心衰患者出入量管理研究進展

心衰患者出入量管理研究進展摘要：心力衰竭簡稱心衰，是由于各種原因?qū)е滦呐K泵血功能受損，心排血量不能滿足全身組織基本代謝需要的綜合征，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動受限和體液潴留等。本文介紹出入量管理方法在心衰患者治療，護理方面的研究進展，從對飲食管理，體重管理，利尿劑使用，血液超濾4個方面進行綜述，總結(jié)出入量管理方法存在的問題及展望，旨在為醫(yī)護人員對心衰患者的評估及治療提供參考。關(guān)鍵詞：心力衰竭出入量管理進展綜述對于慢性或是急性心力衰竭病情而言，容量超負荷是其主要的病理發(fā)展過程。心衰時會降低其心輸出量，減少其循環(huán)血容量的有效性，同時對其腎臟和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)造成激活作用，繼而導致液體潴留以及再分布現(xiàn)象的產(chǎn)生，提升其心室充盈壓、中心靜脈壓，組織間隙存在液體潴現(xiàn)象，出如呼吸困難、外周水腫等一系列淤血癥狀及體征，也是導致心衰患者入院治療的主要原因。本文就出入量管理方法進行綜述，通過制定個體化的出入量管理方案來幫助臨床患者提高生活質(zhì)量，改善癥狀，減少患者的再住院率。1心力衰竭概述。心力衰竭是患者受到功能性病變、心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，使得其射血功能、心室充盈受到損傷，導致機體組織代謝所需要的心排量不足的綜合病征。臨床表現(xiàn)主要以肺循環(huán)、體循環(huán)存在淤血狀況，組織、器官的血液灌注不足為主，多可表現(xiàn)為呼吸困難，體力活動受限和液體潴留。2容量評估。容量狀態(tài)評估是容量管理的基礎(chǔ)。中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會指出對于心衰患者首先評估容量狀態(tài)，可以根據(jù)患者癥狀，體征，各項輔助檢查將容量狀態(tài)分為容量正常、容量超負荷、容量不足，應多維度，多層面進行分析。3容量超負荷。容量超負荷以及淤血狀況可使得多器官出現(xiàn)生理功能異常：可導致肺部繼發(fā)性感染、肺淤血會造成氣體交換功能發(fā)生障礙，而心肌淤血則可造成心肌收縮力下降以及缺血狀況的發(fā)生，若是腎臟存在淤血則可能導致腎小球的濾過率下降、腎功能出現(xiàn)不全現(xiàn)象。此外，若是存在肝淤血狀況則會導致肝功能發(fā)生異常狀況，而腸道淤血則會造成消化功能的障礙、使得腸道菌群出現(xiàn)易位等。因此，容量管理貫穿于心力衰竭治療的始終，決定治療的成敗，是治療充血性心衰的基石之一。4容量管理方法。糾正容量超負荷是心力衰竭治療的首要任務，目前臨床上主要從以下幾個方面進行個體化的容量管理來減輕容量負荷。4.1

飲食管理--限鹽除心衰合并腎功能不全及稀釋性低鈉血癥外，一般不嚴格控制鈉水的攝入量。（1）鈉鹽攝入量的標準，應當依據(jù)相關(guān)標準來進行攝入，中國心衰指南的相關(guān)標準攝入量，其中提出輕度心衰患者的鈉鹽攝入量以2～3g/d為佳，中至重度心衰患者以<2g>為佳。心衰指南中，心衰患者限鹽是Ⅰ類推薦，但是這只是基于專家共識（C類證據(jù)）。2018年的指南基于其他證據(jù)，下調(diào)了限鹽的推薦等級（Ⅱa類）。心臟病學學會中提出的標準則以2g/d的攝入量為佳。（2）對于鈉鹽攝入的控制程度，通常所強調(diào)的是適宜進行鈉限制，依據(jù)心血管事件呈J型（或U型）關(guān)系理論、尿鈉排泄量，因此來避免機體的鈉水平出現(xiàn)過低（或過高）狀況;從某種意義而言，對鈉鹽攝入的控制的認知應當以加強監(jiān)測、提高依從性為主要目的，并非字面理解為低鹽飲食。4.2

飲食管理--限液體雖然對于液體限制而言，其一直被認為心力衰竭患者實行自我管理的基本保障，但是現(xiàn)有指南建議根據(jù)心力衰竭的類型和嚴重程度，我們應針對不同類型、不同程度的心力衰竭患者進行液體限制治療。（1）慢性期心衰患者的液體攝入量應當以1.5～2L/d為佳，但也可根據(jù)自身體質(zhì)量來調(diào)整，若是體質(zhì)量低于85kg，則患者每日液體攝入量以30ml/kg為佳；若是體質(zhì)量超過85kg，則患者每日液體攝入量以35ml/kg為佳。（2）急性心衰患者液體攝入量，更應嚴格控制，特別是對于肺淤血明顯者以及體循環(huán)淤血明顯者而言，若是無明顯低血容量因素，例如嚴重脫水、大出血等時，攝入液體量一般以1500ml/1d為佳，但不宜超過2000mL。鈉攝入量控制在6g/d為宜，但不宜超過該值，心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者，要限制鈉攝入<2g>。長期使用利尿劑治療時，適量補充微量元素，注意監(jiān)測血鉀和血鈉水平，避免低鉀血癥、低鈉血癥發(fā)生，適當給予補鉀治療，維持電解質(zhì)平衡。4.3

體重管理相比較正常人群、其他慢性疾病患者而言，一般情況下CHF患者生活質(zhì)量均比較低。且就另一方面而言，其生活質(zhì)量在一定程度上會影響其心功能，而通過對體重進行管理，則能夠?qū)颊叩男墓δ芷鸬礁纳菩Ч?，從而促使其患者生活質(zhì)量得到顯著提升。此外，相關(guān)研究人員通過對患者的體重實行遠程的監(jiān)管，讓患者每日記錄并上傳其體重，以此來及時發(fā)現(xiàn)異常，并指導其進行用藥，結(jié)果顯示，經(jīng)過該方式指導后，大部分患者的生活方式、生活質(zhì)量均在一定程度上得到了改善。4.4

藥物治療--利尿劑的使用利尿劑是降低靜脈壓、改善充血癥狀的主要藥物。對于急性心衰患者，一旦確定存在容量負荷過重，應盡早給予利尿劑治療，以提高生存率。應用方式：從小劑量開始逐漸增加劑量直至尿量增加，體質(zhì)量每天減輕0.5～1.0kg為宜。在利用利尿劑之前，需要進行體重的測量，就一般情況而言，利尿劑的使用應盡可能選擇清晨（或上午），便于在白天利用其效果，同時也在一定程度上避免了在夜間打擾患者的休息。在使用利尿劑之后需要對出入量實行詳細記錄，且應該每天對體重進行測量，以此來對利尿的效果進行評估。通常以尿量低于500ml/d說明利尿效果不佳或是無效。當出現(xiàn)此狀況時，應對患者實行嚴密的觀察，同時在醫(yī)生的指導下對其無效的緣由進行勘察。若是患者的尿少、無尿持續(xù)時間比較長，則說明其病情相對而言比較嚴重，但也要主要觀察其是否屬于心力衰竭加劇，通常是由于心排出量以及腎血流量降低所導致。若是患者尿量超過2000mL，同時伴隨體重有所降低，則說明其利尿效果特別佳。但需注意的是，通常情況若是采用排鉀的方式，或是采用強效利尿劑的方式，會在一定程度上對患者的酸堿平衡造成失調(diào)效果，同時也會導致其發(fā)生電解質(zhì)紊亂，因此，按時對其電解質(zhì)進行檢查，以此起盡早治療的效果。5小結(jié)出入量的準確評估及制定個體化規(guī)范化的容量管理方案有助于心力衰竭患者病情的轉(zhuǎn)規(guī)，減少患者再住院率，減輕患者的經(jīng)濟、心理負擔，同時通過護士的有效精細化干預措施及鼓勵患者、支持患者自制和參與治療，通過自治增加患者疾病轉(zhuǎn)規(guī)的信心，雖然從各個角度闡明了該如何控制患者出入量，但是具體的實施細節(jié)還有待完善，缺乏護理循證依據(jù)，并且目前國內(nèi)外缺乏出入量管理的專家共識或指南，也是以后努力研究的方向。參考文獻：[1]黃靖雯.個性化飲食護理干預對老年慢性心力衰竭患者預后情況及MNA、MNA-SF評分的影響[J].國際護理學雜志，2019，38（15）：213-217.[2]林紅，孫國珍，張海鋒，等.心力衰竭患者微型營養(yǎng)評價量表的改良及其信效度檢驗[J].中華護理雜志，2019，52（2）：150-153.[3]徐境蘋，陳丁源.出入量管理應用于老年慢性心力衰竭患者對心功能的影響[J].中國食物與營