【頭頸】彌漫性軸索損傷(DAI)課件

彌漫性軸索損傷（DAI）概述DAI是原發(fā)性腦損傷的一種特殊類型。腦閉合性外傷常見(jiàn)，發(fā)生率約為45%特點(diǎn)：臨床癥狀重而影像表現(xiàn)輕發(fā)病機(jī)制突然的加速或減速及旋轉(zhuǎn)性運(yùn)動(dòng),產(chǎn)生瞬間剪應(yīng)力，使不同密度的灰質(zhì)和白質(zhì)發(fā)生相對(duì)位移,造成軸索的破壞及伴行小血管斷裂損傷腦白質(zhì)和灰質(zhì)交界處,兩大腦半球之間的胼胝體以及腦幹頭端是受剪應(yīng)力較大的區(qū)域鏡下病理DAI三聯(lián)征神經(jīng)軸索的彌漫性損傷胼胝體局灶性損傷上腦幹背側(cè)局灶性損傷特徵性神經(jīng)纖維斷裂，出現(xiàn)廣泛性回縮球。點(diǎn)狀出血灶最常見(jiàn)於灰白質(zhì)交界區(qū)或白質(zhì)內(nèi)散在病灶。左圖：典型的軸突反應(yīng)性腫脹,即軸突回縮球。腫脹區(qū)內(nèi)大部為電子透亮區(qū),其內(nèi)為絮狀沉澱物;在與透亮區(qū)有膜性相隔(短箭頭)的一側(cè)可見(jiàn)一些膜性結(jié)構(gòu)積聚。×10K

右圖

在彌漫性軸突腫脹的背景下,可見(jiàn)一根較粗大的軸突有腫脹區(qū),見(jiàn)軸膜和髓鞘分離形成的巨大電子透亮區(qū)。×4000臨床表現(xiàn)缺乏特異性傷後即昏迷，早期無(wú)顱內(nèi)高壓去大腦僵直，持續(xù)植物生存瞳孔可有變化生命體征紊亂影像學(xué)檢查目前沒(méi)有統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)CT和MR都不能直接顯示軸索本身病變，都會(huì)低估病變部分DAI患者無(wú)影像學(xué)異常。CT會(huì)明顯低估病變範(fàn)圍及程度。MR可以顯示腦內(nèi)深部病變，提供更多資訊。PET等其他成像方法好發(fā)部位皮髓質(zhì)交界處雙側(cè)大腦半球之間的胼胝體腦幹上端背外側(cè)基底節(jié)、內(nèi)囊分期Ⅰ期：輕度DAI,損傷僅見(jiàn)於灰、白質(zhì)交界區(qū),常見(jiàn)於額顳葉。Ⅱ期：損傷較重,胼胝體出現(xiàn)病灶Ⅲ期：嚴(yán)重?fù)p傷,腦幹出現(xiàn)病灶（預(yù)後最差）CT和MR表現(xiàn)CT彌漫性腦腫脹、腦出血等。診斷率較低，常低估病情程度及範(fàn)圍。CT灌注比平掃可以反映較多資訊。MRDWI（明顯高信號(hào)）和T2FLair（高信號(hào)）是最敏感序列，對(duì)病灶顯示清晰。功能成像如DTI、SWI、MRS等可以對(duì)DAI更完整評(píng)估。40y，F(xiàn)，車禍後頭部受傷。CT上見(jiàn)輕度腦挫傷。診斷為輕度腦損傷

該患者後出現(xiàn)昏迷，行頭部MR檢查，可見(jiàn)額部皮質(zhì)下出血灶、胼胝體後部出血及腦幹上端背外側(cè)水腫，診斷為重度DAIDWI及T2FlairDAI病灶在DWI上為明顯高信號(hào)，T2Flair呈稍高信號(hào)或高信號(hào)。DWI高信號(hào)甚至可以持續(xù)至亞急性期典型病變表現(xiàn)為胼胝體及內(nèi)囊等部位的DWI高信號(hào)、T2Flair高信號(hào)區(qū)域非出血性DAI女，5歲，車禍傷22h，非出血性DAI

圖1T1WI圖2T2WI圖3DWI出血性DAI男，17歲，車禍傷7d，出血性DAI。根據(jù)出血的時(shí)間不同病灶在T1WI及T2WI顯示不同的信號(hào)。亞急性期顯示為T1WI及T2Flair上高信號(hào)。M，18y，車禍致頭部創(chuàng)傷後車禍致頭部創(chuàng)傷患者，M，17y。DWI可見(jiàn)雙側(cè)半卵圓中心、放射冠及胼胝體多發(fā)高信號(hào)，在T2WI上呈模糊片狀稍高信號(hào)。DWI11y，F(xiàn)，車禍外傷3天後MR：DWI(a和b)可見(jiàn)穹窿和胼胝體壓部有異常高信號(hào)ADC圖(c)可見(jiàn)胼胝體壓部低信號(hào)。冠狀T2Flair（d和e）可見(jiàn)胼胝體壓部高信號(hào)。左顳葉內(nèi)側(cè)可見(jiàn)局部腦挫傷。DiffuseaxonalinjuryincorpuscallosumandparenchymaC.DAIappearshyperintenseonb0image(SE-EPI)(arrow)D.DWimagedemonstratesDAIashighsignal(arrow)inthesplenium.Thebodyofthecorpuscallosumislessbright(arrowhead).Asmallrightgray/whitematterjunctionDAIisalsopresent.E.ThehighsignalDAIonDWimageishypointenseonADCmap(arrow)representingcytotoxicedema.Thesmallgray/whitejunctionDAIisalsohypointenseonADCmap(arrowhead)DiffuseaxonalinjuryincorpuscallosumandparenchymaA.T2-weightedimageshowshighsignalinvolvingthebodyandspleniumofthecorpuscallosum(arrow)B.CoronalFLAIRimageshowsalsohighsignalinthecorpuscallosum(arrow)DTI應(yīng)用價(jià)值DTI是DWI的擴(kuò)展，反應(yīng)水分子各向同性及各向異性，可以對(duì)白質(zhì)內(nèi)弓形纖維進(jìn)行定量測(cè)量。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)DTI可以較好的反應(yīng)神經(jīng)纖維束損傷情況。FA值與DAI的臨床分級(jí)相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)DTI有助於區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性DAI原發(fā)性患者部分各向異性指數(shù)(FA)值下降及表觀擴(kuò)散係數(shù)（ADC）值增高而繼發(fā)變性表現(xiàn)為FA值下降及ADC值正常，圖1為正常人的FA圖（左圖）及神經(jīng)纖維束的偽彩圖（右圖）。FA圖示正常人胼胝體及內(nèi)囊FA值較高，丘腦次之。偽彩圖上紅、綠和藍(lán)分別代表左右、前後和上下走形的纖維束。圖2為嚴(yán)重頭外傷的患者。FA圖像可見(jiàn)胼胝體壓部及內(nèi)囊的FA值明顯降低。偽彩圖上胼胝體壓部正常紅色纖維束明顯減少，呈混雜色彩。提示連接雙側(cè)大腦半球的胼胝體壓部神經(jīng)纖維束損傷甚至斷裂。後證明與臨床評(píng)分相符合。SWI的應(yīng)用SWI—susceptibility-weightedMRimaging最初用來(lái)進(jìn)行靜脈成像，反應(yīng)靜脈血管內(nèi)去氧血紅蛋白含量腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血後，導(dǎo)致局部血液產(chǎn)物，可以通過(guò)SWI圖像反應(yīng)出來(lái)，呈明顯低信號(hào)。較傳統(tǒng)GRE（T2*WI）更好的顯示小的出血灶SWI11y，M，車禍後頭部損傷。GRE（左圖）上未見(jiàn)明顯病灶，SEI（右圖）上可見(jiàn)剪切性腦損傷所致出血灶，這種病灶在皮質(zhì)下腦灰白質(zhì)交界處常見(jiàn)，只能在SWI上才可以清晰看到車禍致頭部創(chuàng)傷患者，F(xiàn)，14y。A和C圖為GRE序列，兩個(gè)不同層面顯示胼胝體的出血病灶。B和D圖分別為相應(yīng)層面的SWI圖像，比較二者可見(jiàn)SWI能發(fā)現(xiàn)小病灶。對(duì)病情可以有更準(zhǔn)確的估計(jì)。DAI診斷病史臨床表現(xiàn)MRI信號(hào)變化DWI明顯高信號(hào)，T2