冠心病的介入治療- 年的指南

冠心病的介入治療

-2007年的指南廣州市第一人民醫(yī)院李廣鐮

歷史：

冠心病的發(fā)現(xiàn)

1772年，Heberden

首先清楚描述心絞痛

1892年，Osler

提出心肌梗塞的概念

1910年，Obrastzow等描述了AMI的臨床表現(xiàn)

1912年，Herrick

發(fā)現(xiàn)猝死病人的冠脈中有血栓

1952年，Dedichen“Manliveswitharteriosclerosis，

anddiesofthethrombosis.”內(nèi)科醫(yī)生的獨舞

-藥物治療

1929年，人類首次心臟插管1958年，第一次非選擇性的冠脈造影

2002年，藥物洗脫支架：再狹窄發(fā)生率僅為5%。介入性診斷/治療的年增長率高達20%-30%2002~2003的指南藥物控制不佳的SA病人ST抬高的急性心肌梗死病人-有條件、立即做-無條件、3-12h、轉(zhuǎn)院做-休克病人、IABP下做-溶栓失敗、補救做-溶栓成功、出院前考慮非ST抬高的急性心肌梗死病人-高危的、盡早做(<48h)-低危的、評估后決定糖尿病病人、選擇性做高歌猛進、前途光明三次打擊ESC2006,Camenzind.E.：DES可引發(fā)晚期支架內(nèi)血栓，增加死亡率2006《NEnglJMed》發(fā)表OAT試驗結(jié)果：AMI病人晚期常規(guī)給以PCI治療，療效并不比藥物治療好2007COURAGE試驗結(jié)果發(fā)表：穩(wěn)定性冠心病人給以PCI治療，病人并未獲益2007年美國和歐洲分別發(fā)表多項關(guān)于心血管病的治療指南：2007年6月《EuropeanHeartJournal》發(fā)表“ESC關(guān)于NSTE-ACS的處理指南”2007年8月《Circulation》刊登“ACC/AHA關(guān)于UA/NSTEMI的處理指南”2007年12月AHA/ACC在線發(fā)布“STEMI的處理指南更新”同時AHA/ACC/SCAI在線發(fā)布和“PCI的處理指南更新”僅就指南中關(guān)于PCI治療的問題結(jié)合ACC2008所聞?wù)匋c個人意見新的指南新的指南，新的觀點

-2007年的指南總體態(tài)度審慎推薦強調(diào)證據(jù)評論更加客觀2007年的指南對在不同條件下誰可以從PCI中得益誰不應(yīng)該做PCI作了更詳細的分類更明確的界定強調(diào)三個問題給誰做？Who?什么時間做？When?怎么做？How?選合適的病人在合適的時機用合適的方法ACS病人：住院死亡/MI發(fā)生率與治療策略的關(guān)系

死亡/心梗(%)結(jié)論：UA/NSTEMI病人盡管臨床結(jié)局較差，轉(zhuǎn)院PCI亦有改善。波蘭西里西亞地區(qū)2003-2004年81家醫(yī)院共收治10753例ACS病人

75家無PCI條件的醫(yī)院收治了7000例病人，其中1045例(15%)在48小時內(nèi)被轉(zhuǎn)送到6家PCI中心進一步治療；5955例留院保守治療

3753例病人收入PCI中心，其中3538例接受早期冠照/PCI，215例行保守治療M.Gasior,etal.ESC2005

STEMI病人PCI治療的時機與策略

ACC/AHA2002;ESC2003直接PCI:作為溶栓治療的替代方法，在癥狀出現(xiàn)12小時內(nèi)做梗塞相關(guān)動脈的PCI(I,A)擬做再灌注治療的病人如有溶栓禁忌癥、PCI可做為一種再灌注手段。超過12小時如癥狀持續(xù)存在也可以做PCI。轉(zhuǎn)院PCI:起病12h(3-12h)以內(nèi)者應(yīng)立即轉(zhuǎn)診作PCI并置入支架，這也許是患者唯一能快速開通閉塞冠脈的機會(I，A)ACC/AHA2007直接PCI：就診于有急診PCI條件的醫(yī)院，應(yīng)在90分鐘內(nèi)接受急診PCI(I,A)轉(zhuǎn)院PCI:就診于無PCI條件的醫(yī)院，且不能轉(zhuǎn)運到有條件的醫(yī)院并在到達后90分鐘內(nèi)行急診PCI者，應(yīng)就地在30分鐘內(nèi)開始溶栓(I,B)更強調(diào)早期治療

Cannon(2003)統(tǒng)計27080例PCI,發(fā)現(xiàn)door-to-balloon時間而非癥狀-治療時間與死亡率相關(guān)

存活率(%)10098969492900100200300400天<2hr2-4hr4-6hr>6hrP=0.034STEMI癥狀-治療的生存曲線G.DeLucaetal.EuroHeartJ.2004;25:1009縮短再灌注時間：D2B聯(lián)合行動美國心肺血管研究院調(diào)查365所醫(yī)院，患者“DoortoBalloon”時間<90分鐘者僅占35%；91~120分鐘者占48%；121~150分鐘者占13%；>150分鐘者占4%—(2006年AHA)北京市：患者院前延遲平均219分鐘，其中患者延遲166分鐘；平均“DoortoBalloon”159分鐘，<90min者約占30%?！?胡大一,2006)為此，AHA/ACC/NHLBI(2006)共同發(fā)起“DoortoBalloon(D2B):AnAllianceforQuality”活動采用6項關(guān)鍵策略以提高對STIMI病人的救治質(zhì)量1）由急診醫(yī)生及時啟動導(dǎo)管室；2）一個電話可以啟動導(dǎo)管室；3）導(dǎo)管室啟動后人員/設(shè)備20~30分鐘完成準備4）急診醫(yī)生與導(dǎo)管室人員間有及時信息反饋，了解病情進展5）高標準的診治承諾，心血管主治醫(yī)師值班6）團隊策略，各部門間的協(xié)調(diào)新進展ACC2008“MoreisnotbetterintheearlycareofAMI”

H.VanBrabandt,etal.EuroHeartJ.2006;27:2649~2654ACC/AHA2007“STEMI治療指南更新”有PCI能力的醫(yī)院應(yīng)在接觸病人后

90分鐘內(nèi)完成急診PCI不具備PCI能力的醫(yī)院應(yīng)在接觸病人后30分鐘內(nèi)給以溶栓治療時光匆匆，腳步匆匆，NSTE-ACS病人PCI治療的時機GUSTOIVFRISCIIRITA3TACTICSISAR

<30d<7d<72h4~48h<2.5hESC/AHA/ACC2007“NSTE-ACS治療指南”高危病人應(yīng)早期（<72小時）行PCI治療極高危病人即刻(<120分鐘)行緊急PCI治療新的指南，新的觀點--高危病人，分秒必爭選合適的病人

--STEMI病人的溶栓+PCI治療

ACC/AHA2002;ESC2003易化PCI:無證據(jù)支持易化PCI能改善STEMI病人的臨床結(jié)果Short-TermDeathinPatientsTreatedwithFacilitatedorPrimaryPCIKeely,EC,etal.Lancet2006;367:579-88.在合適的時機/用合適的方法新進展ACC2008易化PCI：加拿大的報告了TRANSFER-AMI試驗的結(jié)果：1059例STEMI病人收入社區(qū)醫(yī)院后給以溶栓治療，然后立即轉(zhuǎn)運到心臟中心，在溶栓后6小時內(nèi)行PCI。與標準的溶栓后補救性PCI或延遲PCI病人相比較，30天的死亡/再梗死/缺血復(fù)發(fā)/心衰/卒中聯(lián)合終點絕對降低6%，相對降低46%。“這是一個重要的進步，因為北美醫(yī)院中75%沒有緊急PCI的條件。實驗結(jié)果使我們有理由相信，溶栓后行PCI是安全的，且更為有效?！?/p>

STEMI病人的補救性PCI治療

ACC/AHA2002;ESC2003補救PCI:

溶栓開始后45-60‘患者仍胸痛/ST抬高應(yīng)考慮溶栓失敗，補救PCI明顯優(yōu)于再次溶栓/藥物保守治療，可使6個月后任何事件的發(fā)生率減少50%(I，B)

ACC/AHA2007補救性PCI：--<75歲/心源性休克/重度心衰/肺水腫/室性心律失常致血流動力學(xué)障礙者(I,B)；--血流動力學(xué)/電活動不穩(wěn)定/持續(xù)缺血/溶栓失敗而大面積心肌處于危險中者(IIa,B)；--其他中危/高危者(IIb,C)溶栓失敗的補救性PCI

Gibsonetal.Circulation2002;105:1909-13補救PCI:可使6個月后任何事件的發(fā)生率減少50%，兩年的存活率提高

STEMI病人的晚期PCI治療

ACC/AHA2002;ESC2003溶栓后早期PCI：即使無缺血證據(jù)的無癥狀病人，溶栓成功后24h常規(guī)造影/PCI能改善預(yù)后。成功的溶栓是治療的起點而非終點，“即刻溶栓，隨后支架”可使病人獲益更多(I/A)溶栓成功后PCI:對溶栓成功但出院前仍可誘發(fā)心肌缺血的病人出院前應(yīng)造影或再次血運重建(I/B)延遲PCI:是否能使病人獲益尚存相互矛盾的證據(jù)

ACC/AHA2007溶栓后早期PCI的合適病人：心源性休克且<75歲解剖適合/嚴重心衰/肺水腫/影響血流動力學(xué)的室性心律失常(I,B/C)溶栓成功后PCI：再發(fā)MI/再發(fā)缺血/心源性休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)定(I,B/C)LVEF≤40%/心衰/VT(IIa,C)24小時后的PCI：溶栓成功/未行再灌注治療的病人，僅對影響血流動力學(xué)且保持開通的IRA考慮行PCI(IIb,B)；完全閉塞且無缺血癥狀者不主張行PCI(III,B)GUSTO-V:STEMI病人溶栓后的PCI1.00.90.80.7060120180240300360(天)RevascularizedNon-revascularizedHR=0.69,95%CI0.55-0.86,P<0.01EuroHeartJ.2006;27:1198閉塞動脈試驗（OAT）：主要終點17.2%死亡、MI、CHFIV級（%）PCIvs藥物治療，HR＝1.1695%CI（0.92，1.45）P＝0.20藥物治療藥物15.6%

2166例STEMI病人，癥狀發(fā)生24小時后隨機分組：藥物治療：藥物+PCI治療盡管PCI組的IRA通暢率高于藥物組，但其再梗塞的發(fā)生率也高于后者NSTE—ACS病人的PCI治療

更加明確與細化

ACC/AHA2002,ESC2003危險分層非常重要對存在急性血栓形成/快速進展為MI或死亡風(fēng)險的高危病人應(yīng)在48小時內(nèi)冠造，必要時PCI(I,A)早期介入(<2.5h)優(yōu)于延遲介入(86h)(IIa，B)病變應(yīng)常規(guī)置入支架(I，C)

ACC/AHA2007有早期介入特征且冠脈病變適合于PCI的UA/NSTEMI病人推薦行PCI/CABG治療（I,A)以下為新的推薦頑固性心絞痛、血流動力學(xué)或電活動不穩(wěn)定者(I,B)1~2支病變累及LAD近端，或雖未累及LAD但無創(chuàng)性試驗表明有大面積心肌存活且高危危險者（I,B)多支冠脈病變，解剖結(jié)構(gòu)適合，左室功能正常，且無糖尿病者（I,A)另一種聲音(BLITZ-2)意大利275家醫(yī)院，1888例NSTE-ACS病人調(diào)查973例收入社區(qū)醫(yī)院，其中轉(zhuǎn)院行冠造及PCI者分別占39%和17%915例收入心臟中心，其中行冠造及PCI者分別占76%和39%結(jié)果表明，影響兩類醫(yī)院治療結(jié)局的重要因素是年齡，Killip分級以及介入能力EuroHeartJ.2006;27:393-405穩(wěn)定型冠心病患者的PCI治療

ESC2003有大面積缺血客觀證據(jù)者，PCI是有效的首選血運重建方式(I，A)除CTO外，幾乎所有病變亞組都可行PCI，CTO病變?nèi)缒苤萌胫Ъ?，效果仍然滿意(IIa，C)嚴重心功能不全者可從PCI中獲益(IIa，B)多支血管病變/糖尿病/無保護左主干首選CABG，PCI（置入DES）可在無法行CABG時考慮(IIa，C)PCI植入支架可使Denovo/CABG后靜脈橋患者得益(I，A)

ACC/AHA2007新的推薦不累及LAD的1~2支病變，無缺血癥狀，或癥狀不是由病變部位缺血引起者，不推薦作PCI(III,C)僅有小面積心肌受累者，病變部位擴張致PCI成功機會低者，PCI有較高致死/致殘風(fēng)險者，左主干病變適于CABG治療者，不推薦作PCI(III,C)STEMI/NSTEMI后梗塞相關(guān)動脈持續(xù)閉塞，且病情穩(wěn)定者，不推薦作PCI(III,B)穩(wěn)定型心絞痛(SA)

-PCI有益嗎？對11項隨機研究，2950例穩(wěn)定型CAD作薈萃分析，比較PCI與藥物保守治療的療效1.慢性CAD，且左室功能良好的患者，PCI對長期臨床硬終點無任何明確的益處。2.對近期發(fā)生過MI的病人，PCI可減少死亡(RR=0.40,P<0.05)，以及PCI(RR=0.42,P<0.05)的風(fēng)險P均>0.05Circulation,2005;111:2906-2912選合適的病人指南反映多數(shù)試驗/現(xiàn)實資料建議PCI治療只適用于高危病人風(fēng)險越高、得益越大低危病人介入吃力不討好要個體化處理病人選用合適的方法選錯球門踢錯球合適的病人/合適的方法

CABG還有地位嗎？系統(tǒng)回顧AnnInternMed.2007;147:703-716SA病人治療方法的比較(MASSII)1.01.00.80.60.40.20P=0.002601224364860（月）CABGMTPCICirculation.2007;115:1082-1089無外科支持的醫(yī)院能否開展PCI？ACC/AHA/SCIA2003：無外科支持的PCI對于STEMI(IIb),；選擇性PCI(III)美國PCI注冊登記表明，2001年~2005年，美國無外科支持的PCI數(shù)量從不足100例增加到近12000例，增加12倍無外科支持的醫(yī)院中，急診PCI所占的比例更大（5.6%：22.0%)無外科的預(yù)后較有外科者差(圖）；但校正基線特點后院內(nèi)死亡率無顯著性差異（表）P<0.001P<0.001P=0.59