醫(yī)院感染管理規(guī)章制度(二)

XXXX衛(wèi)生院

醫(yī)院感染管理規(guī)章制度

1、建立醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院感染

管理小組三級監(jiān)控組織。

2、醫(yī)院感染委員會應(yīng)定期召開會議，聽取醫(yī)院感染管理科

匯報，研究協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染方面的重大事項，遇有緊急

問題隨時召開。

3、依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理

制度，并組織實施。

4、醫(yī)院感染管理科定期對環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、固體廢

物、消毒滅菌、污水處理等進行抽樣調(diào)查與檢測，定期進行院內(nèi)

感染發(fā)病率和抗生素使用情況調(diào)查。

5、定期對全院各科消毒隔離情況進行檢查，對醫(yī)務(wù)人員的

消毒隔離技術(shù)進行考核。

6、組織全體醫(yī)務(wù)人員進行控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)

考核。

7、科室應(yīng)當指定醫(yī)師或護士專職或兼職負責科室醫(yī)院感染

工作，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并積極改進。

8、認真做好各項監(jiān)測工作，嚴格控制院內(nèi)感染發(fā)生，做到

監(jiān)測與控制相結(jié)合。

一、醫(yī)院感染管理科工作制度

1、加強業(yè)務(wù)知識和現(xiàn)代管理知識學(xué)習，不斷提高自身業(yè)務(wù)

素質(zhì)和管理水平。

2、負責擬定院感工作計劃，組織實施；負責擬定科室醫(yī)院

感染工作制度，并督促執(zhí)行。

3、定期或不定期進行院內(nèi)感染漏報率的調(diào)查，督促病房如

實登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報。

4、協(xié)調(diào)全院各科的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)

和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

5、每季度對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質(zhì)量考核，考

核結(jié)果與科室質(zhì)量掛鉤。

6、每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各

項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、及時解決。

7、嚴格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病

的管理，督促科室做好傳染病報告工作。

8、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時組織人員進行現(xiàn)場調(diào)查,

分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報。

9、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性檢

測，達到有效控制醫(yī)院感染的目的。

10、對購入消毒藥械、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴把準入關(guān),

不合格產(chǎn)品嚴禁進入醫(yī)院。

11、定期將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物

的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。

12、每年有計劃地完成醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，提高醫(yī)

務(wù)人員醫(yī)院感染控制知識和業(yè)務(wù)水平。

13、監(jiān)督管理醫(yī)療廢物處理，按照國家要求正確處理醫(yī)療

廢物。

二、醫(yī)院感染報告制度

1、當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向本科室

醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告，并于24小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感

染管理科。

2、科室監(jiān)控小組負責人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，及

時組織經(jīng)治醫(yī)師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。

3、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)

規(guī)定報告和控制。

4、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24小

時內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報相關(guān)部門。

5、經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應(yīng)于24小時內(nèi)

報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門。

三、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)教育制度

1、醫(yī)院各科室每年年初制定該年度的培訓(xùn)學(xué)習計劃。

2、每半年對全院醫(yī)務(wù)人員、管理人員以及工勤人員進行一次

有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)活動。

3、醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習,

經(jīng)常參加省、市以及國家級的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會，不斷進行知識

更新。

4、臨床科室每季度必須進行醫(yī)院感染知識的業(yè)務(wù)學(xué)習，根

據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，分析本科室醫(yī)院感染的高

危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)

病率。

5、感染管理科每年對全院醫(yī)院感染知識的掌握情況進行一

次檢查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，再進行有針對性的培訓(xùn)。

四、消毒隔離制度

1、醫(yī)務(wù)人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應(yīng)脫去工作服;

禁止穿工作服進食堂、會議室等非工作場所。

2、診療、換藥處置工作前后均應(yīng)洗手。

3、無菌器械、敷料罐等要定期消毒滅菌，消毒液定期更換,

體溫表一人一用一消毒。

4、病房應(yīng)定時通風換氣，必要時空氣消毒。地面應(yīng)濕式清

掃，遇污染時即刻消毒。床頭柜、床頭、椅子、門把等，每日用

含氯消毒液濕擦，抹布要專用，用后徹底消毒。定期進行空氣微

生物監(jiān)測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監(jiān)測紫外

線強度。

5、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內(nèi)，不得隨地亂丟，

禁止在病房、走廊清點。各種醫(yī)療用具，使用后均須嚴格消毒后

備用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。

6、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理,

床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦拭。

7、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。

8、無菌物品每天檢查一次。用過的物品與未用過的物品嚴

格分開，并有明顯標簽，嚴禁用過期物品。

9、各門診病區(qū)等工作場所醫(yī)務(wù)人員下班前，均應(yīng)進行清潔

或消毒。

10、一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后，置專用容

器內(nèi)封閉運送，進行無害化處理。

五、手衛(wèi)生制度

1、全院醫(yī)護人員在下列情況下必須認真按照〃六步洗手法〃

清潔洗手：（1）接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病

人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、

體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（3）穿脫隔離衣前后,

摘手套后；（4）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前,

處理污染物品之后；（5）當醫(yī)護人員的手有可見的污染物或者

被病人的血液、體液污染后。

2、醫(yī)護人員上班期間手不得佩戴飾物，洗手時應(yīng)當徹底清

洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等。

3、醫(yī)護人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將

肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

4、醫(yī)護人員手無可見污染物時，可以使用速干型手消毒劑

消毒雙手來代替洗手。

5、醫(yī)護人員在下列情況時必須進行手消毒：（1）檢查、

治療、護理免疫功能低下的病人之前；（2）出入隔離病房、傳

染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；（3）接觸具有傳染性的血

液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；（4）

雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污

物之后。

6、醫(yī)護人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進

行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當先用流

動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

7、醫(yī)護人員進行侵入性操作時應(yīng)當戴無菌手套，戴手套前

后應(yīng)當洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。

六、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由總務(wù)科統(tǒng)一集

中采購，使用科室不得自行購入。

2、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須取得省級以上

藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)

品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)

衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的

經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品。

3、每次購置，采購部門必須進行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)

貨地點及貸款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗

每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌及產(chǎn)品標

識和失效期等。

4、設(shè)備倉庫負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時

間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、單價、產(chǎn)品批號、

消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方

經(jīng)辦人姓名等。

5、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面2

20cm,距墻壁25cm。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)

放至使用科室。

6、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不

潔凈等。

7、使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)，感染或其它異常情況時，必須

及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、總

務(wù)科。

8、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用,

并及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

9、一次性無菌醫(yī)療用品使用后，應(yīng)當毀形，進行無害化處

理，禁止重復(fù)使用和回流市場。

10、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品采

購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責。

七、醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度

1、醫(yī)療廢物分類存放，警示、標識清楚。

2、醫(yī)療廢物收集、存貯專人管理，交接責任明確。分袋盛

裝，每天由專人、專用車回收，做好登記簽名工作。

3、醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。

4、醫(yī)療廢物暫時儲存地點應(yīng)遠離醫(yī)療區(qū)，食品加工區(qū)，工

作人員活動區(qū)，以及生活垃圾存放場所。

5、存放地設(shè)置明顯的標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜

以及防兒童接觸等安全措施。

6、暫存設(shè)施、設(shè)備每天定時消毒。

7、暫存處負責收集、轉(zhuǎn)運。

八、紫外線燈使用制度

1、室內(nèi)空氣消毒：要求每m3不少于1.5W,照射時間不少

于30min,燈管距離地面小于2m。

2、物體表面消毒：燈管距離物體表面不得超過1米，應(yīng)使

用照射表面受到直接照射，且應(yīng)達到足夠的照射劑量。

3、使用過程中，應(yīng)保持燈管表面清潔，每兩周用酒精棉球

擦拭一次，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵，油污時應(yīng)隨時擦拭。

4、使用紫外線直接照射消毒，人不得在室內(nèi)。

5、用作空氣消毒時，房間內(nèi)應(yīng)保持清潔干燥，減少塵埃和

水霧。溫度低于2（rc或高于40℃,相對濕度大于60%時應(yīng)適

當延長照射時間。

6、紫外線消毒燈，做好使用記錄，每半年測定輻射強度一

次，并有記錄。

7、院感科定期檢查使用登記情況。

九、醫(yī)院消毒滅菌監(jiān)測制度

（—）壓力蒸汽滅菌

1、工藝監(jiān)測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、消毒員

等。

2、化學(xué)監(jiān)測：每包內(nèi)放化學(xué)指示卡，包外粘貼3M指示膠

‘市’O

3、B-D試驗：每日一次。

4、生物監(jiān)測：每月一次。

（二）紫外線

1、日常監(jiān)測：燈管應(yīng)用時間、累計照射時間、使用人簽名。

2、強度監(jiān)測：每半年一次測定

（三）消毒劑

1、生物監(jiān)測：碘、酒精、氯每季一次。

2、化學(xué)監(jiān)測：氯等每日監(jiān)測。

（四）消毒或滅菌物品、手、物表、空氣，每月生物監(jiān)測一

次。

（五）消毒后的胃鏡應(yīng)每季監(jiān)測。

（六）污水余氯每周1次監(jiān)測。

十、病房感染管理制度

1、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則

2、在院感科的指導(dǎo)下配合做好各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院

感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題及時分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類

感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

4、病室內(nèi)應(yīng)定時通風換氣，每周空氣消毒一次，地面應(yīng)濕

式清掃，遇污染時即刻消毒。

5、病人床單、被套、枕套每周更換1次，被血液、體液污

染時，及時更換，并裝入黃色塑料袋，禁止在病房、走廊清點更

換下來的物品。

6、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹

布，用后均需消毒。病人出院，轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位須進行終

末消毒處理。

7、彎盤、體溫計等用后立即消毒處理。

8、加強各類監(jiān)護儀器設(shè)備，衛(wèi)生材料等清潔與消毒管理。

9、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取

相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。

10、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

11、治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖把，標記明

確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

12、垃圾分類處置，送定點站處理。

十一、門診、急診感染管理制度

1、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。

2、腸道門診執(zhí)行《腸道門診醫(yī)院感染管理制度》。

3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站統(tǒng)一回收。

4、門診體溫計由導(dǎo)醫(yī)護士統(tǒng)一消毒發(fā)放，回收。

5、壓舌板采用一人一用一滅菌，用后統(tǒng)一由供應(yīng)室回收。

6、建立日常清潔制度。

7、各診室要有流動水洗手設(shè)備。

8、門診各治療室均應(yīng)有紫外線燈管，每天照射一次。

9、各科室桌、椅、床、地面、窗臺每日用500mg/L含氯

制劑擦拭。

10、搶救室環(huán)境整潔，盡量控制陪伴，減少室內(nèi)污染，定

時通風。

11、急診搶救室及平車、輪椅、觀察床等應(yīng)每日消毒，被

血液、體液污染時應(yīng)及時用1000mg/L含氯制劑進行消毒處理。

12、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一

消毒或滅菌。

13、病人離開搶救室后，應(yīng)及時進行終末消毒，以便應(yīng)急。

14、門急診治療室、換藥室參照相應(yīng)制度，觀察室參照病

房的醫(yī)院感染管理制度。

十二、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度

1、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測。

2、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管

理小組，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾

病名稱，并且認真填報醫(yī)院感染病例報告卡。

3、感染管理小組應(yīng)進行歸類整理，并將結(jié)果反饋相關(guān)部門。

4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按中華人民共和國

傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進行報告。

十三、醫(yī)源性感染預(yù)防與控制措施：

1、進行有可能接觸患者血液、體液的診療、護理、清潔等

工作時應(yīng)戴清潔手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進行衛(wèi)

生手消毒。

2、在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺

到面部時，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩、防護眼鏡或防護面罩;有可能發(fā)

生血液、體液大面積飛濺或污染身體時，應(yīng)穿戴具有防滲透性能

的隔離衣或者圍裙。

3、在進行侵襲性診療、護理操作過程中，如在置入導(dǎo)管、經(jīng)

椎管穿刺等時，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩等醫(yī)用防護用品，并保證光線

充足。

4、使用后針頭不應(yīng)回套針帽，確需回帽應(yīng)單手操作或使用

器械輔助。不應(yīng)用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。廢棄的

銳器應(yīng)直接放入耐刺、防滲漏的專用銳器盒中。重復(fù)使用的銳器,

應(yīng)放在防刺的容器內(nèi)密閉運輸和處理。

5、接觸患者黏膜或破損的皮膚時應(yīng)戴無菌手套。

6、應(yīng)密封運送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服。

7、有呼吸道癥狀（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探視者、

醫(yī)務(wù)人員等應(yīng)采取呼吸道衛(wèi)生（咳嗽禮儀）相關(guān)感染控制措施。

十四、手術(shù)室感染管理制度

1、手術(shù)室布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間

標志明確。

2、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌。

3、使用后手術(shù)用器具及物品應(yīng)先除污染，徹底清潔干凈，

再消毒滅菌，其中感染病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒徹

底清潔干凈，再消毒滅菌。

4、麻醉用品應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一

消毒，連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道，必須每日

消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。

5、洗手刷應(yīng)一用一滅菌，洗手開關(guān)采用感應(yīng)式。采用消毒

液體皂，擦手毛巾一用一滅菌。

6、手術(shù)人員入室必須更換衣褲、鞋帽，去除首飾、項鏈，

頭發(fā)不得外露，有嚴重呼吸道感染不宜上手術(shù)臺，工作人員外出

必須更換衣服、鞋。

7、醫(yī)務(wù)人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)

程。

8、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度。

9、嚴格參觀制度，嚴格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，手術(shù)期間

避免頻繁開門。

10、手術(shù)廢棄物品應(yīng)裝入黃色塑料袋內(nèi)，銳利刀片、縫針

等物品裝入銳器盒內(nèi)，封閉運送，無害化處理。

11、接送病人的平車定期消毒。

十五、腸道門診感染管理制度

1、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。

2、應(yīng)裝紗窗、紗門，并搞好滅四害工作。

3、醫(yī)療用品相對固定，設(shè)有專用廁所，掛號收費、化驗、

配藥、注射在隔離門診內(nèi)進行，并有專職醫(yī)務(wù)人員辦理。

4、對病人嘔吐物、排泄物及廁所應(yīng)嚴格消毒（用1000mg/L

含氯制劑浸泡1小時），接觸污物時應(yīng)戴手套，并做到勤洗手。

5、醫(yī)務(wù)人員在腸道門診時必須穿工作服（每周更換2次）、

戴工作帽、口罩，有污染時應(yīng)隨時更換，每次接觸病人或離開診

室時，必須做好手的清洗或消毒。

6、每日上下班時用1000mg/L含氯制劑擦拭桌、椅、凳、

地面，并用紫外線照射半小時。

7、門診的醫(yī)療用品（血壓計、聽診器）一般情況下每日用

1000mg/L含氯制劑擦拭一次，有污染時隨時消毒，體溫計由導(dǎo)

醫(yī)集中消毒后供應(yīng)。

8、對暫未住院有腸道傳染病病人應(yīng)向其做好衛(wèi)生宣教，發(fā)

給消毒藥物并指導(dǎo)消毒方法。

9、各種使用過的一次性用品，醫(yī)用固體廢物按醫(yī)院相關(guān)制

度執(zhí)行，集中回收處理。

十六、外科換藥室感染管理制度

1、換藥前必須按要求認真洗手、戴口罩和帽子。

2、碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換2次，容器

每周滅菌2次。開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換并滅菌；置于無

菌儲槽內(nèi)的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長

不得超過24小時,提倡小包裝使用。

3、保持室內(nèi)清潔，室內(nèi)物品及無菌容器面每日用消毒液擦

拭消毒；地面濕式清掃，有專用拖把及抹布，用后消毒。每日紫

外線照射消毒。

4、室內(nèi)禁止放其它無關(guān)物品。

5、無菌傷口與污染傷口必須分開換藥。各種治療、護理及

換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊傷

口如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應(yīng)就地（診室或病房）處置，嚴

格隔離，處置后，嚴格進行終末消毒，此類病人不得進入換藥室。

6、感染性敷料等污物應(yīng)放入黃色垃圾袋內(nèi)，每日作為醫(yī)療

垃圾及時清運。

十七、消毒供應(yīng)室感染管理制度

1、嚴格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。

2、污染、清潔、無菌物品分窗收發(fā)，分室存放，設(shè)單獨窗

口發(fā)放，嚴格控制外來人員入內(nèi)。

3、嚴格掌握各種醫(yī)療器材的洗滌、包裝、消毒技術(shù)規(guī)程。

4、包布容器保持清潔、干燥、完整、一用一洗。

5、各種消毒包應(yīng)有明顯滅菌標志，如名稱、消毒日期、有

效期等。標志不清，記錄不全均不得發(fā)放。

6、嚴格掌握高壓滅菌操作技能，每包放化學(xué)指標劑，每日

做B-D試驗，每鍋有物理監(jiān)測記錄，每月一次生物檢測。

7、進入無菌室必須更衣、換鞋、洗手，無菌物品每月一次

細菌培養(yǎng)，每月一次空氣、工作人員手、物體表面、消毒液培養(yǎng)。

8、每天一次紫外線照射。

十八、治療室、處置室、注射室感染管理制度

1、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。

2、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操

作規(guī)程。

3、無菌物品必須一人一用一滅菌。

4、室內(nèi)設(shè)有流動水洗設(shè)施。

5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，

超過2小時不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使

用。

6、常用無菌敷料罐應(yīng)每周更換并滅菌，置于無菌儲槽中的

滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不超過24

小時，提倡使用小包裝。

7、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染

區(qū)，進入病室的治療車應(yīng)配有快速手消毒劑。

8、堅持每日清潔地面,濕式清掃，桌面用500mg/L含氯

消毒劑擦拭，每日紫外照射一次。

十九、檢驗科感染管理制度

1、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。

2、室內(nèi)每天開窗通風換氣數(shù)2次。

3、工作前后、檢驗同類標本后、再檢驗其它類標本前用肥

皂流水洗手。肝炎、結(jié)核等傳染病檢驗戴手套，檢驗后立即用

1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水沖洗。

4、桌、椅、凳等表面和地面的清潔區(qū)濕式清潔每日1次，

污染區(qū)每日工作前后用500mg/L的含氯制劑擦拭各1次。

5、抹布、拖把等清潔消毒器材分室使用。

6、檢驗報告單電腦打印發(fā)出。

7、空氣用紫外線每日消毒一次。

8、器材嚴格執(zhí)行一用一消毒或滅菌，原則上各類金屬、玻

璃、塑料、橡膠用后用1000mg/L含氯制劑浸泡4h,再清洗烤

干，必要時用前高壓滅菌。

9、貴重儀器污染時用2%堿性戊二醛擦拭消毒,作用

30-60min,平時保持清潔。

10、廢棄固體標本及一次性器材焚燒，體液標本用

2000mg/L含氯制劑浸泡2-4小時倒入廁所，每日處理1-2次,

抽血針筒用后放入雙層黃色防滲漏塑料袋內(nèi)，用后的采血針頭棄

入黃色銳器盒內(nèi)，由工人集中收集。

11、棉球罐、棉簽每日一換，壓脈帶一用一消毒。

12、室內(nèi)空氣、物表、手、醫(yī)療用品每季度監(jiān)測一次。

13、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針

一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片。

二十、放射科感染管理制度

1、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。

2、工作人員衣帽整齊，工作場所整潔。

3、室內(nèi)每日通風，紫外線消毒一次。

4、調(diào)鋼用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。

5、傳染病人檢查后按常規(guī)進行消毒。

二十一、理療科感染管理制度

1、一次性針灸針在有效期內(nèi)使用。

2、一次性針灸針用后，醫(yī)院統(tǒng)一回收集中處理。重復(fù)使用

的雙滅菌。

3、無菌持物鉗干式保存，每4小時更換1次，并注明起用

日期和時間。

4、醫(yī)務(wù)人員每次針灸治療后認真洗手，接觸特殊傳染病患

者用75%酒精消毒雙手。

5、消毒液每天現(xiàn)配現(xiàn)用，保持有效濃度。

6、嚴格一人一穴一針，扎針時用75%酒精或復(fù)合碘消毒手

指。

7、頸椎牽引治療時，各人應(yīng)有專用牽引帶的紗布墊，理療

用襯墊消毒后方能使用。

二十二、外科換藥室感染管理制度

1、換藥前必須按要求認真洗手、戴口罩和帽子。

2、碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換2次，容器

每周滅菌2次。開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換并滅菌；置于無

菌儲槽內(nèi)的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長

不得超過24小時,提倡小包裝使用。

3、保持室內(nèi)清潔，室內(nèi)物品及無菌容器面每日用消毒液擦

拭消毒；地面濕式清掃，有專用拖把及抹布，用后消毒。每日紫

外線照射消毒。

4、室內(nèi)禁止放其它無關(guān)物品。

5、無菌傷口與污染傷口必須分開換藥。各種治療、護理及

換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊傷

口如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應(yīng)就地（診室或病房）處置，嚴

格隔離，處置后，嚴格進行終末消毒，此類病人不得進入換藥室。

6、感染性敷料等污物應(yīng)放入黃色垃圾袋內(nèi)，每日作為醫(yī)療

垃圾及時清運。

二十三、醫(yī)院污水處理感染管理制度

1、嚴格執(zhí)行消毒隔離管理的有關(guān)規(guī)定。

2、保持污水排放系統(tǒng)順利通暢，定期對醫(yī)院排放系統(tǒng)進行

維修。

3、工作人員做好自身防護，采集污水時戴手套，操作后洗

手。

4、每周對余氯進行監(jiān)測1次，并做好登記。

5、在傳染病流行期間，應(yīng)增加污水處理消毒劑的投放量，

保證污水處理的余氯含量＞6.5mg/L.

6、保持室內(nèi)空氣流通，環(huán)境清潔。

7、污水處理原料妥善保管，合理配比。

二十四、洗衣房感染管理制度

1、布局合理，潔污分開，通風良好，物流由污到潔。

2、定點定時收集污物，避免在病房清點，盛放容器應(yīng)潔污

分開，并每日清洗消毒。

3、認真做好衣物清潔，分類清洗。工作服單獨洗，被血液、

體液污染的物品應(yīng)單獨消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制劑

浸泡30min，傳染病污染的衣物封閉運輸，先消毒后清洗。

4、清潔物品專區(qū)專柜存放。

5、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，定時開窗通風，每日用清水擦拭桌、

椅、工作臺面、地面二次，每周大掃除。污染區(qū)用消毒液擦拭。

6、洗衣池（機）做到定期消毒，特別是洗可能有傳染性的

衣被后，就用90。（：以上的熱水或500mg/L含氯制劑消毒。

7、做到勤洗手，勤換工作服。

二十五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護制度

認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不

論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜技觸

上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。

1、醫(yī)務(wù)人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理

操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進

行手消毒。

2、在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺

到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當戴手套、具有防滲透性能的

口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能

污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或

者圍裙。

3、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血

液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。

4、醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證

充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷

或者劃傷。

5、使用后的銳器應(yīng)當直接放入防滲漏的黃色銳器盒內(nèi)，以

防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手

直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

6、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當立

即采取以下局部處理措施(在發(fā)生科室完成)：

(1)用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗

粘膜。

(2)如有傷口，應(yīng)當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損

傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局

部擠壓。

(3)受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當用消毒液,如：75%酒

精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當

反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

二十六、突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情監(jiān)測報告管理制度

1、全院每個醫(yī)務(wù)人員均為疫情報告責任人，都有法定傳染

病報告的義務(wù)。對發(fā)現(xiàn)疑似或確診的傳染病應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)及時

填寫傳染病報告卡并及時向疾控中心報告。責任報告單位對甲類

傳染病、傳染性非典型肺炎和乙類傳染病中艾滋病、禽病毒、肺

炭疽、脊髓灰質(zhì)炎的病人、病原攜帶者或疑似病人，城鎮(zhèn)應(yīng)于2

小時內(nèi)、農(nóng)村應(yīng)于6小時內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進行報

告。對其它乙類傳染病病人，疑似病人和傷寒副傷寒、痢疾、梅

毒、淋病、乙型肝炎、白喉、瘧疾的病原攜帶者城鎮(zhèn)應(yīng)于6小時

內(nèi)、農(nóng)村應(yīng)于12小時內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進行報告。

對丙類傳染病和其它傳染病，應(yīng)當在24小時內(nèi)通過傳染病疫情

監(jiān)測信息系統(tǒng)進行報告。

2、臨床科必須執(zhí)行首診負責制，嚴格執(zhí)行門診工作日志制

度以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件和疫情報告制度，負責突發(fā)公共衛(wèi)生事

件和疫情監(jiān)測信息報告工作，如實按要求項目進行填寫，不得缺