子宮肌瘤的治療現(xiàn)狀及困境

子宮肌瘤的治療現(xiàn)狀及困境介入醫(yī)學(xué)2022年2月14日目錄概述臨床診斷常用治療方法及相關(guān)循證010203目錄概述臨床診斷010203常用治療方法及相關(guān)循證1.1子宮肌瘤定義和發(fā)病率子宮肌瘤（uterinefibroid，UF/myoma）子宮平滑肌組織增生而形成的良性腫瘤；又稱為纖維肌瘤、子宮纖維瘤；是女性最常見的良性腫瘤。子宮肌瘤發(fā)病率子宮肌瘤多見于30-50歲的婦女[1-2]；發(fā)病率難以準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，估計(jì)育齡期婦女的患病率可達(dá)25%，根據(jù)尸解統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率可達(dá)50%以上。子宮肌瘤高70%是無癥狀的，僅25-50%的女性報(bào)告有臨床癥狀[1-2]。肌瘤的患病率和表現(xiàn)在種族上表現(xiàn)出明顯的差異，其中黑人女性發(fā)病率是白人女性的2-3倍，且發(fā)病率更早[3][1]郎景和等，中華婦產(chǎn)科雜志.2017,52(12)[2]郎景和等.臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐.2018,3(18);[3]ElizabethAStewartetal.NatRevDisPrimers.2016Jun23;2:16043肌瘤1.2病因和發(fā)病機(jī)制病因：確切病因尚未明了。高危因素：年齡>40歲、初潮年齡小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢綜合征、激素補(bǔ)充治療、黑色人種及子宮肌瘤家族史[1-2]…[1]郎景和等，中華婦產(chǎn)科雜志.2017,52(12)[2]DoraPavoneetal.BestPractResClinObstetGynaecol.2018Jan;46:3-11發(fā)病機(jī)制：遺傳易感性學(xué)說（親屬、種族、某些遺傳性疾病）性激素學(xué)說-認(rèn)為子宮肌瘤為性激素（雌、孕激素）依賴性（絕經(jīng)后肌瘤停止生長，甚至萎縮、消失）干細(xì)胞突變學(xué)說子宮肌瘤生長較快，當(dāng)供血不良時(shí)，可以發(fā)生不同變性。肌瘤愈大，缺血愈嚴(yán)重，則繼發(fā)變性愈多。1.3病理大體：形態(tài)：實(shí)質(zhì)性球形結(jié)節(jié)，表面光滑、質(zhì)地中等偏硬；切面：灰白色或淡紅色；呈旋渦狀結(jié)構(gòu)；假包膜瘤蒂鏡檢：平滑肌細(xì)胞與纖維結(jié)締組織平行成渦旋狀排列，平滑肌細(xì)胞為主；肌瘤和肌層[1]郎景和等，中華婦產(chǎn)科雜志.2017,52(12)1.4分型a.按肌瘤生長部位子宮體肌瘤（90%）子宮頸肌瘤（10%）b.按肌瘤與子宮壁關(guān)系肌壁間肌瘤：肌瘤位于肌壁內(nèi)，周圍被肌層包圍；初發(fā)病時(shí)多為此類肌瘤，較常見，約占60-70%；黏膜下肌瘤：向?qū)m腔內(nèi)生長，突出于子宮腔內(nèi)，與黏膜層直接接觸，此瘤可使子宮腔逐漸增大變形，并常有蒂與子宮相連，如蒂長可堵住子宮頸口或脫出與陰道內(nèi)；約占10%-15%）漿膜下肌瘤：肌壁間肌瘤向漿膜發(fā)展，并突出于子宮表面，與漿膜層直接接觸，約占20%；闊韌帶肌瘤：突入闊韌帶兩葉間生長；子宮肌瘤常為多發(fā)性，并且不同類型肌瘤可同時(shí)發(fā)生在同一子宮上，稱為多發(fā)性子宮肌瘤。[1]郎景和等，中華婦產(chǎn)科雜志.2017,52(12)子宮肌瘤國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分型：0

型：有蒂黏膜下肌瘤；Ⅰ

型：無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴(kuò)展≤50%；Ⅱ

型：無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴(kuò)展＞50%；Ⅲ

型：肌壁間肌瘤，靠近宮腔，瘤體外緣距漿膜層≥5mm；Ⅳ

型：肌壁間肌瘤，靠近子宮漿膜層，瘤體外緣距漿膜層＜5mm；Ⅴ

型：肌瘤貫穿全部子宮肌層；Ⅵ

型：肌瘤突向漿膜；Ⅶ

型：肌瘤完全位于漿膜下（有蒂）；Ⅷ

型：其他特殊類型/部位肌瘤（子宮頸、宮角、闊韌帶肌瘤）。132465780[1]郎景和等，中華婦產(chǎn)科雜志.2017,52(12)癥狀取決于：肌瘤的部位、生長速度及是否變性有關(guān)，與肌瘤大小及數(shù)目多少關(guān)系不大月經(jīng)改變：0型～Ⅲ型：月經(jīng)增多、經(jīng)期延長、淋漓出血及月經(jīng)周期縮短，可繼發(fā)貧血；可有陰道分泌物增多或陰道排液腫瘤較大時(shí)可能捫及腹部包塊，壓迫膀胱、直腸或輸尿管等出現(xiàn)壓迫癥狀不孕：肌瘤影響了宮腔形態(tài)、阻塞輸卵管開口或壓迫輸卵管使之扭曲變形…痛經(jīng)：黏膜下肌瘤急腹痛：漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)腹痛伴發(fā)熱：肌瘤紅色變性1324657801.5臨床癥狀[1]郎景和等，中華婦產(chǎn)科雜志.2017,52(12)1.6臨床表現(xiàn)：體征肌壁間肌瘤：子宮增大，表面不規(guī)則、有單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起；漿膜下肌瘤：可捫及質(zhì)硬、球形的腫塊，與子宮有蒂相連。容易誤診為卵巢實(shí)物腫塊；黏膜下肌瘤：子宮多為均勻增大，0型帶有蒂的黏膜下肌瘤可從子宮口脫出陰道；與肌瘤大小、位置、數(shù)目以及有無變性有關(guān)[1]郎景和等，中華婦產(chǎn)科雜志.2017,52(12)目錄概述臨床診斷010203常用治療方法及相關(guān)循證MRI優(yōu)點(diǎn)：①準(zhǔn)確辨別肌瘤的數(shù)量、大小、位置及與宮腔的關(guān)系，尤其多發(fā)和較小的肌瘤；②鑒別血管內(nèi)平滑肌瘤等特殊類型肌瘤與子宮肉瘤③典型表現(xiàn)：T1WI信號(hào)強(qiáng)度與正常肌層相似，若伴出血?jiǎng)t為高信號(hào)；

T2WI：低信號(hào)；伴出血、壞死、液化或玻璃樣變性時(shí)為高信號(hào)。缺點(diǎn)：費(fèi)用高，而且如果宮內(nèi)節(jié)育器會(huì)影響對(duì)黏膜下肌瘤的診斷2.1臨床診斷2.影像學(xué)檢查：超聲常用（經(jīng)陰道超聲檢查較常用），敏感性和特異性較高但對(duì)于多發(fā)性小肌瘤（<0.5cm）的準(zhǔn)確定位及計(jì)數(shù)還存在一定的誤差典型表現(xiàn)：低回聲、實(shí)性結(jié)節(jié)，單發(fā)或多發(fā)，界限清楚；CT：對(duì)軟組織的分辨能力相對(duì)較差；對(duì)肌瘤的大小、數(shù)目及部位特異性略差，一般不用于子宮肌瘤的常規(guī)檢查；能顯示有無腫大的淋巴結(jié)及腫瘤轉(zhuǎn)移等；1.通過臨床癥狀或體征進(jìn)行診斷（病史）[1]郎景和等，中華婦產(chǎn)科雜志.2017,52(12)目錄概述臨床診斷010203常用治療方法及相關(guān)循證[1]郎景和等，中華婦產(chǎn)科雜志.2017,52(12)[2]EmmaGiuliani，IntJGynaecolObstet.2020Apr;149(1):3-9.3、子宮肌瘤臨床治療方法子宮肌瘤的治療不僅要改善癥狀，更要著眼于為患者保子宮，生育及身體整體狀況;子宮肌瘤的治療方案可通過縮小肌瘤、控制肌瘤相關(guān)異常子宮出血；子宮肌瘤常用的治療方法包括：藥物治療、介入治療及手術(shù)治療藥物治療手術(shù)治療介入治療藥物治療子宮肌瘤治療手段NSAID：非甾體抗炎藥止血藥：氨甲環(huán)酸（聯(lián)合補(bǔ)鐵劑）；復(fù)方口服避孕藥（COC）；GnRH-a（促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑）;抗孕激素制劑;介入治療手術(shù)治療UAE；MRgFUS：磁共振引導(dǎo)聚焦超聲射頻消融術(shù)肌瘤切除術(shù)子宮切除術(shù)宮腔鏡；腹腔鏡、人工智能、剖腹腹腔鏡射頻消融子宮內(nèi)膜消融術(shù)[1]郎景和等，中華婦產(chǎn)科雜志.2017,52(12)3.1藥物治療適應(yīng)癥①子宮肌瘤導(dǎo)致月經(jīng)過多、貧血和壓迫癥狀、不愿意手術(shù)者；②子宮肌瘤剔除手術(shù)或子宮切除術(shù)前預(yù)處理糾正貧血、縮小肌瘤和子宮體積，為手術(shù)治療做準(zhǔn)備；③子宮肌瘤患者孕前可使用藥物縮小子宮體積和肌瘤體積，為妊娠準(zhǔn)備；④多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)后，預(yù)防肌瘤近期復(fù)發(fā)；⑤有手術(shù)治療禁忌癥者禁忌癥①子肌瘤生長較快，或肌瘤發(fā)生變形，不能排除惡變者；②有異常子宮出血時(shí)須除子宮內(nèi)膜病變，必要時(shí)行宮腔鏡檢查和診刮；③懷疑漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)手術(shù)治療。藥物治療的目的主要是減少子宮肌瘤引起的異常子宮出血（AUB）[1]郎景和等，中華婦產(chǎn)科雜志.2017,52(12)只能改善月經(jīng)過多的癥狀，不能縮小肌瘤體積即可改善貧血癥狀又能縮小肌瘤體積如促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）和米非司酮如激素避孕藥、氨甲環(huán)酸、非甾體抗炎藥（NSAID）等3.1.1藥物治療分類[1]郎景和等，中華婦產(chǎn)科雜志.2017,52(12)1.NSAID（非甾體類抗炎藥）一線非激素治療子宮內(nèi)膜的前列腺素受體可促進(jìn)異常血管和新生血管形成，導(dǎo)致異常子宮出血NSAID抑制環(huán)氧合酶，在子宮內(nèi)膜水平減少前列腺素的合成，減少月經(jīng)出血；但不能使肌瘤縮??；2.止血藥：氨甲環(huán)酸一線非激素治療氨甲環(huán)酸能用纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結(jié)合部位吸附，抑制纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，從而達(dá)到止血作用，不能是肌瘤縮??；禁忌癥：有血栓形成傾向或有心肌梗死傾向者慎用；不良反應(yīng)：腸道不適：惡心、嘔吐、腹瀉；對(duì)于缺鐵性貧血者止血影同時(shí)使用鐵劑，服用維生素C可提高鐵的吸收率；一線激素治療治療子宮肌瘤相關(guān)的點(diǎn)滴出血和月經(jīng)過多；COC不能縮小子宮肌瘤的體積，但可以減少月經(jīng)量，控制月經(jīng)周期；不良反應(yīng)：惡心、嘔吐等3.復(fù)方口服避孕藥（COC）[1]郎景和等，中華婦產(chǎn)科雜志.2017,52(12)一線激素治療LNG-IUS使子宮內(nèi)膜萎縮，有效治療子宮肌瘤相關(guān)的月經(jīng)過多，提高血紅蛋白含量，但縮小子宮肌瘤體積的作用不明顯；不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，不規(guī)則出血、痤瘡、乳房壓痛和情緒變化4.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）5.米非司酮（抗孕激素制劑）二線激素治療本品可使肌瘤組織一中的PR數(shù)量明顯降低，影響EGFR和VEGF的表達(dá)，減少子宮動(dòng)脈血流，并且可是子宮自留出血缺氧、壞死，可使腫瘤體積縮小；不良反應(yīng)：使用期間可能會(huì)使患者出現(xiàn)停經(jīng)、潮熱、出汗、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、乳房脹等，停藥后，這些癥狀會(huì)逐漸消失6.GnRH-a（促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑）二線激素治療間接地減少垂體分泌促性腺激素，通過“降調(diào)節(jié)”有效的抑制卵巢功能；顯著縮小肌瘤體積和子宮體積；不良反應(yīng)：本品停止3-6個(gè)月后，隨著卵巢功能的恢復(fù)，子宮肌瘤往往會(huì)“反彈”到治療前的大小，因此要持續(xù)用藥7.中醫(yī)藥中醫(yī)藥治療子宮肌瘤以化瘀消癥為主，辯證論治，藥方眾多；中醫(yī)藥治療子宮肌瘤的確切療效尚不能肯定；[1]郎景和等，中華婦產(chǎn)科雜志.2017,52(12)[2]郎景和等，中華婦產(chǎn)科雜志.2019,54(12)非激素治療：缺少證據(jù)表明NSAIDs專門用于治療AUB-LAUB-L：子宮肌瘤相關(guān)的異常子宮出血MBL：

月經(jīng)出血MFA：甲芬那酸NSADIs：非甾體類抗炎藥沒有證據(jù)證明此類藥物專門用于治療AUB-L[2][1]MagdalenaBofillRodriguezetal.CochraneDatabaseSystRev.2019Sep19;9(9)[2]HartmannKEetal.NSAIDsvs甲芬那酸有證據(jù)表明非甾體類抗炎藥與大量月經(jīng)出血的適度改善有關(guān)[1]NSAIDsvs氟比洛芬激素治療：GnRH-a可誘發(fā)閉經(jīng)，并減小子宮體積，且僅在用藥期間會(huì)縮小肌瘤體積約30-65%[1]ElizabethAStewartetal.NEnglJMed.2015Apr23;372(17):1646-55.[2]AnneLethabyetal.BJOG.2002Oct;109(10):1097-108.[3]JacquesDonnezetal.NEnglJMed.2012Feb2;366(5):421-32.[4]BanafshehNKashanietal.BestPractResClinObstetGynaecol.2016Jul;34:85-103術(shù)前治療以減少手術(shù)前或接近絕經(jīng)女性子宮體積大小[2]GnRH-a激動(dòng)劑可誘發(fā)閉經(jīng)并導(dǎo)致子宮體積減小[1]PEARLII臨床研究試驗(yàn)顯示：使用GnRH-a激動(dòng)劑治療的3-6個(gè)月內(nèi)，大多數(shù)女性的子宮肌瘤體積減少30-65%，癥狀顯著改善，同時(shí)可以選擇保留生育能力[3-4]兩項(xiàng)（LIBERTY1/2）國際雙盲臨床三期試驗(yàn)研究，為期24周；分別納入388/382名與子宮肌瘤相關(guān)的月經(jīng)大出血女性；患者以安慰劑：Relugolix聯(lián)合治療（聯(lián)合雌二醇及醋酸炔諾酮）：

延遲Relugolix治療（Relugolix單獨(dú)治療12周、

然后Relugolix聯(lián)合治療12周）=1：1：1主要終點(diǎn)：月經(jīng)失血量＜80mL且量較基線減少≥50%Relugolix聯(lián)合治療在試驗(yàn)1中有73%、試驗(yàn)2中有71%的患者到達(dá)主要終點(diǎn)。激素治療：GnRH-a聯(lián)合治療可顯著減少子宮肌瘤患者月經(jīng)出血[1]AymanAl-Hendyetal.NEnglJMed.2021Feb18;384(7):630-642兩項(xiàng)臨床研究觀察子宮肌瘤患者經(jīng)過不同治療方法大量月經(jīng)減少的百分比Relugolix聯(lián)合治療有助于子宮肌瘤相關(guān)的月經(jīng)大出血量減少Relugolix聯(lián)合治療顯著改善疼痛、月經(jīng)失血量、貧血、盆腔不適及子宮體積大小，且治療35天后無閉經(jīng)，但子宮肌瘤體積大小無變化各種治療方法不良反應(yīng)發(fā)生率相似Relugolix為一種口服的GnRH-a藥物[1]AnneLethabyetal.BJOG.2002Oct;109(10):1097-108.[2]EdwardPatrickMorrisetal.FertilSteril.2008Feb;89(2):421-8激素治療：GnRH-a治療易出現(xiàn)更年期癥狀和骨質(zhì)流失，子宮肌瘤切除術(shù)前使用復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加GnRH-a術(shù)前治療后，子宮肌瘤切除術(shù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加[1]一項(xiàng)對(duì)所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析以評(píng)估GnRH-a治療在子宮肌瘤女性手術(shù)前（肌瘤切除術(shù)或子宮切除術(shù)）的療效[1]GnRH-a易出現(xiàn)更年期癥狀及骨質(zhì)流失[1]A：GnRHa聯(lián)合替勃龍B：替勃龍C：GnRHaGnRH-a治療6個(gè)月內(nèi)骨礦物質(zhì)密度下降5.5%[2]GnRH-a最常報(bào)道的副作用與誘發(fā)的低激素狀態(tài)有關(guān)，包括潮熱、情緒變化、陰道干燥及骨礦物質(zhì)密度長期下降等。.激素治療:抗孕激素制劑可減少失血，縮小肌瘤，但易導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的變化一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述顯示米非司酮可減少大量月經(jīng)出血，其中三項(xiàng)RCT研究顯示米非司酮可以減小肌瘤體積，但是三項(xiàng)RCT研究沒有足夠的受試者來排除II類錯(cuò)誤存在，因此仍需要高質(zhì)量證據(jù)來證明[1][1]MarioTristan

etal.CochraneDatabaseSystRev.2012Aug15;2012(8):CD007687[2]JacquesDonnezetal.EnglJMed.2012Feb2;366(5):409-20.[3]GeorgeLMutteretal.ModPathol.2008May;21(5):591-8.UPA：醋酸烏利司他醋酸烏力司他及米非司酮治療活檢發(fā)現(xiàn)增加子宮內(nèi)膜變化的發(fā)生率[2]分泌性子宮內(nèi)膜的蛻膜前反應(yīng)[3]孕激素藥物治療的假蛻膜反應(yīng)和分泌衰竭的腺體[3][1]ElizabethAStewartetal.NatRevDisPrimers.2016Jun23;2:16043..[2]ElizabethAStewartetal.ObstetGynecol.2021Jun1;137(6):e100-e115;缺乏高質(zhì)量證據(jù)來支持大多數(shù)藥物治療對(duì)癥狀性肌瘤的有效性關(guān)于藥物治療子宮肌瘤缺乏高質(zhì)量證據(jù)[1-2]小結(jié)激素治療：可減少月經(jīng)出血及改善貧血狀態(tài)，誘發(fā)閉經(jīng)，并減小子宮及子宮肌瘤體積；易出現(xiàn)更年期癥狀及骨質(zhì)流失，子宮內(nèi)膜易發(fā)生改變，一旦停藥，肌瘤體積再次增大；需持續(xù)用藥；非激素治療：非甾體類抗炎藥與大量月經(jīng)出血的適度改善有關(guān)，但缺乏證據(jù)證明此類藥物專門用于治療AUB-L；藥物治療子宮肌瘤缺乏高質(zhì)量證據(jù)。3.2手術(shù)治療適應(yīng)癥①子宮肌瘤合并月經(jīng)過多或異常出血甚至導(dǎo)致貧血；或壓迫泌尿系統(tǒng)消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等出現(xiàn)相關(guān)癥狀，經(jīng)藥物治療無效；②子宮肌瘤合并不孕；③子宮肌瘤患者準(zhǔn)備妊娠時(shí)若肌瘤直徑≥4cm建議剔除；④絕經(jīng)后未行激素補(bǔ)充治療但肌瘤仍生長禁忌癥（不同的手術(shù)方式和手術(shù)痛經(jīng)不同，禁忌癥也不盡相同）通用絕對(duì)禁忌癥①生殖道或全身感染的急性期；②嚴(yán)重內(nèi)科疾患如心、肝、腎功能衰竭的急性期；③懷疑漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)手術(shù)治療；④嚴(yán)重的凝血功能障礙及血液??；⑤存在其他不能耐受麻醉及手術(shù)的情況；⑥膈疝患者禁行腹腔鏡；⑦子宮肌瘤生長較快、影像學(xué)提示有惡性傾向者不適合行子宮肌瘤剔除術(shù)癥狀性子宮肌瘤[1]郎景和等，中華婦產(chǎn)科雜志.2017,52(12)3.2.1

經(jīng)腹手術(shù)a.腹腔鏡手術(shù)具體選擇腹腔鏡還是開腹手術(shù)，取決于術(shù)者的手術(shù)操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，以及患者的自身?xiàng)l件經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)適用于有生育要求、期望保留子宮者開腹手術(shù)：對(duì)于肌瘤數(shù)目較多、肌瘤直徑較大（＞10cm）、特殊部位的肌瘤、盆腔嚴(yán)重粘連手術(shù)難度增大或可能增加未來妊娠時(shí)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)者；b.開腹手術(shù)a.腹腔鏡手術(shù)共識(shí)[1]郎景和等，中華婦產(chǎn)科雜志.2017,52(12)[2]郎景和等，中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2020,36(07)3.2.2

宮腔鏡手術(shù)宮腔鏡手術(shù)2021ISGF指南：宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)適應(yīng)癥：適合于0型黏膜下肌瘤；Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直徑≤5.0cm；肌壁間內(nèi)突肌瘤，肌瘤表面覆蓋的肌層≤0.5cm；各類脫入陰道的子宮或子宮頸黏膜下肌瘤；宮腔長度≤12cm；子宮體積<孕8～10周大小，排除子宮內(nèi)膜及肌瘤惡變；禁忌癥：除通用禁忌癥之外，子宮頸瘢痕致子宮頸堅(jiān)硬不能充分?jǐn)U張者為宮腔鏡手術(shù)的禁忌證；并發(fā)癥：①出血及子宮穿孔；②子宮頸損傷；③灌流液吸收與稀釋性低鈉血癥（宮腔鏡特有并發(fā)癥）[1]郎景和等，中華婦產(chǎn)科雜志.2017,52(12)[2]AlessandroLoddoetal.EurJObstetGynecolReprodBiol.2022Jan;268:121-128適應(yīng)癥①同經(jīng)腹手術(shù)

；②無開腹探查指征者均可考慮經(jīng)陰道手術(shù)。③子宮肌瘤剔除術(shù)應(yīng)選擇子宮活動(dòng)好的已婚患者、肌瘤數(shù)目≤2個(gè)、肌瘤直徑≤6cm，位于子宮頸、子宮頸峽部、子宮下段、子宮前后壁的子宮肌瘤。④術(shù)前充分掌握患者的病情，嚴(yán)格選擇適應(yīng)證并做好中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備；禁忌癥①陰道炎癥、陰道狹窄、陰道畸形無法暴露手術(shù)野者；②盆腔重度粘連，子宮活動(dòng)度受限，有可能傷及盆腔器官者；③2次或2次以上婦科腹部手術(shù)史，尤其是不能排除子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)史，有增加手術(shù)難度、中轉(zhuǎn)開腹可能者；④年老不能耐受手術(shù)或不能取膀胱截石位者；⑤盆腔惡性腫瘤及有開腹探查指征者經(jīng)陰道手術(shù)通過人體自然的穴道進(jìn)行，能保持腹部皮膚及腹壁組織的完整性，與開腹手術(shù)相比，具有減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，減少疼痛，改善生命質(zhì)量，恢復(fù)快，無需昂貴的醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)療費(fèi)用低等特點(diǎn)。3.2.3

經(jīng)陰道手術(shù)[1]郎景和等，中華婦產(chǎn)科雜志.2017,52(12)對(duì)于希望保留子宮或者未來懷孕并告知復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議選擇子宮肌瘤切除術(shù)，其生活質(zhì)量得到改善大多數(shù)指南建議將子宮肌瘤切除術(shù)作為有癥狀壁內(nèi)和漿膜下肌瘤的患者希望再次懷孕的首選方法[1]1206名女性接受子宮肌瘤切除術(shù)的前瞻性研究結(jié)果顯示宮腔鏡肌瘤切除術(shù)后恢復(fù)的天數(shù)為0；腹腔鏡肌瘤切除術(shù)后恢復(fù)的天數(shù)為21天;腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)術(shù)后恢復(fù)的天數(shù)為28天，各組之間無差異[2]腹腔鏡及宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者恢復(fù)工作女性比例的KM曲線圖（A傾向調(diào)整前；B為傾向調(diào)整后）[1]ElizabethAStewart.

NEnglJMed.2015Apr23;372(17):1646-55[2]WandaKNicholsonetal.ObstetGynecol.2019Aug;134(2):261-269接受子宮肌瘤切除術(shù)的女性，無論采用哪種切除方法，患者的生活質(zhì)量均得到改善。[1]SusanDReedetal.JWomensHealth(Larchmt).2006Nov;15(9):1046-52.子宮肌瘤切除術(shù)后易復(fù)發(fā)，需接受二次治療其中累計(jì)發(fā)病率在30-40歲患者中最高，50歲或以上患者最低[1]一項(xiàng)大型回顧性研究中，子宮肌瘤切除術(shù)后再次進(jìn)行肌瘤術(shù)后的5年累計(jì)發(fā)生率為23%，7年累計(jì)發(fā)生率為30%[1]子宮切除術(shù)仍是重要的治療手段，可以預(yù)防新發(fā)腫瘤的形成，患者HRQOL得到顯著改善權(quán)威雜志顯示，對(duì)已完成生育能力的女性，子宮切除術(shù)仍是一種治療選擇，它是預(yù)防新發(fā)肌瘤形成常見的治療方法，還可以治療其他相關(guān)的疾病，包括子宮腺疾病和宮頸瘤的形成[1]。一項(xiàng)前瞻性比較研究分析顯示，子宮切除術(shù)和子宮肌瘤切除術(shù)后患者的短期隨訪中HRQOL（短期健康相關(guān)生活質(zhì)量）顯著改善[2]。[1]ElizabethAStewart.NEnglJMed.2015Apr23;372(17):1646-55[2]WandaKNicholsonetal.ObstetGynecol.2019Aug;134(2):261-269子宮切除術(shù)并保留雙側(cè)卵巢的女性出現(xiàn)新發(fā)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，2094名接受子宮切除術(shù)并保留卵巢患者在21.9年的中位隨訪期間，患者出現(xiàn)高血脂癥（HR1.14；95%CI1.05-1.25）、高血壓（HR1.13；95%CI1.03-1.25）、肥胖（HR1.18；95%CI1.04-1.35）、心率失常（HR1.17；95%CI1.05-1.32）、冠狀動(dòng)脈疾?。℉R1.33；95%CI1.12-1.58）等心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加[1]年齡≤35歲接受子宮切除術(shù)并保留卵巢的患者發(fā)生充血性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加4.6倍，患冠狀動(dòng)脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍[1][1]ShannonKLaughlin-Tommasoetal.Menopause.2018May;25(5):483-492.與術(shù)前1天相比，子宮切除術(shù)后患者的FSH、LH顯著升高，雌二醇、孕酮水平顯著降低；術(shù)后1和3個(gè)月，F(xiàn)SH和LH水平顯著升高，而雌二醇、孕酮水平顯著降低。子宮切除術(shù)可能會(huì)損害卵巢功能[1]。子宮切除術(shù)可能會(huì)損害卵巢功能；同時(shí)會(huì)控制排卵，使更年期提前子宮切除術(shù)后女性患者激素的變化雌二醇孕酮促卵泡激素黃體生成素[1]HuXiangyingetal.Climacteric.2006Aug;9(4):283-9.[2]SOzdamaretal.Maturitas.2005Sep16;52(1):60-4.[3]NSiddleetal.FertilSteril.1987Jan;47(1):94-100.研究顯示：子宮切除術(shù)后女性卵巢衰竭的年齡范圍為33-55歲（平均年齡為49.5±4.04歲），而非子宮切除女性的年齡范圍是30-58歲（平均年齡為45.4±4歲），子宮切除術(shù)后女性的更年期提前[2-3]。229名自發(fā)絕經(jīng)的婦女和90名切除子宮并保留雙側(cè)卵巢的婦女的卵巢衰竭年齡的散點(diǎn)圖小結(jié)子宮肌瘤切除術(shù)是有癥狀壁內(nèi)和漿膜下肌瘤的患者希望再次懷孕的首選方法；子宮肌瘤切除術(shù)和子宮切除術(shù)后患者的生活質(zhì)量得到改善；子宮肌瘤切除術(shù)后易復(fù)發(fā)，30-40歲患者術(shù)后發(fā)病率較高；子宮切除術(shù)可能會(huì)損害女性卵巢，控制排卵，更年期提前；且新發(fā)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。3.3介入治療介入治療多數(shù)通過縮小肌瘤體積，或破壞子宮內(nèi)膜達(dá)到緩解子宮肌瘤癥狀的目的，不易取到肌瘤組織進(jìn)行病理檢查，但是多數(shù)更加微創(chuàng)甚至無創(chuàng)，其治療方法各有其優(yōu)勢(shì)及局限性；HIFUA（高強(qiáng)度超聲聚焦消融）UAE（經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)）在超聲或MR引導(dǎo)下，將體外低強(qiáng)度的超聲波聚焦于體內(nèi)的目標(biāo)區(qū)域，形成高能量密度的焦點(diǎn)，致焦點(diǎn)區(qū)域的組織快速升溫，在很短的時(shí)間內(nèi)發(fā)生凝固性壞死，即消融適應(yīng)證：基本同手術(shù)治療適用于：要求保留子宮者，尤其適合于不能耐受或不愿意手術(shù)治療者[1]郎景和等，中華婦產(chǎn)科雜志.2017,52(12);[2]中華放射學(xué)雜志.2020,54(08)3.3.1MR引導(dǎo)的HIFU（MRgFUS）《MR引導(dǎo)聚焦超聲治療子宮肌瘤中國專家共識(shí)》2020—中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)磁共振應(yīng)用專業(yè)委員會(huì)微創(chuàng)治療學(xué)組MRgFUS并不適合所有子宮肌瘤患者，篩選合適的患者是MRgFUS成功的關(guān)鍵[1]郎景和等，中華婦產(chǎn)科雜志.2017,52(12);[2]中華放射學(xué)雜志.2020,54(08)受限于技術(shù)：瘢痕組織、皮下脂肪厚度、皮膚與子宮肌瘤間的距離、骶尾骨與肌瘤間的距離、治療路徑中腸道的保護(hù)（治療路徑中存在腸道是禁忌）受限于肌瘤大小:“對(duì)于體積巨大的肌瘤建議兩種可選擇方案：①分兩個(gè)階段治療，每個(gè)階段消融不同的肌瘤部分；②先用GnRHa預(yù)治療，待肌瘤體積縮小后再擇期行MRgFUS”受限于肌瘤數(shù)量：”6個(gè)或以上肌瘤或彌漫型肌瘤不適合MRgFUS治療”[1]郎景和等，中華婦產(chǎn)科雜志.2017,52(12);[2]中華放射學(xué)雜志.2020,54(08)[1]郎景和等.臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐.2018,3(18)[2]AlbertJSmeetsetal.JVascIntervRadiol

2009；1172-11753.3.2UAE（子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)）19952000國內(nèi)首次報(bào)道了UAE治療子宮腺肌病Ravina首次將子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)成功用于治療子宮肌瘤2018子宮肌瘤及子宮腺肌病子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療專家共識(shí)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）已推薦將UAE作為安全有效的治療方案用于希望保留子宮的子宮肌瘤患者2019具有可以保留子宮、操作簡(jiǎn)便、患者術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少的特點(diǎn)，成為癥狀性子宮肌瘤及子宮腺肌病治療中有效的備選方案之一.1）UAE原理病灶（肌瘤/腺肌?。┯休^為豐富的新生血管網(wǎng)對(duì)缺血缺氧耐受力差正常子宮組織有豐富的血管交通網(wǎng)，正常子宮肌層對(duì)缺血缺氧耐受力強(qiáng)通過雙側(cè)子宮動(dòng)脈將病灶血管網(wǎng)栓塞后，阻斷了病灶血供，導(dǎo)致病灶缺血壞死，繼而溶解、吸收，最后病灶縮小甚至消失病灶的縮小使得子宮體積和宮腔面積縮小，能有效減少月經(jīng)量，從而緩解癥狀~[1]郎景和等.臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐.2018,3(18)

UAE模擬動(dòng)畫要求以治療癥狀為主的患者，如果患者要求保留子宮+口服或注射藥物的依從性差Or不愿意手術(shù)治療Or極度害怕手術(shù)Or有其他原因不能接受手術(shù)（如內(nèi)外科合并癥或有宗教信仰）可選擇UAE癥狀性子宮肌瘤2）UAE適應(yīng)癥[1]郎景和等.臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐.2018,3(18)妊娠感染過敏惡性絕經(jīng)帶蒂的漿膜下肌瘤術(shù)前評(píng)估病灶主要由雙側(cè)卵巢動(dòng)脈供血3）UAE禁忌癥[1]郎景和等.臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐.2018,3(18)4）UAE操作流程注：1磅=6.895kPa子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）的操作流程介入手術(shù)室、行身份識(shí)別、擺體位（仰臥位）、建立靜脈通道等局部麻醉或不麻醉經(jīng)皮左/右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置管腹主動(dòng)脈腎動(dòng)脈水平髂總動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈子宮動(dòng)脈選擇并計(jì)算栓塞劑用量，持續(xù)注入直至流向病灶的血流停止，但子宮動(dòng)脈主干仍存在少量前向血流雙側(cè)卵巢動(dòng)脈雙側(cè)髂總動(dòng)脈雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈雙側(cè)子宮動(dòng)脈觀察子宮動(dòng)脈開口情況及形態(tài)子宮動(dòng)脈主干子宮動(dòng)脈卵巢支病灶供血類型病灶血流豐富程度其他供血?jiǎng)用}壓力300磅，10ml/s,持續(xù)3s，延遲1s壓力100磅，3ml/s,持續(xù)3s，延遲1s壓力150磅，5ml/s,持續(xù)3s，延遲1s[1]郎景和等.臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐.2018,3(18)無水酒精××碘油××明膠海綿√PVA顆?！涛⑶颉獭獭探ㄗh選擇微球，因?yàn)椤邦w?！本哂械牟痪鶆蛐詫?dǎo)致無法有效栓塞小血管網(wǎng)；用于子宮肌瘤的主流粒徑選擇為500-700μm（單一栓塞）；亦可以序貫300-500μm—500-700μm—700-900μm（逐級(jí)栓塞）；5）UAE栓塞材料1、栓塞顆粒（1）可吸收的栓塞顆粒：明膠海綿顆粒、海藻酸鈉微球（2）不可吸收的栓塞顆粒：聚乙烯醇2、栓塞微球（1）可吸收的栓塞微球：海藻酸鈉微球（2）不可吸收的栓塞微球：8spheres微球、Embosphere、Callispheres3、不推薦使用的栓塞材料鋼圈、無水乙醇、超液態(tài)碘油等專家意見指南推薦[1]郎景和等.臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐.2018,3(18)6）UAE的超選專家意見建議使用微導(dǎo)管；超選深度：①子宮動(dòng)脈：不是很有必要/不一定要超選到子宮動(dòng)脈上行支，保證子宮動(dòng)脈開口不返流即可；②卵巢動(dòng)脈：由于卵巢動(dòng)脈較迂曲，微導(dǎo)管無法超選到最末梢，建議進(jìn)入卵巢動(dòng)脈至少5-10cm，甚至2-3cm，注意控制速度，只要保證不返流即可。[1]郎景和等.臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐.2018,3(18)7）UAE栓塞程度不完全性栓塞盡可能地只栓塞病灶血管網(wǎng)，而不栓塞子宮的正常血管網(wǎng)；DSA表現(xiàn)：病灶血管網(wǎng)全部或部分消失，子宮的血管網(wǎng)存在，子宮動(dòng)脈顯影。完全性栓塞病灶血管網(wǎng)和子宮動(dòng)脈對(duì)病灶主要供血的分支動(dòng)脈主干完全栓塞；DSA表現(xiàn)：病灶染色完全消失，子宮動(dòng)脈的主干僅部分顯影或完全不顯影。指南推薦專家意見由于子宮肌瘤不完全栓塞就可以取得很好的療效，臨床上為了最大程度降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮不完全栓塞[1]郎景和等.臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐.2018,3(18)8）UAE并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥局部出血或血腫：壓迫止血?jiǎng)用}痙攣：使用止痛藥物和術(shù)中應(yīng)用2%利多卡因5ml局部動(dòng)脈內(nèi)注射動(dòng)脈穿刺傷：術(shù)中操作應(yīng)輕柔，遇到阻力時(shí)需辨認(rèn)血管方向，順勢(shì)而為術(shù)后并發(fā)癥疼痛栓塞后綜合征血栓形成動(dòng)脈破裂或動(dòng)脈夾層誤栓血管感染過敏反應(yīng)或皮疹陰道分泌物月經(jīng)過少閉經(jīng)……[1]郎景和等.臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐.2018,3(18)UAE術(shù)后并發(fā)癥治療（指南推薦）幾乎所有患者術(shù)后都會(huì)出現(xiàn)疼痛目前認(rèn)為，疼痛與UAE后病灶及子宮的缺血相關(guān)腺肌癥患者經(jīng)歷長期慢性疼痛，耐受性比較好一般術(shù)后2～5d逐漸緩解（蘇大二：大部分術(shù)后8-12h明顯緩解，D2疼痛＜5分）若疼痛超過1周并較為劇烈時(shí)，應(yīng)警惕繼發(fā)感染、誤栓等嚴(yán)重并發(fā)癥可能術(shù)前：常規(guī)鎮(zhèn)痛泵-10支芬太尼術(shù)中：①栓塞后使用利多卡因，必須到達(dá)栓塞終點(diǎn)后，每側(cè)半支即2.5ml（建議適當(dāng)稀釋，否則患者自覺血管很熱）②上腹下神經(jīng)阻滯：子宮動(dòng)脈導(dǎo)管跨越髂動(dòng)脈分叉處，下方插一針，第5椎間隙前方，上腹下神經(jīng)節(jié)位置術(shù)后：肛塞消炎痛栓疼痛治療措施[1]郎景和等.臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐.2018,3(18)盆腔疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱…一般術(shù)后24h內(nèi)，7d內(nèi)漸好轉(zhuǎn)；發(fā)熱≤38℃，為術(shù)后吸收熱，通常不需要抗生素治療。栓塞后綜合征因?qū)m腔與外界相通，UAE術(shù)后陰道排液增多，護(hù)理不當(dāng)可發(fā)生宮腔感染，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎等，抗生素對(duì)癥常有效；遠(yuǎn)期并發(fā)癥可見宮腔粘連。感染因子宮動(dòng)脈血管網(wǎng)栓塞而出現(xiàn)子宮內(nèi)膜部分壞死，導(dǎo)致經(jīng)量明顯減少，性激素檢查未見明顯異常，此部分患者如無生育要求，可予觀察，無需處理。月經(jīng)過少是UAE的遠(yuǎn)期并發(fā)癥卵巢性閉經(jīng)：供血于卵巢的動(dòng)脈如子宮動(dòng)脈卵巢支或卵巢動(dòng)脈血流阻斷而導(dǎo)致卵巢缺血壞死，卵巢功能衰竭而出現(xiàn)閉經(jīng)，需行激素替代治療；子宮性閉經(jīng)：子宮內(nèi)膜缺血壞死，內(nèi)膜生長受損，但不影響激素分泌，如無生育要求，可予觀察。閉經(jīng)[1]郎景和等.臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐.2018,3(18)疼痛栓塞后綜合征陰道分泌物增多短期月經(jīng)不調(diào)其他：感染、肺栓塞等最常見，數(shù)小時(shí)~3天＜50%患者，發(fā)熱、惡心、嘔吐可排除部分/全部肌瘤多發(fā)生于3個(gè)月內(nèi)UAE發(fā)生情況[1]郎景和等.臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐.2018,3(18)9）UAE術(shù)后療效評(píng)估子宮肌瘤體積變化的評(píng)估顯效：肌瘤體積縮小≥50%。有效：肌瘤體積縮小20%～50%。無效：肌瘤體積縮小<20%。月經(jīng)量的評(píng)估（患者主觀癥狀）顯效：UAE治療后，月經(jīng)量明顯減少；有效：UAE治療后，月經(jīng)量有所減少；無效：UAE治療后，月經(jīng)量減少不明顯。指南推薦大量臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)結(jié)果98%~100%的患者能耐受并完成手術(shù)~平均子宮體積減少了35～60%77~79%的患者痛經(jīng)得到改善~85~94%的患者異常陰道流血有所改善~60~96%的患者肌瘤壓迫癥狀得到控制~隨訪超過5年的患者，①約75%或更多的患者術(shù)后月經(jīng)量恢復(fù)正?；虻玫礁纳?，5年的累積復(fù)發(fā)率為10~15%，低于病灶剔除術(shù)的復(fù)發(fā)率；②約20%的患者可能需要進(jìn)一步治療，如子宮切除、病灶剔除術(shù)或再次行UAE，以控制子宮肌瘤或子宮腺肌病的相關(guān)癥狀~有效：術(shù)后痛經(jīng)消失或術(shù)后痛經(jīng)癥狀存在但慢性疼痛分級(jí)量表評(píng)分降低2個(gè)級(jí)別或以上，①治愈：(術(shù)前VAS評(píng)分-術(shù)后VAS評(píng)分)/術(shù)前VAS評(píng)分×100%≥75%；②顯效：(術(shù)前VAS評(píng)分-術(shù)后VAS評(píng)分)/術(shù)前VAS評(píng)分×100%≥50%且<75%；③有效：(術(shù)前VAS評(píng)分-術(shù)后VAS評(píng)分)/術(shù)前VAS評(píng)分×100%≥25%且<50%。無效：術(shù)后痛經(jīng)癥狀存在，慢性疼痛分級(jí)量表評(píng)分僅降低1個(gè)級(jí)別或術(shù)后痛經(jīng)無緩解甚至繼續(xù)加重，或者(術(shù)前VAS評(píng)分-術(shù)后VAS評(píng)分)/術(shù)前VAS評(píng)分×100%<25%。痛經(jīng)的評(píng)估（慢性疼痛分級(jí)問卷量表&VAS評(píng)分）[1]郎景和等.臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐.2018,3(18)[1]SpiesJB,

et

al.

ObstetGynecol.2010Sep;116(3):641-652.UAE后患者的生活質(zhì)量改善與對(duì)照組相比，UAE/肌瘤切除術(shù)/子宮切除術(shù)均顯著改善癥狀提高患者生活質(zhì)量，各治療組之間無顯著性差異。而UAE治療患者心理健康評(píng)分更高[1]。一項(xiàng)多中心非隨機(jī)前瞻性研究，評(píng)估三種子宮肌瘤治療12個(gè)月的結(jié)局。UAE后患者的子宮和主肌瘤體積都減小，患者術(shù)后癥狀改善率較高一項(xiàng)前瞻性研究納入400例子宮肌瘤患者，經(jīng)二維超聲平均隨訪至9.7個(gè)月，子宮和主肌瘤體積減少55%和73%[1]高血管化腫塊對(duì)兩側(cè)擴(kuò)大的子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞97%的女性對(duì)手術(shù)及其結(jié)果感到滿意，并會(huì)再次選擇栓塞[1]隨訪至16.7個(gè)月時(shí)，患者月經(jīng)過多、痛經(jīng)、壓力、腹部腫脹、泌尿系統(tǒng)癥狀、坐骨神經(jīng)痛等癥狀改善率較高子宮長度變化子宮肌瘤直徑變化未考慮肌瘤大小的情況下，65名絕經(jīng)前患者接受雙側(cè)UAE治療顯示UAE有效且癥狀改善率較高[2]結(jié)論：1.治療后3,6,9個(gè)月，患者的子宮長度和子宮肌瘤直徑逐步減小，說明UAE有效；2.隨訪記錄發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后癥狀改善率較高（月經(jīng)過多改善91.8％，腹部腫塊82.28％，泌尿系癥狀85％，盆腔疼痛84％，痛經(jīng)80.6％）。[1]WalkerWJetal.BJOG.2002;109(11):1262-1272[2]SalehiMetal.GlobJHealthSci.2015;8(7):245-250.UAE后患者的住院時(shí)間短，恢復(fù)時(shí)間快，患者術(shù)后癥狀改善率與手術(shù)相似UAE與子宮切除或肌瘤剔除術(shù)相比，癥狀緩解率及滿意率相似[1]；UAE住院時(shí)間短、恢復(fù)時(shí)間快[1]；[1]GuptaJKetal..CochraneDatabaseSystRev.2014;(12):CD005073.