護理學基礎案例分析

1.蔡某，女，70歲，因右股骨骨折住院臥床2月余，請分析患者活動受限對其機體各方面

的影響？應采取哪些措施協(xié)助患者活動？

對機體影響：

①皮膚：壓瘡

②骨骼肌肉：肌肉萎縮、骨質疏松、攣縮

③對心血管系統(tǒng)：直立性低血壓、深靜脈血栓等。

④呼吸：墜積性肺炎

⑤消化系統(tǒng)：食欲下降、便秘

⑥泌尿系統(tǒng)：排尿困難、尿潴留、泌尿道結石、泌尿道感染

⑦心理社會：抑郁、焦慮，社會功能障礙等。

護理指導：①協(xié)助患者采取合適臥位②保持脊柱生理彎曲③防止褥瘡形成

④維持關節(jié)活動性練習⑤肌肉的練習

1：一男性65歲病人，因長期臥床，舐尾部皮膚呈紫紅色，觸之局部有硬結，并在表面有

數(shù)個大小不等的水泡，

請問：

1）該病人出現(xiàn)了什么并發(fā)癥？屬于哪一期？

2）如何進行護理？

1）病人發(fā)生了壓瘡，屬炎性浸潤期。

2）護理:

①應采取積極措施，去除致病因素，加強預防措施：防止局部組織繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù);

避免摩擦力和剪切力對患者皮膚的損傷；保護患者皮膚，保持床鋪平整、清潔、干燥、無碎

屑、避免潮濕和排泄物刺激：改善局部血流：加強營養(yǎng)攝取以增強機體抵抗力：做好家屬和

患者的健康教育；

②保護皮膚，避免感染。保護創(chuàng)面，避免感染，繼續(xù)加強減壓措施：有水泡時，未破壞的小

水泡要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡可在無菌操作下用注射器抽出泡內

液體，不必剪區(qū)表皮，然后涂消毒液，用無菌敷料包扎；已經(jīng)破潰，露出創(chuàng)面的水泡，應消

毒創(chuàng)面及其周圍皮膚，用無菌敷料包扎;可用人工細胞生長膜涂于傷口表面以加速創(chuàng)面愈合:

紅外線照射配合治療；

2：張女士，65歲，左側肢體偏癱，心功能III級，近日天氣炎熱，患者主訴出汗較多，請問：

1）護士應采取哪種方式為患者清潔皮膚？

2）清潔皮膚時的順序是怎樣的？

3）操作過程中應注意什么？

1）護士應協(xié)助患者進行床上擦浴。

2）擦浴順序：臉及頸部，兩側上肢，胸腹部，后頸部一背部-臀部，下肢，雙足，會陰部。

3）擦洗時注意事項：

①動作輕柔、敏捷

②減少患者翻動次數(shù)和暴露，隨時注意患者的保暖和隱私的保護

③注意擦凈皮膚皺褶處的污垢，如臍部、腹股溝、乳房下等部位。

④擦浴過程中應注意觀察患者的病情變化，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈速等征象，應立即停

止擦浴，并給予適當處理。⑤為患者脫衣時，應先近（?。﹤?，后遠（患）側；穿衣服時，

應先遠（患）側，再近（?。﹤?。

3：陳先生，50歲，腦出血昏迷，護士檢查患者的口腔時發(fā)現(xiàn)患者口腔黏膜上有白斑，請問:

1）護士應選用何種溶液為患者行口腔護理？

2）護士進行口腔護理時應注意哪些事項？

1）護士應選用的碳酸氫鈉溶液為患者做口腔護理。

2）應注意：

①昏迷患者禁止漱口，以免引起誤吸。

②用開口器時從臼齒放入，避免暴力。

③擦洗動作要輕柔，防治碰傷粘膜和牙齦。

④擦拭過程中，應注意棉球不可過濕，防治因水分多造成誤吸。注意勿將棉球遺留在U腔內。

劉某、男、65歲，因肺癌入院?；颊呷朐阂詠碇髟V胸痛，睡眠質量差，入睡困難，平均每

晚睡眠5小時，且常被病區(qū)聲響吵醒。

這種狀況持續(xù)了1月余，患者出現(xiàn)頭暈、體倦乏力、急躁易怒。請問：

1）患者可能出現(xiàn)了什么狀況？

2）試分析影響該患者失眠的主要因素？

3）護士應采取哪些措施促進患者睡眠？

1）該患者可能出現(xiàn)了失眠；

2）影響其睡眠的主要因素為：

①生理因素：肺癌導致胸痛

②心理因素?：擔心疾病治療、預后，感到焦慮

③環(huán)境因素：對病區(qū)環(huán)境不適應。

3）促進患者睡眠的護理措施：

①控制生理失調，增進舒適，如采取幫助患者緩解疼痛的措施而改善其睡眠。

②減輕患者的心理壓力的措施。

③創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境

④指導患者合理使用藥物輔助睡眠

⑤幫助患者建立良好的睡眠習慣

⑥做好晚間護理⑦給予正確的睡眠衛(wèi)生指導。

劉先生，65歲，因腹痛、腹脹半年來院就診。發(fā)病以來腹痛、腹脹逐漸加重伴食欲下降、

黃疸、入睡困難、體重減輕，經(jīng)診斷為肝癌晚期。

請問：

1）何為疼痛？

2）疼痛有哪些發(fā)生原因和因素？

3）該患者應如何護理？

1）疼痛是指伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷而產生的一種令人不快的感覺和情緒上的感受,

是機體對有害刺激的一種保護性防御反應。

2）引起疼痛的原因：溫度刺激、化學刺激、物理刺激、病理改變、心理因素。疼痛的影響

因素：年齡、社會文化背景、個人經(jīng)歷、個人心理特征、情緒、注意力、疲乏。

3）護理措施：

①減少或消除引起疼痛的原因、緩解或解除疼痛、心理尹理、促進舒適、健康教育：

②常用的緩解或解除疼痛的方法有：藥物止痛；物理止痛；針灸止痛；經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法

等；

③疼痛的心理護理：減輕患者壓力，分散注意力，參加組織活動，選聽音樂，有節(jié)律的按摩,

松弛療法，指導想象；

④三階梯止痛療法：

第一階段：選用解熱鎮(zhèn)痛藥抗炎藥，如阿司匹林、布洛芬、對乙酰氨基酚，主要用于輕癥疼

痛患者。

第二階段：選用弱阿片類藥物，如可待因、曲馬多等，主要用于中度疼痛患者。

第三階段：選用強阿片類藥物，如嗎啡、杜冷丁等，主要用于重度疼痛和劇烈性癌痛的患者。

輔助藥物：即加用一些輔助藥物以減少主藥的用量和副作用。

常用的輔助藥物有若安定類（地西泮），強安定類（氯丙嗪），和抗抑郁藥（阿米

替林、百憂解）等。

1、患者李某，女、64歲，因腦血管意外昏迷入院，需鼻飼，請問

1）需特別注意什么？

2）證明胃管在胃內的方法有幾種？

3）為病人喂食時應注意什么？

4）長期鼻飼可出現(xiàn)哪些并發(fā)癥，如何護理？

1）昏迷病人插管注意事項：

插管前：去枕、頭后仰。

插管中：插入15cm時，將病人下頜靠近胸骨柄（加大咽喉部通道的弧度，利于胃管通過會

厭部）

觀察：確認是否誤插（呼吸音、面色等）

2）證明在胃內的方法：

一抽二聽三看

抽出胃液!

在胃管末端連注射器，能抽出胃液。是最可靠和最有效證明胃管在胃內的方法；

看氣體！

將胃管末端置于盛水的杯中，無氣體逸出；

聽氣過水聲

置聽診器于胃部，快速向胃管內注入10ml空氣，聽到氣過水聲；

3）喂食注意事項：

一抽三注：

一抽:抽胃液;

三注：①注溫開水②注食物或藥物③注溫開水并提高胃管

喂食溫度38%0℃,量不超過200m"次，間隔至少2h.

4）鼻飼并發(fā)癥及護理：

并發(fā)癥：

①機械性并發(fā)癥：鼻咽部和食管粘膜損傷、管道阻塞。

②感染性并發(fā)癥：吸入性肺炎，急性腹膜炎。

③胃腸道并發(fā)癥

④代謝性并發(fā)癥：高血糖或水電解質代謝紊亂

護理：

①多巡視（呼吸、體位、位置、固定等）②口腔護理Bid

③健康教育④交班記錄⑤定期換管：普通/周硅膠/月

1、患者趙某，男，74歲，在全麻下行肝臟手術，回病房后尚未清醒，給予3L/min吸氧，

SaO2為95%o

該患者目前突然出現(xiàn)呼吸急促、費力，口唇發(fā)綃，胸悶煩躁，鼻翼煽動，Sa02降到75%且

痰鳴音明顯。

1）該患者出現(xiàn)了什么問題？

2）針對該患者的情況，我們首先應該采取的護理措施是什么？

3）此過程中應該注意哪些問題？

1）患者出現(xiàn)了呼吸困難

2）應立即給予間斷吸痰，吸痰過程中注意觀察患者生命體征、發(fā)絹情況及神智變化，吸痰

前后給予高濃度吸氧，吸痰后根據(jù)患者情況調節(jié)吸氧濃度。

3）吸痰過程中的注意事項：

①吸痰前檢杳吸引器效能，各種連接管連接是否正確，吸引瓶內吸出液及時倒空，以確保使

用時正常運轉。

②吸痰時遵循無菌操作原則，各種無菌物品、導管及無菌水每口更換，貯液瓶內吸出液不得

超過2/3,以防止污染呼吸道。每次吸痰均更換吸痰管。

③插入導管不可用力，減少導管在呼吸道粘膜上拖拉，采取間斷吸引，以保護呼吸道粘膜。

④兩次吸引之間，應重新給病人吸氧，使病人得到休息，防止吸引副作用。如陣發(fā)性咳嗽、

血氧過低、低血壓等。發(fā)現(xiàn)副作用時立即停止吸引，讓病人休息。

⑤每次吸痰時間小于15s,以免造成缺氧。吸痰過程中密切觀察患者反應，及生命體征變化。

⑥患者未清醒時，將頭偏向一側；清醒后向其講解有效咳嗽的方法及重要性，同時講解咳嗽

時減輕傷口疼痛的方法，使其主動咳嗽，避免肺部并發(fā)癥。

2、一COPD患者突發(fā)呼吸困難，此時監(jiān)測為S688%,請判斷此患者目前的缺氧狀況如何？

應如何護理？

其給氧機制為？

該患者目前屬于輕度缺氧，應給予低濃度、低流量（l-2L/min）給氧，

其護理措施如下：

①提供舒適環(huán)境：利于放松和休息

②加強觀察：觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度、聲音、形態(tài)有無異常，呼吸困難及血氧飽和度變

化。觀察氧療效果和不良反應，及時調節(jié)流量，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)生聯(lián)系。

③提供營養(yǎng)與水分

④心理護理：穩(wěn)定情緒，保持良好心態(tài)。

⑤向患者及家屬講解氧療重要性，注意“四防二

⑥健康教育：病情穩(wěn)定后進行，指導其戒煙限酒，減少對呼吸道粘膜刺激；培養(yǎng)良好的生活

方式。

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