老年肺炎-選修課學習課件

老年肺炎的診斷治療上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院呼吸科瑞金醫(yī)院北院呼吸科程齊儉

概述肺實質、間質的炎癥按病程分

急性、

亞急性、

慢性

按解剖分類大葉性肺炎小葉性肺炎間質性肺炎

概述按病原體分類

細菌性病毒性真菌性寄生蟲性按發(fā)病場所社區(qū)獲得性（CAP）醫(yī)院獲得性(HAP)

健康護理相關性(HCAP)

免疫低下宿主流行病學老年人群肺炎發(fā)病率高，年輕人的4-10倍；

護理院老年人患病率更高；老年肺炎住院率高：40%，年輕人的4-5倍；老年肺炎死亡率高10%TheAmericanJournalofGeriatricPharmacotherapy2010；8（1）：471988～2002年美國老年肺炎住院率呈增加趨勢FryAM,etal.JAMA,2005;194:27121988～2002年美國65歲及以上因肺炎住院比例老年肺炎流行病學高齡增加老年人肺炎住院比例FryAM,etal.JAMA,2005;194:27121988～2002年美國65歲及以上肺炎住院比例老年肺炎流行病學我國現狀我國第一部老齡事業(yè)發(fā)展藍皮書《中國老齡事業(yè)發(fā)展報告（2013）》指出，截至2012年底，我國老年人口數量達到1.94億，占總人口的14.3%。已經進入老齡社會。我國在北京等九城市中調查，老年人所患常見病構成比中，肺炎占26%。

老年肺炎的危險因素肺功能下降氣道粘液清除率下降咳嗽反射障礙其他合并征心功能差，腦血管疾病免疫力降低胃食管返流口腔衛(wèi)生，定植菌生活狀態(tài)評分，導尿管留置等老年肺炎的病原學社區(qū)獲得性肺炎的主要病原菌：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌，非典型病原體2002年至2005年間對西班牙塔拉戈納省65歲以上的11,241名65歲人的社區(qū)居民調查顯示：1.CAP年發(fā)病率為1.4%；2.共從473例老年CAP患者中的358人分離得到142株病原菌。RespiratoryMedicine.2009,2:309-316病原菌數量（n%）肺炎鏈球菌70（49.3%）銅綠假單胞菌22（15.5%）肺炎衣原體13（9.2%）流感嗜血桿菌8（5.6%）金黃色葡萄球菌7（4.9%）軍團桿菌4（2.8%）沙雷氏菌3（2.1%）卡他莫拉菌3（2.1%）不動桿菌3（2.1%）肺炎克雷伯桿菌2（1.4%）血鏈球菌1（0.7%）唾液鏈球菌1（0.7%）奇異變形桿菌1（0.7%）星型諾卡氏菌1（0.7%）消化球菌1（0.7%）結核分枝桿菌1（0.7%）立克次體1（0.7%）標本來源：血培養(yǎng)（78.3%），痰培養(yǎng)（53.1%）。老年CAP病原體老年肺炎病原體CarolP.SouthernMedicalJournal?101（11）,1141-1145老年CAP以肺炎鏈球菌，G－桿菌最常見。金黃色葡萄球菌在增加。非典型致病菌低于年輕患者。老年CAP病原體SouthMedicalJournal.2008,101(11):1141-1145MarikPE.NEnglJMed,2001,344(9):665-671.老年肺炎多合并吸入因素，特別是吞咽功能障礙的患者吸入性肺炎是指由于口咽部定植病原菌（主要是厭氧菌）被誤吸進入氣道引起的肺炎（AP)吸入性肺炎文獻發(fā)病率死亡率Shariatzadeh.2006CAAP10.3%CCF-AP30.0%CAAP19.4%CCF-AP28.4%Overall23.5%Hinchey,20054.5%21%Pikus200312%吸入性肺炎占社區(qū)獲得性肺炎的6%～9％，占醫(yī)院獲得性肺炎20％～30％，占長期護理機構性肺炎30％1.2009年中華醫(yī)學會第四腦全國老年呼吸病學術會議。2.JAmGeriatrSoc54:296–302,2006.3.Stroke.2005;36:1972-1976.4.AJR.2003;180:1613–1616吸入性肺炎危險因素意識水平下降；吞咽困難(食管惡性腫瘤或狹窄，神經系統(tǒng)疾病)；胃食管反流；上呼吸消化道結構異常；留置胃管；胸腹部手術或創(chuàng)傷；胃排空延遲；口腔不衛(wèi)生；高齡；缺乏護理；氣管插管；吸入性肺炎危險因素證據級別危險因素2a高齡、男性、肺疾病、吞咽困難2b嚴重癡呆、ACEI編碼基因缺失、口腔健康狀況不良3a營養(yǎng)不良3b帕金森氏病、抗精神疾病藥物、PPI、ACEI藥物的使用注：2a-systematicreviewwithhomogeneityofcohortstudies

；

2b-individualcohortstudy

3a-systematicreviewwithhomogeneityofcase-controlstudies

3b-individualcase-controlstudy

JAmMedDirAssoc.2011Mar17.

吸入性肺炎吸入性肺炎以混合感染為主常合并厭氧菌感染AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003病原菌比例(%)吸入性肺炎起病隱匿：癥狀不典型臨床表現：1.、早期缺乏典型肺炎表現（發(fā)熱、畏寒等全身癥狀，咳嗽、膿痰）；2、伴精神意識改變（20-50%）3、病情進展迅速，呼吸急促、呼吸困難；4、其中60%以上存在誤吸。

老年肺炎的臨床特點肺炎的診斷①新出現咳嗽咳痰或原有呼吸道疾病加重,膿性痰,或胸痛②發(fā)熱③肺實變體征或聞及濕啰音④WBC>10×109/L或<4×109/L,可伴細胞核左移⑤胸部影像示斑片浸潤影或間質性改變,可伴胸腔積液①~④任1加⑤,并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。肺炎的診斷發(fā)病地點：CAP，HAP，HACP解剖學診斷

：部位，大葉/小葉/間質性病原學診斷嚴重程度病情嚴重度評估

PSI肺炎嚴重指數

CURB-65評分系統(tǒng)

年齡、基礎疾病、意識狀態(tài)

生命體征指標

血氣、

血生化檢查等重癥肺炎診斷A6-pointscore,(CURB-65score)onepointforeachofConfusion,Urea>7mmol/l,Respiratoryrate>=30/min,lowsystolic(<90mmHg)ordiastolic(<=60mmHg)Bloodpressure,age>=65years>=3,athighriskofdeathandshouldbemanagedashavingseverepneumonia=2,atincreasedriskofdeath.Theyshouldbeconsideredforshortstayinpatienttreatmentorhospitalsupervisedoutpatienttreatment.

=0or1,atlowriskofdeath.havingnon-severepneumoniaandmaybesuitableforhometreatment.重癥肺炎診斷標準

主要標準①呼吸衰竭需機械通氣

②感染性休克,需用血管活性藥物

③48h內肺部浸潤擴大≥50%

④急性腎功能衰竭次要標準

①呼吸頻率≥30次/分②氧合指數<300③收縮壓<90mmHg④舒張壓<60mmHg⑤雙側多肺葉病灶1條主要標準2條次要標準重癥肺炎診斷標準出現下列征象中１項或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時，建議收住ICU治療：(1)意識障礙。(2)呼吸頻率≥30次/min。(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行機械通氣治療。(4)動脈收縮壓<90mmHg，(5)并發(fā)膿毒性休克。(6)X線胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48h內病變擴大≥50%。(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。中國CAP診斷和治療指南2007版

治療原則

抗菌藥物參考指南,結合本地區(qū)肺炎病原學資料及細菌耐藥譜獲得病原學診斷前4-8h內予以經驗性治療根據藥敏選用靶向治療48-72h對療效評估熟悉藥動學/藥效學：合理給藥時間依賴性β內酰胺類和大環(huán)內酯類濃度依賴性喹諾酮類和氨基糖甙類

治療

支持治療先化痰，后止咳

糾正低蛋白血癥

維持水電解質平衡

免疫調節(jié)預防吸入性肺炎：減少誤吸；加強引流；口腔衛(wèi)生；體位

治療

支持治療呼吸功能支持治療：I型呼吸衰竭，Ⅱ型呼衰；氧療有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣治療老年肺炎抗生素的選擇病原菌：CAP/HAP;厭氧菌患者：基礎狀況，合并疾病抗生素：種類，劑量，給藥方式，療程合并用藥，藥物相互作用

針對病原菌保護臟器功能，減少藥物不良反應

不同人群CAP患者初始經驗性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始經驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎疾病患者肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環(huán)素（強力霉素）；（3）大環(huán)內酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）建議口服老年人或有基礎疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等厭氧菌、非典型致病菌（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內酯類；（2）β－內酰胺類/β－內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內酯類；（3）呼吸喹諾酮類需人院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射β－內酰胺類/β－內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內酯類某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體狀態(tài)或合并癥易感染的特定病原體酗酒肺炎鏈球菌(包括耐藥的肺炎鏈球菌)、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團菌屬COPD/吸煙者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌居住在養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體患流感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌接觸鳥類鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素厭氧菌結構性肺病(支氣管擴張、肺囊腫、彌漫性泛細支氣管炎等)銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌近期應用抗生素耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌IDSA/ATS成人CAP診斷治療指南2007版常見病原體治療方案非ICU肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌軍團菌厭氧菌呼吸道病毒①呼吸喹諾酮類（強烈推薦；一級證據）：②β-內酰胺類聯(lián)合大環(huán)內酯類藥物（強烈推薦；一級證據）-首選β-內酰胺類藥物包括頭孢噻肟，頭孢曲松和氨芐西林；-厄他培南用于選擇性的病人（除銅綠假單胞菌以外G-感染危險因素的病人）；-多西環(huán)素可替代大環(huán)內酯類選擇（三級證據）-呼吸喹諾酮類可以用于青霉素過敏患者ICU肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌軍團菌革蘭陰性桿菌流感嗜血桿菌①β-內酰胺類藥物（頭孢噻肟，頭孢曲松或氨比西林/舒巴坦）聯(lián)合阿奇霉素（二級證據）或氟喹諾酮類藥物（一級證據）（強烈推薦）（對青霉素過敏患者，推薦呼吸氟喹諾酮類藥物和安曲南）②對假單胞菌屬感染，使用抗肺炎鏈球菌，抗假單胞菌活性的β-內酰胺類藥物（哌拉西林/三唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南，或者美羅培南）聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星（750mg劑量）或者上述β-內酰胺類藥物同時聯(lián)合氨基糖甙類和阿奇霉素或者上述β-內酰胺類藥物同時聯(lián)合氨基糖甙類和抗肺炎球菌的氟喹諾酮類（對青霉素過敏患者，用氨曲南替代上述β-內酰胺類藥物）（中等推薦，三級證據）③對社區(qū)獲得性耐甲氧苯青霉素金黃色葡萄球菌（MRSA）感染，加用萬古霉素或利奈唑胺。（中等推薦，三級證據）MandellLA,CID2007;44:S27–72中國CAP診斷和治療指南2007版常見病原體抗生素A組:無銅綠假單孢菌感染危險因素肺炎鏈球菌需氧革蘭陰性桿菌嗜肺軍團菌肺炎支原體流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌等①頭抱曲松或頭抱唾肪聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類②靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類;③靜脈注射β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類;④厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類B組:有銅綠假單孢菌感染危險因素A組常見病原十銅綠假單孢菌①具有抗假單孢菌活性的β-內酰胺類抗生素(如頭抱他啶、頭抱吡肟、呱拉西林/他哇巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等)聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類;②具有抗假單孢菌活性的β-內酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類;③靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類需入住ICU的CAP重癥患者初始經驗性抗感染治療的建議全科醫(yī)學臨床與教育，2007年9月，第5卷第4-5期IDSA/ATS成人HAP和VAP診斷治療指南2005版無多重耐藥風險患者早期(入院<48h)HAP或VAP的起始經驗性抗感染治療的建議常見病原體推薦抗生素肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌敏感的G-腸桿菌