病歷質(zhì)量管理的制度規(guī)章

醫(yī)院病案質(zhì)量管理規(guī)定

為了深入加強(qiáng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理，健全病案質(zhì)量管理體系，不停

提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，結(jié)合我院現(xiàn)實(shí)狀況就病案管理作出如下規(guī)

定：

一、病案質(zhì)量管理實(shí)行全程監(jiān)控

（一）、醫(yī)院病案管理委員會(huì)：由病案室、病案質(zhì)量評(píng)審小組、科

室質(zhì)控小組構(gòu)成。在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)辦、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織對(duì)

門(mén)診、住院病歷進(jìn)行檢查。

業(yè)務(wù)院長(zhǎng)

醫(yī)院病案管理委員會(huì)

醫(yī)師、護(hù)士

（二）、病案質(zhì)量評(píng)審小組、質(zhì)控小組

1、院病案管理委員會(huì)下設(shè)院病案質(zhì)量評(píng)審小組。

2、各專(zhuān)科質(zhì)控小組人員應(yīng)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及一名高年資醫(yī)師構(gòu)

成。

（三）、實(shí)行“病案質(zhì)量三級(jí)管理制度”

一級(jí)管理：各臨床科室質(zhì)控醫(yī)師（主治醫(yī)師以上職稱(chēng)）認(rèn)真檢查

每份出院病歷，對(duì)書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容進(jìn)行全面檢查、評(píng)估。對(duì)疑難、危

重、死亡病例、重大手術(shù)病例（甲類(lèi)手術(shù)）應(yīng)重點(diǎn)檢查，檢查后科主任

或高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師審簽。經(jīng)科主任或高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師審簽時(shí)病歷都應(yīng)達(dá)甲

級(jí)病歷。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查與護(hù)理有關(guān)的記錄。各臨床專(zhuān)科質(zhì)控小組負(fù)責(zé)

本科室病歷的質(zhì)量監(jiān)控，應(yīng)認(rèn)真記錄檢查內(nèi)容。

二級(jí)管理：醫(yī)務(wù)辦、護(hù)理部及病案室負(fù)責(zé)檢查出院病歷，及時(shí)將

局限性之處反饋給臨床醫(yī)師及科主任，在規(guī)定的時(shí)間及范圍內(nèi)予以完

善。

三級(jí)管理：醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)定期組織病案質(zhì)量檢查，對(duì)現(xiàn)病歷（包括門(mén)

診病歷）、出院病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)歸納、總結(jié)病歷質(zhì)量中存在的問(wèn)題

和局限性，提出改善措施，并監(jiān)督實(shí)行。

二、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)定

病歷書(shū)寫(xiě)要客觀、真實(shí)、精確、及時(shí)、完整。字跡清晰、體現(xiàn)精

確、語(yǔ)言通順、重點(diǎn)突出、主次分明。嚴(yán)禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、

銷(xiāo)毀。

（一）住院病歷質(zhì)量規(guī)定

1、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)入院后24小時(shí)內(nèi)完畢。

2、由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)日勺病歷，住院醫(yī)師要審查簽字，并做必要的補(bǔ)

充修改，住院醫(yī)師另寫(xiě)住院記錄（入院志）。住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)日勺病歷，主

治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

3、進(jìn)修、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)師不能書(shū)寫(xiě)的病歷內(nèi)容有：入院記錄及

表格式住院記錄、初次病程記錄、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、

轉(zhuǎn)科記錄、急救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及

會(huì)診記錄。

4、病人因同一種疾病再次入院，應(yīng)寫(xiě)再次入院病歷。

5、病人入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診斷措施,

記于病程記錄內(nèi)。

6、初次病程應(yīng)入院8小時(shí)內(nèi)完畢（急救急危病人，應(yīng)在急救結(jié)束

后6小時(shí)內(nèi)完畢）。內(nèi)容必須包括：病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷根據(jù)并

列出重要鑒別診斷、制定診斷計(jì)劃及施行的診斷措施。

7、上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師（或科主任）初次查房記錄應(yīng)當(dāng)

于患者入院48小時(shí)內(nèi)完畢。查房間隔時(shí)間視病情和診斷狀況確定，一

般每周2次。副主任醫(yī)師（或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)）查房每周1-2次。內(nèi)容要

有對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、診斷根據(jù)與鑒別診斷的分析、診治計(jì)劃及更

改診治計(jì)劃等。

8、平常病程記錄包括病情變化、檢查所見(jiàn)（包括體檢及有關(guān)輔助

檢查）、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情日勺分析及診斷意見(jiàn)、治療過(guò)程和效

果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行措施和時(shí)間。病程記錄住院前三天

每天記錄1次，一級(jí)護(hù)理病人一般每天1次、二級(jí)護(hù)理每三天1次、

三級(jí)護(hù)理每5-7天一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程

記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意

（二）門(mén)診病歷質(zhì)量規(guī)定

1、一般項(xiàng)目：門(mén)診病歷封面應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)病人姓名、性別、年齡（周

歲）、詳細(xì)住址或工作單位、就診日期、就診科室。

2、初診病歷

（1）主訴：重要癥狀+癥狀（部位）+時(shí)間；

（2）病史：現(xiàn)病史重點(diǎn)突出（包括與本次發(fā)病有關(guān)的過(guò)去史、個(gè)

人史和家族史）；

（3）體檢：有一般項(xiàng)目、陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征;

（4）其他：必須做日勺試驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄；

（5）診斷：有診斷或初步診斷?！按\”者應(yīng)有深入檢查或提議;

（6）處理：應(yīng)對(duì)的及時(shí)。

（7）對(duì)實(shí)行急救的急診病人，急救結(jié)束后要立即將血壓、脈搏、

呼吸、體溫、意識(shí)狀況、救治措施與急救通過(guò)記錄于病歷上。對(duì)急診

急救無(wú)效死亡者，要記錄參與急救人員姓名、職稱(chēng)和職務(wù)，死亡時(shí)間、

死亡原因、死亡診斷要記錄病歷上，必要時(shí)病歷交病案室保留。

（8）凡門(mén)診實(shí)行的小手術(shù)（包括人工流產(chǎn)）病歷中要及時(shí)記錄手

術(shù)名稱(chēng)、措施、時(shí)間、術(shù)口、術(shù)后狀況。

3、復(fù)診病歷

（1）要記載上次診治后日勺病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同

前”字樣描述；

（2）體檢著重記錄原陽(yáng)性體征的變化和新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn);

（3）補(bǔ)充的試驗(yàn)室檢查和特殊檢查；

（4）三次不能確診應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并寫(xiě)明會(huì)診意見(jiàn)、日期,

并簽名。

4、醫(yī)師簽名：應(yīng)簽全名、并寫(xiě)明技術(shù)職稱(chēng)，字跡清晰。

注：凡達(dá)不到上述規(guī)定者屬不合格病歷。

三、病歷質(zhì)量評(píng)審及獎(jiǎng)懲細(xì)則

（一）、評(píng)審原則

1、嚴(yán)格執(zhí)行評(píng)分原則。

2、實(shí)行病歷質(zhì)量單項(xiàng)否決，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)即為乙級(jí)病歷。另視缺陷

狀況，可定為丙級(jí)病歷。（見(jiàn)附件一）。

（二）、門(mén)診病歷檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定

1、門(mén)診病歷由醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審小組負(fù)責(zé)抽查。

2、在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)門(mén)診病歷未書(shū)寫(xiě)完整或未書(shū)寫(xiě)者，每份病歷

扣科室10元，每漏項(xiàng)一處、扣責(zé)任醫(yī)師2元，每5處扣科主任5元。

每月抽查門(mén)診醫(yī)師病歷各10份，均書(shū)寫(xiě)規(guī)范、及時(shí)、字跡清晰、內(nèi)容

完整、無(wú)漏項(xiàng)、涂改、刀刮現(xiàn)象，獎(jiǎng)勵(lì)門(mén)診醫(yī)師2元，每50份達(dá)標(biāo)，

獎(jiǎng)勵(lì)科主任5元。

（三）、醫(yī)技科室匯報(bào)單檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定

輔助檢查匯報(bào)單、能打印的一律打印，不能打印的、填寫(xiě)項(xiàng)目要

齊全無(wú)誤，漏填或錯(cuò)填、每項(xiàng)扣匯報(bào)者2元。匯報(bào)單必須由相關(guān)執(zhí)業(yè)

醫(yī)師親自簽名、不能代簽，違者扣有關(guān)者10元。對(duì)規(guī)定開(kāi)申請(qǐng)單時(shí)輔

助檢查、一律開(kāi)申請(qǐng)單，否則有關(guān)科室拒絕出據(jù)匯報(bào)。開(kāi)具申請(qǐng)單及

填寫(xiě)匯報(bào)單一律使用藍(lán)黑鋼筆、碳素墨水筆，需要復(fù)印的匯報(bào)可使用

藍(lán)色圓珠筆。

（四）、住院病歷檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定

醫(yī)務(wù)辦及醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審小組每月到各科室抽查運(yùn)行病歷10份，將

評(píng)審成果反饋給科主任或各科室質(zhì)控小組。13項(xiàng)關(guān)鍵制度不貫徹的病

歷，每項(xiàng)扣科室50元。

住院期間有轉(zhuǎn)科的病歷終末質(zhì)量由出院科室負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)出

時(shí)必須按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的規(guī)定完畢病歷。

（五）、終末病案評(píng)審規(guī)定

每月抽查各專(zhuān)科終末病歷比例為20%,終末病歷40份如下的科

室抽5?10份（其中待診、疑難、危重、急救、死亡病歷、甲類(lèi)手術(shù)

病歷、醫(yī)患糾紛病歷等必查）。各科室甲級(jí)病案率達(dá)90%以上，不達(dá)標(biāo)

的科室，將考核成果納入科主任、科室考核，并每份扣科室100元。

對(duì)缺項(xiàng)、漏填、錯(cuò)填者，每處扣住院醫(yī)師2元：對(duì)刀刮、涂改者，每

處扣住院醫(yī)師20元；每5處扣科主任5元。缺溝通記錄、每次扣住院

醫(yī)師5元。關(guān)鍵制度貫徹、每缺一項(xiàng)扣住院醫(yī)師5元。對(duì)病歷96分以

上日勺（指大病歷）、每份獎(jiǎng)勵(lì)住院醫(yī)師2元、獎(jiǎng)病歷書(shū)寫(xiě)者1元。每5

份獎(jiǎng)勵(lì)科主任5元。入院記錄（小病歷）、關(guān)鍵制度貫徹規(guī)范全面、醫(yī)

患溝通及時(shí)、交待病情清晰精確、不漏項(xiàng)者，每份病歷獎(jiǎng)勵(lì)2元。經(jīng)

醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審小組檢查發(fā)現(xiàn)的丙級(jí)病歷，每份扣有關(guān)科室300元，乙

級(jí)病歷每份扣有關(guān)科室100元。

當(dāng)月病歷質(zhì)量檢查所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及獎(jiǎng)懲狀況見(jiàn)醫(yī)院簡(jiǎn)報(bào)。

六、優(yōu)秀病案評(píng)展規(guī)定

每年進(jìn)行一次全院優(yōu)秀病案展評(píng)。

1、評(píng)比程序：每月病案質(zhì)量評(píng)審小組評(píng)出前5名優(yōu)秀

病案，一年共合計(jì)60份，再經(jīng)院病案管理委員會(huì)最終出10份，進(jìn)行

全院展覽、獎(jiǎng)勵(lì)。

2、優(yōu)秀病案評(píng)審原則（見(jiàn)附件二）。

3、獎(jiǎng)勵(lì)：展評(píng)優(yōu)秀病歷10份，分一、二、三等分別予以獎(jiǎng)勵(lì)。

七、出院病歷回收、保管管理規(guī)定

1、按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范規(guī)定住院病案原則上永久保留。

2、根據(jù)本院實(shí)際狀況出院病歷一周內(nèi)上交醫(yī)務(wù)辦或護(hù)理部。每份

病歷超過(guò)期限1日扣科室2元，依此合計(jì)到科室人員將病歷送至病案

室為止。

3、醫(yī)務(wù)辦及護(hù)理部檢查后，對(duì)不合格、不完善病歷退回有關(guān)科室。

科室應(yīng)及時(shí)修改并于3日內(nèi)送回病案室，逾期不送者按延期病歷處理。

4、病案管理人員與各科室護(hù)士長(zhǎng)交接出院病歷，對(duì)不合格病歷，

病案管理人員有權(quán)拒絕簽收。對(duì)入庫(kù)病歷，發(fā)現(xiàn)缺頁(yè)及未質(zhì)量評(píng)審時(shí)

病歷，每份扣病案管理人員2元，各科室出院病歷送病案室前必須碼

好大頁(yè)（病案員按大頁(yè)查對(duì)），否則每份扣科室10元、質(zhì)檢護(hù)士2元。

5、丟失病歷每份扣有關(guān)負(fù)責(zé)人50元，扣科室300元。病案室六

個(gè)月記錄上報(bào)一次入院病人數(shù)及出院病歷返回?cái)?shù)，入院病人數(shù)-現(xiàn)住院

人數(shù)二出院人數(shù)若出院人數(shù)與出院病歷返回?cái)?shù)不符，所缺病歷按丟失

病歷處理。

八、有關(guān)病歷首頁(yè)填寫(xiě)的有關(guān)規(guī)定

1、首頁(yè)科主任簽字欄：必須由科主任或科副主任審簽，其他人員

不能代簽。發(fā)現(xiàn)代簽按有關(guān)規(guī)定懲罰。

2、首頁(yè)不能有空項(xiàng)，身份證號(hào)要如實(shí)填寫(xiě)，患者實(shí)在不能提供的

要寫(xiě)明原因，不能提供的；寫(xiě)未提供，號(hào)碼、進(jìn)修醫(yī)師等沒(méi)有

的、要畫(huà)來(lái)表達(dá)。

注：從即日起病案質(zhì)量管理按此規(guī)定執(zhí)行。

附件一病案質(zhì)量單項(xiàng)否決內(nèi)容

1、首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)。

2、缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)生所書(shū)寫(xiě)病歷無(wú)上級(jí)醫(yī)生審簽視無(wú)住院病

歷）。

3、血型或HBsAg、HCV-Ab.HIV-Ab書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤。

4、缺初次病程記錄或初次病程記錄中缺病例特點(diǎn)、初步診斷、診

斷根據(jù)或鑒別診斷和診斷計(jì)劃。

5、缺三級(jí)查房記錄。

6、缺手術(shù)記錄（為丙級(jí)病歷）。

7、缺術(shù)前討論（甲類(lèi)、新開(kāi)展、重大或致殘手術(shù)，病程中要有討

論記錄）及科主任或授權(quán)日勺上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)。

8、危重病例24小時(shí)內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。

9、疑難或診斷未確定的病例72小時(shí)內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以

上人員查房記錄。

10、缺死亡病例討論。

11、缺危重、死亡前日勺急救記錄。

12、缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄。

13、缺麻醉記錄單。

14、產(chǎn)科無(wú)新生兒記錄。

15、缺出院記錄或死亡記錄。

16、規(guī)定傳染病漏報(bào)時(shí)（臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)無(wú)記錄）。

17、字跡潦草（包括簽名）難以識(shí)別三處以上（為丙級(jí)）。

18、不對(duì)的的涂改病歷（刀刮、粘貼等）。

19、缺有創(chuàng)檢查（治療）協(xié)議簽字書(shū)書(shū)或缺患者（或近親屬）簽

名。

20、病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致原則性錯(cuò)誤。

21、缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查匯報(bào)單。

22、缺頁(yè)缺項(xiàng)致病歷不完整或記錄內(nèi)容前后矛盾。

23、病歷中摹仿或替代他人簽字。

24、低資歷的醫(yī)師、試用、實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員未按規(guī)定的內(nèi)容

書(shū)寫(xiě)病歷。

25、缺手術(shù)協(xié)議簽字書(shū)或缺患者(近親屬)簽名。

26、缺麻醉協(xié)議簽字書(shū)或缺患者(近親屬)簽名。

27、輸血治療患者缺患者(近親屬)簽名日勺協(xié)議簽字書(shū)。

附件二優(yōu)秀病案評(píng)審原則

1、病歷書(shū)寫(xiě)字跡工整，簽名規(guī)范。

2、病歷首頁(yè)填寫(xiě)完整、對(duì)的。

3、入院記錄

⑴主訴簡(jiǎn)要完整可導(dǎo)致第一診斷。

⑵現(xiàn)病史與主訴緊密結(jié)合，能反應(yīng)重要疾病日勺發(fā)展變化過(guò)程，有鑒別

診斷資料，記錄重點(diǎn)突出、層次清晰。

⑶過(guò)去史、個(gè)人史、家族史記錄詳細(xì)、齊全。

(4)體格檢查全面系統(tǒng)，陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征記錄詳細(xì)，

專(zhuān)科檢查記錄完整。

(5)試驗(yàn)室檢查、器械檢查齊全。

(6)入院3日內(nèi)明確診斷，重要診斷無(wú)遺漏。

4、初次病程記錄有診斷根據(jù)和鑒別診斷分析，有詳細(xì)的診斷計(jì)劃。

5、三級(jí)醫(yī)師查房制度完善，查房?jī)?nèi)容能反應(yīng)各級(jí)醫(yī)師水平，副主任醫(yī)

師查房必須提出對(duì)疾病的深入治療方案。

6、教學(xué)查房記錄規(guī)范、內(nèi)容新奇，具有國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展。

7、醫(yī)患溝通記錄完善。

8、疑難危重病歷討論、手術(shù)前討論、死亡討論等記錄規(guī)范。

9、輸血病歷要有血細(xì)胞分析、血型、輸血前檢查，輸血治療同意書(shū)簽

定，病程中要有輸血（血型、成分、輸血量）記錄及輸血后效果記錄。

10、各類(lèi)化驗(yàn)檢查匯報(bào)單齊全，粘貼整潔。

附件三住院病歷書(shū)寫(xiě)尤其闡明