抗心律失常藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與評價-楊延宗

抗心律失常藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與評價

EvaluationonClinicalApplicationofAnti-arrhythmiaDrug(AAD)Campus1Campus2Campus3AAD臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與評價心律失常治療簡史60年代中期--心動過緩起搏治療（單腔-雙腔）60年代后期--心律失常的外科治療（WPW、SVT、VT）80年代后期--導(dǎo)管消融和ICD治療90年代期—CRT/2000年3D指導(dǎo)房顫消融藥物治療非藥物治療AAD臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與評價心律失常治療簡史90年代試驗與薈萃分析對AAD藥物治療帶來巨大影響CAST(1989-1992)心梗后2309例隨訪：平均9.7月英卡尼、氟卡尼或安慰劑心律失常死亡：氟卡尼、英卡尼：4.5%安慰劑：1.2%總死亡率：氟卡尼、英卡尼：7.7%安慰劑：3.0%Coplen薈萃分析808個房顫患者奎尼丁組或安慰劑組隨訪12個月竇性心律總死亡率隨訪時間3月6月12月奎尼丁69%58%50%2.9%安慰劑45%33%25%0.8%1、減少心律失常2、緩解癥狀3、改善生活質(zhì)量4、預(yù)防死亡和延長生存期（預(yù)后！）AAD臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與評價Ⅰ類抗心律失常藥物“Ⅰ類藥物是魔鬼，盡量不用或慎用”1、單獨應(yīng)用使病死率增加（莫雷西嗪/心律平/氟卡因/英卡因）2、近期療效好，但增加病死率（尤其是長期應(yīng)用）3、Ⅰ類藥物+β-阻滯劑可降低病死率4、心衰患者應(yīng)用后增加病死率5、只有利多卡因和普羅帕酮常用抗心律失常藥物的評價AAD臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與評價II類抗心律失常藥物--阻滯β－腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)反應(yīng)，抑制β受體介導(dǎo)的心律失常

第二代β-阻滯劑：主要選擇性心臟β1受體代表藥物：阿替洛爾/美托洛爾 艾司洛爾/比索洛爾抗心律失常和試用于心衰治療

第三代β-阻滯劑：心臟非選擇性β-阻滯劑①主要阻斷β1受體，部分阻斷β2受體②抗心律失常和用于心衰治療代表藥物：卡維地洛/拉貝洛爾

/布新洛爾抗心律失常藥物的評價AAD臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與評價II類抗心律失常藥物--綜合評價1、心衰+心律失?；颊撸簯?yīng)用β阻滯劑好，可使病死率降低應(yīng)用β阻滯劑+ACEI，可改善預(yù)后2、無心衰的心律失?；颊撸簡我沪伦铚┛剐穆墒С／熜У?、惡性室性心律失常藥物治療的“基石”（LQTS,交感風(fēng)暴，心性猝死）5、唯一公認(rèn)降低心律失常遠(yuǎn)期死亡率的藥物抗心律失常藥物的評價AAD臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與評價IV類抗心律失常藥物維拉帕米的心臟作用>動脈

--是唯一對心律失常有益處鈣通道阻滯劑

--主要用于快速型心律失常(PSVT/IVT)--可降低病死率其他“..地平家族”心臟作用<動脈

--用于心律失常升病死率（長期應(yīng)用時!）地爾硫卓的心臟作用=動脈

--用于控制房顫和房撲的心室率

--減慢竇性心動過速（靜注負(fù)荷15-25mg/5-15mg／h/可15min重復(fù)）抗心律失常藥物的評價AAD臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與評價III類抗心律失常藥物抗心律失常藥物的評價1962年在比利時合成，作為擴冠藥物1669年實驗證明有抗心律失常作用1976年用作抗心律失常藥1985年FDA批準(zhǔn)1990年證明可安全用于MI、HF病例AAD臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與評價III類抗心律失常藥物抗心律失常藥物的評價

胺碘酮/索它洛爾/溴芐胺為代表胺碘酮為目前應(yīng)用最廣，經(jīng)驗做多

--在抗心律失常的治療中地位突出

---JohnCamm

教授：

AAD分類（1）胺碘酮（2）其他）胺碘酮遠(yuǎn)非理想

---作用慢/副作用多/個體差異大新型Ⅲ類藥物僅初步用于臨床

Dronedarone

Ibutilide

Azimilide

TrecetilideAAD臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與評價III類抗心律失常藥物抗心律失常藥物的評價多通道作用-交叉作用多—鉀通道阻滯(III類藥物)—鈉通道阻滯(輕度)—鈣通道阻滯(輕度)—非競爭抑制腎上腺受體廣譜抗心律失常藥物多部位作用—作用部位廣 —竇房結(jié) —心房 —房室結(jié) —心室 --房室旁道AAD臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與評價抗心律失常藥物的評價治療心房顫動

房顫復(fù)律竇律維持最常用的藥物：目前胺碘酮是用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律最常用的藥物

最有效的藥物：1年有效率在67.5~71.8%（劉坤申等；牛凡等）/69%（Roy等，2000）停藥及PA率低：胺碘酮少于I類抗心律失常藥物主要推薦用于：有明顯器質(zhì)性心臟病、有癥狀患者竇律維持治療心房顫動無房顫發(fā)作

(%)隨訪(天)胺碘酮(n=201)普羅帕酮(n=101)索它洛爾(n=101)0204060801000100200300400500600Royetal:Circulation,2000竇律隨訪(月)

(n=236) (n=218) (n=170) (n=122)

(n=87) (n=40) (n=6)常規(guī)藥物(1CV)1CV,不用藥物0.00.20.40.60.81.00122436486072Gelder,ArchIM1996治療心房顫動首選：有心功能降低的重癥患者--洋地黃+胺碘酮僅IIa類推薦：其它藥物控制無效或有禁忌時，靜脈胺碘酮非一線用藥：口服不適宜于慢性房顫室率控制（推薦類別僅為Ⅱb）僅ⅠC級推薦：AMI伴房顫靜脈應(yīng)用胺碘酮減慢心率控制心室率明確了胺碘酮在房顫心室率控制中的從屬地位有效降低危險：心臟死亡、心律失常及猝死相對危險均有可能較單用其一降低心率減慢有限：用藥后心率減慢程度不因合用

－受體阻滯劑而明顯降低提倡聯(lián)合應(yīng)用：已使用

阻滯劑者，發(fā)生房顫可直接加用胺碘酮與

－受體阻滯劑合用明確了胺碘酮與

－受體阻滯劑在房顫治療中的定位和聯(lián)合應(yīng)用的安全性治療室性心律失常血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速不伴QT間期延長的多形性室速未能明確診斷的寬QRS心動過速--室速的急性治療首選評價電復(fù)律及注射腎上腺素?zé)o效者，胺碘酮可改善電除顫效果和入院存活率胺碘酮此種作用好于利多卡因，但現(xiàn)在還沒有改善出院存活率的證據(jù)無脈室速或室顫性心臟驟停時，常規(guī)心肺復(fù)蘇無效者（腎上腺素和電復(fù)律）在持續(xù)進行心肺復(fù)蘇情況下應(yīng)首選靜脈胺碘酮，然后再次電復(fù)律—心臟驟停中的應(yīng)用評價與建議治療室性心律失常在“電風(fēng)暴”中的應(yīng)用(與

－受體阻滯劑合用降低死亡率)作為ICD的輔助應(yīng)用(有效減少放電次數(shù))用于猝死一級和二級預(yù)防（使總死亡率下降，但不及ICD）房顫/房撲室性快速性心律失常卒中住院天數(shù)薈萃分析大規(guī)模隨機對照臨床試驗依據(jù)臨床、遵循指南、綜合判斷、合理選擇、靈活應(yīng)用+密切注意副作用對決奈達龍（Dronedarone）寄予厚望抗心律失常藥物的評價幾乎無新的理想

抗心律失常藥物（AAD）（起效時間/療效/副作用/價格/依從性）(