醫(yī)院感染管理制度匯編

醫(yī)院感染管理制度

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防

治法》、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定。

2、定期討論在貫徹醫(yī)院醫(yī)院感染管理的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量的目標(biāo)、

執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進意見和措施，并有反饋記

錄文件。

3、醫(yī)院感染管理科實行三級網(wǎng)絡(luò)管理：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院

感染管理科、臨床醫(yī)院感染監(jiān)控小組。

4、制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和

登記制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染管理的重點管理項目。

5、建立醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)制度，定期對醫(yī)院員工進行預(yù)防、控

制醫(yī)院感染知識的宣傳與教育。

6、加強手術(shù)室、ICU、感染性疾病科、口腔科、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、

血液透析室、介入室、檢驗科和消毒供應(yīng)中心等重點部門的醫(yī)院感染

管理與監(jiān)測工作。

7、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用

水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則，嚴(yán)格抗菌藥物分

級使用o開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警,

對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。

8、按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定

對醫(yī)療廢物進行有效的管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外

事故的應(yīng)急方案。2021-3修訂

醫(yī)院感染監(jiān)測制度

1、醫(yī)院感染管理科對全院病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院

感染發(fā)病率，多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性

等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。并每季度向院長、醫(yī)院感染管理

委員會書面匯報和反饋。

2、醫(yī)院感染管理科每年開展一次全院性現(xiàn)患率調(diào)查。

3、根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》開展目標(biāo)性監(jiān)測，即ICU病房醫(yī)院感

染監(jiān)測（呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感

染）、外科手術(shù)部位感染監(jiān)測、細(xì)菌耐藥性、多重耐藥菌監(jiān)測、并按

時限上報省監(jiān)控中心及全院通報。

4、按照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅

菌效果合格率為100%。

5、血液透析室對血液透析液進行細(xì)菌學(xué)、內(nèi)毒素、化學(xué)污染物、電

導(dǎo)率、軟水硬度、游離氯的監(jiān)測。

6、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、介入室、血液病房、血液透析

室、供應(yīng)室等重點部門每季度進行對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的

監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及

時進行監(jiān)測。

7、當(dāng)疑似或發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)隨時進行流行病學(xué)調(diào)查及相關(guān)

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。

2021-3修訂

醫(yī)院感染消毒隔離制度

1、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，遵守?zé)o菌操作規(guī)程，進入人體

組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚黏膜的器具和用品必

須消毒，用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消

毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底

清洗干凈，再消毒、滅菌。所有的醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅

菌處理

2、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)的方法進行消毒滅菌。重復(fù)使用

的各種醫(yī)療器械、物品首選高壓蒸汽滅菌。不耐熱的物品如各種導(dǎo)管、

精密儀器、人工移植物等選用化學(xué)滅菌法，如過氧化氫低溫等離子滅

菌，內(nèi)窺鏡可選用2%戊二醛浸泡滅菌，活檢鉗選用高壓蒸汽滅菌。

3、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選用滅菌、高效、中效、

低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方

法、影響滅菌或消毒效果的因素等。配制時注意有效濃度，并按要求

進行監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌。

使用合格的消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品、一次性使用醫(yī)療用品c一

次性使用醫(yī)療用品使用后進行無害化處理。

4、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、

管路和嬰兒溫箱等須一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消

毒物品柜內(nèi)。濕化瓶液應(yīng)為滅菌水，每日更換。呼吸機的螺紋管、濕

化瓶、接頭、活瓣通氣閥等可拆卸部分應(yīng)定期更換，交由消毒供應(yīng)中

心統(tǒng)一處置。

醫(yī)療廢物管理制度

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理

辦法》、《醫(yī)療廢物分類目錄》等法律法規(guī)，對醫(yī)療廢物進行嚴(yán)格管理。

2、科室監(jiān)控組成員負(fù)責(zé)檢查監(jiān)督、落實本科室醫(yī)療廢物的管理工作。

3、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對從事醫(yī)療廢物收集、運送、儲存、處理等

工作管理人員和保潔人員，進行相關(guān)法律法規(guī)、專業(yè)技術(shù)、安全防護、

緊急處理等知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)不得少于2小時。

4、各類醫(yī)療廢物按照類別分別置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝

袋或密閉容器內(nèi)，并標(biāo)有警示標(biāo)示和警示說明。

5、使用防滲漏、防遺撒的專用運輸工具，按照規(guī)定的時間、路線，

由專人將醫(yī)療廢物收集、運送至醫(yī)療廢物暫存間，每日工作結(jié)束后對

車輛進行消毒，運送醫(yī)療廢物的車輛不得運送其他物品。

6、規(guī)范醫(yī)療廢物交接登記，內(nèi)容包括來源、種類、重量或數(shù)量、交

接時間、處置方法、最終去向及經(jīng)辦人簽名等。

7、禁止任何科室或個人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物；禁止在運送過程中丟

棄醫(yī)療廢物；禁止在非儲存點傾倒、堆放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混

入其他廢物和生活垃圾中。

8、醫(yī)療廢物不得露天存放。儲存時間不得超過2天，醫(yī)療廢物暫存

間應(yīng)設(shè)有明顯的警示標(biāo)識，防滲漏、防鼠、防嶂螂、防盜。禁止兒童

接觸。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運車應(yīng)每天清洗消毒。

9、醫(yī)療廢物中的病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本、菌種、毒種保存液等高危

險廢物，應(yīng)就地消毒滅活后再送醫(yī)療廢物暫存問。

1()、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散傳染病或環(huán)境污染事故時，應(yīng)立

即疏散人員、控制現(xiàn)場，對致病人員提供醫(yī)療救護和現(xiàn)場救援。應(yīng)立

即報告醫(yī)院感染管理科、院務(wù)科等，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在48小時內(nèi)上報市衛(wèi)

生局、市疾病控制中心報告。

2021-3修訂

醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)

1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律、法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制

定本醫(yī)院預(yù)防控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督

實施。

2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)的要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計，重點

科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。

3、研究并制定本院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行

考核和評價。

4、研究并制定本院的醫(yī)院感染管理重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、

重點部位、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在

預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。

5、研究并制定本院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或

特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案，在事件發(fā)生時組織協(xié)調(diào)、

技術(shù)指導(dǎo)工作。

6、建立會議制度，每年不少于兩次，定期研究、協(xié)調(diào)解決有關(guān)醫(yī)院

感染管理方面的問題。

7、根據(jù)本醫(yī)院病原體的特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出

合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。

2021-3修訂

醫(yī)院感染管理科科長職責(zé)

1、在主管院長及醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的業(yè)務(wù)

與行政領(lǐng)導(dǎo)工作。

2、制定全院及本科醫(yī)院感染預(yù)防與控制計劃，并負(fù)責(zé)貫徹落實、

總結(jié)考評。

3、及時掌握有關(guān)醫(yī)院感染信息，對本院醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果，定

期分析總結(jié)與反饋，調(diào)查、收集、整理、分析醫(yī)院感染各種監(jiān)測資

料，并按要求上很。

4、監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行情況，對醫(yī)院感染管理工作

不足提出改進意見，并協(xié)調(diào)全院醫(yī)院感染管理工作。

5、組織貫徹實施有關(guān)醫(yī)院感染政策及法規(guī)。

6、負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。

7、對發(fā)生重大醫(yī)院感染事件應(yīng)立即親臨現(xiàn)場，提出調(diào)查方案和

有效控制措施，并及時上報。

8、結(jié)合臨床實際開展教學(xué)和科研工作。

2021-3修訂

醫(yī)院感染管理科工作人員職責(zé)

1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)定期檢查醫(yī)院各科室醫(yī)院感染管理制度

落實情況。每月按時完成全院感染監(jiān)測資料的收集、匯總上報等工作。

2、負(fù)責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)。

3、負(fù)責(zé)對醫(yī)院感染發(fā)病率的統(tǒng)計、收集和掌握全院各科醫(yī)院感染信

息。對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調(diào)查分析，進行業(yè)務(wù)指導(dǎo),

同時上報醫(yī)院感染委員會，提出控制措施，并組織實施。

4、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期開展對醫(yī)院環(huán)境的衛(wèi)生消毒、

滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)問題及時與相關(guān)科室溝通，制定控制

措施，并督導(dǎo)實施。

5、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核，對其儲

存、使用及用后處理進行監(jiān)督管理。

6、對醫(yī)療廢物的管理進行督導(dǎo)。

2021-3修訂

醫(yī)院感染培訓(xùn)制度

各級人員接受培訓(xùn)學(xué)時要求：

1、醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)參加省衛(wèi)生行政部門舉辦的醫(yī)院感染管理崗位培訓(xùn)I,

每年不少于15學(xué)時。

2、在醫(yī)院感染管理委員會的具體組織下，對全院各級人員進行醫(yī)院感染相關(guān)知

識的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動，

每年不少于6學(xué)時。

3、對新上崗的工作人員、進修生、實習(xí)生進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓(xùn)，時間

不少于3學(xué)時，考核合格后方可上崗。

各級人員培訓(xùn)內(nèi)容：

1、各級管理人員：醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染診斷標(biāo)

準(zhǔn)、院感監(jiān)控技術(shù)、醫(yī)療廢物管埋制度。

2、全院醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感

染診斷標(biāo)準(zhǔn)、院感監(jiān)控技術(shù)、醫(yī)療廢物管理制度、抗菌藥物的合理應(yīng)用、手衛(wèi)生、

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)防護、院感暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案。

3、工勤人員：清潔消毒隔離、手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)防護、醫(yī)療廢物處置、

消毒劑使用與配制，現(xiàn)場示教。

培訓(xùn)管理制度：

1、院感科制定培訓(xùn)計劃，并付諸實施，按要求完成各類工作人員的崗位知識培

訓(xùn)并組織考核，考核通過率為1()()%。

2、實行培訓(xùn)簽到制，不遲到、不早退，特殊情況提前請假。

3、定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度，達到知識更新。

4、科室每月組織學(xué)習(xí)內(nèi)容：醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、無菌技術(shù)操作規(guī)程、

醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、院感防控技術(shù)、醫(yī)療廢物管理制度、抗菌藥物的合理應(yīng)用、

手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)防護、消毒劑正確使用知識、清潔消毒滅菌等。

6、新上崗的工作人員必須進行崗前培訓(xùn)。

2021-3修訂

抗菌藥物合理使用制度

1、病毒感染者一般不使用抗菌藥物。

2、細(xì)菌感染者，使用抗菌藥之前必須病原微生物送檢，根據(jù)病原菌

的種類及細(xì)菌藥敏實驗結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。

3、臨床使用抗菌藥物，必須符合抗菌藥物使用指導(dǎo)原則及分線分級

管理辦法。

4、嚴(yán)格掌握預(yù)防性使用、治療性使用、聯(lián)合使用抗菌藥物的指征。

5、根據(jù)抗菌藥物特點，選擇合理的給藥方式，并注意觀察用藥療效

及不良反應(yīng)。

6、掌握圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥原則。

2021-3修訂

醫(yī)院感染管理科職責(zé)

1、定期討論在貫徹醫(yī)院感染防控中，落實質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)

過程中存在的問題，分析并提出改進意見與措施，并有反饋記錄。

2、對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和

指導(dǎo)。

3、對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題

提出控制措施并指導(dǎo)實施。

4、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向感染管理委員會

或醫(yī)療機構(gòu)部門報告。

5、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理

等工作提供指導(dǎo)。

6、對傳染病的醫(yī)院感染防控工作提供指導(dǎo)。

7、對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護提供指導(dǎo)。

8、對醫(yī)院感染暴發(fā)事件及時調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織

有關(guān)部門進行處理，按時上報。

9、對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。

10、參與抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理工作。

11、對消毒器械和一次性使用的醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核。

12、組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。

2021-3修訂

多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

1、各臨床醫(yī)師應(yīng)有主動搜索多重耐藥菌的意識，及時采集相關(guān)標(biāo)本

進行多重耐藥菌的培養(yǎng)。

2、檢驗科微生物室若發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌（MRSA、VRE、ESBLs、CRE、

CR-AB、MDR-PA、MDR-AB）應(yīng)立即通知院感科及相關(guān)科室的科主任/

護士長。

3、臨床科室接到通知后，醫(yī)生開具隔離醫(yī)囑，盡量選擇單間隔離，

也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。沒有

條件實施單間隔離時，應(yīng)當(dāng)進行床旁隔離，并設(shè)隔離標(biāo)識。禁與留置

各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。當(dāng)

感染者較多時，應(yīng)保護性隔離未感染者。

4、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前

后、進行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理

其分泌物、排泄物后，必須洗手。

5、醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療、護理操作時，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診

多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。接觸多重耐藥菌感

染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分

泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時戴防護口罩、面罩、眼罩、穿

隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣。

6、加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器

具及物品要專人專用，并及時消毒處理。對患者經(jīng)常接觸的物品、設(shè)

施設(shè)備表面，應(yīng)每班進行清潔和擦拭消毒。發(fā)現(xiàn)或疑似有多重耐藥菌

感染暴發(fā)時，應(yīng)增加清潔和消毒頻率。

7、盡量限制探視人群，探視者必須洗手或手消毒。

8、多重耐藥菌感染或者定植患者需離開隔離室進行診斷、治療，應(yīng)

先電話通知相關(guān)科室做好準(zhǔn)備，防止感染擴散。病人轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通

知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施。

9、醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，合理地實施個體

化抗菌藥物給藥方案，根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物,

減少或延緩耐藥菌的產(chǎn)生，同時關(guān)注抗菌藥物治療效果。

10、院感科督促多重耐藥菌感染患者所在科室做好各項防控措施，

加強醫(yī)務(wù)人員，工勤人員防控知識的培訓(xùn)。并報醫(yī)務(wù)科及時組織召開

分析討論會，酌情提請相關(guān)科室會診。

11、在有流行學(xué)證據(jù)顯示多重耐藥菌的傳播與環(huán)境來源有關(guān)時，應(yīng)對

環(huán)境如物體表面、公共設(shè)施進行采樣培養(yǎng)。如采取以上控制措施后，

傳播仍在繼續(xù)時，該病區(qū)應(yīng)暫停收治患者，對環(huán)境進行徹底清潔消毒

和評估。

12、感染者或攜帶者用隔離至連續(xù)2次標(biāo)本（每次間隔＞24小時）

培養(yǎng)均陰性后方可解除隔離。

2021-3修訂

消毒藥械管理制度

1、醫(yī)院感染管理科按照國家的有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥

械的資質(zhì)進行審核，并對醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲、使用進

行全程監(jiān)督管理。

2、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，并檢

查消毒藥械使用產(chǎn)品是否與器械科進貨產(chǎn)品相符。對存在的問題及時

匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。

3、采購部門應(yīng)跟據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行

采購消毒藥械，按國家規(guī)定查驗、索取所需證件，所有產(chǎn)品必須合格,

證件齊全，在有效期內(nèi)。

4、建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負(fù)責(zé)。

5、使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事

項；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時

間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。

6、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

2021-3修訂

一次性無菌醫(yī)療用品管理制度

1、醫(yī)院所用的一次性無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一集中采購，臨床科室不

得自行購入和試用。

2、醫(yī)院感染管理科應(yīng)對一次性無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用

和回收處理進行全程監(jiān)督管理。

3、醫(yī)院所采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管

理科備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》《醫(yī)療

器械經(jīng)營許可證》，建立一次性無菌醫(yī)療用品采購登記制度，登記購

進產(chǎn)品的企.業(yè)名稱、型號規(guī)格、產(chǎn)品數(shù)量、生產(chǎn)批號、產(chǎn)品有效期、

每一批的檢驗報告等。按照記錄能夠追查到每批產(chǎn)品的進貨來源。

4、在采購一次性無菌醫(yī)療用品時?，必須進行驗收，除訂貨合同、發(fā)

貨地點及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)彗企業(yè)一致，查驗每箱（包）

產(chǎn)品的檢驗合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn),

進口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識。

5、醫(yī)院設(shè)置一次性無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按照

失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其他物品

混放，不得將標(biāo)識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使

用。

6、臨床使用一次性尢菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識小

符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、超過有效期和產(chǎn)品不潔等現(xiàn)象不得使用；若

使用中發(fā)現(xiàn)熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時，應(yīng)立即停止使用，將

物品封存，妥善保管，及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，并報告

科室負(fù)責(zé)人，科室負(fù)責(zé)人報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科、器械科。

7、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑的產(chǎn)品時,應(yīng)立即停止使用，并

及時報告醫(yī)院感染管理科，由醫(yī)院感染管理登記后通報器械科，器械

科聯(lián)系廠家，不得自行作退貨、換貨處理。

8、一次性無菌醫(yī)療用品禁止重復(fù)使用。一次性無菌醫(yī)療用品使用后,

按照國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定處置。

9、對骨科內(nèi)固定器材.、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或

介入性的醫(yī)療器械，必須建立詳細(xì)的使用記錄，記錄必要的產(chǎn)品跟蹤

信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。

2021-3修訂

醫(yī)院感染的分級防護管理制度

1、工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作衣、必要時戴口罩、

手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩）。

2、工作人員發(fā)生銳器傷、化學(xué)燒傷醫(yī)院感染事件應(yīng)及時報告醫(yī)院感

染管理科。

3、在進行消毒工作時的工作人員應(yīng)當(dāng)采取防護措施，防止人身傷害。

4、各類人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護和公共環(huán)

境的保護，完成操作或離開工作區(qū)域時應(yīng)及時摘除手套，嚴(yán)禁工作人

員穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。

5、醫(yī)院感染實行分級防護原則

5、1基本防護

適用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門診、急診以外的從事診療工作的

醫(yī)護人員。

防護配備：工作服、工作褲、工作鞋、戴工作帽、醫(yī)用口罩

防護要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。

5、2加強防護

防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染

物的操作時的醫(yī)務(wù)工作人員。進入傳染病區(qū)的醫(yī)務(wù)工作人員；傳染病

流行期間的發(fā)熱門診、SARS病房的醫(yī)務(wù)人員；轉(zhuǎn)運疑似SARS和臨

床診斷SARS病人的醫(yī)務(wù)工作人員。

著裝要求：在基本防護的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險程度，使用以下防

護用品。隔離衣（進入傳染病區(qū)）、防護鏡（進入傳染病區(qū)時，進行

可能被體液噴濺操作時）、外科口罩（進入傳染病區(qū)時）、手套（醫(yī)技

人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時）面罩（有可能被血液、

體液、分泌物噴濺時）、鞋套（進入傳染病區(qū)時）。

5、3嚴(yán)密防護

防護對象：進行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病患者進行氣管插管、

氣管切開、吸痰時。

防護要求：在加強防護的基礎(chǔ)上，可使用面罩。

2021-3修訂

預(yù)防重點部位醫(yī)院感染制度

1、呼吸機相關(guān)性肺炎

1、1嚴(yán)格執(zhí)行人工機械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，早

用早脫機，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。

1、2有人工機械通氣操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，

并對■相關(guān)人員進行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知并嚴(yán)格遵循。

1、3對建立人工氣道患者，有嚴(yán)格的無菌操作規(guī)程。

1、.4重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平消毒要

求，每周更換1-2次，回路管道如果有明顯分泌物污染則及時更換。

1、5連接呼吸機的管道上的冷凝水應(yīng)及時引流、傾倒，并有制度保

證。

1、6定期作重點部位病原學(xué)檢查，在符合“吸機相關(guān)性肺炎”診斷

標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)在4小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢

查。

1、7有完整的操作與觀察處理記錄。

1、8有吸機相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分

析與反饋。

2、導(dǎo)管相關(guān)血流感染

2.1嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥。

2.2有留置血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動脈導(dǎo)管）的操

作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與

授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。

2.3應(yīng)用透明敷貼、或覆蓋紗布，如果敷貼、紗布潮濕、污染應(yīng)及時

更換。

2.4三通鎖閉，保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，應(yīng)及時更換

2.5每天對保留導(dǎo)管的必要性進行評估，不需要時應(yīng)當(dāng)盡早拔除。

2.5定期作重點部位病原學(xué)檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”

診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)在4小時內(nèi)獲得抗菌藥物治療，72小時無效重復(fù)病

原學(xué)檢查。

2.6有完整的操作與觀察處理記錄。

2.7有導(dǎo)管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分

析與反饋。

3、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染

3.1嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并盡早

拔除。

3.2有留置尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對

相關(guān)人員進行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。

3.3插管時應(yīng)注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管,

并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。

3.4導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不能輕易打開，應(yīng)保持尿液不受阻斷的

引流。

3.5不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水

平，不接觸地面。

3.6保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。

3.7定期作重點部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本時，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端

接口處用無菌注射器抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染”

診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)及時獲得治療，72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。

3.8有完整的操作、觀察與處理記錄。

3.9有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)

測、分析與反饋。

4、手術(shù)部位感染

4.1擇期手術(shù)的病人，術(shù)前住院日應(yīng)少于3天，切口手術(shù)前有感染癥

狀的應(yīng)暫緩手術(shù)。

4.2術(shù)前使用抗菌皂洗澡。

4.3避免不必要的術(shù)前備皮?；蛟谑中g(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮。備皮采

用不損傷皮膚的脫毛方法。

4.4嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌

藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌藥。

4.5有手術(shù)切口和引流的操作規(guī)程，并嚴(yán)格實施；換藥時嚴(yán)格無菌操

作技術(shù)。

4.6按照熟手風(fēng)險程度分級等級手術(shù)后感染，有手術(shù)部位感染（發(fā)病

率、病原菌及耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。

5血液凈化（透析）相關(guān)感染

5.1嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化（透析）的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用。

5.2有操作指南、護理規(guī)范、及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員

進行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。

5.3血液透析機與水處理設(shè)備應(yīng)符合國家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定要求。

5.4嚴(yán)格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用，有嚴(yán)格的操作與檢測

規(guī)范。

5.5有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預(yù)案與處理程序。

56透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)

毒素達標(biāo)。

5.7有血液凈化（透析）所致相關(guān)感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）

的監(jiān)測、分析與反饋。

2、對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和

指導(dǎo)。

3、對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題

提出控制措施并指導(dǎo)實施。

4、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向本醫(yī)院感染管理

委員會或醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人報告。

5、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理

等工作提供指導(dǎo)。

6、對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。

7、對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護共同做提供指

導(dǎo)。

2021-3修訂

介入室消毒隔離制度

1、凡進入介入室的人員必須穿工作服、更換拖鞋、戴工作帽及

口罩，未經(jīng)允許，禁止入內(nèi)。室內(nèi)禁止吸煙機大聲喧嘩。

2、介入室內(nèi)每天進行地面、手術(shù)床、墻壁及機器擦拭、清潔二

次，室內(nèi)保持空氣流通，保持一定的濕度和溫度。每個工作日都

要進行空氣消毒，每周打掃除一次。

3、無菌物品和未消毒物品應(yīng)分別放置在固定位置，，不能混放。

已經(jīng)消毒的物品按要求標(biāo)明失效期。

4、每日檢查無菌物品的有效期，并更換無菌持物鉗罐，每周一、

周四更換消毒液，乙型肝炎表面抗原陽性的患者使用后的器械單

獨浸泡處理。

5、一次性使用的無菌物品禁止重復(fù)使用，用后放入黃色醫(yī)療廢

物袋內(nèi)，按感染性醫(yī)療廢物處理。

6、介入室每月作細(xì)菌培養(yǎng)一次，（包括空氣、物表、滅菌后的物

品)，并做好記錄。

2021-3修訂

產(chǎn)房消毒隔離制度

1、嚴(yán)格分為污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)識明確。

2、工作人員進入產(chǎn)房的工作人員應(yīng)更衣，換拖鞋，戴口罩、帽子,

非產(chǎn)房工作人員禁止入內(nèi)。嚴(yán)格限制產(chǎn)房內(nèi)人員數(shù)量。

3、產(chǎn)房每日定時通風(fēng)，濕式清掃，產(chǎn)床、家具、臺面等每日用

50()mg/L的含氯消毒劑擦拭。每次分娩后，產(chǎn)床、器械要及時

清潔、浸泡、消毒、滅菌；用后的垃圾分類放置；墻面、地面

每兩周用消毒液涮洗一次，保持產(chǎn)房清潔。

4、產(chǎn)房器械、產(chǎn)包、洗手刷等物品一用一滅菌。

5、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

6、產(chǎn)包開啟三2小時如仍未生產(chǎn)，應(yīng)該重新更換產(chǎn)包，并再次消

毒外陰。

7、干缸無菌持物鉗使用4小時更換。開啟的無菌物品使用24小

時更換。鋪好的無菌盤使用4小時更換，并注明開啟時間。

8、每季度作空氣培養(yǎng)、物表、工作人員手及無菌物品細(xì)菌培養(yǎng),

結(jié)果存擋。

9、遇有急診產(chǎn)婦（未通知生化結(jié)果的），分娩后器械、被服等單

獨消毒處理；患有乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等傳染

病的產(chǎn)婦，應(yīng)在隔離產(chǎn)房分娩。

2021-3修訂

手術(shù)室消毒隔離制度

1、手術(shù)室布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，應(yīng)該嚴(yán)格劃

分無菌區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)，區(qū)域間標(biāo)識明確。

2、手術(shù)室內(nèi)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；每一手術(shù)間

限置一張手術(shù)臺，隔離手術(shù)間應(yīng)手術(shù)室入口處。

3、進入手術(shù)室必須換鞋、更衣褲、戴帽子，外出必須更換外出衣和

外出鞋。

4、手術(shù)室工作人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。

5、限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，嚴(yán)禁手術(shù)人員互串守術(shù)間。保持室內(nèi)肅

靜。

6、手術(shù)室工作人員患上呼吸道感染者，面部、手部、頸部有感染者

及患皮膚病一律不準(zhǔn)進入手術(shù)室間。

7、隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，在隔離手術(shù)間內(nèi)進行手

術(shù)，術(shù)后器械物品及時進行雙消毒，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒處理。手術(shù)

標(biāo)本按隔離要求處理。

8、一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃。各手術(shù)間物體表面及地面每天用消

毒液擦拭。每臺手術(shù)結(jié)束后手術(shù)間清掃、消毒液拖地。每周手術(shù)間徹

底清掃消毒一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次(包括空氣、物表、滅菌物品)。

潔凈手術(shù)間按要求更換過濾網(wǎng)裝置，手術(shù)室每天定時通風(fēng)換氣。

9、手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，耐熱、耐濕物品首選高壓蒸汽

滅菌，不耐熱的物品選用低溫等離子滅菌。麻醉用的器具應(yīng)定期清潔、

消毒，接觸病人的用品一用一消毒。嚴(yán)格遵守一次性無菌醫(yī)療用品的

管理規(guī)定。

10、所有高壓滅菌物品均用3M指示膠帶固定封口，滅菌后指示條、

化學(xué)指示卡變?yōu)楹谏?，證明該包已經(jīng)滅菌，方可使用。低溫等離子滅

菌的器具，應(yīng)使用專用的滅菌包裝，滅菌后指示條變?yōu)辄S色，證明該

包已經(jīng)滅菌，方可使用。手術(shù)室的所有滅菌物品必須每日檢查一次，

按日期先后排序依次使用，過期物品重新滅菌。

1()、棉布包裝材料和開啟容器：溫度25℃以下、相對濕度為40-60%

時，有效期為7天。

11、一次性無紡布、一次性紙塑包裝材料，有效期可相應(yīng)延長至半年。

12、使用后的手術(shù)器械等物品，先在流動水下清洗，送消毒供應(yīng)中心

統(tǒng)一清洗、消毒、滅菌。

13、手術(shù)醫(yī)療廢物置防滲漏黃色專用醫(yī)療廢物袋內(nèi)，封閉運送。

2021-3修訂

消毒供應(yīng)中心消毒隔離制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)

中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及

滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》。

2、內(nèi)部布局合理，嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，采用有由“污”

到“凈”的流水作業(yè)方式布局，清潔區(qū)與污染區(qū)采取單線行走，不可

逆行。應(yīng)做到工作區(qū)與生活區(qū)分開，污染物品與清潔物品分開，初洗

和精洗分開，未滅菌物品和己滅菌物品分開。

3、工作人員上崗時要求著裝整齊，戴好帽子，不能佩戴戒指、耳環(huán)

等飾物，不能留長指甲和涂指甲油。出入各工作區(qū)時必須洗手換鞋方

可進入。

4、供應(yīng)室內(nèi)清潔區(qū)的臺面和地面每日清潔擦拭，污染區(qū)的臺面和地

面每日清潔消毒。各工作區(qū)的抹布、拖把應(yīng)注明區(qū)域標(biāo)記，分開使用。

5、回收污染物品和發(fā)放無菌物品應(yīng)分車、分人進行。下送完畢后，

回收污物車送處理間用消毒液擦拭，再用高壓水沖洗干凈后備用。

6、凡有血液、膿液的器械物品由科室清洗干凈后方可與供應(yīng)室進行

交換。

7、凡傳染病人使用過的物品必須先經(jīng)高效消毒劑消毒后，方可與供

應(yīng)室進行交換。

8、消毒液、酶洗液需每日更換，現(xiàn)配現(xiàn)用，并對其濃度進行檢測。

所消毒的物品必須完全浸泡在消毒液中。

9、對高壓滅菌器進行效果監(jiān)測，每天早晨第一鍋作B-D實驗，每鍋

次進行監(jiān)測并存檔；每個滅菌包應(yīng)采用化學(xué)指示卡、3M指示膠帶進

行滅菌效果監(jiān)測；每月用生物指示劑“嗜熱脂肪桿菌芽泡”監(jiān)測滅菌

器效果，結(jié)果存檔。

10、嚴(yán)格執(zhí)行無菌物品發(fā)放制度，認(rèn)真檢查無菌包的質(zhì)量及名稱、

滅菌日期、滅菌標(biāo)記及工號。發(fā)放中如有散包、濕包、落地包均不

得發(fā)出，須重新進行滅菌。

滅菌物品包外貼3M膠帶，注明物品名稱、消毒日期、失效日期并

簽名，手術(shù)包、大包中心放置化學(xué)指示卡。包布一用一清洗

11、滅菌合格物品專室專柜存放，所有滅菌物品必須每日檢查一次,

按日期先后排序依次使用。過期物品重新滅菌。

12、棉布包裝材料和開啟容器：溫度25℃以下、相對濕度為40-60%

時，有效期為7天。一次性無紡布、一次性紙塑包裝材料?，有效期可

相應(yīng)延長至半年。

13、空氣、無菌物品、消毒液、一次性無菌物品、臺面及工作人員的

手進行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果存檔。

14、工作牌人員必須掌握正確的手衛(wèi)生制度與操作流程。包括：進入

工作區(qū)之前和離開工作區(qū)之后，必須洗手；接觸清潔物品和無菌物品

之前，接觸污染物品之后，必須洗手；離開污染區(qū)，進入清潔區(qū)、無

菌區(qū)之前必須洗手；戴手套之前、脫手套之后必須洗手；進行物品下

收下送前后均要洗手；進行各種包裝操作前后均要洗手；如工作時被

污染或疑似污染時，隨時洗手。

2021-3修訂

血液透析室消毒隔離制度

1、血液透析室的工作人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

2、任何人進入透析間必須更衣、換鞋。

3、嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、污染區(qū)。

4、各種操作必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度的操作常規(guī)。

5、設(shè)立乙肝、丙肝病毒陽性病人專用透析區(qū)、透析機。

6、血液透析治療室早、中、晚（每班患者透析前后）開窗通風(fēng)

30分鐘，每日下班后紫外線照射消毒1小時。

7、血液透析治療室一切清潔工作應(yīng)濕式打掃，地面及物體表面每

日擦拭2次。

8、血液透析治療室、血液透析病房每月作空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次，結(jié)

果存檔。

9、每月進行反滲水與透析液污染菌量的測定，每月對入、出透析

器的透析液進行監(jiān)測。

1()、工作人員定期進行乙型肝炎、丙肝肝炎病毒標(biāo)記物檢查。

2021-3修訂

病房消毒隔離制度

1、醫(yī)務(wù)人員在做無菌操作時，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。診療、

換藥、注射、處置工作前后，必須認(rèn)真洗手。換藥車上、輸液車上

的無菌罐、消毒液，使用后及時蓋嚴(yán)，注明滅菌日期、開啟時間。

2、治療室每日通風(fēng)換氣，濕式拖地，每周大掃除一次，治療室的

抹布和拖把應(yīng)有標(biāo)記且專物專用。

3、病室各房間每日定時通風(fēng)兩次，每日晨/晚間護理用濕式掃床,

一床一巾一桌一布，抹布專用，浸泡消毒后清洗晾干備用。

4、每周更換被服一次，如有污染及時更換。不得在病房走廊清點

污被服。

5、一次性使用無菌物品不得重復(fù)使用c由器械科統(tǒng)一采購。一次

性無菌物品按要求存放在清潔干燥區(qū)域。

6、體溫計一人一支，每次使用后浸泡于有效氯含量500mg/L消

毒液中，每日更爽消毒液一次，每周清洗消毒一次，專人負(fù)責(zé)。

7、患有氣性壞疽、綠膿桿菌、多重耐藥菌等特殊感染傷口的患者

應(yīng)嚴(yán)格隔離，所用的器械、被服均要進行消毒處理，所用的敷料、

棉簽放入黃色醫(yī)療垃圾袋中。

8、轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者床單位要進行終末消毒。

9、醫(yī)療垃圾和生活垃圾分類放置，并有標(biāo)記，做到每日清理，醫(yī)

療垃圾由專職人員及時運送到醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存間。

2021-3修訂

醫(yī)院感染監(jiān)控小組職責(zé)

臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)

師、護師組成，組長由主任擔(dān)任、副組長由護士長擔(dān)任、監(jiān)控醫(yī)師和

護師各1名，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。其主要職責(zé)是：

1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)科室醫(yī)院感染的

特點，制定管理制度，并組織實施。

2、要求監(jiān)控醫(yī)師對本科疑似或確診的醫(yī)院感染病例，督促經(jīng)治

醫(yī)生積極采取臨床標(biāo)本及時送細(xì)菌室進行病原學(xué)檢查，藥敏試驗及必

要的檢查，以明確診斷，及時治療。

3、醫(yī)院感染散發(fā)病例2