腦卒中規(guī)范化康復(fù)-教學(xué)查房

教學(xué)查房16床，盧元萍，女，63歲，“言語(yǔ)含糊、右側(cè)肢體乏力2天”入院。診斷：腦梗塞教學(xué)查房重點(diǎn)：腦卒中病人康復(fù)評(píng)定及康復(fù)治療計(jì)劃制定卒中后主要康復(fù)問(wèn)題言語(yǔ)障礙認(rèn)知障礙吞咽障礙運(yùn)動(dòng)障礙感覺(jué)障礙心理障礙ADL障礙常見(jiàn)康復(fù)問(wèn)題病人康復(fù)評(píng)估的結(jié)果認(rèn)知功能言語(yǔ)功能吞咽功能運(yùn)動(dòng)功能偏癱分級(jí)

肌張力

關(guān)節(jié)活動(dòng)度

平衡能力

協(xié)調(diào)性

步態(tài)感覺(jué)功能心理狀態(tài)日常生活能力社會(huì)參與能力

Brunnstrom偏癱六階段分級(jí)法弛緩期無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)肌張力低下腱反射消失痙攣期出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)肌張力增高腱反射亢進(jìn)聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)期出現(xiàn)隨意的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)肌張力增高腱反射亢進(jìn)部分分離運(yùn)動(dòng)期上肢肩0°，肘屈90°時(shí)，前臂可旋前和旋后肘伸直時(shí)，肩可前屈90°手背可觸及腰骶部下肢可屈膝90°以上，可使足后滑到椅子下方。在足跟不離地時(shí)可背屈踝平臥位時(shí)，保持膝伸直，能屈髖20°以上。分離運(yùn)動(dòng)期上肢肘伸直時(shí)，肩可外展90°肘伸直、肩前屈30°~90°時(shí)，前臂可旋前和旋后肘伸直、前臂中立位，臂可上舉過(guò)頭下肢病腿可先屈膝后伸髖在伸直膝時(shí)，可背屈踝，可將足跟放在向前邁一小步的位置上取屈膝位，觀察髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋角度，髖關(guān)節(jié)屈曲60-90°，使大腿保持水平，屈膝90±10°功能評(píng)定：神志清楚，口齒清晰，對(duì)答切題。自發(fā)語(yǔ)言流暢度：良好，聽(tīng)理解良好，復(fù)述良好。張口無(wú)受限，咬合良好。舌體運(yùn)動(dòng)良好。飲水無(wú)嗆咳。壓舌板刺激舌根能誘導(dǎo)惡心反射。軟腭上抬良好。每30秒吞咽動(dòng)作大于4次。被動(dòng)ROM：無(wú)ROM受限。Brunnstrom分級(jí)：右上肢-右手-右下肢Ⅳ~Ⅱ~Ⅴ。平衡功能：坐位平衡Ⅲ級(jí)、站立平衡2級(jí)。ADL（改良Barthel指數(shù)）：65分（大便10分，小便10分，如廁0分，穿衣5分，進(jìn)食10分，修飾5分，轉(zhuǎn)移15分，行走10分，洗澡0分，上下樓0分）。病人的康復(fù)問(wèn)題是什么？病人的康復(fù)問(wèn)題右側(cè)偏癱：右上肢處于部分分離運(yùn)動(dòng)期，右下肢處于分離運(yùn)動(dòng)期右手功能差：右手指可輕微屈曲，不能伸展站立平衡能力差右下肢單腿負(fù)重能力不足用廁、洗澡全介助、穿衣部分介助、步行能力：可在監(jiān)督下短距離步行，上下樓梯不能完成發(fā)病至今已有1月余存在焦慮情緒殘疾人心理發(fā)展分期

無(wú)知期（ignorance）

是指患者創(chuàng)傷后，對(duì)自己的真實(shí)病情不了解、不知道，不關(guān)心具體治療細(xì)節(jié)，因而患者表現(xiàn)出來(lái)的異常情緒和行為與殘疾程度無(wú)關(guān)的心理狀態(tài)。

震驚期（shock）

是指患者聽(tīng)到或意識(shí)到自己的傷病的嚴(yán)重程度后，在心理方面即刻出現(xiàn)的情感上的麻木或休克狀態(tài)。這種心理狀態(tài)主要是由于患者之前對(duì)疾病的嚴(yán)重性毫無(wú)準(zhǔn)備，當(dāng)突然面對(duì)巨大打擊時(shí)，心理上出現(xiàn)的原始的應(yīng)激反應(yīng)，以回避現(xiàn)實(shí)的具體問(wèn)題。

否定期（denial）

是指患者在經(jīng)過(guò)震驚期打擊后，為避免心理出現(xiàn)更大的精神痛苦，很快對(duì)已經(jīng)發(fā)生的事實(shí)，在心理上采取一種否認(rèn)態(tài)度。

抑郁期（depressivereaction）

患者意識(shí)到自己病情的嚴(yán)重性和后果后，心理防線徹底瓦解，在心理方面出現(xiàn)的消極的情緒反應(yīng)階段。

隨時(shí)間推移，病情未出現(xiàn)明顯進(jìn)展，患者開(kāi)始考慮將要面臨的殘疾以及今后生活的問(wèn)題，心里越來(lái)越緊張，焦慮、壓抑情緒加重，對(duì)自己的生活徹底失去信心，當(dāng)病人意識(shí)到自己所受的創(chuàng)傷造成長(zhǎng)期或終身殘疾時(shí)，抑郁反應(yīng)出現(xiàn)了。

反對(duì)獨(dú)立（reaction

againstindependence）

是指患者經(jīng)過(guò)抑郁期后，情緒已趨于穩(wěn)定，但行為上出現(xiàn)倒退，缺乏積極獨(dú)立的謀生心態(tài)和行為。

患者表現(xiàn)為能被動(dòng)接受自己的疾病和殘障，但在生活上過(guò)多的依賴他人，自我為中心，心理自卑，缺乏自信，有明顯的社交恐懼，無(wú)回歸社會(huì)的愿望等。

適應(yīng)期（adaption）

是指患者經(jīng)過(guò)上述幾個(gè)階段后，在心理上不僅能接受殘疾，而且能很好的適應(yīng)殘疾，并以一種積極心態(tài)對(duì)待回歸家庭和社會(huì)，建立新的社會(huì)適應(yīng)性行為。

經(jīng)過(guò)家人和醫(yī)生的幫助，以及患者的自我調(diào)整，患者逐漸發(fā)現(xiàn)自己的生存價(jià)值，認(rèn)識(shí)到殘疾并不可怕，心理上漸漸適應(yīng)自己的殘疾生活，愿繼續(xù)工作和重新參與社會(huì)生活。患者的康復(fù)愿望生活大部分自理提高手功能能步行康復(fù)目標(biāo)：近期：加強(qiáng)右下肢負(fù)重能力、坐-站的運(yùn)動(dòng)能力及站立平衡能力達(dá)3級(jí)

改善右手功能：誘發(fā)手指屈伸功能，恢復(fù)為輔助手為目標(biāo)遠(yuǎn)期：獨(dú)立步行，生活完全自理，回歸社會(huì)。康復(fù)計(jì)劃PT：促通訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、右下肢負(fù)重訓(xùn)練、訓(xùn)練用階梯患肢負(fù)重訓(xùn)練、坐-站訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、左右重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡杠內(nèi)步行訓(xùn)練OT：拔木釘訓(xùn)練、輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、洗澡訓(xùn)練、穿衣訓(xùn)練理療：中頻電療中醫(yī)：電針總結(jié)腦