急性心肌梗死的搶救與護(hù)理

急性心肌梗死的搶救及護(hù)理炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大平滑肌細(xì)胞和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成和破裂不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊并發(fā)癥動脈粥樣硬化:進(jìn)展性疾病進(jìn)展持續(xù)的LDL進(jìn)入、氧化和內(nèi)皮功能損傷泡沫細(xì)胞形成平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖維血管炎癥并形成脂質(zhì)核心LDL進(jìn)入動脈壁LDL氧化單核細(xì)胞參與，引發(fā)炎癥內(nèi)皮功能降低起始階段內(nèi)膜增厚動脈粥樣化形成正常動脈內(nèi)皮功能不全不穩(wěn)定心絞痛/TIA心肌梗死/腦卒中猝死穩(wěn)定性心絞痛TIA

不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程

穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄斑塊破裂引起急性嚴(yán)重事件指冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，導(dǎo)致心肌壞死。急性心肌梗死定義基本病因：冠狀動脈粥樣硬化心肌血氧供需矛盾心肌梗死心肌血氧供應(yīng)持續(xù)減少1小時以上臨床表現(xiàn)1.先兆癥狀:乏力、胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等2.疼痛：疼痛呈壓榨性,燒灼感伴窒息、大汗、煩躁、恐懼、瀕死感心絞痛與急性心梗的鑒別是最嚴(yán)重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小時～1周內(nèi)。其中心律失常極常見，是死亡最主要的原因。3.全身癥狀：體溫多在38℃左右。4.消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐和腹脹痛。5.心律失常6.低血壓或休克7.心力衰竭臨床表現(xiàn)體征1、心臟體征：心臟擴(kuò)大，心率快，心包摩擦

音，心尖部收縮期雜音或伴收

縮中晚期喀喇音—乳頭肌功能不全，各種心律失常2、血壓：降低3、心衰、心律失常、休克體征并發(fā)癥1．乳頭肌功能失調(diào)或斷裂。2．心臟破裂心包填塞、室缺、少見

3．栓塞1-6%左室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落4．心室壁瘤又稱室壁瘤5-20%5．心肌梗死后綜合征10%心包炎、胸膜炎、肺炎臨床檢查一、心電圖特征性改變：寬而深的Q波——病理性Q波——壞死ST段抬高呈弓背向上型————損傷T波倒置———————————缺血正常急性發(fā)作血清心肌酶和肌鈣蛋白診斷典型的臨床表現(xiàn)＋特征性心電圖改變＋血肌鈣蛋白，血清酶測定接診病人過床體位評估動作輕，快，準(zhǔn)搶救流程

邊操作邊安慰病人：鎮(zhèn)靜和安靜是很重要的邊評估生命體征邊上心電監(jiān)護(hù)、吸氧、注意保暖搶救流程

常規(guī)，生化，凝血，心酶，肌鈣蛋白I,T開放靜脈通道2條+抽血化驗搶救流程迅速準(zhǔn)備搶救物品除顫儀搶救車呼吸囊必要時氣管插管上呼吸機(jī)，搶救治療解除疼痛與鎮(zhèn)靜：嗎啡皮下注射

抗凝：波立維+阿斯匹林嚼服，低分子肝素皮下注射控制休克：快速補(bǔ)液抗心律失常：利多卡因，胺碘酮再灌注治療：溶栓、介入擴(kuò)冠：硝酸甘油泵入再灌注治療冠脈介入治療溶栓治療起病3～6h最多在12h內(nèi)

閉塞的冠狀動脈再通

心肌再灌注溶栓適應(yīng)癥2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時間<12小時,年齡<75歲。溶栓禁忌癥1、出血傾向2、年齡>70歲，75歲3、近期內(nèi)有手術(shù)、活動性出血史4、難以控制的高血壓>160/110mmHg5、發(fā)病>6小時，但來院時ST段仍抬高6、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害7、半年內(nèi)有腦血管病史溶栓的配合與護(hù)理滴速：30min內(nèi)滴完觀察生命體征：血壓，心率，心律血壓：有無低血壓心率：快，慢心律：有無早搏、傳導(dǎo)阻滯尿激酶：150萬U~200萬U溶栓的配合與護(hù)理口腔黏膜、牙齦：出血尿：顏色腦出血：意識、瞳孔胃：有無嘔血皮下：瘀紫

并發(fā)癥：出血溶栓再通判斷指標(biāo)：3421胸痛2h內(nèi)基本消失心電圖抬高的ST段于2h內(nèi)回>50%2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常血清CK-MB酶峰值提前抬高（14h以內(nèi)）經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形+支架植入術(shù)（PTCA+S）5適用于溶栓失敗后或有溶禁忌癥者類型：急診PTCA補(bǔ)救性PTCA——溶栓失敗后延遲性PTCA——2周內(nèi)擇期PTCA———三月內(nèi)護(hù)理診斷1．疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。2．活動無耐力與氧的供需失衡有關(guān)。3．有便秘的危險與進(jìn)食少、活動少、排便方式改變等有關(guān)。4．恐懼與劇烈疼痛產(chǎn)生瀕死感處于陌生的監(jiān)護(hù)室環(huán)境有關(guān)。護(hù)理措施及依據(jù)疼痛：胸痛休息給氧維持靜脈通路監(jiān)測

飲食護(hù)理心理護(hù)理止痛治療的護(hù)理溶栓治療的護(hù)理藥物不良反應(yīng)1.過敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等；2.低血壓（收縮壓低于90mmHg）；3.出血，包括皮膚粘膜出血、尿血、

便血、咯血、顱內(nèi)出血等

活動無耐力制定合理的活動計劃解釋合理活動的重要性指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練活動時的監(jiān)測急性期24小時內(nèi)絕對臥床休息

無并發(fā)癥，24h后床上腹式呼吸協(xié)助床上洗漱床上坐起進(jìn)餐關(guān)節(jié)被動運動若無低血壓坐椅上活動床邊活動第4天5到7天逐步增加活動

若有并發(fā)癥適當(dāng)延長臥床時間運動時心率增加小于10次/分可加大運動量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。若運動時心率增加超過20次/分，收縮壓降低超過15mmHg,出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段缺血型下降≥0.1mV或上升≥0.2mV，則應(yīng)退回到前一個運動水平。出現(xiàn)下列情況時應(yīng)減緩運動進(jìn)程或停止運動：胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；心肌梗死3周內(nèi)活動時，心率變化超過20次/分或血壓變化超過20mmHg；心肌梗死6周內(nèi)活動時，心率變化超過30次/分或血壓變化超過30mmHg。有便秘的危險了解排便情況心理疏導(dǎo)指導(dǎo)病人正確采取通便措施

潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭

保持大便通暢:腹部按摩健康指導(dǎo)飲食調(diào)節(jié)戒煙心理指導(dǎo)康復(fù)治療用藥護(hù)理飲食調(diào)節(jié)進(jìn)低脂肪、低膽固醇、高維生素飲食。多食新鮮水果及蔬菜，忌生冷及刺激性食物。應(yīng)按時定量少食多餐，不可過飽，禁忌暴飲暴食，防止水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生，減輕心臟負(fù)擔(dān)心理護(hù)理病人:焦慮傷心郁悶否認(rèn)恐懼緩解緊張情緒關(guān)心安慰病人做好解釋工作取得家屬支持

護(hù)士家庭康復(fù)治療“三要”：一要按時服藥，定期復(fù)診二要保持大便通暢三要堅持體育鍛煉“三不要”：一不要情緒激動二不要過度勞累三不要抽煙、飲酒和吃得過飽。用藥護(hù)理1.外出時隨身攜帶硝酸甘油以備急需。2.硝酸甘油見光易分解，應(yīng)放在

棕色瓶內(nèi)存放于干燥處，以免潮解失效。3.藥瓶開封后每6個月更換1次，以確保療效感謝聆聽

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護(hù)理計劃、護(hù)理措施的落實與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序為框架進(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進(jìn)行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進(jìn)行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序為框架整體護(hù)理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護(hù)理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評價4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序為框架，以解決護(hù)理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護(hù)生病情匯報123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護(hù)理評估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實際情況，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計劃、治療與護(hù)理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護(hù)理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評估資料對護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實問題）。五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識與技能（基礎(chǔ)