出血性中風(fēng)病（腦出血急性期）優(yōu)勢(shì)病診療方案

出血性中風(fēng)?。X出血急性期）優(yōu)勢(shì)病診療方案一、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行)》制定。具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥、2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。（1）主要癥狀：偏癱、神識(shí)昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。（2）次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。（3）急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。（4）發(fā)病年齡多在40歲以上2.西醫(yī)診斷：參照全國第四屆腦血管病會(huì)議修訂的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。診斷要點(diǎn)：好發(fā)部位為殼核、丘腦、尾狀核頭部、中腦、橋腦、小腦、皮質(zhì)下白質(zhì)即腦葉、腦室及其它。主要是高血壓性腦出血，也包括其它病因的非外傷性腦內(nèi)出血。高血壓性腦出血的診斷要點(diǎn)如下：（1）常于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。（2）發(fā)作時(shí)常有反復(fù)嘔吐、頭痛和血壓升高。（3）病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱和其它神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。（4）多有高血壓病史。（5）CT應(yīng)作為首選檢查。（6）腰穿腦脊液多含血和壓力增高（其中20%左右可不含血）。(二)證候診斷1.中臟腑一中風(fēng)病有意識(shí)障礙者（1）痰蒙清竅證：意識(shí)障礙，半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語為主癥，伴有痰鳴漉漉，面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉滑緩。（2）痰熱內(nèi)閉證：意識(shí)障礙，半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語為主癥，伴有鼻鼾痰鳴，或肢體拘急，或躁擾不寧，或身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。（3）元?dú)鈹∶撟C：昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟為主癥，伴有肢冷汗多，二便自遺，舌卷縮，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。2.中經(jīng)絡(luò)一中風(fēng)病無意識(shí)障礙者（1）風(fēng)火上擾證：偏癱，神識(shí)昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜為主癥，伴有眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。（2）風(fēng)痰阻絡(luò)證：偏癱，神識(shí)昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜為主癥，伴有頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。（3）痰熱腑實(shí)證：偏癱，神識(shí)昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜為主癥，伴有腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。（4）陰虛風(fēng)動(dòng)證：偏癱，神識(shí)昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜為主癥，伴有眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細(xì)數(shù)。（5）氣虛血瘀證：偏癱，神識(shí)昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜為主癥，伴有面色咣白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細(xì)。二、治療方案（一）辨證口服中藥湯劑、中成藥。1.中臟腑(1)痰熱內(nèi)閉證治法：清熱化痰，醒神開竅。推薦方藥：羚羊角湯。主要成分：羚羊角、菊花、夏枯草、蟬衣、石決明、龜板、白芍、生地黃、丹皮、白芍、柴胡、薄荷。加減：痰熱盛者，加鮮竹瀝汁、膽南星以清熱化痰；火盛者，加黃芩、山梔子、石膏以清熱瀉火；煩擾不寧者，加石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志、珍珠母以化痰開竅，鎮(zhèn)心安神；大便秘結(jié)、口臭、腹脹滿、日晡潮熱者，合大承氣湯以通腑泄熱。中成藥：安宮牛黃丸。(2)痰蒙清竅證治法：燥濕化痰，醒神開竅推薦方藥：滌痰湯主要成分：半夏、橘紅、茯苓、竹茹、膽星、菖蒲、枳實(shí)、人參、茯苓、甘草加減：另舌暗瘀斑，脈澀者，加桃仁、紅花、丹參以活血化瘀；四肢厥冷者，加制附子、桂枝、細(xì)辛以溫陽散寒。中成藥：蘇合香丸(3)元?dú)鈹∶撟C治法：益氣回陽固脫。推薦方藥：參附湯。主要成分：人參另煎兌服、附子先煎。加減：另汗出不止者，加黃芪、煅龍骨、煅牡蠣、五味子以斂汗固脫；兼有瘀滯者，加丹參、赤芍；真陰不足，陰不斂陽致虛陽外越，或上證使用參附湯后見面赤足冷，虛煩不安，脈極虛弱或突現(xiàn)脈大無根者，是陽氣稍復(fù)而真陰不足，此為陰虛陽脫之證，當(dāng)以地黃飲子以填補(bǔ)真陰，溫壯腎陽。2.中經(jīng)絡(luò)(1)風(fēng)火上擾證治法：清熱平肝，潛陽息風(fēng)。推薦方藥：天麻鉤藤飲。主要成分：天麻、鉤藤后下、生石決明先煎、川牛膝、黃芩、山梔、夏枯草杜仲、丹參、菊花、茯神、地龍、遠(yuǎn)志、夜交藤、生龍牡。加減：另肝火偏盛者加龍膽草、夏枯草以清瀉肝火；若舌絳苔燥，口干，五心煩熱，屬熱盛傷津，可酌加女貞子、玄參、生地黃、白芍以滋陰柔肝；心中煩熱甚者，加生石膏、龍齒以清熱安神；痰多，言語不利較重者，為痰阻清竅，可加膽南星、竹瀝、石菖蒲等以清熱化痰；若舌苔黃燥，大便秘結(jié)不通，腹脹滿，為熱盛腑實(shí)，宜加大黃、芒硝、枳實(shí)等以通腑泄熱。(2)風(fēng)痰阻絡(luò)證治法：息風(fēng)化痰通絡(luò)。推薦方藥：化痰通絡(luò)方。主要成分：法半夏、生白術(shù)、天麻、紫丹參、香附、酒大黃、膽南星。加減：另眩暈甚者，可酌加鉤藤、菊花以平肝熄風(fēng)；舌紫暗者，可加桃仁、紅花、赤芍以活血化瘀；煩躁不安，舌苔黃膩，脈滑數(shù)者，可加黃芩、梔子以清熱瀉火。(3)痰熱腑實(shí)證治法：化痰通腑。推薦方藥：星蔞承氣湯。主要成分：生大黃后下、芒硝沖服、膽南星、瓜蔞等、方中瓜蔞、膽南星清熱化痰；生大黃、芒硝蕩滌腸胃，通腑泄熱。加減：另午后熱甚者加黃芩、石膏、梔子；痰盛者可加竹瀝、天竺黃、川貝母；兼見頭暈頭痛，目眩耳鳴者，為熱動(dòng)肝風(fēng)之象，可加天麻、鉤藤、菊花、珍珠母、石決明以平肝熄風(fēng)潛陽；若口干舌燥，苔燥或少苔，便秘，為熱盛傷津，可加生地黃、玄參、麥冬以滋陰液。(4)陰虛風(fēng)動(dòng)證治法：滋陰息風(fēng)。推薦方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。主要成分：生龍骨先煎、生牡蠣先煎、代赭石先煎、龜板先煎、白芍、玄參天冬、川牛膝、川楝子、茵陳、麥芽、川芎。加減：另潮熱盜汗，五心煩熱者，加黃柏、知母、地骨皮以清相火；腰膝酸軟者，加女貞子、旱蓮草、枸杞子、杜仲、何首烏等以補(bǔ)益肝腎；兼痰熱者，加天竺黃、瓜萎、膽南星以清熱化痰；心煩失眠者，可加珍珠母、夜交藤以鎮(zhèn)心安神。(5)氣虛血瘀證治法：益氣活血。推薦方藥：補(bǔ)陽還五湯。主要成分：黃芪、黨參、白芍、玄參、麥冬、山藥、山萸肉、炙甘草、挑仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、地龍、炙甘草。加減：另口舌歪斜明顯，加白附子、全蝎、僵蠶以祛風(fēng)通絡(luò)；患側(cè)肢體浮腫者，可加茯苓、澤瀉、防己等淡滲利濕；上肢偏廢甚者，加桂枝、桑枝以通絡(luò)；下肢癱軟無力甚，兼見筋脈拘急，腰膝酸軟者，為肝腎虧虛，可加桑寄生、川牛膝、川續(xù)斷、鹿筋、杜仲等補(bǔ)益肝腎；患側(cè)肢體強(qiáng)痙拘攣，屈伸不利，兼見頭暈頭痛，目赤耳鳴，舌紅絳苔薄黃，脈弦者，為肝陽上亢，當(dāng)用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減以平肝潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)。（二）中醫(yī)非藥物療法治療針刺：運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺區(qū)、根據(jù)言語障礙言語1區(qū)、言語2區(qū)等、貫穿于軟癱期及痙攣期。(1)軟期針刺以傳統(tǒng)針刺手法為主，上肢多取屈肌群穴位，以手陽明經(jīng)穴為主；下肢多取伸肌群穴位，髖部多取臀大肌處穴位；大腿部以足陽明經(jīng)、股四頭肌處穴位為主；小腿部以足太陽、少陽經(jīng)穴位為主。電針方法：患者取臥位，皮膚常規(guī)消毒后，以28號(hào)1.5—2寸華佗牌針灸針進(jìn)行針刺，得氣后在針柄上連接脈沖針灸治療儀，軟癱期采用疏波，頻率以5次/分為宜，刺激強(qiáng)度以患者能耐受為度，每次治療30分鐘，日1次。(2)痙攣期計(jì)刺采用抗痙攣針法。電針方法：患者取臥位，皮膚常規(guī)消毒后，以28號(hào)1.5—2寸華佗牌針灸針進(jìn)行針刺，得氣后在針柄上連接脈沖針灸治療儀，痙攣期采用密波，頻率以100次/分為宜。上肢肩髃與臂臑連接一組導(dǎo)線，刺激三角肌，使臂外展；手三里尺骨側(cè)0.5寸處與外關(guān)連接一組導(dǎo)線，刺激肘肌和旋后肌使手腕上揚(yáng)及手指伸展；下肢仰臥位時(shí)髀關(guān)與血海連接一組導(dǎo)線，刺激刺激股四頭??；側(cè)臥位時(shí)承扶與委中連接一組導(dǎo)線，刺激股二頭??；陽陵泉與懸鐘連接一組導(dǎo)線，刺激脛前肌，使踝關(guān)節(jié)外展，足背屈。刺激強(qiáng)度以患者能耐受為度，每次治療40分鐘，每日1次。(四)其他治療1.中醫(yī)器械治療根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設(shè)備：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、智能通絡(luò)治療儀等。2.推拿治療依據(jù)辨證論治原則，根據(jù)肢體功能缺損程度和狀態(tài)進(jìn)行中醫(yī)按摩循經(jīng)治療，可使用不同手法以增加全關(guān)節(jié)活動(dòng)度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。避免對(duì)痙攣組肌肉群的強(qiáng)刺激，是偏癱按摩中應(yīng)注意的問題。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。3.熏洗療法中風(fēng)病常見肩一手綜合征、偏癱痙攣狀態(tài)、癱側(cè)手部或同時(shí)見到癱側(cè)手、足部的腫脹，按之無凹陷，似腫非腫，實(shí)脹而非腫。可以辨證論治為原則，予活血通絡(luò)的中藥為主加減局部熏洗患肢，每日1—2次或隔日1次。三、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.中醫(yī)證候?qū)W評(píng)價(jià)：參照《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》制定。顯效：證候積分減少≥70%。有效：證候積分減少≥30%。無效：證候積分減少<30%。注：計(jì)算公式（尼莫地平法）：[（治療前積分一治療后積分）÷治療前積分]×100%。2.西醫(yī)療效及關(guān)鍵性指標(biāo)評(píng)價(jià)：參照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）制定。基本痊愈：功能缺損評(píng)分減少91%—100%；（2）顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少46%—90%；（3）進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少18%—45%；（4）無變化：功能缺損評(píng)分減少17%左右；（5）惡化：功能缺損評(píng)分增多。注：計(jì)算公式：[（治療前積分一治療后積分）÷治療前積分]×100%。(二)評(píng)價(jià)方法1.中醫(yī)證候?qū)W評(píng)價(jià)方法本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了中風(fēng)病風(fēng)、火、痰、癖、氣虛、陰虛陽亢的證候標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)適用于中風(fēng)病證候辨別。(1)風(fēng)證起病：48小時(shí)達(dá)到高峰（2分）；24小時(shí)達(dá)到高峰（4分）；病情數(shù)變（6分）；發(fā)病即達(dá)高峰（8分）。肢體：兩手握固或口嗦不開（3分）；肢體抽動(dòng)（5分）；肢體拘急或頸項(xiàng)強(qiáng)（7分）。舌體：舌體顫抖（5分）；舌體歪斜且顫抖（7分）。目珠：目珠游動(dòng)或目偏不瞬（3分）；正常（0分）。脈弦：是（3分）；否（0分）。頭暈頭痛：頭暈或頭痛如掣（1分）；頭暈?zāi)垦＃?分）。（2）火熱證舌質(zhì)：舌紅（5分；舌紅絳（6分）。舌苔：薄黃（2分）；黃厚（3分）；干燥（4分）；灰黑干燥（5分）。大便：便干便難（2分）；便干3日末解（3分）；便干5日以上末解（4分）。神情：心煩易怒（2分；躁擾不寧（3分）；神昏語語（4分）。面目呼吸氣味：聲高氣粗或口唇干紅（2分）；面紅目赤或氣促口臭（3分）。發(fā)熱：有（3分）；無（0分）。脈象：數(shù)大有力或弦數(shù)或滑數(shù)（2分）。口中感覺：口苦咽干（1分）；渴喜冷飲（2分）。尿短赤：有（1分）；無（0分）。(3)痰證痰：口多粘涎（2分）；咳痰或嘔吐痰涎（4分）；痰多而粘（6分）；鼻奸痰鳴（8分）。舌苔：膩或水滑（6分）；厚膩（8分）。舌體：胖大（4分）；胖大多齒痕（6分）。神情：表情淡漠或寡言少語（2分）；神情呆滯或反應(yīng)遲鈍或嗜睡（3分）。脈象：滑或濡（3分）。頭昏沉：有（1分）；無（0分）。體胖臃腫：是（1分）；否（0分）。(4)血瘀證舌質(zhì)：舌背脈絡(luò)癖張青紫（4分）；舌紫暗（5分）；有癖點(diǎn)（6分）；有癖斑（8分）：青紫（9分）。頭痛：頭痛而痛處不移（5分）：頭痛如針刺或如炸裂（7分）。肢體：肢痛不移（5分）；指甲青紫（6分）面色：瞼下青黑（2分）；口唇紫暗（3分）；口唇紫暗且面色晦暗（5分）。脈象：澀（2分）；結(jié)代（3分）。(5)氣虛證舌質(zhì)舌體：舌淡（3分）；舌胖大（4分）；胖大邊多齒痕或舌瘓（5分）。體態(tài)聲音：神疲乏力或少氣懶言（1分）；語聲低怯或咳聲無力（2分）；伴怠嗜（3分）；鼻奸細(xì)微(4分)。動(dòng)則汗出（2分）；安靜時(shí)汗出（3分）；憐汗不止（4分）二便：大便塘或初硬后搪（1分）；小便自遺（2分）；二便自遺（4分）。肢體：手足腫脹（2分）；肢體癱軟（3分）；手撤肢冷（3分）。心悸：活動(dòng)較多時(shí)心悸（1分）；輕微活動(dòng)即心悸（2分）；安靜時(shí)常心悸（3分）。面色：面白（1分