臨床藥理學課程教案

武漢大學一級學科通開課

《臨床藥理學》

教案

武漢大學基礎(chǔ)醫(yī)學院

課程名稱：《臨床藥理學》

授課題目第一講臨床藥理學概論

授課教師汪暉|學時2學時

介紹臨床藥理學的基本概念、國內(nèi)外發(fā)展概況、研究內(nèi)容。了解臨床藥理

目的要求

學的職能以及新藥的臨床藥理評價。

重點：臨床藥理學的研究內(nèi)容

重點難點

難點：新藥的臨床藥理評價

第一講臨床藥理學緒論（OutlineofClinicalPhamiacology）

臨床藥理學：以藥理學與臨床醫(yī)學為基礎(chǔ)，以人體為對象，研究藥物與機體（包

括人體和病原體）相互作用規(guī)律的學科。

臨床藥理學與基礎(chǔ)藥理學的區(qū)別與聯(lián)系：廣義概念

基礎(chǔ)藥理學：研究對象為動物，研究側(cè)重在藥理學的基本概念和原理、藥效學、

藥動學基本概念、藥物與機體相互作用的基本原理。

臨床藥理學：研究對象為人，研究側(cè)重以基礎(chǔ)藥理學和臨床醫(yī)學為基礎(chǔ)，研究

范圍廣，包括臨床藥效學、臨床藥動學、新藥臨床試驗、臨床療效評價、不良

反應(yīng)監(jiān)測及藥物相互作用等。

笫1節(jié)臨床約理學發(fā)展概況

一、國外臨床藥理學發(fā)展

20世紀30年代提出臨床藥理學概念。

1947年美國首次授予臨床藥理學代表人物HarryCold教授為院士。按歷史順

1954年美國JohnHopkins大學建立第一個臨床藥理室。序介紹重

1972年瑞典卡羅林斯卡（Karolinska）醫(yī)學院附屬霍定（Huddings）醫(yī)院建要事件

立臨床藥理室，接納各國學者進修。

1964年以前震驚世界的沙利度胺（thalidomide,反立停）事件，促使人們開

始重視新藥的毒理學研究。

1967年意大利在歐洲第一個成立了全國臨床藥理學會，1971年美國也正式

成立了臨床藥理學會。國際藥理聯(lián)合會（IUPHAR）為了促進臨床藥理學的發(fā)

展，特地建立了臨床藥理專業(yè)組。

1980年在英國倫敦召開了第一屆國際臨床藥理學與治療學會議，1983年和

1986年分別在美國華盛頓和瑞典斯德哥爾摩召開了第二屆和第三屆會議，

以后大約3年召開一次。

二、我國臨床藥理學發(fā)展

1、建立了臨床藥理研究機構(gòu)

1980年衛(wèi)生部在北京醫(yī)學院成立臨床藥理研究所。

1984年衛(wèi)生部相繼建立臨床藥理培訓中心。

1980年以來全國先后在北京、上海、安徽、江蘇等地籌建了臨床藥理研究

或教學組織機構(gòu)。

2、建立學術(shù)機構(gòu)、出版專著，開展學術(shù)交流活動

1982年在北京成立了“中國藥學會藥理學會臨床藥理專業(yè)委員會”，現(xiàn)已成

為中國藥理學會二級分會，即中國藥理學會臨床藥理專業(yè)委員會。出版著作《臨

床藥理學》（徐叔云主編）、《臨床藥理學》（李家泰主編）等。人民衛(wèi)生出版社

《臨床藥理學》現(xiàn)已第四版。1985年國家科委批準《中國臨床藥理學雜志》創(chuàng)

刊。自1979年以來先后多次舉行了全國性臨床藥理學術(shù)研討會。

3、建立藥物臨床研究基地

自1983年以來，衛(wèi)生部先后三批在全國組建研究力量強、人員素質(zhì)高、技

術(shù)設(shè)備好的臨床研究機構(gòu)（臨床藥理基地）。

匯集了藥理學、臨床醫(yī)學、藥學、化學、數(shù)學、生物統(tǒng)計等相關(guān)學科專業(yè)人員，

形成了一支跨學科的臨床藥理專業(yè)隊伍。

國家食品藥品監(jiān)督管理局（StateFoodandDrugAdministration,SFDA）組建

后，修訂與補充了原衛(wèi)生部藥政局建立的法規(guī)與技術(shù)指導原則，組建了新的藥

品審評專家?guī)臁?/p>

第2節(jié)臨床藥理學研究內(nèi)容

一、臨床藥理學的研究內(nèi)容

藥效學（Pharmacodynamics）

藥動學（Pharmacokinetics）

毒理學（Toxicology）

臨床試驗（Clinicaltrial）

藥物相互作用研究（Druginteraction）

1.藥效學

研究藥物對人體（正常人與患者）的影響，明確其功能主治及作用機制。通

過藥效學研究，確定人體的治療劑量，觀察給藥劑量、途徑、療程與療效的關(guān)

系。

研究內(nèi)容包括：量效關(guān)系（計量和計數(shù)指標）、受體學說（修正的占領(lǐng)學說）、

主要受體類型（配體或電壓門控離子通道受體、G蛋白耦聯(lián)受體、酪氨酸激酶

受體、細胞內(nèi)受體、其他酶類受體。圖示

2.藥動學

研究藥物在正常人與患者體內(nèi)吸收、分布、代謝、排泄的規(guī)律性。主要內(nèi)容

包括：開放性房室系統(tǒng)（基于動力學特征一轉(zhuǎn)運速率不同）、藥物消除動力學（零

級消除動力學、一級消除動力學、混合消除動力學、生物利用度（藥物吸收進

入血液循環(huán)的量和速度，有絕對生物利用度和相對生物利用度）及其研究意義

（評價仿制藥品的生物等效或不等效、評價藥物的首關(guān)消除、觀察食物對藥物

吸收的影響、觀察一種藥物對另一種藥物吸收的影響、觀察年齡和疾病對藥物

吸收的影響）

3.毒理學

研究藥物可能發(fā)生的副作用、毒性反應(yīng)、后遺效應(yīng)、停藥反應(yīng)、過敏反應(yīng)、

特異性反應(yīng)等。記錄受試者的客觀癥狀及實驗室檢查，分析原因，提出可能防

治措施。

臨床毒理學：特指中毒患者的治療，與急癥醫(yī)學有關(guān)，著重闡明藥物毒性

與疾病的關(guān)系。此外，尚需考慮新藥臨床試驗和藥物流行病學研究。

4.臨床試驗

評價新藥的有效性和安全性，決定新藥能否推廣應(yīng)用和投產(chǎn)的重要因素。

評價新藥的有效性和安全性，決定新藥能否推廣應(yīng)用和投產(chǎn)的重要因素。分為

I期臨床試驗、II期臨床試驗、IH期臨床試驗和IV期臨床試驗。

5.藥物相互作用

兩種或兩種以上藥物合用或先后序貫使用時，所引起的藥物效應(yīng)或安全性

的變化。?般所謂的藥物相互作用，是指兩藥在人體內(nèi)相遇所產(chǎn)生的不良反應(yīng),

包括藥劑學、藥效學、藥動學相互作用。例如：慶大霉素與竣不西林、酚妥拉

明與腎上腺素、鈣鹽與四環(huán)素。

第3節(jié)臨床藥理學的職能

一、臨床藥理學的職能

臨床藥理學的職能包括新藥的臨床研究與評價、市場藥物的再評價、藥物不

良反應(yīng)監(jiān)測、承擔臨床藥理教學與培訓工作以及開展臨床藥理服務(wù)。

1、新藥的臨床研究與評價

1.1歷史發(fā)展：

20世紀8()年代以來，西方發(fā)達國家先后制定“藥物臨床試驗質(zhì)顯管理規(guī)范”

(goodclinicalpractice.GCP)o1991年以來，美國、歐盟和日本就如何統(tǒng)一各國

規(guī)范問題，每隔2年舉行一次國際協(xié)調(diào)會議(InternationalConferenceof按照歷史

Harmonization.ICH)o1993年WHO公布GCP。我國H92年開始起草GCP,經(jīng)順序進行

7次修訂，1998年3月由衛(wèi)生部批準頒布試行。1999年SFDA組織專家進行修介紹

定，同年5月I日發(fā)布實施。新藥臨床研究與評價是臨床藥理學研究的重點：

《藥品注冊管理審評辦法》將新藥臨床試驗分為I、II、III和IV期。

1.2基本要求：

安全、有效及各項數(shù)據(jù)的可靠性，并應(yīng)正確地應(yīng)用合適的統(tǒng)計方法。新藥的

臨床研究必須要遵循赫爾辛基宣言原則。必須符合中國GCP的要求，必須獲

SFDA批準，由研制單位在已確定的藥物臨床研究基地中，選擇臨床研究負責

單位和承擔單位。

2、上市藥物的再評價

評價已上市的藥品在社會人群中的不良反應(yīng)、療效、用藥方案、穩(wěn)定性及費

用，是否符合“安全、有效、經(jīng)濟”的合理用藥原則；藥物再評價結(jié)果也是遴

選國家基本藥物、非處方藥物(OTC)等的重要依據(jù)。再評價工作分類：1)臨床

研究：根據(jù)上市藥物已存在的問題，設(shè)計臨床研究方案，進行對比研究(前瞻

性)；2)流行病學調(diào)查：進行流行病學調(diào)查研究，對再評價品種的安全性、有

效性進行評價(回顧性

3、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測

要合理、安全、有效地用藥，首先必須對藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)譜(adverse

drugreactions,ADRs)有明確的認識。由于新藥臨床前各種因索的制約，對其

ADRs譜的認識非常局限，必須通過藥物的上市后監(jiān)察，完成對一個新藥的全

面評價。

藥物不良反應(yīng)監(jiān)測歷史發(fā)展：

A20世紀60年代西方國家發(fā)生“反應(yīng)停事件”，之后澳大利亞、意大利、

英國、美國等西方國家率先建立了醫(yī)藥人員自愿報告藥物不良反應(yīng)制度。

B國際藥物監(jiān)察合作中心(WHO)在全球形成藥物不良反應(yīng)監(jiān)察的國際網(wǎng)

絡(luò)，該中心不僅收集各成員國的ADRs報告，還定期通報藥物安全信息。表格匯總

C我國自1989年成立衛(wèi)生部“藥品不良反應(yīng)監(jiān)察中心”，試點進行藥物不藥物毒性

良反應(yīng)監(jiān)察，1997年10月正式加入國際藥物監(jiān)察合作中心，承擔起藥物安全嚴重事件

性監(jiān)察的國際義務(wù)。

4、承擔臨床藥理教學與培訓工作

A建立完善的臨床藥理學專業(yè)人才學士、碩士、博士、博士后培養(yǎng)體系。

B在醫(yī)學生臨床教學階段，接受正規(guī)的臨床藥理學系統(tǒng)教育，掌握臨床藥

理學的理論與研究方法。

C加強現(xiàn)有醫(yī)生的臨床藥理學培訓。

5、開展臨床藥理服務(wù)

承擔新藥的臨床藥理研究任務(wù)

開展治療藥物監(jiān)測

協(xié)助研究人員制訂藥物治療的臨床研究計劃

臨床藥理會診，指導合理用藥

第4節(jié)新藥的臨床藥理評價

一、新藥與臨床研究

新藥是指未曾在我國境內(nèi)上市銷售的藥品，包括化學藥品、中藥與天然藥

物、生物制品。已生產(chǎn)的藥品改變劑型、改變給藥途徑、增加新的適應(yīng)證或制

成新的復方制劑，亦按新藥管理。

新藥研制與申報流程分為臨床前研究（包括藥學、藥效學、毒理學和藥代動

力學等）和臨床研究（包括I、II、111和IV期臨床試驗）。各類藥

二、新藥臨床試驗物、藥品

臨床藥理研究是新藥研究的關(guān)鍵階段，其研究意義在于：只有通過臨床藥理注冊分類

研究，才能確定新藥是否安全有效；發(fā)現(xiàn)新藥或老藥新用途和某些罕見不良反

應(yīng)；藥政管理部門批準新藥的最終依據(jù)。

我國新藥臨床試驗分四期：

I期臨床試驗：

在健康志愿者中，研究人體對藥物的耐受程度，并通過藥代動力學研究，

了解藥物在人體內(nèi)的吸收、分布、消除的規(guī)律，為新藥II期臨床試驗提供安全

有效的合理試驗方案。此外，還包括生物等效性試驗。新藥研制

n期臨床試驗：與申報流

為隨機盲法對照臨床試驗（100對以上，單中心），由藥物臨床基地組織有程

條件的醫(yī)院進行臨床試驗。具目的是確定藥物的療效適應(yīng)證，了解藥物的毒副

反應(yīng)，對該藥的有效性、安全性作出初步評價，推薦臨床用藥劑量。設(shè)計原則

有對照、隨機、重復原則。

in期臨床試驗：

在n期臨床試驗基礎(chǔ)上的擴大試驗（病例數(shù)、試驗基地等）。為擴大的多中

心臨床試驗（300對以上）。H的是在較大范圍內(nèi)進行新藥療效和安全性評價。

多中心臨床試驗單位應(yīng)在臨床藥理基地中選擇，一般不少于3個。每個中心的

病例數(shù)據(jù)不得少于20例，對此階段的各項要求與II期些本相似，但一般不要求

雙盲法。

IV期臨床試驗：

也稱上市后監(jiān)察（postmarketingsurveillance）。在廣泛使用條件下，考察藥

物療效和不良反應(yīng)（注意罕見不良反應(yīng)）。目的在于進一步考查新藥的安全性、

有效性，即在新藥上市后臨床廣泛使用的最初階段，對新藥的療效、適應(yīng)證、

不良反應(yīng)、治療方案可進一步擴大臨床試驗，以期對新藥的臨床應(yīng)用價值做出

進一步評價，進一步了解的療效、適應(yīng)證與不良反應(yīng)情況，指導臨床合理用藥。

【V期臨床試驗的內(nèi)容應(yīng)包括：1）擴大臨床試驗：特殊對象臨床試驗：針對特殊

人群（小兒、孕婦、哺乳期婦女、老人及肝腎功能不全的患者）的不同情況，

設(shè)計臨床試驗方案。2）補充臨床試驗：重點是適應(yīng)證的有效性觀察或不良反應(yīng)

考察。

第5節(jié)臨床試驗方法學

一、臨床試驗中試驗結(jié)果的影響因素

影響臨床試驗結(jié)果的因素有：

A疾病本身的變異性

B同時患有其他疾病或應(yīng)用其他藥物

C病人和研究者的偏因（主觀性）。

因此，要求臨床藥理學試驗必須遵循Fisher基本原貝J,即對照、隨機、重復

原則。

1、對照原則

沒有比較就沒有鑒別，疾病存在自愈傾向，如感冒、哮喘等。因此設(shè)置對照

是為受試新藥提供可以比較的參比值，且對照組必須做到與受試藥組同時、同

地和同條件。

常用方法有隨機平行對照試驗、交又對照試驗和序貫定照試驗。

1.1隨機、平行對照試驗

將受試對象隨機、均衡地分為二組或多組，分別用藥進行比較。其優(yōu)點：方

法簡單易行；基本可排除與藥物作用無關(guān)因素的干擾；可用于多種藥物疔效的

比較；病例來源較為方便。其缺點：條件均一性差；所需病例較多；試驗規(guī)模

大、耗時久、花費大。

1.2交叉對照試驗

同一患者進行自身對照試驗，或不同患者中進行組間交叉對照試驗。其優(yōu)點：

易于實施；可保持試驗條件的均飛缺點：須受試藥顯效迅速；用藥時間較長,

病例中途脫落的可能性增加；患者必須對所接受的藥物不致出現(xiàn)不同的反應(yīng)（如

過敏等）。

1.3序貫對照試驗

將受試者先配對后隨機分配到兩個處理組，每得到一對試驗結(jié)果就進行一次統(tǒng)

計分析，直至以一定的顯著性水平得出結(jié)論，即可結(jié)束試驗。其優(yōu)點：例數(shù)最

少、耗時最短的情況下，得到確切結(jié)論并中止試驗；可以盡快判別出無療效或

療效差的藥物，并中止試驗。其缺點：雙盲試驗時保密性差；兩藥療效差別須

較大。

2、隨機原則

其目的是將患者均勻地分配到各組，而不受試驗者主觀意志或客觀條件的

影響。要注意：隨機并車隨意，但有時絕對隨機并非能滿足設(shè)計需要。常用方

法有單純隨機抽樣、均衡隨機、均衡順序隨機。

2.1單純隨機抽樣

最簡便的單純隨機法是擲幣法或投骰了法。隨機數(shù)字表法也是常用的單純隨

機化方法。其使用方法是預(yù)先規(guī)定各組數(shù)碼，將病人按出現(xiàn)的數(shù)碼順序分配到

各組。

2.2均衡隨機

均衡隨機又稱分層隨機。其原則是先將易控且影響大的因素（如病情、病程、

年齡、性別等）人為地使各組達到均衡一致（即分組），再對那些難控且影響小

的因素（如體重、體質(zhì)、職業(yè)等）隨機處理。

2.3均衡順序隨機

其主要特點是可使主:要因素得到均衡處理，次要因素隨機處理，增加了可比

性，減少了主觀性。具體方法如下：先將可能影響試驗的一些主要因素進行均

衡處理，其他次要因素僅作記錄，不作為分組依據(jù)，然后，依照病人就診（入院）

順序，依次按均衡的層次交替進行分組。

3、盲法原則

盲法試驗分為雙盲和單盲，臨床試驗中優(yōu)先選擇雙盲法。雙盲法是對病人保

密和醫(yī)生均保密，以排除病人及醫(yī)務(wù)人員主觀偏因?qū)υ囼灲Y(jié)果的影響。單盲法

是僅對病人保密而不對醫(yī)生保密。

4、安慰劑

安慰劑指沒有藥理活性的物質(zhì)制成與試驗藥外觀、氣味相同的制劑。常作為

臨床對照試驗中陰性對照。

4」其主要作用是：1）排除醫(yī)師、患者精神因素在藥物治療中的干擾；2）排除

治療過程中疾病自身化因素；3）作為陰性對照用于隨機對照試驗，使新藥在盲

法條件下得到確切評價；4）在有陽性對照時，安慰劑作為陰性對照，以監(jiān)控測

試方法的靈敏度。

4.2安慰劑用于：1）作用較弱、慢性疾病的陰性對照藥；2）輕度精神憂郁癥，

需配合暗示；3）有安慰劑效應(yīng)的慢性疼痛，間歇治療期用藥；4）已證實不需

用藥如堅持要求用藥者可給予。

4.3注意事項：1）不得用于危、重、急性病人：2）以安慰劑為對照組時，受試

者應(yīng)得到可靠的監(jiān)護；3）必須由經(jīng)驗豐富、接受過臨床藥理學培訓的臨床醫(yī)生

和臨床藥理工作者指導試驗。

第6節(jié)臨床試驗的道德要求

一、《紐倫堡法典》

《紐倫堡法典》1946年在國際上公布關(guān)于人體試驗的第一份正式文件，奠

定了人體試驗道德原則的基礎(chǔ)。

第二次世界大戰(zhàn)時，德國納粹分子借用科學實驗和優(yōu)生之名，用人體實驗殺

死了600萬猶太人、戰(zhàn)俘及其他無辜者。主持實驗的除納粹黨官員外，還有許

多醫(yī)學教授和高級專家。德國戰(zhàn)敗后，這些為首分子被作為戰(zhàn)犯交紐倫堡國際

軍事法庭審判，其中有23名醫(yī)學方面的戰(zhàn)犯。紐倫堡法庭還制定了人體實驗的

基本原則，作為國際上進行人體實驗的行為規(guī)范，即《紐倫堡法典》。《紐倫堡

法典》提出：1）受試者知情同意；2）科研在科學的設(shè)計和動物實驗基礎(chǔ)上，

實驗結(jié)果預(yù)測將對社會有利；3）實驗應(yīng)由有資格的科研人員進行，避免對■受試

者造成不必要的生理和精神上的傷害。

《紐倫堡法典》成為以后所有關(guān)于人體實驗倫理學文件的藍本。其精神首先

被反映在1948年的聯(lián)合國《世界人權(quán)宣言》中，被聯(lián)合國最開始的51個國家

所接受。

二、《赫爾辛基宣言》

因為《紐倫堡法典》很少涉及具體操作問題。為把法典的精神和原則運用

到實踐中，1947年世界醫(yī)學大會在成“.之后的第二年就開始著手起草醫(yī)學研究

的倫理原則，終于在1964年第18屆世界醫(yī)學大會上得以通過，即《赫爾辛基

宣言》。

《赫爾辛基宣言》1964年芬蘭赫爾辛基第十八屆世界醫(yī)學大會通過，指導

人體試驗的權(quán)威性、綱領(lǐng)性的國際醫(yī)德規(guī)范。其核心內(nèi)容：1）所預(yù)期獲得的學

術(shù)價值和社會利益，均不可置于受試者權(quán)益和健康維護之上；2）確保試驗資料

的科學性和可靠性，必須對受試者的個人權(quán)益給予充分保障。

《赫爾辛基宣言》中確定了人體醫(yī)學研究的基本原則：1）受試者需要在清

醒下同意并簽署知情同意書，接受測試者需要對實驗有概括性/解。2）實驗?zāi)?/p>

的是為將來尋求方法，測試前須先有實驗室或動物試驗做基礎(chǔ)。若實驗對人體

身心受損，需立即停止實驗。3）要先擬好測試失敗的補償措施。4）在合法機

關(guān)的監(jiān)督下，由具備資格者進行實驗。

課后思考和練習：

1、闡明臨床藥理學的主要研究內(nèi)容。

2、討論藥效學評價的主要參數(shù)。

課堂小結(jié)：

1、本章主要激發(fā)學生對臨床藥理學的興趣；

2、強調(diào)臨床藥理學在指導臨床用藥的重要性；

3、了解臨床藥理是新藥研究的關(guān)鍵階段。

課程名稱：《臨床藥理學》

授課題目第二講臨床藥動學與奸娠期合理用藥

授課教師汪暉學時2學時

介紹臨床藥動學的研究內(nèi)容和影響因素，妊娠期和哺乳期的藥動學的特點

目的要求

以及用藥原則

重點：理解掌握妊娠期和哺乳期的合理用藥

重點難點

難點：藥物的吸收分布和代謝過程

臨床藥動學與妊娠期合理用藥

主要內(nèi)容：

臨床藥動學

妊娠期和哺乳期合理用藥

第一講臨床藥動學

藥物代謝動力學(藥動學,pharmacokinetics)

1、研究內(nèi)容

1.1研究藥物的吸收、分布、代謝、排泄過程，定性描述藥物在體內(nèi)的變化過程(absorption,

distribution,metabolism,elimination,ADME)o

1.2研究體內(nèi)約物濃度隨時間變化的規(guī)律，主要以數(shù)學模型與公式定量地描述約物隨時間

改變的變化過程(Time-effectrelationship)。各部

2、藥物通過細胞膜的方式：主動轉(zhuǎn)運、被動轉(zhuǎn)運分有

2.1簡單擴散(simplediffusion)：脂溶性藥物擴散，依賴膜兩測藥物濃度差，借助其脂溶圖示

性從高濃向低濃轉(zhuǎn)運，為被動轉(zhuǎn)運，不耗能。絕大部分藥物按此方式轉(zhuǎn)運。

A離子障(ion-trapping)現(xiàn)象

B絕大多數(shù)藥物弱酸性或弱堿性藥物。

C非解離型(分子狀態(tài))的藥物脂溶性高，易通過細胞膜脂質(zhì)層；解離型(離子狀態(tài))

的藥物極性高，不易通過細胞膜，被限制在膜的一側(cè)

臨床意義：1、影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄過程。2、如用于藥物中毒的解救，

服用碳酸氫鈉，可堿化血液和尿液，促進弱酸性鎮(zhèn)靜催眠藥物茶巴比妥排泄；服用氯化

鉞，可酸化血液和尿液，促進弱堿性抗高血壓藥物美卡拉明排泄。

2.2濾過(filtration)

水溶性藥物依賴膜兩側(cè)濃度差，借助流體靜壓或滲透壓從高濃向低濃轉(zhuǎn)運，為被動轉(zhuǎn)

運，不耗能。

大多數(shù)上皮細胞容許藥物分子量小于100~150Da通過；大多數(shù)毛細血管上皮細胞容

許藥物分子量小于2OOO€'-3(X)OODa通過；腦內(nèi)的大部分毛細血管壁則無空隙。

2.3載體轉(zhuǎn)運(carrier-mediatedtransport)

水溶性需要特殊跨膜蛋白，有選擇性、飽和性和競爭性，易化擴散(facilitated

diffusion)：不能逆電化學差轉(zhuǎn)運，不需要能量，為被動轉(zhuǎn)運；主動轉(zhuǎn)運(activetransport)：

ATP供能或逆電化學差轉(zhuǎn)運，需耗能；P-糖蛋白是一重要的主動轉(zhuǎn)運載體

3、影響藥物通透細胞膜的因素

Fick定律：通透量=(C「C2)X面積X通透系數(shù)+厚度

藥物的解離度藥物分子通透系數(shù)(脂溶度)；細胞膜膜表面積大??；膜兩側(cè)藥物濃度

差；膜厚度；體液的pH值；血流量

3.1吸收(absorption)藥物自用藥部位轉(zhuǎn)運進入血液循環(huán)的過程

3.1.1胃腸道給藥

吸收方式及部位：口服給藥(peros)小腸粘膜；舌下給藥(sublingual)頰粘膜；

直腸給藥(perrectum)直腸粘膜

首關(guān)消除First-passelimination肝臟代謝、小腸代謝、肺臟代謝、膽汁排泄

3.1.2呼吸道給藥：鼻咽部噴霧劑、小支氣管沉積10用。微粒、肺泡吸收5國力微粒

3.1.3局部給藥：產(chǎn)生局部作用，部分全身作用，脂溶性藥物也可經(jīng)皮膚給藥而產(chǎn)生全身

治療效果

3.1.4注射給藥:靜脈注射(intravenousinjection,3)、靜脈滴注(intravenousinfusion,ivin

drop)>肌內(nèi)注射(intramuscularinjeclion,、皮下注射(subcutaneousinjection,sc)

3.2分布(distribution)

藥物從血循環(huán)到達機體各部位和組織的過程。

3.2.1影響因素：血漿蛋白結(jié)合率、血流速度與器官大小、與組織蛋白結(jié)合、體液pH與

藥物解離度、屏障組織

3.2.1.1血漿蛋白結(jié)合率

A取決于藥物游離濃度、血漿蛋白量、藥物與血漿蛋白親和力。

B弱酸性藥物與白蛋白結(jié)合，弱堿性藥物與內(nèi)蛋白、脂蛋白、a「酸性糖蛋白結(jié)合。

C結(jié)合型藥物無活性，不能跨膜轉(zhuǎn)運。

D高蛋白結(jié)合率=低表觀分布容積/低排泄功能

E藥物與血漿蛋白結(jié)合的特異性低，易發(fā)生競爭性置換的藥物相互作用，如華法林和保

泰松。

3.2.1.2器官血流速度與器官大?。何盏乃幬锿ㄟ^血循環(huán)迅速向全身組織輸送，首先向

血流速度大的器官分布。如硫噴妥鈉存在再分布(redistribution)o

3.2.1.3與組織蛋白結(jié)合：藥物與某些組織細胞成分具有特殊親和力，使這些組織中藥物

濃度高于血漿游離藥物濃度，使藥物的分布具有一定的選擇性。如：碘、鈣、氯噬、慶

大霉素。

321.4體液pH與藥物解離度:弱酸性藥物：胞外〉胞內(nèi)：弱堿性藥物：胞內(nèi)〉胞外：

3.2.1.5屏障組織：血腦屏障(blood-brainbarrier)%胎盤屏障(placentalbarrier)x血眼屏

障(blood-eyebamer)

3.3代謝(metabolism)或生物轉(zhuǎn)化(biotransfonnation)

3.3.1藥物在體內(nèi)所發(fā)生的化學結(jié)構(gòu)改變。

I相反應(yīng)：氧化、還原和水解反應(yīng)。代謝失活，增加極性。少數(shù)代謝活化，毒性增加。

11相反應(yīng)：結(jié)合反應(yīng)，與葡萄糖醛酸、硫酸、谷胱甘肽、甘氨酸結(jié)合，極性進一步增加。

3.3.2藥物代謝反應(yīng)和參與代謝酶

3.3.2.1代謝酶：主要酶系：細胞色素P450酶系統(tǒng)(cytochromeP450enzymaticsystem,

CYP)為亞鐵血紅素一流醇鹽蛋白超家族，主要存在于微粒體和線粒體中；據(jù)氨基酸序圖示

列同一性分為17個家族和許多亞家族，受多因素影響，藥物個體差異大，肝藥酶誘導/

抑制劑和藥物代謝的誘導/抑制作用。

332.2藥物的代謝活化作用

3.4排泄(excretion)：藥物原形或其代謝產(chǎn)物通過排泄器官或分泌器官排出體外的轉(zhuǎn)運

過程。

341腎臟排泄：腎小球噓過：受血漿蛋白影響；腎(近曲)小管分泌：非特異性轉(zhuǎn)運主

動轉(zhuǎn)運；腎(遠曲)小管重吸收：被動擴散尿液pH；由腎小管主動分泌排泄的常用藥物：

酸性藥物離子(陰離子)：

磺舒、青霉素、呵跺美辛、乙酰陛胺、阿司匹林、吠塞米、頭泡嚎嚏、甲氨蝶吟、

磺毗酮、水楊酸和噬嗪類利尿藥。

堿性藥物離子（陽離子）：

阿米洛利、嗎啡、5-羥色胺、季胺類藥、組胺、奎寧、多巴胺、哌替噬、妥拉蘇林、

氨苯蝶咤和阿的平等。

3.4.2消化道排泄：自血漿被動擴散（尤血濃高）、P-糖蛋白外排作用、肝腸循環(huán)

（hcpatoenteralcirculation）

3.4.3其他途徑排泄：汗液、唾液、淚液、乳汁等

第七章妊娠期和哺乳期合理用藥

1、妊娠期母體藥動學特征

1.1.吸收：口服吸收慢、少、持久；胃酸分泌減少、胃腸排空、蠕動減慢

1.2分布：血漿總藥濃降低，結(jié)合型減少，游離型增加；血容量、體液量增加；白蛋白減

少；配體增加

1.3代謝：肝藥酶活性變化不一；部分藥物代謝增加（苯妥英鈉）、

1.4排泄：早期心博量t-腎血流量t排泄t；晚期腎動脈受壓一腎血流量I排泄I

2、妊娠期胎兒藥動學特點

2.1吸收：羊水腸道循環(huán)

2.2分布：胎肝、腦、心臟中游離濃度高；避免靜脈給藥

2.3代謝：部位一胎肝、腎上腺等；活性一比成人可致某些藥物濃度高于母體，

代謝產(chǎn)物活性或毒性增加

2.4排泄：腎小球濾過率低，排泄慢；水溶性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積（如沙利度胺事件）

3、胎盤的作用

3.1藥物轉(zhuǎn)運功能：部位：血管合體膜；方式：簡單擴散、主動轉(zhuǎn)運、胞飲、濾過

3.2影響因素：胎盤一膜厚度、膜表面積、胎盤血流量；藥物一脂溶性、分子量、解

離度、蛋白結(jié)合力

3.3藥物代謝功能

①存在多種亞型藥物代謝酶，能代謝內(nèi)源物（如曲體類激素）和外源物（環(huán)境毒物、藥物）

等。

②地塞米松不經(jīng)胎盤代謝，用于治療胎兒疾??；潑尼松經(jīng)胎盤代謝活性降低，用于治療

孕婦疾病。

4、妊娠期合理用藥

4.1不同妊娠時期用藥特點

妊娠早期（0~12周）

（D0~2周“全”或“無”現(xiàn)象t流產(chǎn)

②3~12周主要器官形成期t滯官畸形

妊娠中后期（13周~足月）

①骨、牙、生殖及神經(jīng)系統(tǒng)形成期->器官畸形

②主要器官繼續(xù)發(fā)育一生長發(fā)育遲緩

5、健康與疾病的發(fā)育起源

近十年來，國內(nèi)外學者開展了大量有關(guān)孕期不良環(huán)境、胎兒出生體重與成年慢性疾病

（代謝綜合征、神經(jīng)精神性疾病、腫瘤等）之間的相關(guān)性研究，并基于循證研究的結(jié)果，

提出人類疾病起源的新概念一一“健康與疾病的發(fā)育起源"（DOHaD）

6、對胎兒有害的藥物

6.1藥物對胎兒危害的分類標準

A:動物實驗和臨床觀察未見對胎兒有危害，最安全；

B:動物實驗顯示對胎仔有危害，但臨床研究未能證實；

C:僅在動物實驗證實對胎仔有致畸或殺胚胎作用，但在人類缺乏研究資料證實；

D:臨床有一定資料表明對胎兒有危害，但療效肯定，又無替代藥；

X:證實對胎兒有危害，禁用。

6.2抗生素經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運后對胎兒的影響

7、妊娠期合理用藥

7.1用藥原則：盡量少用，單用、避免用新藥、必要時終止妊娠

7.2妊娠期常用藥物

A抗感染藥：細菌感染——PG；真菌感染——克雷吐、制送菌素：寄生蟲感染-

—甲硝唾、氯哇

B強心、抗心律失常、抗高血壓藥大多安全

C抗驚厥藥——MgSO；

D平喘藥一一電受體激動藥、氨茶堿

E降血糖藥一一胰島素

F腎上腺皮質(zhì)激素一一潑尼松表格

G性激素類藥一一保胎用黃體酮（少量、短時）總結(jié)

8、分娩期合理用藥

A鎮(zhèn)痛藥哌音咤

B麻醉藥采用局麻或硬膜外麻

C引產(chǎn)和促分娩藥縮宮素

D治療早產(chǎn)藥直接抑制子宮收縮MgSOj、沙丁胺醵、硝苯地平；PG合成酶抑制

劑地諾前列酮

E防治子癇抽搐藥一一MgSO4

作用機制

肌松作用：與Ca?+拮抗，阻斷N-M接頭

擴管作用：促進血管內(nèi)皮PGI2合成，擴管降壓

中樞抑制：降低依賴Mg2+ATPIW，減輕腦水腫

毒性反應(yīng)與搶救

毒性反應(yīng)抑制心臟、呼吸、膝反射消失

觀察指標膝反射、呼吸、尿量

搶救措施葡葡糖酸鈣、吸02、人工呼吸等

9、哺乳期合理用藥

9.1藥物經(jīng)母乳進入新生兒的量取決于：

A藥物分布到母乳中的數(shù)量（一般1~2%）

B與分子量、解離度、脂溶性、弱堿性有關(guān)

C新生兒從母乳中攝入的藥量

9.2新生兒特點：白蛋白少，代謝活性低，排泄能力弱

9.3哺乳期禁用和慎用藥物_______________________________________________________________

課后思考和練習：

1.從藥代動力學角度闡明影響藥物效應(yīng)的主要因素。

2,妊娠期用藥的特點及注意事項。

3.分娩期用藥的注意事項。

課堂小結(jié)：

1、本章主要讓學生對臨床藥動學有所了解；

2、強調(diào)妊娠期和哺乳期的臨床用藥特點和原則；

3、一定要與臨床用藥結(jié)合起來，了解特殊人群的藥動學。

課程名稱：《臨床藥理學》

授課題目第三講小兒與老年人合理用藥

授課教師汪暉學時2學時

介紹新生兒及兒童、老年人用藥特點和藥動學，掌握兒童、新生兒、老年

目的要求

人的合理用藥原則和常用藥物。

重點：兒童、新生兒和老年人的用藥特點和合理用藥

重點難點

難點：用藥個體差異大，藥動學與成年人不同

一、新生兒與兒童用藥

1、用藥特點

A臟器功能發(fā)育不全，酌系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，藥物代謝和排泄速度慢。

B隨出生體重、生后日齡的改變，藥物代謝和排泄速度變化很大。

C病兒之間用藥個體差異大。

D在病理狀況下，各功能均減弱。

2、藥動學特點

2.1吸收(absorption)

A脂溶性藥物口服吸收差。

B皮膚吸收好，但易致過敏或皮炎。

C肌注效果差。

D病重常采用靜脈或皮下注射，防止?jié)B出和高滲血癥。

2.2分布(distributior.)

A白蛋白合成減少，游離型藥物增加。禁用高血漿蛋白結(jié)合率的藥物。內(nèi)源性

配體(如膽紅素)競爭結(jié)合增強

B體液量大，脂肪含量低，致水溶性藥物分布廣泛，血濃低，而脂溶性藥物血

濃高。

C血腦屏障發(fā)育不全，中樞藥作用增強。

2.3代謝(metabolism)

AI相酶在出生1周后達成年人水平，H相酶發(fā)育不完善。故脂溶性藥物代謝減

慢。

B新生兒肝比重大(4%),對新生兒藥物代謝有利。

C游離型藥物增加，藥物代謝代償性加快。

2.4排泄(elimination)

A腎小球數(shù)量少(30%),藥物排泄減慢。

B酸堿與水鹽代謝調(diào)節(jié)能力差，易出現(xiàn)平衡失調(diào)。

3、藥效學特點

3.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)育較遲，中樞脂肪量大，BBB發(fā)育不完善，對中樞藥敏感。

3.2水鹽代謝：易失水，對瀉藥、利尿藥耐受性差；鈣鹽代謝旺盛，慎用影響

骨、牙生長藥物。

3.3內(nèi)分泌系統(tǒng)：擾亂內(nèi)分泌藥物，影響小兒身體和智力發(fā)育

3.4遺傳性疾?。憾喟l(fā)生于小兒首次用藥

3.5免疫反應(yīng)：新生兒過敏反應(yīng)少、低；幼兒、兒童過敏反應(yīng)多而重

4、影響小兒用藥的因素

4.1母親用藥與新生兒

A撤藥綜合癥：鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜催眠藥

B乳母用藥：鋰、氯霉素、丙硫氯喀噬

C孕期治療給藥：

激素：早產(chǎn)兒肺透明膜病

苯巴比妥：高膽紅素血癥

地高辛：胎兒心臟病

4.2新生兒黃疸與用藥

AG-6-PD缺乏：如磺胺類、VitK、吠喃類

B抑制錨萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶：如新生霉素

C競爭與白蛋白結(jié)合：如磺胺類、水楊酸鹽

4.3新生兒黃疸

AUGT和BBB沒有發(fā)育成熟

B膽紅素在CGT1A1作用下葡萄糖醛酸化

C大量游離膽紅素是有毒的

I）治療方案：苯巴比妥（誘導劑）

4.4紅細胞膜功能不全:胎兒血紅蛋白含量高易氧化，如非那西丁。

4.5藥物代謝功能不完善:要指II相結(jié)合功能，如氯霉素。

4.6凝血功能障礙:血功能不健全，多種藥物可誘發(fā)出血。

4.7用藥順應(yīng)性:小兒不合作。

5、小兒合理用藥

5.1給藥劑量計算方法

A按體重（g/kg）給藥：以成人劑量推算小兒劑量，對年幼兒偏小，對年長兒偏

高。

B據(jù)體表面積:科學性

C據(jù)成人劑量折算常用：據(jù)藥動學參數(shù)較合理，應(yīng)用受限

5.2給藥途徑與方法

A胃腸道常用水劑、乳劑、粉末；嚴重時鼻飼胃管或肛門給藥

B胃腸道外皮下、肌注

C必要時實行治療藥物監(jiān)測（WM）

二、老年人用藥

1、用藥特點

L1用藥機會、種類較多，療程較長。

L2主觀選擇藥物的愿望強。

L3用藥個體差異大。

1.4用藥順應(yīng)性差（對醫(yī)囑執(zhí)行的程度）。

L5用藥不良反應(yīng)發(fā)生率高。

2、藥動學特點

2.1吸收（absorption）

吸收少、慢而持久

胃酸分泌減少

胃排空速度、腸蠕動減慢

胃腸、肝血流量減少（首過消除減弱）

2.2分布（distributior.）

A水溶性分布少，脂溶性分布廣，結(jié)合型減少；機體組成成分改變：水分減少、

脂肪增加：血漿蛋白改變：白蛋白合成，s酸性糖蛋白T（弱酸性、中性藥

物）（弱堿性藥物）

B主要影響高血漿蛋白結(jié)合率（＞80%）藥物

2.3代謝（mctabolism）

A藥物代謝減慢

肝血流量減少

肝體積減小，數(shù)目減少

肝藥酶活性降低，肝藥酶誘導或抑制作用減弱

B用藥量應(yīng)為年輕人的1/31/2

肝功能正常工代謝功能正常

2.4排泄（elimination）

A藥物排泄減慢

腎體積縮小（20%）

腎小球數(shù)目減少（30%"50%）

腎血流量降低（50曠60%）

B主要經(jīng)腎排泄藥物，需減量或延長給藥間隔時間

3、藥效學特點

3.1心血管系統(tǒng)變化：心輸出量、心臟指數(shù)及動脈順應(yīng)性降低，壓力感受器敏

感性降低，對利尿藥和降壓藥敏感，易發(fā)生藥物性體位性低血壓。

3.2神經(jīng)系統(tǒng)變化：腦萎縮，腦細胞數(shù)目減少，腦血流量降低，導致中樞神經(jīng)

系統(tǒng)功能減弱，中樞興奮藥作用減弱，中樞抑制藥作用增強。

3.3內(nèi)分泌系統(tǒng)變化：受體減少，激素水平降低（如性激素、糖皮質(zhì)激素）。

3.4免疫功能變化：細胞免疫、體液免疫功能減弱。免疫功能降低使抗生素治

療無效，但藥物變態(tài)反應(yīng)并未明顯減少。

3.5同化作用減弱，異化作用增強：凝血因子合成減少，易發(fā)生藥物所致自發(fā)

性出血。骨鹽代謝增強，易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。

4、老年人用藥原則

4.1明確用藥目的，嚴格掌握適應(yīng)證

盡可能少用藥、不用藥，合理安排精神和物質(zhì)生活

4.2恰當選擇藥物種類及劑型

選用溫性藥，液體、粉劑藥，不宜用緩釋劑型

4.3用藥個體化，必要時實行藥物監(jiān)測

一般來說，用藥量宜?。?/4）,間隔宜長。

監(jiān)測藥物如：安全范圍小、毒性大的藥物；非線性動力學特征藥物；心、肝、

腎功能不全；聯(lián)合用藥

4.4控制嗜好與飲食。如煙、酒、茶、飲料、鹽對藥物作用的影響。

4.5療程不宜過長，防止藥源性疾病，必要時定期復查或隨訪。

4.6控制用補藥，尤其療效不確切，如抗衰老藥、增智藥。

5、老年人常用治療藥物

5.1抗菌藥

青霉素、頭抱菌素及氨哇諾酮類殺菌藥（氧氟沙星）

5.2中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物

鎮(zhèn)靜催眠藥：苯二氮卓類（替馬西泮）

精神分裂癥：丁酰苯類（氟哌利多）

焦慮：苯二氮卓類（地西泮）

抑郁癥：馬普替林

帕金森?。鹤笮喟团c卡比多巴合用、金剛烷胺

5.3抗心血管系統(tǒng)藥物

抗高血壓：B-受體阻斷藥（阿替洛爾、拉貝洛爾）

鈣拮抗藥：硝苯地平

與利尿藥合用

5.4內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物

風濕性關(guān)節(jié)炎：可的松，合用鈣劑和維生素D

糖尿?。嚎诜堤撬帲撞杌恰赶佟⒏窳信?、格列喳酮、格列齊特）

更年期綜合征：雌激素慎用！！

課后思考和練習：

1、概述影響小兒用藥的主要因素。

2、從藥效學、藥動學角度分析老年人用藥的特點。

3、老年人如何做到臨床合理用藥原則？

課堂小結(jié)：

1、本章主要介紹小兒及老年人的用藥的藥動學和藥效學；

2、強調(diào)小兒及老年人用藥原則和臨床常用藥物；

3、一定要考慮到特殊人群的藥動學和藥效學與成人不同，臨床用藥要注意用藥特點以及監(jiān)

測。

課程名稱：《臨床藥理學》

授課題目第四講藥物不良反應(yīng)與藥源性疾病

授課教師汪暉學時2學時

目的要求介紹：藥物不良反應(yīng)、藥源性疾病與藥物警戒及藥物相互作用

重點：藥物不良反應(yīng)及藥源性疾病概念和研究內(nèi)容

重點難點

難點：理解藥物不良反應(yīng)及藥物相互作用的機制

第12章藥物不良反應(yīng)

第一節(jié)：藥源性疾病及其分類

定義：

藥物不良反應(yīng)：凡不符合用藥H的，并給患者帶來不適或痛苦的反應(yīng)。

藥源性疾

藥源性疾病：藥物引起人體結(jié)構(gòu)或功能損害，伴有系列臨床癥狀出現(xiàn)，是藥物

不良反應(yīng)的嚴重結(jié)果。病分類

分類：

A型反應(yīng)：與藥物劑量有關(guān)，與遺傳無關(guān)。

B型反應(yīng)：與藥物劑量元關(guān)，與遺傳有關(guān)。

藥源性疾病的病因?qū)W基礎(chǔ)

藥物因素：

藥物不良反應(yīng)：

有副作用、毒性作，書、停藥反應(yīng)、后遺效應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、依

賴性、致癌、致突變和致畸作用。藥物不良反應(yīng)。

藥物的毒性反應(yīng)：

1.劑量過大或在體內(nèi)蓄積過多，可預(yù)知，可避免

2.急性毒性：循環(huán)、呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)

3.慢性毒性：肝、腎、骨髓、內(nèi)分泌等

4.“三致”：致癌、致突變、致畸

具有致癌、致突變和致畸作用的藥物

有抗腫瘤藥物、抗生素、抗精神病藥、抗驚厥藥、免疫抑制藥、口服避孕毒性反應(yīng)

藥等。

具有致癌作用的藥物

抗腫瘤藥物有：如阿霉素、苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺、柔紅霉素、美法侖、

絲裂霉素、丙卡巴脫、鏈佐星、尿啼嚏氮芥

其它類藥物：如氯霉素、氯仿、乙烯雌酚、甲硝啄、吠喃妥因、映喃西林、

非那西丁、米妥英鈉。

聯(lián)合用藥與藥物相互作用

聯(lián)合用藥：多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。

藥物相互作用：

廣義是指聯(lián)合用藥時療效或毒性的變化。

狹義是指聯(lián)合用藥時療效降低或毒性增加。

聯(lián)合用藥與藥物相互作用

藥物相互作用的發(fā)生機制

1.藥劑學藥物相互作用或體外藥物相互作用、配伍禁忌

慶大霉素與粉葦西林

過酸藥與過堿藥

鹽酸氯內(nèi)嗪與異戊巴比妥鈉

10%葡萄糖與磺胺嚓咤、氨茶堿等

藥物相互作用的發(fā)生機制

2.藥動學藥物相互作用

吸收過程：胃腸運動（丙胺太林和甲氧氯普胺）

腸道pH（水楊酸類）

離子結(jié)合作用（四仄素）

腸吸收功能（新霉素）

間接作用（腸道抗菌藥）

分布過程：競爭蛋白結(jié)合部位

體液pH的影響

改變組織血流量

代謝過程：酶誘導作用（苯巴比妥與雙香豆素）

酶抑制作用（氯霉素與甲磺「股）

排泄過程：血漿蛋白與腎小球濾過

競爭拮抗仔小管分泌

尿液pH值與腎小管重吸收

藥物因素：

藥物相互作用的發(fā)生機制

3.藥效學藥物相互作用

協(xié)同作用

相加作用：AB=A+B阿司匹林+醋氨酚

增強作用：AB>A+B麥角胺+咖啡因

SMZ+TMP

拮抗作用：ABVA+B維生素K+雙香豆素

遺傳因素（先天性因素）

遺傳因素對藥動學的影響

藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄各環(huán)節(jié)都可能受遺傳因素影響而有

差異。

例如：幼年型惡性貧血、遺傳性甲狀腺素結(jié)合球蛋白缺陷、乙?；鄳B(tài)性、

CYP2c19的遺傳多態(tài)性與抗?jié)冎委?、過氧化氫酶缺陷、司可林窒息、有機陰

離子轉(zhuǎn)運肽基因突變與新生兒高膽紅素血癥。

藥物相互

遺傳因素對藥效學的影響

作用的發(fā)

遺傳因素也可使藥物的靶組織（細胞）結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生變異。

生機制

例如：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺陷、香豆素耐受性、惡性高熱、P

-腎上腺素受體基因多態(tài)性、血管緊張素III型受體基因多態(tài)性。

肝疾患

大多數(shù)藥物代謝減少，生物利用度增加

肝病致合成功能降低

肝硬化腹水易致水電解質(zhì)失衡

腎疾患

*E泄功能降低

尿蛋白排泄增加

第二節(jié)：藥源性疾病的診斷及處理診斷及處

主要診斷依據(jù)理

1.是否以前有該藥結(jié)論性報告

2.與所用藥物的時序性（撤藥試驗、激惹現(xiàn)象）

3.排除藥物以外的可疑因素

4.安慰劑試驗陰性

5.檢測到可疑濃度藥物

6.以前是否有類似用藥史

不良反應(yīng)可能度

I.分五類：

肯定、很可能、可能、條件的、可疑的

N分類標準：

時序性、藥物濃度、藥物反應(yīng)特點、排除干擾因素

3.處理原則：

停藥

嚴重時對癥治療，如選用特異性拮抗藥

避免再次用藥

第14章藥源性疾病與藥物警戒

藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病監(jiān)測的重要性是發(fā)現(xiàn)藥物新的和罕見的不良反

應(yīng)和藥源性疾病的主要方法。

1.重要實例：

（1）反應(yīng)停（海豹肢畸形）

（2）氯氮平（中性粒細胞減少癥）

（3）替馬沙星（噪諾酮類不良反應(yīng)）

2.監(jiān)測方法：

列隊研究

（1）回顧性研究：將一特定反應(yīng)按是否用藥分組，比較差異。

（2）前瞻性研究：預(yù)先設(shè)定用藥、不用藥組，定向有目的隨訪，資料搜集全。

病例對照研究

按用藥后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)分組。如反應(yīng)停、雌激素陰道腺癌事件。

自愿呈報系統(tǒng)：自發(fā)性報告

第15章藥物相互作用

1.藥源性肝病

中毒性肝病

藥物及其代謝產(chǎn)物直接損傷肝細胞，有甲氨蝶磷、環(huán)磷酰胺、異煙朧、對

乙酰氨基酚、氯霉素等

膽汁瘀積性肝病

藥物或其代謝產(chǎn)物影響膽汁排泄功能，有氯丙嗪、紅霉素、磺胺類、甲磺

丁服等。

2.藥源性腎病

直接扳傷腎小管細胞（氨基甘類、頭抱菌素類等）

造成尿路梗阻（磺胺類）

病理性免疫反應(yīng)（青霉胺、生物制品）

3.藥源性心臟病

心律失常（抗心律失常藥、擬腎上腺素藥、茶堿等）

心肌疾?。〝M腎上腺素藥、抗腫瘤藥、抗抑郁藥）

4.藥源性肺病

肺血管疾?。悍嗡ㄈ诜茉兴帲⒎窝苎?、彌漫性肺泡內(nèi)出血（碘化

鉀、PG、苯妥因）、肺水腫（DHCT、水楊酸鹽、保泰松）

肺實質(zhì)病變：過敏性肺炎（磺胺、PG、對氨水楊酸）、肺纖維化（博來霉

素、環(huán)磷酰胺）

支氣管痙攣或哮喘：PG、頭的菌素類、紅霉素、鏈霉素、硫噴妥鈉、琥珀

膽堿、嗎啡、阿司匹林

5.藥源性血液病

再生障礙性貧血

氯霉素、白消安、氮芥、環(huán)磷酰胺

粒細胞減少或缺乏癥

氯丙嗪、氯氮平、硫胭類

血小板減少癥

免疫反應(yīng)（奎尼丁、磺胺、氨節(jié)西林），抑制骨髓巨核細胞（磺胺、氯霉

素）

課后思考與練習：

1、請概述藥源性疾病的發(fā)生基礎(chǔ)。

2、藥源性疾病主要發(fā)生在哪些組織臟器？為什么？

3、藥源性肝病、腎病及血液病的常見病因及發(fā)生機制?

課堂小結(jié)：

1、本章主要使學生了解藥物不良反應(yīng)

2、強調(diào)藥源性疾病與藥物警戒重要地位，學習的意義

3,理解藥物相互作用的重要性及藥源性疾病的病因?qū)W基礎(chǔ).

課程名稱：《臨床藥理學》

授課題目第五講遺傳藥理學與臨床合理用藥

授課教師鄢友娥學時2學時

介紹遺傳藥理學與臨床合理用藥的定義、研究目標、任務(wù)、研究內(nèi)容、研

目的要求

究方法。

重點：遺傳藥理學與臨床合理用藥的定義及研究內(nèi)容

重點難點

難點：理解藥理學與臨床合理用藥的研究內(nèi)容、研究方法

第一節(jié)遺傳藥理學概述

某些人由于對藥物的作用非常敏感而產(chǎn)生特異質(zhì)反應(yīng)，另一些人對藥物有

很強的耐藥性。

（-）遺傳藥理學的定義

個體差異（interindividualvariation）

定義：同一種藥物對于同一種屬，不同種族/品種、不同個體有不同反應(yīng)；

（兩同三不同）

影響藥物作用的因素：藥物因素（藥物制劑和給藥途徑、藥物相互作用）

和機體因素（年齡、性別、遺傳因素、疾病狀態(tài)、心理因素等）；

遺傳因素是決定藥物反應(yīng)的決定性因素，遺傳變異是藥物反應(yīng)個體差異的

根本原因；

遺傳藥理學（Pharmacogenetics）廣義概念

或藥理遺傳學，是研究DNA序列個體變異引起藥物反應(yīng)異常的學科；

研究機體遺傳因素對藥效學和藥動學影響；

是近年來藥理學與退傳學、生物化學、分子生物學等多學科相結(jié)合發(fā)展起

來的邊緣學科。

基因組藥理學

是遺傳藥理學的一個分支，涉及研究人類基因譜中特定基因位點與藥物效

應(yīng)之間的關(guān)系，強調(diào)整個基因組在藥物反應(yīng)和代謝中的作用。

（-）遺傳藥理學的起源和發(fā)展

1.起源

19世紀后半葉，Garrod和Cuenot提出遺傳物質(zhì)在藥物的體內(nèi)轉(zhuǎn)化中起決定作遺傳藥理

用的理論，并認為體內(nèi)藥物轉(zhuǎn)化酶受遺傳物質(zhì)控制；學的起源

20世紀30年代，開始認識到個體對藥物反應(yīng)的不同是遺傳結(jié)構(gòu)差異所致；和發(fā)展

2.發(fā)展

1956年,Carson發(fā)現(xiàn)對年氨嚏敏感者G6PD缺乏；

1957年，Kalow證實對琥珀膽堿反應(yīng)異常是膽堿酯酶的親和力異常所致；

1957年，Mostusky認為對藥物的異常反應(yīng)是由于遺傳決定的陋缺損而引起的；

1959年，Vogel首先應(yīng)序“遺傳藥理學”一詞：

1960年，Evans等發(fā)現(xiàn)了異煙腫代謝率的遺傳差異；

（三）遺傳藥理學的目的和任務(wù)

目的：認識和闡明藥物反應(yīng)個體和群體間差異的產(chǎn)生機制，提高藥物治療效果，

改善人民生活質(zhì)量：

任務(wù)：闡明遺傳在機體對藥物和外源性物質(zhì)反應(yīng)（治療效應(yīng)和不良反應(yīng)）個體

差異的發(fā)生機制。即從生物化學、藥理學、遺傳學和基因組學等多學科研究與

藥物反應(yīng)有關(guān)的蛋白質(zhì)和相關(guān)基因，闡明決定藥物反應(yīng)個體差異的根本機制；

（四）遺傳藥理學的研究內(nèi)容

I.研究內(nèi)容

①闡明遺傳因素在藥物代謝和反應(yīng)差異中的作用及其機制；

②闡明引起藥物不良反應(yīng)的遺傳變異；

③查找藥物新基因；

④闡明基因組中與藥物相關(guān)的蛋白及其功能以及編碼基因

⑤闡明已發(fā)現(xiàn)的SNP中與藥物作用有關(guān)的SNP及其對藥物作用的意義

⑥發(fā)現(xiàn)和闡明與藥物反應(yīng)變異相關(guān)的候選基因

⑦闡明藥物反應(yīng)蛋白和相關(guān)基因在疾病發(fā)生等方面的作用

⑧闡明在藥物作用中遺傳和環(huán)境的相互作用及其機制

2.遺傳藥理學的研究方法

2.1雙生子法

2.2系譜研究

23群體研究

2.4組織與細胞水平研究

2.5分子生物學研究

（一）遺傳藥理學的基本概念：

多態(tài)性（Polymorphism）

自然界中同種生物群體某些特征存在2種以上變異型的現(xiàn)象，稱為多態(tài)性。

不同表型稱為表型多態(tài)性，不同基因型稱為基因多態(tài)性。

單核昔酸多態(tài)性（singlenucleotidepolymorphism,SNP）

指DNA序列上發(fā)生的單.個核甘酸堿基之間的變異，在人群中變異的發(fā)生頻

率大于或等于1%。

第二節(jié)遺傳因素對藥動學的影響遺傳因素

（一）概述對藥動學

I.吸收：內(nèi)因子缺乏與幼年型惡性貧血

2.分布：遺傳性甲狀服素結(jié)合球蛋白缺陷與甲亢

3.代謝：CYP2c19的遺傳多態(tài)性與抗?jié)冎委?/p>

4.排泄：有機陰離子轉(zhuǎn)運肽基因突變與新生兒高膽紅素血癥

生物轉(zhuǎn)化/藥物代謝（biotransformalion/drugmetabolism）

定義：外源化學物在體內(nèi)經(jīng)多種酶催化的代謝轉(zhuǎn)化

后果：代謝失；代謝活化，毒性增加

步驟：

I相反應(yīng)（第一步）氧化、還原、水解極性增加I

氧化代謝酶

II相反應(yīng)（第二步）結(jié)合反應(yīng)極性進一步增加

葡萄糖醛酸、硫酸、谷胱甘肽、甘氨酸

藥物氧化

藥物代謝轉(zhuǎn)移酶代謝酶特

1.藥物氧化代謝酶的基因多態(tài)性點

CYPIA2.CYP2c9、CYP2c19、CYP2D6、CYP2EKCYP3A4/5

2.藥物代謝轉(zhuǎn)移酶的基因多態(tài)性

UGT、GST、NAT、HMNT、TPMP

3.藥物轉(zhuǎn)運體的基因多態(tài)性

P-gp、OATP、OCT

(二)藥物氧化代謝酶的基因多態(tài)性

細胞色素P450(CytochromeP450,CYP450)

是一種以血紅素為輔基的b族細胞色素超家族蛋白酶，因還原型細胞色素

P450與一氧化碳復合物在450nm處有一吸收峰，故命名為細胞色素P450

(CYP450)。CYP450參與藥物在肝內(nèi)降解的第I相反應(yīng)。

CYP450是參與內(nèi)源性物質(zhì)和包括藥物、環(huán)境化合物在內(nèi)的外源性物質(zhì)氧

化代謝的主要酶系，涉及藥物代謝的CYP450主要為CYP1、CYP2、CYP3家

族中7種重要的亞型。

細胞色素P450

1.CYP2D6

CYP2D6是第一個被發(fā)現(xiàn)具有遺傳多態(tài)性的P450酷。僅占肝臟中CYP總

量的

基因定位：22ql3.1

基因結(jié)構(gòu)：全長9432bp,編碼497個氨基酸的蛋白

代謝底物：多達80余種，見表10-1

突變基因：70多種

人群分型為超強代謝者(UM)、強代謝者(EM)、中強代謝者(IM)、弱代

謝者(PM)

對藥物作用的影響及臨床意義

甲氧氯普安對CYP2D6具有抑制作用，基因型不同，抑制程度也不同；

卡維地洛代謝受CYP2D6基因型影響；CYP2D6基因型與去甲替林穩(wěn)態(tài)血

藥濃度間存在相關(guān)性

CYP2D6多態(tài)性和藥物不良反應(yīng)有關(guān)：

苯乙雙胭在PM者發(fā)生嚴重的乳酸中毒，即和血漿藥物濃度有關(guān)。

CYP2D6的多態(tài)性和藥物治療作用有關(guān)：

可待因是通過CYP2D6催化生成嗎啡起作用，因而CYP2D6PM者可待因

無效。

CYP2D6的多態(tài)性與疾病：

PM者易發(fā)生紅斑狼瘡、EM易發(fā)生癌癥

2.CYP2C19

闡明抗瘢癇藥S-美芬妥英羥化代謝遺傳多態(tài)性及其種族差異的分子機制是

過去近20年中