiān)測°

2.支持療法保證熱量和營養(yǎng)需求，糾正貧血和低蛋白血癥，對重癥患兒

及早產(chǎn)兒按需要可成分輸血或給予免疫蛋白、白蛋白等。

3.防治并發(fā)癥糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，維持正常血澹、血鈣，維

持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。積極抗休克，呼吸支持，注意俁護(hù)重要臟器功能。

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎

1.癥狀和體征

(1)多發(fā)生在早產(chǎn)兒。生后2?3周內(nèi)發(fā)病，以2?10天為高峰。

(2)可表現(xiàn)為腹脹、嘔吐和腹瀉，嘔吐物可呈咖啡樣或帶膽汁，腹瀉可為

水樣便，5?10次/日，僅有潛血，也可為血樣便。

(3)體溫正?；蛴械蜔?，嚴(yán)重者體溫不升，伴拒食、精神萎靡，常出現(xiàn)呼

吸暫停、心率減慢、酸中毒等。嚴(yán)重病例出現(xiàn)休克，還可并發(fā)敗血癥、腸穿孔

和腹膜炎。

2.腹部X線表現(xiàn)

(1)小腸排列紊亂，腸道脹氣，腸腔內(nèi)可有多個小液平。

(2)腸壁增寬、積氣，表現(xiàn)為局部密集的小泡沫狀透亮區(qū)，稱腸壁囊樣積

氣。有時可見門靜脈積氣影，自肝門向肝內(nèi)呈樹枝狀，可于4小時內(nèi)消失。

(3)腹腔內(nèi)可見僵直擴(kuò)張的腸神，位置固定，提示有腸壞死的可能。

(4)腸穿孔可有氣腹，X線片上不易顯示，可取側(cè)位片，在前腹壁與腸曲

間出現(xiàn)小三角形透亮區(qū)可幫助診斷。

(5)腹膜炎時腹腔內(nèi)有積液，立位腹平片可見下腹部密度較深。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)大便常規(guī)可見數(shù)量不等的紅白細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陽性，細(xì)菌培養(yǎng)可陽性,

以大腸埃希氏菌、克雷伯菌、綠膿桿菌多見。

(2)血白細(xì)胞常增高，分類左移。嚴(yán)重者白細(xì)胞、血小板均減低。

(3)可有酸中毒和電解質(zhì)失衡。

(4)血培養(yǎng)及腹腔液培養(yǎng)可陽性。

［鑒別診斷］

1.中毒性腸麻痹此病無便血，X線片上無腸壁積氣。

2.機(jī)械性小腸梗阻X線片上液面的跨度較大，腸壁較薄，無腸間隙增寬

模糊，無腸壁積氣，再結(jié)合臨床則易區(qū)別。

3.先天性巨結(jié)腸以腹脹、排便困難為主，無便血。動態(tài)觀察腹平片無腸

壁積氣，結(jié)合臨床較易鑒別。

4.胎糞性腹膜炎腹部X線片可見典型的異常鈣化影。

［治療］

1.禁食可疑NEC禁食1?2天，觀察病情發(fā)展。確診后予胃腸減壓，輕

癥禁食5

?6天，重癥10—15天或更K。待腹脹嘔吐消失、大便潛血轉(zhuǎn)陰、臨床?

般情況明顯好轉(zhuǎn)后開奶，以溫開水或新鮮母乳為宜，小量開始，根據(jù)耐受情況

加量。不可開奶過早或增奶過快，如加奶后癥狀復(fù)發(fā)，需再禁食。

2.靜脈補(bǔ)液、維持營養(yǎng)靜脈補(bǔ)液保證電解質(zhì)及酸堿平衡，同時盡量提供

足夠熱卡。

3.抗感染廣譜覆蓋需氧、厭氧菌的抗生素應(yīng)持續(xù)10?14天。近來推薦

氨葦青霉素、氨基糖忒類、第三代頭袍菌素、萬古霉素等，待便培養(yǎng)或血培養(yǎng)

結(jié)果出來后調(diào)整抗生素應(yīng)用。

4.其他治療如監(jiān)測生命體征、保溫、防止交叉感染、糾正貧血等。有休

克時按休克治療。

5.外科治療指征

（1）發(fā)生氣腹時，除個別小量氣腹且病情好轉(zhuǎn)者，均應(yīng)立即手術(shù)治療。

（2）廣泛腸壁積氣、門靜脈積氣者。

（3）腹管僵直固定、腸梗梗阻加重者。

（4）腹腔滲液增多、腹膜炎癥狀體征明顯，腹部肌衛(wèi)和腹壁有明顯紅腫者。

（5）內(nèi)科保守治療后，病情惡化，休克、酸中毒不能糾正，或出現(xiàn)DIC時。

新生兒驚厥

［診斷］

1.病史應(yīng)注意詢問：驚厥家族史及遺傳病家族史、父母是否近親結(jié)婚、

母孕史及用藥史、患兒圍產(chǎn)期情況等。

2、臨床表現(xiàn)驚厥發(fā)作形式常不典型，尤其是早產(chǎn)兒更難于辨認(rèn)。常見的

發(fā)作形式有微小型、局爛性陣攣型發(fā)作、多灶性陣攣型發(fā)作、強(qiáng)直性發(fā)作、肌

陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作等。微小型是新生兒期最常見的驚厥表現(xiàn)形式，發(fā)作時

抽搐細(xì)微、局限而隱晦，可表現(xiàn)為眼皮顫動、眼球震顫、眨眼動作、吸吮咀嚼、

伸舌、吞咽、肢體踏板樣動作及呼吸暫停，常給診斷帶來困難。

3.體格檢查除常規(guī)體檢外還應(yīng)著重檢查：精神、意識、頭顱大小、前鹵

張力、顱縫寬度、四肢運(yùn)動及肌張力、原始反射、瞳孔大小、有無黃疸、皮疹、

有無特殊氣味等。

4.輔助檢查根據(jù)病情檢查血糖、血鈣、磷、鎂、鈉、氯、膽紅素，特異

性病毒抗體檢測、血培養(yǎng)、腦脊液、先天性氨基酸病篩查。進(jìn)行眼底、顱骨透

照、X線顱骨平片、頭顱B超和CT檢查，腦電圖檢查對驚厥的診斷和預(yù)后尤為

重要。

［鑒別診斷］

1.顫抖應(yīng)把新生兒顫抖與驚厥微小型發(fā)作相區(qū)別，見表2-15。

表2T5新生兒顫抖與驚厥的鑒別

項(xiàng)目顫抖驚厥

運(yùn)動情況高頻、低幅低頻、各種幅度

對刺激反應(yīng)刺激后出生或增強(qiáng)無反應(yīng)

對肢體屈伸反應(yīng)可消失無反應(yīng)

異常眼或口-頰運(yùn)動不伴有常伴有

2.非驚厥性呼吸暫停呼吸暫停常伴有心率減慢，而驚厥性呼吸暫停無心

率改變，但伴有其它部位抽搐及腦電圖改變。

3.快速眼運(yùn)動睡眠相可有眼部顫動、短暫呼吸暫停、面部怪樣、微笑、

身體扭動等，但清醒后即消失。

「治療1

1.盡快進(jìn)行病因診斷，盡可能針對病因給予特異治療。

（1）低血糖：10%葡萄糖2ml/kg,以hnl/min的速度靜注，以后葡萄糖

5-6mg/kg/min靜脈泵入，使血糖保持在正常水平。

（2）低血鈣：10%葡萄糖酸鈣2nil/kg,用葡萄糖液稀釋一倍后緩慢靜注，

速度Iml/min,注意心率。

（3）維生素B6依賴癥：VitB650?100mg靜注。

2.抗驚厥治療原則上選用1種藥物，或兩種藥物交替使用，用藥期間監(jiān)

測藥物血濃度。

（1）苯巴比妥鈉：為新生兒驚厥的首選藥物，負(fù)荷量20mg/kg肌注，若無

效可再加用10mg/kg,注意呼吸抑制。維持量5mg/kg.d分兩次肌注。

（2）苯妥英鈉：苯巴比妥治療無產(chǎn)時應(yīng)用，靜注或口服，不能肌注，黃疸

患兒慎用，用量同苯巴比妥。

（3）安定：為治療新生兒驚厥持續(xù)狀態(tài)的首選藥物，但對呼吸和心血管系

統(tǒng)有抑制作用，與苯巴比妥類藥物合用時應(yīng)十分慎重。0.3?0.5mg/kg.次，以

注射用水稀釋緩慢靜注。

（4）水合氯醛：可作為抗驚厥治療的輔助劑。

3.綜合治療保暖、保持呼吸道通暢、維持血?dú)庹！⒓m正水電解質(zhì)紊亂。

有腦水腫所致的顱內(nèi)壓增高者可應(yīng)用甘露醇。

新生兒缺氧缺血性腦病

［診斷］

1.病史有圍產(chǎn)期窒息史，尤其是重度窒息史(Apgar評分1分鐘＜3分，

5分鐘＜6分，經(jīng)搶救10分鐘后開始有自主呼吸或需用氣管內(nèi)插管正壓呼吸2分

鐘以上者)。

2.癥狀和體征于生后12小時內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能異常，臨床可通過觀察患

兒的意識狀態(tài)、肌張力、原始反射、腦干功能及有無驚厥來進(jìn)行判斷。病情較

重時可有驚厥或頻繁發(fā)作，因腦水腫出現(xiàn)囪門張力增高。重癥病例可出現(xiàn)腦干

癥狀，如呼吸節(jié)律不齊、呼吸減慢、呼吸暫停等中樞呼吸衰竭，瞳孔縮小或擴(kuò)

大，對光反應(yīng)遲鈍、甚至消失，部分患兒出現(xiàn)眼球震顫。

表276HTE臨床分度標(biāo)準(zhǔn)

(1996年中華醫(yī)學(xué)會兒科新生兒學(xué)組制定)

項(xiàng)目輕度中度重度

意識過度興奮嗜睡、遲鈍昏迷

肌張力