等級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)印刷版

目錄

第一章等級(jí)醫(yī)院評(píng)審基礎(chǔ)知識(shí)-1-

第二章醫(yī)院常用質(zhì)量管理工具..........-

54-

第三章醫(yī)療質(zhì)量與安全管理............-

75-

第四章護(hù)理質(zhì)量與安全管理............-

116-

第五章醫(yī)院感染管理...................-

127-

第六章醫(yī)院綜合管理...................-

142-

第七章醫(yī)院文化.......................-

150-

笫八章醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章規(guī)

定、行業(yè)規(guī)范..........................

159

第一章等級(jí)醫(yī)院評(píng)審基礎(chǔ)知識(shí)

1.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的概念

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審是指醫(yī)院按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審辦法》要

求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展自我

評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對(duì)其規(guī)

劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)

的過(guò)程。

2.醫(yī)院評(píng)審原則

堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正的原貝限

3.醫(yī)院評(píng)審方針

以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵。

4.醫(yī)院評(píng)審內(nèi)涵

圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以病人為中

心。

5.醫(yī)院評(píng)審目標(biāo)

通過(guò)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)

模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的

醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分

級(jí)管理。

6.醫(yī)院評(píng)審周期

4年。

7.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院自評(píng)周期

不少于6個(gè)月。

8.湖北省等級(jí)醫(yī)院評(píng)審需要的申報(bào)材料

8.1《湖北省醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書》；

8.2湖北省醫(yī)院自評(píng)報(bào)告；

8.3評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生計(jì)生部門及其他有關(guān)部門檢

查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；

8.4評(píng)審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁(yè)信息及其他反

映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息

（在HQMS平臺(tái)填報(bào)）；

8.5衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他相關(guān)材料。

9.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資格審查

衛(wèi)生計(jì)生部門在接到醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)材料后，應(yīng)對(duì)評(píng)審申

請(qǐng)材料進(jìn)行初步審核，發(fā)現(xiàn)申報(bào)醫(yī)院存在以下情況的，

暫不受理：

9.1與當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》不符的；

9.2存在超范圍執(zhí)業(yè)，或醫(yī)務(wù)人員違法執(zhí)業(yè)的；

9.3少于6個(gè)月自評(píng)的；

9.4核心條款自查有不合格項(xiàng)的；

9.5評(píng)審前三年的出院患者病案首頁(yè)信息及其他反映醫(yī)

療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等數(shù)據(jù)信息上報(bào)不

全，或不真實(shí)的；

9.6近三年在市級(jí)以上醫(yī)療質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題未整

改到位的；

9.7被撤銷醫(yī)院等次或復(fù)評(píng)結(jié)論為不合格未滿1年的；

9.8衛(wèi)生計(jì)生行政部門認(rèn)定有其他不適宜開(kāi)展評(píng)審的情

況。

10.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的方式

醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)。

11.周期性評(píng)審

醫(yī)院周期性評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)

評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等四個(gè)方面的綜合評(píng)審，上

述四個(gè)方面的分值比例為224:2。

12.不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)

不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)包括各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門開(kāi)展的醫(yī)療質(zhì)

量督查專項(xiàng)活動(dòng)、各專業(yè)省級(jí)質(zhì)量控制中心日常質(zhì)量檢

查和行業(yè)不正之風(fēng)檢查等。不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)

院周期性評(píng)審的書面評(píng)價(jià)部分。

13.湖北省等級(jí)醫(yī)院評(píng)審評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

13.1書面評(píng)價(jià)（20分）

13.1.1評(píng)審申請(qǐng)材料（5分）

《申請(qǐng)書》、《自評(píng)報(bào)告》內(nèi)容與醫(yī)院實(shí)際情況相符。

13.1.1.1信息一致性（2分）。醫(yī)院自評(píng)與現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果

進(jìn)行一致性檢驗(yàn)（Kappa檢驗(yàn)，取值0-1）,20.75,兩

者一致性較好，0.75-0.4,兩者一致性一般，V0.4,兩

者一致性較差。該項(xiàng)得分=Kappa檢驗(yàn)值X2。

13.1.1.2信息真實(shí)性（3分）。以評(píng)審為目的虛報(bào)數(shù)據(jù)或

者編造數(shù)據(jù)的每處扣0.5分，扣完為止。

13.1.2不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告（8分）

13.1.2.1評(píng)審周期內(nèi)接受各專業(yè)省級(jí)質(zhì)量控制中心日常

質(zhì)量檢查情況（2分）。發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題全部整改到位得2

分，一項(xiàng)未整改到位扣0.5分，扣完為止。

13.1.2.2評(píng)審周期內(nèi)各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門專項(xiàng)活動(dòng)開(kāi)展情

況（4分）。包括醫(yī)療質(zhì)量荊楚行活動(dòng)、三好一滿意活

動(dòng)、平安醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)創(chuàng)建活動(dòng)等，活

動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題一項(xiàng)未整改到位扣0.5分，扣完為止。

13.1.2.3評(píng)審周期內(nèi)其他有關(guān)部門開(kāi)展的安全檢查情況

（2分）。如火災(zāi)隱患、特種設(shè)備安檢、放射環(huán)境安全

等，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題一項(xiàng)未整改到位扣1分，扣完為止。

以上各項(xiàng)由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)審核醫(yī)院提交的相

關(guān)部門報(bào)告，并出具證明。

13.1.3完成醫(yī)改相關(guān)工作（7分）

13.1.3.1開(kāi)展分級(jí)診療工作（4分）。醫(yī)院簽訂有分級(jí)診

療協(xié)議且執(zhí)行到位的，的4分；簽訂分級(jí)診療協(xié)議但未

執(zhí)行到位的扣3分；未簽訂分級(jí)診療協(xié)議的扣4分。

13.132開(kāi)展臨床路徑工作（3分）。醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑

不少于15個(gè)專業(yè)60個(gè)病種，達(dá)不到要求的不得分；患

者入組率三50%,入組后完成率270%,上述兩項(xiàng)指標(biāo)

一項(xiàng)不符合扣0.5分。

13.2醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)（20分）

以評(píng)審前三年的平均統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為依據(jù)。

13.2.1HQMS數(shù)據(jù)上報(bào)質(zhì)量（2分）。數(shù)據(jù)檢驗(yàn)完整度和

準(zhǔn)確率，＞95%得2分；95-90%得1分；＜90%不得分。

1322醫(yī)院運(yùn)行指標(biāo)（7分）。

1322.1平均住院日（2分）。按平均住院日排序，排序

前20的得2分；21-40的得1分。

13.222住院患者手術(shù)率％（3分）。手術(shù)率＞30%的得

3分；25-30%的得2分；20-24%的得1分；＜20%的不

得分。

1322.3藥品收入占醫(yī)療收入的比例％（2分）。基準(zhǔn)值

為40%,40%以下的得2分。

13.2.3負(fù)性重返類指標(biāo)（2分）。患者出院2-31天內(nèi)非

計(jì)劃再次住院率（％）,基準(zhǔn)值為3.2。3.2%以下的得2

分。

1324負(fù)性事件（4分，下列每一項(xiàng)不符合扣1.3分）。

13.2.4.1手術(shù)患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（％），基準(zhǔn)值為O.lo

1324.2擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率（％）,基準(zhǔn)值為

0.2o

1324.3出院患者壓瘡發(fā)生率（%）,基準(zhǔn)值為0.05。

1325重要病種（2.5分）和重要手術(shù)（2.5分）綜合評(píng)

分。將重要病種和重要手術(shù)的例數(shù)、病死率、2-31天重

返率、平均住院日（中位數(shù)）、醫(yī)療費(fèi)用（中位數(shù)）進(jìn)

行綜合評(píng)價(jià)并得分。

13.3現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（40分）

基本標(biāo)準(zhǔn)中符合C級(jí)290%,符合B級(jí)260%,符合A

級(jí)N20%；核心條款符合C級(jí)達(dá)到100%,符合B級(jí)》

70%,符合A級(jí)220%。符合上述2個(gè)條件，得40分。

現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)中，對(duì)于基本標(biāo)準(zhǔn)中C、B、A級(jí)達(dá)標(biāo)比例相

差在8%以內(nèi)，或者核心條款B、A級(jí)達(dá)標(biāo)比例相差在

5%以內(nèi)的醫(yī)院暫緩評(píng)分，可給予3-6個(gè)月限期整改，

待申請(qǐng)復(fù)核后，以復(fù)核結(jié)果評(píng)定；核心條款C級(jí)達(dá)不

到100%的,一票否決。

13.4社會(huì)評(píng)價(jià)（20分）

社會(huì)評(píng)價(jià)包括患者滿意度調(diào)查和負(fù)面影響等。其中，患

者滿意度調(diào)查總分20分。負(fù)面影響采取扣分制，從患

者滿意度調(diào)查得分中扣除，無(wú)負(fù)面影響不扣分。

1341患者滿意度調(diào)查。由衛(wèi)生計(jì)生部門委托第三方進(jìn)

行出院患者滿意度調(diào)查。

患者滿意度評(píng)分=患者滿意度調(diào)查結(jié)果（％）X20分。

13.4.2負(fù)面影響

13.4.2.1出現(xiàn)下列情況之一的扣4分。

①國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等有關(guān)部門通報(bào)批評(píng)的；

②省委省政府、省紀(jì)委（省監(jiān)察廳）通報(bào)批評(píng)的。

13.4.2.2出現(xiàn)下列情況之一的扣3分。

①省衛(wèi)生計(jì)生委等有關(guān)部門通報(bào)批評(píng)的；

②市委市政府、市紀(jì)委通報(bào)批評(píng)的；

③中央或國(guó)家級(jí)媒體報(bào)道負(fù)面事件并經(jīng)核實(shí)的。

13.4.2.3出現(xiàn)下列情況之一的扣2分。

①市衛(wèi)生計(jì)生委等有關(guān)部門通報(bào)批評(píng)的；

②縣委縣政府、縣紀(jì)委通報(bào)批評(píng)的；

③省級(jí)媒體報(bào)道負(fù)面事件并經(jīng)核實(shí)的。

13.4.2.4出現(xiàn)下列情況之一的扣1分。

縣衛(wèi)生計(jì)生局等有關(guān)部門通報(bào)批評(píng)的。

14.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)果認(rèn)定

醫(yī)院評(píng)審采取百分制，其中，書面評(píng)價(jià)20分，醫(yī)療信

息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)20分，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)40分，社會(huì)評(píng)價(jià)20分。

14.1甲等標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院評(píng)審結(jié)果同時(shí)滿足下列條件，可評(píng)為甲等。

①總分不低于90分；

②現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)40分。

14.2乙等標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院評(píng)審結(jié)果同時(shí)滿足下列條件，可評(píng)為乙等。

①總分不低于80分；

②現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)40o

14.3不合格

醫(yī)院評(píng)審結(jié)果符合下列條件之一的，認(rèn)定為不合格。

①總分低于80分；

②現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)低于40分。

15.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及文件依據(jù)

《醫(yī)院評(píng)審辦法》；《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》；《三級(jí)綜

合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》；《湖北省醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施

辦法》。

16.《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》

指標(biāo)體系

本細(xì)則共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一

章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，其中核心條款

共49項(xiàng)；第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜

合醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。

16.1核心條款（49款）

核心條款是指為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，必須

做好的標(biāo)準(zhǔn)條款。

16.1.1堅(jiān)持醫(yī)院公益性（共4款）

1、1.3.1.1將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及支援社區(qū)

衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)

劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。

2、1.421建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮體系，

負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。

3、143.1開(kāi)展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的

主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。

4、L4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。

16.L2醫(yī)院服務(wù)（共5款）

1、2.3.2.1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及

時(shí)救治急危重癥患者。

2、2.322建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰

竭、急性腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)

流程與規(guī)范。

3、2.6.1.1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、

醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)力。醫(yī)院有相

關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。

4、2.7.1.1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)

行”首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處

理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。

5、2.7.1.2妥善處理醫(yī)療糾紛。

16.1.3患者安全（共4款）

1、3.121在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少

同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)

正確的患者實(shí)施正確的操作。

2、3.331有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。

3、3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。

4、3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與

工作流程。

16.1.4醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（共28款）

1、4.3.5.1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制

度。

2、43.5.2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，

對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

3、4.5.7.4對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的

要求。

4、457.5對(duì)住院超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。

5、4.6.8.2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，

醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記

錄。

6、4.6.83有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、

反饋、整改和控制體系。

7、4.7.5.1麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。

8、4.752有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)和流程。

9、4.8.4.3有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的

相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)

定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。

10、4.9.1.1.1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)

學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

11、4.9.1.1.2重癥醫(yī)學(xué)科床位設(shè)置與人力資源配置符合

《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

12、4.9.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)

范、操作規(guī)程，重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)

行“危重程度評(píng)分二

13、4.15.5.1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程,

明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改

進(jìn)措施。

14、4.1552根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定

“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分

級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。

15、4.15.5.3落實(shí)各類手術(shù)(特別是I類清潔切口)預(yù)

防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。

16、4.15.5.4加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。

17、4.15.6.1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，

建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。

18、4.1562有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥

學(xué)人員可熟練執(zhí)行。

19、4.19.4.3建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)

制度。

20、4.19.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。

21、4.1952有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)

價(jià)的制度與流程。

22、4.19.5.4有控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)的方案與實(shí)

施情況記錄。

23、4.20.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的監(jiān)測(cè)。

對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相

關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措

施并實(shí)施。

24、4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程

序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。

25、4.2052有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作

機(jī)制。

26、4.20.5.3有預(yù)防多重耐藥菌感染措施培訓(xùn)。

27、4.27.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD10與手術(shù)

操作分類ICD9-CM-3,對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。

28、4.2752建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

16.1.5護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（共2款）

1、532.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。

2、5.3.3.1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者

提供適宜的護(hù)理服務(wù)。

16.1.6醫(yī)院管理（共6款）

1、6.1.2.1在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)

理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。

2、6.1.3.1在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資

格，注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定

（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對(duì)口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、

進(jìn)修人員在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。

3、6.2.1.2醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)

目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討

論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工

監(jiān)督。

4、6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。

嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指

標(biāo)。

5、6.8.7.1消防安全管理。

6、6.962用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保

持在待用狀態(tài)。

16.2共同條款（30項(xiàng)，其中帶*號(hào)為核心條款）

醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審中，醫(yī)療藥事組、護(hù)理院感組、綜合管理

組的交叉標(biāo)準(zhǔn)條款。

1、1.4.3.1*開(kāi)展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的

主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。

2、1.432*編制各類應(yīng)急預(yù)案。

3、1.441開(kāi)展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類

人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

4、261.1*患者有知情選擇的權(quán)力。有制度保證醫(yī)務(wù)人

員履行告知義務(wù)。

5、27L1*實(shí)行首訴負(fù)責(zé)制，指定部門統(tǒng)一接受、處理

患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。

6、285.1執(zhí)行無(wú)煙醫(yī)院機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)。

7、3.121*在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保對(duì)

正確的患者實(shí)施正確的操作。

8、3.4.2.1醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)遵循手衛(wèi)生相

關(guān)要求。

9、351.2有高警示藥品的貯存與識(shí)別要求。

10、3.7.1.1對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷?/p>

跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。

11、3.8.1.1有壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和報(bào)告制度，有壓瘡診療

及護(hù)理規(guī)范。

12、3.9.1.1*有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度

與工作流程。

13.3.9.2.1有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全

（不良）事件。

14、3.1021主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。

15、424.2落實(shí)患者安全目標(biāo)。

16,4.2.5.1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)

和教育，至少掌握1-2種質(zhì)量改進(jìn)方法和質(zhì)量管理改進(jìn),

改進(jìn)質(zhì)量管理工作。

17、426.1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。

18、4.6.8.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資格的人員組成質(zhì)

量與安全管理小組，并有開(kāi)展工作的記錄。

19、4.1524執(zhí)行特殊管理藥品管理的有關(guān)規(guī)定。

20、4.1525對(duì)全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，

確保質(zhì)量與安全。

21、4.20.4.2執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,實(shí)施依從性監(jiān)管。

22、4.20.5.2*有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作

機(jī)制。

23、4.20.6.3圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范。

24、523.2對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)現(xiàn)彈性調(diào)配。

25、5.5.1.3.1手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有患者交

接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理的

安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。

26、664.2健全醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格管理機(jī)制和醫(yī)藥價(jià)格

管理制度。

27、6.6.5.1建立詳細(xì)的藥品和高值耗材采購(gòu)制度和流

程，有嚴(yán)格的管理和審批程序。

28、687.1*消防安全管理。

29、687.3加強(qiáng)危險(xiǎn)品管理。

30、696.2*用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備始終保

持在待用狀態(tài)。

17.《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的項(xiàng)目分類

基本標(biāo)準(zhǔn)；核心條款；可選項(xiàng)目。

18.評(píng)審表述方式

A-優(yōu)秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不適用（指衛(wèi)

生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不

設(shè)置的項(xiàng)目）。

19.評(píng)審判定原則

要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要

求；要達(dá)到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要

求。

特別說(shuō)明：對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)審判定符合某檔標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)符合

該檔所列所有條目的要求。

20.標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果

評(píng)分說(shuō)明的制定遵循PDCA循環(huán)原理（P即plan,D即

do,C即check,A即action）,通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制

訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改

進(jìn)。

21.等級(jí)醫(yī)院復(fù)審的領(lǐng)導(dǎo)組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院成立“三甲復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組”及“三甲復(fù)審辦公

室”。

22.本周期醫(yī)院評(píng)審截止時(shí)間

2017年。

23.醫(yī)院評(píng)審的特點(diǎn)

23.1突出醫(yī)改和醫(yī)院公益性；

23.2突出依法執(zhí)業(yè)和規(guī)范診療；

23.3體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（PDCA循環(huán)）；

23.4突出醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)性；

23.5突出質(zhì)量管理，患者安全；

23.6體現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變?nèi)齻€(gè)提高。

23.6.1三個(gè)轉(zhuǎn)變：在發(fā)展方式上，由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)

量效益型；在管理模式上，從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精

細(xì)的信息化管理；在投資方向上，從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)

轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。

23.6.2三個(gè)提高：提高效率，通過(guò)資源合理流動(dòng)提升服

務(wù)體系整體績(jī)效水平；提高質(zhì)量，以臨床路徑、單病種

質(zhì)量管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過(guò)改

善醫(yī)務(wù)人員生活待遇調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。

24.醫(yī)院評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的方法

評(píng)審員通常按照醫(yī)療藥事組、護(hù)理院感組、綜合管理組

分工開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)。評(píng)審員在現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)期間，70%的時(shí)

間用于現(xiàn)場(chǎng)走訪，與員工或患者交流，訪查科室占執(zhí)業(yè)

科室的80%以上；30%的時(shí)間用于文件查閱。

24.1追蹤檢查，包括個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤。

24.2文檔查閱。

24.3實(shí)地訪視。

24.4調(diào)查訪談。

24.5抽查考核。

25.個(gè)案追蹤

一、適用范圍

1、醫(yī)療藥事組；2、護(hù)理院感組；3、綜合管理組。

二、病人選擇

原則：接受不同學(xué)科或復(fù)雜服務(wù)，與多個(gè)科室存在聯(lián)系

的患者，以評(píng)估服務(wù)的連貫性，包括：1、急危重癥病

例；2、手術(shù)/介入病例；3、腫瘤/疑難病例；4、非手術(shù)

病例等。

標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下2條標(biāo)準(zhǔn)即可，但不限于以下標(biāo)準(zhǔn)。

1、手術(shù)后5-7天可以接受訪談的患者；2、手術(shù)全麻或

術(shù)后進(jìn)入ICU接受呼吸機(jī)治療與血?dú)夥治龅幕颊撸?、

體現(xiàn)科室服務(wù)能力（三類技術(shù)、新技術(shù)新項(xiàng)目）的手術(shù)

患者；4、術(shù)前經(jīng)多學(xué)科討論的手術(shù)后患者；5、實(shí)施惡

性腫瘤（乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、宮頸癌）手術(shù)（術(shù)

前涉及放療、化療）的患者；6、從科室推薦的病例中

選擇；7、需尋找證據(jù)確認(rèn)已發(fā)現(xiàn)但未最終確定問(wèn)題的

病例，參照如下標(biāo)準(zhǔn)：（1）有相似/相同診斷/檢查；（2）

患者即將出院；（3）相同診斷但不同主管醫(yī)生；（4）相

同檢查但不同地方；（5）同年齡或性別；（6）住院時(shí)間

長(zhǎng)短。

三、方法

追蹤患者個(gè)案入院前至入院后在醫(yī)院接受診療服務(wù)的

過(guò)程，著眼于醫(yī)院內(nèi)不同部門和員工所提供的服務(wù)，以

及不同部門之間患者信息和服務(wù)的傳遞，以評(píng)估醫(yī)院的

診療服務(wù)活動(dòng)是否符合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。

四、目的

1、以“患者”的視角評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)，是否

貫徹了“以病人為中心”的服務(wù)理念。

2、追蹤患者在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷和感受，評(píng)

價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。

3、評(píng)價(jià)患者在接受診療服務(wù)過(guò)程的品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，

醫(yī)院感染控制，患者安全，患者權(quán)益和隱私保護(hù)。

4、評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的依從性（對(duì)規(guī)章、制度、流

程、診療操作規(guī)范、臨床路徑等文件的執(zhí)行力）

五、醫(yī)院參與者

1、醫(yī)院陪同管理人員1-2人。

2、追蹤患者個(gè)案涉及的診療服務(wù)提供者，包括醫(yī)師、

藥房、護(hù)士、醫(yī)技人員及其他支持患者診療的員工。

六、實(shí)施步驟

1、評(píng)審專家與負(fù)責(zé)提供該患者診療服務(wù)或照護(hù)的醫(yī)院

參與者回顧病歷，涉及臨床營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的包括營(yíng)養(yǎng)師。

2、回顧該患者評(píng)估、診斷、治理計(jì)劃制訂與審核的過(guò)

程，如何為患者制定最佳住院診療計(jì)劃或方案。

(1)患者評(píng)估與再評(píng)估。

(2)了解如何選擇患者進(jìn)入臨床路徑的過(guò)程。

(3)了解如何使用臨床診療指南、診療操作規(guī)范、藥

物臨床營(yíng)養(yǎng)指南、臨床路徑等，規(guī)范診療行為。

(4)了解對(duì)疑難、危重、惡性腫瘤實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診

療。

3、直接觀察對(duì)患者的服務(wù)。

4、觀察醫(yī)技檢查項(xiàng)目的應(yīng)用適宜性、服務(wù)時(shí)限計(jì)劃執(zhí)

行過(guò)程。

5、觀察給藥流程。

(1)抗菌藥物的規(guī)范使用；

(2)腸道外營(yíng)養(yǎng)的規(guī)范使用；

(3)激素類藥物與血液制劑的規(guī)范使用；

(4)腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。

6、觀察醫(yī)院感染控制問(wèn)題。

7、觀察診療計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程。

8、討論質(zhì)量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)如何形成和使用，如何基于監(jiān)測(cè)

數(shù)據(jù)開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。

9、如何形成和使用單病種過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)，監(jiān)控臨床診

療質(zhì)量。

10、觀察影響安全的問(wèn)題及員工在減少風(fēng)卷中承擔(dān)的角

色。

11、訪談患者或家屬，關(guān)注診療服務(wù)進(jìn)程，確認(rèn)在追蹤

檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。

12、在訪問(wèn)急診期間，應(yīng)關(guān)注急診管理和患者流動(dòng)問(wèn)題,

患者流動(dòng)問(wèn)題在輔助科室及其他服務(wù)單元可能被追蹤；

如患者需要輸血，評(píng)審員可訪問(wèn)血庫(kù)。

13、訪談員工。

14、在個(gè)案追蹤中發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)問(wèn)題，可再做系統(tǒng)追蹤。

26.系統(tǒng)追蹤

26.1醫(yī)院感染控制系統(tǒng)追蹤（護(hù)理院感組）

一、目的

1、確定醫(yī)院在感染管理工作中的優(yōu)勢(shì)和亮點(diǎn)。

2、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在感染管理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定醫(yī)院

感染暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及其對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和安全的影響。

3、提出改進(jìn)措施和建議。

二、醫(yī)院參與者

1、主管醫(yī)院感染的院領(lǐng)導(dǎo)。

2、醫(yī)院感染管理部門專職人員。

3、負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒隔離方面工作的護(hù)理部副主任。

4、臨床藥師。

5、從事微生物檢測(cè)的檢驗(yàn)科工作人員。

6、參與感染管理的兼職臨床醫(yī)務(wù)人員。

7、負(fù)責(zé)環(huán)境清潔消毒和醫(yī)療廢物管理的人員。

8、負(fù)責(zé)醫(yī)療用品采購(gòu)、醫(yī)院改擴(kuò)建的后勤裝備部門人

員。

三、追蹤檢查方法和路徑

1、通過(guò)抽取檢查下列病種的住院病歷，評(píng)價(jià)患者在醫(yī)

院接受診療過(guò)程中、實(shí)施各類操作中，遵循評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的

程度，對(duì)各單個(gè)因素進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，如診療計(jì)劃制訂、

圍手術(shù)期感染預(yù)防和控制、參與的輔助部門、數(shù)據(jù)信息

等。

(1)人工髓關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。

(2)CABG患者。

(3)入住ICU發(fā)生VAP患者。

(4)血液凈化伴乙肝、丙肝等特異性感染患者。

(5)住院期間發(fā)生多重耐藥菌感染患者。

(6)伴乙肝、丙肝等特異性感染的陰道分娩或剖宮產(chǎn)

患者。

2、確定醫(yī)院感染管理系統(tǒng)中潛在的危險(xiǎn)因素，參照所

選擇主題在實(shí)現(xiàn)過(guò)程中涉及的各診療單元，追蹤評(píng)價(jià)各

診療單元衛(wèi)生技術(shù)人員遵循評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的程度，訪談相關(guān)

人員對(duì)評(píng)審要求與目標(biāo)的知曉程度。

(1)外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制。

(2)留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的預(yù)防與控制。

(3)血管導(dǎo)管相關(guān)血源性感染的預(yù)防與控制。

(4)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與控制。

(5)多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制。

(6)血液透析相關(guān)感染的預(yù)防與控制。

(7)醫(yī)務(wù)人員的標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)。

(8)傳染病的醫(yī)院感染管理。

四、訪談與討論

1、評(píng)審員從醫(yī)院感染控制系統(tǒng)追蹤或標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行檢查的

經(jīng)歷、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和其他感染控制相關(guān)數(shù)據(jù)設(shè)定

與醫(yī)院討論的案例情景，包括如下內(nèi)容。

(1)如何定義感染患者和醫(yī)院感染患者。

(2)感染患者如何被考慮為醫(yī)院感染控制的對(duì)象。

(3)沒(méi)有感染的患者如何被考慮為醫(yī)院感染控制的對(duì)

象。

(4)不低于12個(gè)月的感染監(jiān)測(cè)活動(dòng)。

(5)如何分析感染控制數(shù)據(jù)，包括縱向和橫向比較結(jié)

果。

(6)感染控制數(shù)據(jù)的報(bào)告，醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的依從度、

準(zhǔn)確性、頻道和報(bào)告對(duì)象。

(7)具體感染預(yù)防與控制活動(dòng)(培訓(xùn)、健康教育、衛(wèi)

生清潔程序、手衛(wèi)生、抗菌藥物管理等)中的亮點(diǎn)，存

在的不足和潛在風(fēng)險(xiǎn)。

(8)改擴(kuò)建環(huán)境是否考慮感染控制的需要。

(9)根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果是否采取了控制行動(dòng)，是

否取得預(yù)期效果，沒(méi)有取得預(yù)期效果的原因。

(10)醫(yī)院感染控制組織針對(duì)問(wèn)題和缺陷是如何采取行

動(dòng)的，哪些建議為院長(zhǎng)采納，針對(duì)性修改了哪些文件，

誰(shuí)負(fù)責(zé)監(jiān)管成效。

2、討論涉及感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和感染報(bào)告活動(dòng)的，由評(píng)審

員另外設(shè)定案例情景討論，鼓勵(lì)醫(yī)院展示突出不同方面

的感染控制項(xiàng)目監(jiān)測(cè)案例進(jìn)行討論，包括如下。

(1)不明原因發(fā)熱住院患者感染控制如何應(yīng)對(duì)。

(2)術(shù)后患者感染如何應(yīng)對(duì)。

(3)患者術(shù)后再次住院如何應(yīng)對(duì)。

(4)如何給患者開(kāi)具新的抗菌藥物(培訓(xùn)、實(shí)驗(yàn)室檢

查)

(5)如何根據(jù)患者的感染性疾病診斷給予患者恰當(dāng)?shù)?/p>

隔離措施或預(yù)防措施。

(6)緊急突發(fā)事件(不明原因肺炎、腹瀉、腦膜炎、

傳染病等)時(shí)的感染控制活動(dòng)。

(7)使用免疫抑制劑的患者應(yīng)該采取的隔離或預(yù)防措

施。

(8)新進(jìn)或大修后的滅菌裝置的感染控制措施。

(9)清洗、消毒、滅菌出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)的感染控制措施。

(10)活動(dòng)性肺結(jié)核患者門診、入院時(shí)的感染控制措施。

五、感染控制數(shù)據(jù)獲取和分析

1、醫(yī)院感染控制相關(guān)數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)方法和可靠性。

2、醫(yī)院是否建立和實(shí)施監(jiān)測(cè)系統(tǒng)并評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)質(zhì)量，應(yīng)

用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)影響感染控制政策的修訂和開(kāi)展改進(jìn)。

3、在監(jiān)測(cè)過(guò)程中使用標(biāo)準(zhǔn)化的定義。

4、監(jiān)測(cè)結(jié)果的反饋和通報(bào)。

5、基于數(shù)據(jù)結(jié)果采我的預(yù)防措施。

6、評(píng)審細(xì)則”4.20應(yīng)用感染管理與持續(xù)改進(jìn)”明確要

求的監(jiān)測(cè)計(jì)劃。

7、至少提供醫(yī)院開(kāi)展自我評(píng)價(jià)前、后各6個(gè)月對(duì)照數(shù)

據(jù)，業(yè)績(jī)優(yōu)秀的醫(yī)院應(yīng)能提供連續(xù)3年的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，包

括：

(1)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性、洗手正確率。

（2）圍手術(shù)期預(yù)防感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

（3）醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如VAP、留置導(dǎo)尿

管相關(guān)泌尿系感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血行感染、手術(shù)部位

感染（按手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)分類）。

8、對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行溯源，根據(jù)報(bào)告系統(tǒng)記錄的信息與住院

病歷記錄的一致性，評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)的可信度。

9、醫(yī)院感染控制緊急突發(fā)事件從發(fā)生一確定控制措施

一實(shí)施控制措施的周期時(shí)間（可用案例表達(dá)）。

26.2藥事管理和藥物使用系統(tǒng)追蹤（醫(yī)療藥事組）

一、目的

1、評(píng)價(jià)醫(yī)院是否將專改和抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治

指標(biāo)是否納入醫(yī)院藥事管理與藥物治療工作重點(diǎn)和執(zhí)

行效果。

2、醫(yī)院在藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理中的亮點(diǎn)。

3、醫(yī)院在臨床治療、預(yù)防用藥過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)，并

確定其對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和安全的影響。

4、提出改進(jìn)措施和建議。

二、醫(yī)院參與者

1、主管醫(yī)院藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的院領(lǐng)導(dǎo)、

職能部門和藥學(xué)部領(lǐng)導(dǎo)。

2、直接與藥品管理流程相關(guān)的人員，如醫(yī)師、護(hù)士、

治療師、營(yíng)養(yǎng)師或其他員工。

3、藥劑師和臨床藥師，負(fù)責(zé)對(duì)員工和患者進(jìn)行藥品安

全知識(shí)教育的藥師。

4、對(duì)藥物治療有獨(dú)特觀點(diǎn)的醫(yī)師、護(hù)士。

5、負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用和分級(jí)管理、藥品不良反應(yīng)

與藥害事件監(jiān)測(cè)的人員。

6、病原學(xué)與抗菌藥物檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室人員。

7、負(fù)責(zé)輸液泵、注射泵安全使用和維護(hù)的人員。

8、涉及藥品管理流程相關(guān)的科室或部門的人員。

三、追蹤檢查方法和步驟

醫(yī)院藥事和藥物使用管理的相關(guān)條款分布在整個(gè)評(píng)審

細(xì)則中的所有章節(jié)，醫(yī)院藥事和藥物使用管理的缺陷可

能存在于各醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技領(lǐng)域，追蹤起步基于個(gè)案

追蹤或問(wèn)題核查的擴(kuò)展。

1、由分管院長(zhǎng)以某一個(gè)藥事和藥物臨床使用質(zhì)量管理

和持續(xù)改進(jìn)典型案例，向評(píng)審員解釋醫(yī)院現(xiàn)行的藥事和

藥物臨床使用管理模式和質(zhì)量改進(jìn)方法。

2、現(xiàn)場(chǎng)查訪評(píng)審員通過(guò)小組討論、門診或住院患者藥

品信息追蹤等方法，評(píng)價(jià)藥物治療方案、藥品的選擇、

貯存、處方與醫(yī)囑、審核、調(diào)劑與配置、發(fā)送、給藥到

給藥后的療效監(jiān)測(cè)等符合標(biāo)準(zhǔn)的程度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在藥事

和藥物臨床使用中存在潛在風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)和區(qū)域，并提出

改進(jìn)措施和預(yù)期改進(jìn)結(jié)果應(yīng)該達(dá)到的程度。

3、實(shí)施方法

(1)評(píng)審員與被檢查科室指定醫(yī)師共同審查病歷，根

據(jù)需要可能與其他員工交流。

(2)觀察患者診療過(guò)程及患者安全目標(biāo)相關(guān)條款的執(zhí)

行力。

(3)觀察從醫(yī)師處方或醫(yī)囑，至轉(zhuǎn)抄、核對(duì)、取藥、

執(zhí)行、觀察等用藥全過(guò)程。

四、被追蹤藥物的選擇

1、通過(guò)病案或病歷記載的信息，選擇某一種藥物(如

高危藥物、限制性抗菌藥物、腫瘤化學(xué)治療藥物、激素

類藥物、腸道外營(yíng)養(yǎng)藥物等)評(píng)價(jià)醫(yī)院在藥物臨床使用

中所涉患者在各個(gè)服務(wù)單元的服務(wù)品質(zhì)，符合醫(yī)院評(píng)審

標(biāo)準(zhǔn)的程度。

2、根據(jù)小組訪談的內(nèi)容或個(gè)案追蹤的過(guò)程(如嚴(yán)重感

染、嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)、腫瘤化療或腸

道外營(yíng)養(yǎng)、實(shí)施臨床路徑或單病種管理等)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)

題或疑點(diǎn)，進(jìn)行系統(tǒng)追蹤檢查。

(1)選擇藥品追蹤通過(guò)追蹤藥品，評(píng)價(jià)從醫(yī)生處方或

醫(yī)囑延伸到患者的用藥管理、安全監(jiān)控、臨床藥學(xué)服務(wù)

等。

(2)擴(kuò)展追蹤探討特定藥品在醫(yī)院的流動(dòng)路徑，評(píng)價(jià)

從藥品選擇、購(gòu)入、處方、副作用監(jiān)控等藥品管理全過(guò)

程，對(duì)小組討論或患者追蹤中所發(fā)現(xiàn)的缺陷進(jìn)行擴(kuò)展追

蹤。

(3)評(píng)價(jià)醫(yī)院藥品管理過(guò)程和過(guò)程之間的連貫性符合

標(biāo)準(zhǔn)的程度，包括以下工作。

a.被選擇藥物的管理過(guò)程。

b.被選擇藥品的管理流程，是否關(guān)注缺陷，是否分析

原因，采取的解決方案。

c.探討藥品管理流程的連續(xù)性，配套程序和系統(tǒng)的關(guān)

系。

d.找出藥品管理系統(tǒng)中潛在的問(wèn)題和改進(jìn)措施。

e.找出需要進(jìn)一步探討的具體藥品管理問(wèn)題，并追蹤

檢查。

f.用藥錯(cuò)誤報(bào)告/藥事管理體系中的問(wèn)題和缺陷。

g.從結(jié)構(gòu)、過(guò)程到結(jié)果層面的數(shù)據(jù)采集、分析、評(píng)價(jià)

體系和采取的措施。

h.對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員的安全用藥教育。

i.藥品相關(guān)信息管理，患者參與藥品管理。

五、訪談與討論

1、訪談和檢查藥品管理流程和管理流程中的交接點(diǎn)。

(1)通過(guò)參加小組討論的員工介紹醫(yī)院藥品管理的內(nèi)

容，考察醫(yī)院的藥品管理流程。

a.所在部門/崗位質(zhì)量與安全隱患的具體表現(xiàn)。

b.所在部門/崗位質(zhì)量與安全隱患的直接或間接原因。

c.可能的解決方法。

(2)考察藥品管理制度與流程的連貫性，與其他支持

系統(tǒng)制度、流程之間的關(guān)系。

(3)確定醫(yī)院藥品管理系統(tǒng)潛在的問(wèn)題及需要實(shí)施的

改進(jìn)措施，確定在后續(xù)追蹤檢查或其他檢查活動(dòng)中涉及

藥品管理的內(nèi)容。

(4)醫(yī)院在實(shí)施臨床路徑、腫瘤化學(xué)治療等診療活動(dòng)

中藥學(xué)技術(shù)與支持的層次和能力。

(5)開(kāi)展藥事和藥物臨床使用管理方面質(zhì)量管理與持

續(xù)改進(jìn)活動(dòng)的方式和成效。

2、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。

(1)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理是否納入醫(yī)院質(zhì)量管理工

作重點(diǎn)；組織機(jī)構(gòu)、職責(zé)、工作制度和監(jiān)管機(jī)制是否健

全。

(2)感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員、臨床

藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中如何發(fā)揮支撐作用。

(3)是否有明確的限制使用和特殊使用抗菌藥物臨床

應(yīng)用程序，執(zhí)行情況如何。

(4)抗菌藥物購(gòu)用品種數(shù)量得到嚴(yán)格控制，逐步下降。

(5)抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)程序。

(6)開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)監(jiān)控，是否達(dá)標(biāo)。

(7)定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，細(xì)菌耐

藥監(jiān)測(cè)。接受抗菌藥物治療住院患者的微生物檢驗(yàn)送檢

率。

(8)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)。

(9)參加省級(jí)抗菌藥物應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。

(10)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制

度。

六、藥品管理數(shù)據(jù)采集與分析

1、醫(yī)院藥品管理系統(tǒng)和流程的績(jī)效數(shù)據(jù)采集，包括趨

勢(shì)、已確定的問(wèn)題、改進(jìn)結(jié)果回顧。

2、醫(yī)院藥品管理數(shù)據(jù)的采集應(yīng)與醫(yī)院服務(wù)、服務(wù)對(duì)象、

已確定的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)相關(guān)。在數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上評(píng)價(jià)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)包

括：

(1)藥房干預(yù)的次數(shù)，及向臨床反饋后改進(jìn)成效的評(píng)

價(jià)。

(2)門診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，及向臨床反饋后改進(jìn)成效的

評(píng)價(jià)。

(3)從下達(dá)醫(yī)囑到患者用藥的時(shí)間周期(如肺炎的抗

菌藥物、心肌梗死與腦梗死的溶栓藥物、腫瘤的化學(xué)治

療藥物等)，特別是保障夜間、周末和節(jié)假日的服務(wù)措

施。

(4)藥品不良反應(yīng)與藥害事件從發(fā)生到確定預(yù)防措施

的信息，傳遞到實(shí)施者的時(shí)間周期(可以用案例表達(dá))。

(5)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

a.抗菌藥物處方數(shù)/每百?gòu)堥T診處方；

b.注射劑處方數(shù)/每百?gòu)堥T診處方；

c.藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入的比重；

d.抗菌藥物占西藥B庫(kù)總金額比重；

e.接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)送檢率；

f.醫(yī)院抗菌藥物品種數(shù)；

g.住院患者抗菌藥物使用率；

h.抗菌藥物使用強(qiáng)度；

i.圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物指標(biāo)。

26.3設(shè)施設(shè)備管理系統(tǒng)追蹤(綜合管理組)

一、目的

1、為評(píng)價(jià)醫(yī)院設(shè)施設(shè)備管理和安全風(fēng)險(xiǎn)管理提供指導(dǎo),

包括明確醫(yī)院在醫(yī)學(xué)裝備管理與后勤管理流程的優(yōu)點(diǎn)；

2、確定醫(yī)院在醫(yī)學(xué)裝備管理和后勤管理流程中的缺陷,

提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議；

3、評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)相關(guān)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的遵從程度。

二、內(nèi)容

1、醫(yī)院設(shè)施，醫(yī)療和其他設(shè)備，高壓容器管理和運(yùn)行

情況。

2、患者和探視者安全的管理。

3、與就診流程和醫(yī)院感染控制相關(guān)的設(shè)施設(shè)備管理。

4、消防和安全管理。

5、危險(xiǎn)品管理。

三、醫(yī)院參與者

1、主管后勤支持部門工作的院領(lǐng)導(dǎo)；

2、醫(yī)院安全保衛(wèi)管理部門的負(fù)責(zé)人員；

3、醫(yī)院設(shè)施與設(shè)備管理部門的負(fù)責(zé)人員；

4、醫(yī)療設(shè)備管理與維護(hù)部門的負(fù)責(zé)人員；

5、醫(yī)院就診環(huán)境管理部門的負(fù)責(zé)人員；

6、醫(yī)院基本建設(shè)管理部門的負(fù)責(zé)人員。

四、追蹤檢查方法與路徑

1、評(píng)審員用2/3的時(shí)間巡查患者服務(wù)區(qū)域和非患者服

務(wù)區(qū)域的設(shè)施設(shè)備，根據(jù)訪談或討論過(guò)程中獲得的信

息，評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)設(shè)施設(shè)備安全的主要風(fēng)險(xiǎn)，并與現(xiàn)場(chǎng)工作

人員面談，了解醫(yī)院如何管理設(shè)施設(shè)備。

2、評(píng)審員觀察主要風(fēng)險(xiǎn)的管理流程實(shí)施情況，或追蹤

檢查一個(gè)或多個(gè)主要風(fēng)險(xiǎn)，查看醫(yī)院如何進(jìn)行管理。

(1)了解既往發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件、報(bào)告程序、應(yīng)急行動(dòng)、

改進(jìn)措施。

(2)評(píng)價(jià)醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制與實(shí)施應(yīng)急管理預(yù)案過(guò)程

(醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組責(zé)任、應(yīng)急事件定義、啟動(dòng)響

應(yīng)、優(yōu)先措施、恢復(fù)而成效評(píng)估)符合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的程度。

(3)評(píng)價(jià)應(yīng)對(duì)公用系統(tǒng)故障的應(yīng)急預(yù)案。

(4)觀察設(shè)備接地防雷擊、火災(zāi)報(bào)警器的測(cè)試，醫(yī)院

建筑控制火災(zāi)、醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)的情況。

(5)對(duì)醫(yī)院設(shè)施的風(fēng)險(xiǎn)因素(與設(shè)施設(shè)備相關(guān)的有害

物質(zhì)或廢物)擴(kuò)散情況追蹤檢查。

(6)醫(yī)院信息系統(tǒng)故障等應(yīng)急管理與演練情況。

3、評(píng)審員應(yīng)對(duì)下列沒(méi)施進(jìn)行巡查，但不限于：

(1)中心供氧和氧氣瓶存放室；

(2)開(kāi)水房；

(3)應(yīng)急發(fā)電機(jī)房、高低壓控制室；

(4)藥品、器材、棉織品、后勤物資中心倉(cāng)庫(kù)；

(5)洗衣房；

(6)食物供應(yīng)/廚房；

(7)洗衣車和垃圾車；

(8)鍋爐房、冷氣房、電梯；

(9)污水處理；

(10)救護(hù)車；

(11)火警預(yù)報(bào)與控制系統(tǒng)、消防器材存放處、房間隔

斷；

(12)安防值班室、監(jiān)控系統(tǒng)；

(13)員工更衣室、被服室以及其他被鎖房屋。

4、評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中設(shè)施設(shè)備管理與應(yīng)急管理?xiàng)l

款的依從度，包括：

(1)認(rèn)識(shí)和分析醫(yī)院潛在的環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)，如何完善醫(yī)院

應(yīng)急管理機(jī)制。

(2)評(píng)價(jià)醫(yī)院在社區(qū)和區(qū)域應(yīng)急管理程序中的角色。

(3)醫(yī)院開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，評(píng)價(jià)各級(jí)、各類人員

的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院整體應(yīng)急能力。

(4)評(píng)價(jià)醫(yī)院與區(qū)域衛(wèi)生行政部門、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)共

享服務(wù)信息的流程。

五、醫(yī)院準(zhǔn)備工作

1、需提供的資料

(1)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)設(shè)施設(shè)備管理?xiàng)l款的自我評(píng)價(jià)表

及總結(jié)報(bào)告。

（2）外部或上級(jí)行政部門對(duì)設(shè)施設(shè)備的檢查報(bào)告。

（3）年度工作計(jì)劃、規(guī)章制度等執(zhí)行文件。

2、包括患者服務(wù)區(qū)域、病房在內(nèi)醫(yī)院所有建筑物的設(shè)

施檢查報(bào)告。

3、向評(píng)審員介紹醫(yī)院如何實(shí)施設(shè)施管理，如：如何儲(chǔ)

存和處理有害物品等。

4、所有醫(yī)療設(shè)備的檢查、檢測(cè)和維護(hù)資料，以證實(shí)醫(yī)

院對(duì)醫(yī)療設(shè)備做了檢查、檢測(cè)和維護(hù)工作。

6、解釋如何24小時(shí)保證水、電、氣的供應(yīng)。

26.4醫(yī)院質(zhì)量與患者安全系統(tǒng)追蹤（三組均可實(shí)施）

一、目的

依據(jù)醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)，反映醫(yī)院的

患者安全與醫(yī)院質(zhì)量管理在一定時(shí)間和條件下的結(jié)構(gòu)、

過(guò)程、結(jié)果等層面的質(zhì)量。

1、建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院

通過(guò)使用數(shù)據(jù)管理，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理措施。

2、實(shí)施持續(xù)性的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)，并以此對(duì)醫(yī)療機(jī)

構(gòu)進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3、提升醫(yī)院管理者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的定義、監(jiān)測(cè)、考

核要求、改進(jìn)結(jié)果的認(rèn)識(shí)和理解，促進(jìn)改進(jìn)措施的執(zhí)行。

4、通過(guò)第七章的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，驗(yàn)證評(píng)審員對(duì)條款評(píng)價(jià)結(jié)

論的可信度，或作為醫(yī)院貫徹標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到某一等級(jí)的依

據(jù)。

二、醫(yī)院參與者

1、醫(yī)院院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦；

2、臨床科室的醫(yī)師、護(hù)士及其他工作人員；

3、醫(yī)技科室和藥學(xué)部工作人員；

4、負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、分析和報(bào)告的病案管理和信息系統(tǒng)

工作人員。

三、需要的文檔和材料

1、經(jīng)醫(yī)院批注的臨床和管理評(píng)價(jià)報(bào)告、圖表，包括檢

測(cè)評(píng)價(jià)、指標(biāo)選擇、數(shù)據(jù)收集、分析、有效的改進(jìn)措施。

2、醫(yī)療安全（不良）事件、缺陷與差錯(cuò)、藥害事件的

根本原因分析，包括在進(jìn)行根本原因分析是對(duì)醫(yī)療安全

（不良）事件、缺陷與差錯(cuò)、藥害事件的定義、方法處

理過(guò)程。應(yīng)包括真實(shí)案例。

3、潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，如失效模式與效應(yīng)分析、災(zāi)害脆弱

性分析、感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，每年至少進(jìn)行一項(xiàng)潛在風(fēng)

險(xiǎn)分析和改進(jìn)。醫(yī)院應(yīng)展示至少一項(xiàng)為預(yù)防潛在風(fēng)險(xiǎn)而

進(jìn)行的分析和流程再造。

4、現(xiàn)行的臨床診療指南、臨床路徑、單病種（含特定

病種）質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)，解釋在過(guò)去12個(gè)月中指標(biāo)如何

監(jiān)測(cè)、數(shù)據(jù)如何應(yīng)用，指南、路徑、指標(biāo)在工作中發(fā)生

了哪些變異。

5、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案或手冊(cè)、各質(zhì)量管理委員

會(huì)的履職文件。包括委員會(huì)記錄（如質(zhì)量改進(jìn)和患者安

全、感染防控管理、數(shù)據(jù)應(yīng)用管理、風(fēng)險(xiǎn)管理、投訴管

理等委員會(huì)的記錄），了解醫(yī)院如何做出決策、數(shù)據(jù)如

何收集、成果如何應(yīng)用，以及在整個(gè)醫(yī)院中數(shù)據(jù)、成果

和問(wèn)題如何交流。

6、職能部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦等）對(duì)員工開(kāi)

展醫(yī)院質(zhì)量與安全管理教育的履職文件。

四、追蹤檢查過(guò)程

通過(guò)討論問(wèn)題和審閱文檔，了解醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控和改進(jìn)流

程對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的遵從程度，結(jié)果數(shù)據(jù)形成流程及溯源。

評(píng)審員可以從以下活動(dòng)中獲得所需信息。

1、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集和準(zhǔn)備，包括：醫(yī)院選擇的監(jiān)測(cè)內(nèi)容、

如何進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和匯總、分析、解釋、發(fā)布結(jié)果、監(jiān)

測(cè)改進(jìn)措施和效果。

2、評(píng)價(jià)醫(yī)院選擇、實(shí)施、應(yīng)用績(jī)效改進(jìn)策略的有效性

和可持續(xù)性，如績(jī)效測(cè)量不能達(dá)到患者安全目標(biāo)相關(guān)條

款要求時(shí)，評(píng)審員將進(jìn)行有選擇性的全方位、多層次焦

點(diǎn)追蹤。

3、評(píng)價(jià)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)情況，如通過(guò)運(yùn)用臨床指南、臨

床路徑和單病種（含特定病種）控制指標(biāo)，確定控制指

標(biāo)的一致性；評(píng)審員將在不同的科室和服務(wù)領(lǐng)域，追蹤

同一病種相關(guān)患者的服務(wù)流程，評(píng)價(jià)醫(yī)院是否為患者提

供了同質(zhì)化服務(wù)。

4、評(píng)估醫(yī)院執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃的有效性，包括根本原因分

析和潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，評(píng)審員會(huì)整合個(gè)案追蹤獲得的信

息，在擴(kuò)展追蹤在前期個(gè)案和系統(tǒng)追蹤中可能未發(fā)現(xiàn)的

問(wèn)題，評(píng)價(jià)改進(jìn)措施是否可行有效。

五、形成結(jié)論

明確醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實(shí)施方案或計(jì)劃中的

優(yōu)劣，包括質(zhì)量、績(jī)效、數(shù)據(jù)應(yīng)用、可改進(jìn)領(lǐng)域和改進(jìn)

措施；明確需要進(jìn)一步探討的特定的數(shù)據(jù)應(yīng)用問(wèn)題；明

確是否需要提供合適的教育培訓(xùn)。

27.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)信息的采集方法

評(píng)審員在現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)期間，從''人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)”

六個(gè)維度完成信息采集。

27.1人，醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中涉及的人，包括操作者、服務(wù)

者和患方。針對(duì)服務(wù)提供者主要關(guān)注：①資質(zhì)、授權(quán)、

資源或人員調(diào)配；②常見(jiàn)技術(shù)、應(yīng)急搶救技能，有關(guān)知

識(shí)和政策的培訓(xùn)；③患者安全目標(biāo)知曉；④績(jī)效、同工

同酬和科室管理；⑤員工在醫(yī)療技術(shù)活動(dòng)和管理中對(duì)信

息化的使用能力和水平。針對(duì)患方主要關(guān)注：①診療方

案理解和選擇；②健康教育；③診療風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)；④隨訪

和預(yù)約診療服務(wù)。

27.2機(jī)，醫(yī)療活動(dòng)中涉及的設(shè)施、設(shè)備、消防等，主要

關(guān)注：①儀器設(shè)備擺放、計(jì)量校準(zhǔn)；②日常維護(hù)/保養(yǎng)

記錄；③信息管理程度；④應(yīng)急需要調(diào)配；⑤消防設(shè)施

日常巡查和培訓(xùn)；⑥廢舊設(shè)備管理等。

27.3料，醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中需要的各種耗材、藥品、血及

血制品和危險(xiǎn)品的管理，主要關(guān)注：①標(biāo)識(shí)；②購(gòu)銷、

儲(chǔ)備、儲(chǔ)存、備用是否符合相關(guān)要求；③出現(xiàn)問(wèn)題能否

追溯；④應(yīng)急需要能否滿足；⑤對(duì)使用的合理性、有效

性和意外情況是否有監(jiān)管，監(jiān)管過(guò)程中信息化支持程

度。

27.4法，國(guó)家和衛(wèi)生行政部門相關(guān)法律法規(guī)落實(shí)情況，

主要關(guān)注：①配套制度建立、更新和修訂的及時(shí)性；②

對(duì)診療操作常規(guī)和指南的依從性及執(zhí)行程度。

27.5環(huán)，醫(yī)院環(huán)境對(duì)醫(yī)療服務(wù)的直接或間接影響，主要

關(guān)注：①各種標(biāo)識(shí)、健康或廣告展板；②患者隱私保護(hù);

③各類危險(xiǎn)提示；④防護(hù)措施；⑤醫(yī)療廢物；⑥各類服

務(wù)信息顯示，急診通道、走廊、消防通道；⑦環(huán)境清潔

等。

27.6測(cè)，主要關(guān)注：①顯示醫(yī)院常態(tài)管理的工作記錄；

②在問(wèn)題解決過(guò)程中使用PDCA工具；③選擇監(jiān)測(cè)指

標(biāo)；④統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)應(yīng)用；⑤取得成效的數(shù)據(jù)結(jié)果和文字資

料。

28.住院重點(diǎn)疾?。?8種）

28.1急性心肌梗死。主要診斷ICD10：121-22。

28.2充血性心力衰竭。第二診斷ICD：150o

28.3腦出血和腦梗死。主要診斷ICD10：160-6主

28.4創(chuàng)傷性顱腦損傷。主要診斷ICD10：S06o

28.5消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）。主要診斷ICD10：K25-28

伴有.0-.2,.4-.6亞目編碼,K29.0,K92.2。

28.6累及身體多個(gè)部位的損傷。主要診斷ICD10：

T00-07o

28.7細(xì)菌性肺炎（成人，無(wú)并發(fā)癥）。主要診斷ICD10：

J10.0,J11.0,J12-18（不包括J17*）。

28.8慢性阻塞性肺病。主要診斷ICD10：J44O

28.9糖尿病伴短期與長(zhǎng)期并發(fā)癥。

28.9.1主要診斷ICD10：E10-14編碼為糖尿病短期并發(fā)

癥。

28.9.2主要診斷ICD10：E10-14編碼為糖尿病長(zhǎng)期并發(fā)

癥。

28.9.3主要診斷ICD10：E10-14,任何手術(shù)/操作

ICD-CM-3編碼為下肢截肢。

28.9.4主要診斷ICD10：E10-14編碼為未控制血糖的糖

尿病。

28.10結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。主要診斷ICD10：E04o

28.11急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫。主要診斷

ICD10：K35.0-lo

28.12前列腺增生。主要診斷ICD10：N04o

28.13腎衰竭。主要診斷ICD10：N17-19o

28.14敗血癥（成人）。主要診斷ICD10：A40-41o

28.15高血壓病（成人）。主要診斷ICD10：110-15。

28.16急性胰腺炎。主要診斷ICD10：K85o

28.17惡性腫瘤術(shù)后化療。主要診斷ICD10：Z51.101o

28.18惡性腫瘤維持性化學(xué)治療。主要診斷ICD10：

Z51.201,Z51.103o

29.住院重點(diǎn)手術(shù)（18類）

29.1骸、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)/操作編碼ICD-9-CM-3：

81.51-55。

29.2椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)。手術(shù)/操作編碼

ICD-9-CM-3：03.01、02、09,80.50、51、59,81.00、

01-08,81.30,31-39,62-66,84.60,61-69,03.0-2,

03.4-7o

29.3胰腺切除手術(shù)。手術(shù)/操作編碼ICD-9-CM-3：

52.6-7。

29.4食管切除手術(shù)。手術(shù)/操作編碼ICD-9-CM-3：

42.4-6,42.40-42,42.51-56,42.58-59,42.61-69。

29.5腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。手術(shù)/操作編碼ICD-9-CM-3：

51.23-24。

29.6冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。手術(shù)/操作編碼ICD-9-CM-3：

36.Io

29.7經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入診療。手術(shù)/操作編碼

ICD-9-CM-3：36.01-02,36.05-07o

29.8顱腦手術(shù)。手術(shù)/操作編碼ICD-9-CM-3：01.02-06,

02.0-4o

29.9子宮切除術(shù)。手術(shù)/操作編碼ICD-9-CM-3：68.4-7。

29.10剖宮產(chǎn)。手術(shù)/操作編碼ICD-9-CM-3：74.0-2,74.4,

74.99o

29.11陰道分娩。手術(shù)/操作編碼ICD-9-CM-3：72,73.0-2,

73.4-9。

29.12乳腺手術(shù)。手術(shù)/操作編碼ICD-9-CM-3：85.4。

29.13肺切除術(shù)。手術(shù)/操作編碼ICD-9-CM-3：32.4-5o

29.14為切除術(shù)。手術(shù)/操作編碼ICD-9-CM-3：43.5-9。

29.15直腸切除術(shù)。手術(shù)/操作編碼ICD-9-CM-3：48.46

29.16腎與前列腺手術(shù)。手術(shù)/操作編碼ICD-9-CM-3：

55.4-6,60.3-5o

29.17血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)/操作編碼ICD-9-CM-3：

38,34,38.44,38.64,39.71-74。

29.18惡性腫瘤手術(shù)。指主要診斷ICD10：C00-97,伴

手術(shù)/操作編碼ICD-9-CM-3"某器官全切除術(shù)或大部

（部分）切除術(shù)”者。

29.18.1甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)。手術(shù)/操作編碼

ICD-9-CM-3：06.2-5o

29.18.2喉癌聯(lián)合根治術(shù)。手術(shù)/操作編碼ICD-9-CM-3：

30.4o

29.18.3肺葉切除術(shù)。手術(shù)/操作編碼ICD-9-CM-3：32.4。

全肺切除術(shù)。手術(shù)/操作編碼ICD-9-CM-3：32.5o

29.18.4食管部分切除、食管胃弓上/下吻合術(shù)。手術(shù)/

操作編碼ICD-9-CM-3：42.5o

29.18.5胃遠(yuǎn)端切除術(shù)。手術(shù)/操作編碼ICD-9-CM-3：

43.6-7。胃近端切除術(shù)。手術(shù)/操作編碼ICD-9-CM-3：

43.5o全胃/根治性全胃切除術(shù)手術(shù)/操作編碼

ICD-9-CM-3：43.99o

29.18.6肝葉切除術(shù)。手術(shù)/操作編碼ICD-9-CM-3：50.3

OU半肝切除術(shù)。手術(shù)/操作編碼ICD-9-CM-3：50.302o

肝段切除術(shù)。手術(shù)/操作編碼ICD-9-CM350.2203。

肝腫物不規(guī)則切除術(shù)。手術(shù)/操作編碼ICD-9-CM-3：50.2

201o

29.18.7左半結(jié)腸切除術(shù)。手術(shù)/操作編碼ICD-9-CM-3：

45.27501o右半結(jié)腸切除術(shù)。手術(shù)/操作編碼

ICD-9-CM-3：45.27301。直腸前切除術(shù)。手術(shù)/操作編

碼ICD-9-CM-3：48.6301o腹會(huì)陰直腸切除術(shù)。手術(shù)/

操作編碼ICD-9-CM-3：48.501o

29.18.8根治性胰十二指腸切除術(shù)。手術(shù)/操作編碼

ICD-9-CM-3：52.7o胰體尾切除術(shù)。手術(shù)/操作編碼

ICD-9-CM-3：52.5902。

29.18.9乳腺癌改良根治術(shù)。手術(shù)/操作編碼

ICD-9-CM-3：85.4O乳腺癌保留乳房手術(shù)。手術(shù)/操作

編碼ICD-9-CM-3：85.2103o

29.18.10腎癌根治術(shù)。手術(shù)/操作編碼ICD-9-CM355.5。

腎腫瘤保留腎單位手術(shù)。手術(shù)/操作編碼ICD-9-CM-3：

55.3o

29.18.11前列腺癌根治術(shù)。手術(shù)/操作編碼ICD-9-CM-3：

60.5o

29.18.12根治性膀胱切除術(shù)。

29.18.13雙側(cè)輸卵管-卵巢切除術(shù)。手術(shù)/操作編碼

ICD-9-CM-3：65.6o

29.18.14全子宮切除術(shù)。手術(shù)/操作編碼ICD-9-CM-3：

68.4O

29.18.15盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)/操作編碼

ICD-9-CM-3：40.59o

30.單病種(特定病種)

30.1急性心肌梗死AMI(ICD10：I2L0-2L3，I21.4,I2L9)

30.2急性心力衰竭AHF(ICD10：105-09,111-13,120-25,

伴150)

30.3成人社區(qū)獲得性肺炎CAP(ICD10：J13-15,J18.1)

304腦梗死STK(ICD10：163)

30.5骸關(guān)節(jié)置換術(shù)(ICD9-CM-3：81.51-52)、膝關(guān)節(jié)置

換術(shù)(ICD9-CM-3：81.54)

30.6冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)CABG(ICD9-CM-3：36.1)

30.7圍術(shù)期預(yù)防感染(PIP)

31.醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)

31.1住院重點(diǎn)疾病：總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)

非計(jì)劃再次住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。

31.2住院重點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃再

次手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)生。

31.3臨床路徑：病種數(shù)；病例數(shù)；入組率；入組后完成

率；平均住院日；住院費(fèi)用；藥品費(fèi)用；變異率；并發(fā)

癥與合并癥發(fā)生率；重返率；死亡率。

31.4單病種管理：過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)，詳細(xì)見(jiàn)《單病種質(zhì)量

管理手冊(cè)（2.0版）》。

31.5住院診療：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、2

周與1個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃再次住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)；患者

安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo);

醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；血管照影嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生

率；介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率。

31.6手術(shù)治療：住院重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)、非計(jì)劃

再次手術(shù)例數(shù);手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；手術(shù)后感染例數(shù)（按

“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）；圍術(shù)期預(yù)防性抗菌

藥物的使用；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；三級(jí)、四級(jí)手術(shù)例

數(shù)；手術(shù)體表標(biāo)示率；術(shù)中快速冰凍切片檢查送檢率；

腫瘤手術(shù)切除組織病理送檢率；手術(shù)離體組織病理送檢

率；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率；手術(shù)安全核查率；擇期手術(shù)后并

發(fā)癥發(fā)生率（包括：肺栓塞/深靜脈血栓；敗血癥；出

血或血腫；傷口裂開(kāi)；猝死；呼吸衰竭；骨折；生理/

代謝紊亂；肺部感染；人工氣道意外脫出；新生兒產(chǎn)傷；

3度/4度產(chǎn)科創(chuàng)傷；消化道出血/急性潰瘍；手術(shù)過(guò)程異

物遺留；醫(yī)源性氣胸；手術(shù)部位感染）。

31.7麻醉管理：各種麻醉例數(shù)、心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)

蘇室例數(shù)；麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)（包括：麻醉中發(fā)

生意識(shí)障礙例數(shù)、麻醉中氧飽和度嚴(yán)重降低例數(shù)、全身

麻醉后使用催醒藥物例數(shù)、麻醉中因誤吸引發(fā)呼吸道梗

阻例數(shù)、麻醉意外死亡例數(shù)、其他非預(yù)期事件例數(shù)）；

出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward評(píng)分N4分的例

數(shù)；麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)ICU例數(shù)；各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛

例數(shù)。

31.8急診管理：急診診療總例數(shù)、死亡例數(shù)；進(jìn)入急診

搶救室總例數(shù)、死亡例數(shù)；急診分診與急診就診患者例

數(shù)之比；急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、

外傷性胸腹腔內(nèi)出血、開(kāi)放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗

死、急性腦梗死與腦出血等）在綠色通道停留時(shí)間；急

診高危患者收住院的比例；急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程

度評(píng)估”的比例。

31.9康復(fù)治療：康復(fù)治療有效率、年技術(shù)差錯(cuò)率、康復(fù)

病歷和診療記錄書寫合格率；住院患者康復(fù)功能評(píng)定

率、設(shè)備完好率、平均住院日。

31.10合理用藥：處方合格率；國(guó)家基本藥物使用比例;

藥品收入占醫(yī)療總收入比重；門診注射劑處方比例；抗

菌藥物占西藥出庫(kù)總金額比重；門診抗菌藥物使用率；

住院抗菌藥物使用率；抗菌藥物使用強(qiáng)度；I類切口手

術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物比例；術(shù)前0.5-2小時(shí)預(yù)防性使

用抗菌藥物的比例；使用抗菌藥物的微生物標(biāo)本送檢

率。

31.11輸血管理：輸血前檢測(cè)完成率；成份輸血率；自

體輸血率；輸血申請(qǐng)單審核率；大量用血報(bào)批審核率；

輸血前評(píng)估率；輸血后效果評(píng)價(jià)率；用血適應(yīng)癥合格率;

輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效報(bào)告率。

31.12醫(yī)院感染管理：洗手依從率；洗手正確率；VAP

發(fā)病率；中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率；留置導(dǎo)尿

管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率；不同感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位

感染發(fā)生率；多重耐藥菌感染發(fā)生率；多重耐藥菌感染

管理率；消毒物品合格率。

31.13護(hù)理管理：分級(jí)護(hù)理合格率；危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

率；壓瘡、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率；壓瘡、跌倒/墜床風(fēng)

險(xiǎn)管理率；基礎(chǔ)護(hù)理合格率；?？谱o(hù)理合格率；危重病

人護(hù)理合格率；健康教育知曉率；護(hù)理文書書寫合格率;

患者對(duì)責(zé)任護(hù)士的知曉率。

31.14重癥醫(yī)學(xué)：轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)符合率；搶救例數(shù)、

死亡例數(shù)；疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率；APACHEII評(píng)分校正

死亡率；非預(yù)期的24/48小時(shí)重返率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

發(fā)生率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防率；中心靜脈置管相關(guān)血

流感染發(fā)生率；留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率；

APACHEH評(píng)分校正的壓瘡發(fā)生率；人工氣道脫出例

數(shù)；各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率。

31.15血液透析：血液透析患者接診登記完整率；血液

透析例數(shù)；血透治療例數(shù)；死亡例數(shù)；可復(fù)用透析器復(fù)

用率與平均復(fù)用次數(shù)；血透患者乙肝病毒表面抗原或E

抗原轉(zhuǎn)陽(yáng)例數(shù)；血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)例數(shù)；血液

透析轉(zhuǎn)腹膜透析例數(shù)；血液透析轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)；溶質(zhì)清

除（尿素下降率URR>65%）例數(shù)；血紅蛋白2110g/L

例數(shù)；鈣磷乘積<mg2/dl2例數(shù)；甲狀旁腺功能亢進(jìn)

（iPTH）100-300ng/dl例數(shù)；血管通道（動(dòng)靜脈內(nèi)痿、

中心靜脈血透導(dǎo)管、動(dòng)靜脈直接穿刺）例數(shù)；透析間期

血壓90/60-150/90mmHg例數(shù)；患者平均透析時(shí)間；患

者主觀舒適度評(píng)價(jià)；不良事件報(bào)告例數(shù)與分級(jí)。

31.16患者安全：住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度；醫(yī)

院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。

31.17患者滿意度：住院患者滿意率；門診患者滿意率。

31.18醫(yī)學(xué)裝備管理：急救類、生命支持類設(shè)備完好率。

31.19病理管理：常規(guī)切片優(yōu)良率；常規(guī)病理診斷報(bào)告

準(zhǔn)確率；術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率。

31.20醫(yī)學(xué)影像：大型X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率；CT、MRI

檢查陽(yáng)性率；醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后診斷符合率。

32.醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)

32.1資源配置：實(shí)際開(kāi)放床位；重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開(kāi)放床

位；急診留觀實(shí)際開(kāi)放床位；醫(yī)院醫(yī)用建筑面積；全院

員工總數(shù)；衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（醫(yī)師、護(hù)理、醫(yī)技）。

32.2工作負(fù)荷：年門診人次；健康體檢人次；年急診人

次；留觀人次；年住院患者入院人次；出院例數(shù)；出院

患者實(shí)際占用總床日數(shù)；年住院手術(shù)例數(shù)；年門診手術(shù)

例數(shù)。

32.3治療質(zhì)量：手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)；惡性腫

瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)；住院患者死亡

與自動(dòng)出院例數(shù)；住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)；住院危重

搶救例數(shù)、死亡例數(shù)；急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù);

新生兒患者住院死亡率。

32.4工作效率：出院患者平均住院日；平均每張床位工

作日；床位使用率；床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。

32.5患者負(fù)擔(dān)：門診次均費(fèi)用、其中藥費(fèi)；住院次均費(fèi)

用、其中藥費(fèi)。

32.6資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)：流動(dòng)比率、速動(dòng)比率；醫(yī)療收入/百元

固定資產(chǎn)；業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入；資產(chǎn)負(fù)債率；固

定資產(chǎn)總值；醫(yī)療收入中藥品比例；醫(yī)用材料收入比率。

32.7科研成果：國(guó)內(nèi)論文數(shù)；論文被引用數(shù)次；SCI收

錄論文數(shù)/每百?gòu)堥_(kāi)放床位；承擔(dān)與完成國(guó)家級(jí)、省級(jí)

科研課題/每百?gòu)堥_(kāi)放床位；獲得國(guó)家、省級(jí)科研基金

額度/每百?gòu)堥_(kāi)放床位。

第二章醫(yī)院常用質(zhì)量管理工具

1.傳統(tǒng)質(zhì)量管理工具

調(diào)查表；質(zhì)控圖；分類法(分層法)；排列圖(主次因

素分析法)；因果分析圖(魚刺圖)；直方圖；散點(diǎn)圖(相

關(guān)圖)。

2.PDCA