二級醫(yī)院醫(yī)療費用協議書

二級醫(yī)院醫(yī)療費用協議書甲方：____________法人代表：__________________地址：______________________聯系電話：__________________乙方：____________身份證號：__________________地址：______________________聯系電話：__________________甲乙雙方本著平等自愿、互惠互利的原則，經過充分協商，就醫(yī)療費用的相關事宜達成協議，特訂立以下條款，共同遵守。一、協議目的本協議旨在明確甲乙雙方在二級醫(yī)院醫(yī)療服務中的費用承擔、支付方式、醫(yī)療服務的具體內容及相關權利與義務，確保雙方在醫(yī)療費用結算中的合法權益。二、協議范圍本協議適用于甲方在乙方醫(yī)院進行醫(yī)療服務期間所產生的醫(yī)療費用的結算與支付。三、醫(yī)療服務內容1.乙方提供以下醫(yī)療服務：門診服務：包括初診、復診、檢查及治療。住院服務：包括住院期間的各項診療、護理、檢查等。2.具體的醫(yī)療項目及收費標準按照乙方醫(yī)院的相關規(guī)定執(zhí)行。四、醫(yī)療費用支付方式1.甲方應按照乙方醫(yī)院的收費標準，及時支付醫(yī)療費用。2.醫(yī)療費用支付可通過以下方式進行：銀行轉賬：甲方應在接到費用通知后的____日內完成轉賬?，F金支付：甲方在乙方醫(yī)院結算窗口進行現場支付。五、甲方的權利與義務1.甲方享有以下權利：了解醫(yī)療服務的具體內容及相關費用。按照協議約定及時支付醫(yī)療費用。在必要時，要求乙方提供醫(yī)療服務的詳細賬單。2.甲方應履行以下義務：按照約定的時間和方式支付醫(yī)療費用。提供真實、準確的個人信息，以便于乙方進行醫(yī)療服務。六、乙方的權利與義務1.乙方享有以下權利：收取甲方應支付的醫(yī)療費用。根據醫(yī)院的規(guī)定，對醫(yī)療服務的具體內容和費用進行調整，并及時通知甲方。2.乙方應履行以下義務：提供符合醫(yī)療規(guī)范的醫(yī)療服務。向甲方提供清晰的費用明細及結算單據。七、保密條款雙方應對在本協議履行過程中知曉的商業(yè)秘密及個人隱私信息進行保密，未經對方書面同意，不得向第三方泄露。八、違約責任1.甲方未按協議約定時間支付醫(yī)療費用的，應向乙方支付未付款項____%的違約金。2.乙方未能按照協議約定提供醫(yī)療服務的，應向甲方支付所收取醫(yī)療費用____%的賠償。九、爭議解決1.合同履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應友好協商解決。2.若協商無法達成一致，任何一方可向乙方所在地人民法院提起訴訟。十、協議的有效性本協議自雙方簽字之日起生效，至醫(yī)療費用結清之日終止。十一、其他事項1.本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜由雙方另行協商補充，補充協議與本協議具同等法律效力。甲方（簽字）：__________________乙方（簽字）：__________________日期：__________