人工氣道氣囊壓力的管理2020

人工氣道氣囊壓力的管理人工氣道是保證氣道通暢的有效手段，在搶救過程中發(fā)揮極為重要的作用。然而，人工氣道的建立也會(huì)在一定程度上損傷和破壞機(jī)體正常的生理解剖功能，給患者帶來危害。建立人工氣道，特別是氣管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受氣囊阻隔滯留于氣囊上方，會(huì)形成氣囊上滯留物。國(guó)外研究結(jié)果顯示，氣囊上滯留物是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP)病原的重要來源。因此，管理好氣囊是降低VAP發(fā)生的重要手段之一。概念概念人工氣道是指將導(dǎo)管經(jīng)口/鼻或氣管切開處插入氣管內(nèi)建立的氣體通道，可糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能。氣囊管理的目的：氣管導(dǎo)管設(shè)置氣囊這一裝置的目的在于封閉氣道，固定導(dǎo)管，保證潮氣量的供給，預(yù)防口咽部分泌物進(jìn)入肺部，從而減少肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)臨床使用可吸引式氣管導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)或間斷聲門下吸引是一種新的可靠的預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的方法。氣囊管理是人工氣道管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)；氣囊壓力是氣囊是否損傷氣管粘膜的重要因素。概念依據(jù)氣囊內(nèi)壓的大小及制作材料不同可分為：低容高壓型氣囊(LVHP)、高容低壓型氣囊(HVLP)及等壓氣囊。由于高壓易造成氣管黏膜壞死，現(xiàn)較少采用，目前臨床多采用高容低壓氣囊的氣管導(dǎo)管。概念誤吸氣管炎癥、壞死氣管損傷處狹窄、氣管食管瘺氣囊壓力過低氣囊漏氣氣囊壓力過高氣管粘膜缺血、潰瘍潮氣量不足氣囊使用并發(fā)癥有研究表明當(dāng)氣囊壓力＜20cmH2O時(shí)，口咽部分泌物和胃內(nèi)容物沿著氣囊皺褶及氣管壁進(jìn)入肺部，而引起VAP[1]，SeegobinRD等研究表明當(dāng)氣囊壓力超過30cmH2O(22mmHg)時(shí)氣管黏膜毛細(xì)血管灌注明顯減少，當(dāng)氣囊壓力達(dá)到50cmH2O(37mmHg)時(shí)氣管黏膜血供完全阻斷。[2]正常值范圍壓力：25~30cmH2O容積：5-8ml氣囊使用并發(fā)癥2018年版「中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南」“在氣管導(dǎo)管的氣囊上方堆積的分泌物是建立人工氣道患者誤吸物的主要來源，應(yīng)用裝有聲門下分泌物吸引管的氣管導(dǎo)管，可降低VAP發(fā)生率并縮短住ICU的時(shí)間，推薦在預(yù)測(cè)有創(chuàng)通氣時(shí)間超過48h或72h的患者使用（IA)。氣管導(dǎo)管氣囊的充盈壓應(yīng)保持不低于25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）(IA)。”理想氣囊壓力影響氣囊壓力的因素插管型號(hào)機(jī)械通氣體位吸痰麻醉氣體向氣囊內(nèi)擴(kuò)散，造成氣囊壓力增高。雖然在麻醉期間氣管插管時(shí)間不長(zhǎng)，麻醉科及復(fù)蘇室不常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè)，但發(fā)生時(shí)因?yàn)闅饽覊毫^高，也極易造成氣道的損傷。[3]在腹腔鏡手術(shù)中，使用一氧化二氮和不使用一氧化二氮麻醉患者術(shù)中的氣囊內(nèi)壓力變化。GroupA:使用一氧化二氮的患者；GroupB:沒有使用一氧化二氮的患者。結(jié)論：A組氣囊內(nèi)壓力持續(xù)漸進(jìn)升高，最大值為112.2cmH2O，比基線高87%。A組在麻醉后20-25分鐘這個(gè)區(qū)間內(nèi)，升高比率最高，為9%。B組中，隨著時(shí)間的推移，氣囊內(nèi)壓力持續(xù)升高，最大值為71.4cmH2O，比基線高19%。B組在麻醉后35-40分鐘這個(gè)區(qū)間內(nèi)，升高比率最高，為6.4%。術(shù)后，A組有9名（27.3%）B組有1名（3%）主訴咽喉疼痛；A組有3名（9.1%）術(shù)后聲音嘶啞，B組沒有。[4]影響氣囊壓力的因素1.體位不同體位下氣囊壓力是不同的，壓力由低到高順序?yàn)榘肱P位→平臥位→左側(cè)臥位→右側(cè)臥位。其中平臥位時(shí)氣管后壁受壓迫，容易出現(xiàn)黏膜損傷，最易發(fā)生氣管食管瘺，臨床護(hù)理中注意避免平臥位。2.吸痰吸痰時(shí)容易導(dǎo)致患者嗆咳，使氣囊壓大幅度波動(dòng)，而在吸痰后的30min，大部分的壓力會(huì)下降至正常低限。建議臨床上在吸痰后30min內(nèi)調(diào)整氣囊內(nèi)壓力，必要時(shí)應(yīng)立即調(diào)整。聲門下吸引負(fù)壓可降低氣管切開患者氣囊壓，負(fù)壓越大，氣囊壓下降越快。對(duì)氣管切開行持續(xù)聲門下吸引的患者，應(yīng)每3h監(jiān)測(cè)調(diào)整氣囊壓1次。[5]影響氣囊壓力的因素3.插管型號(hào)插管的規(guī)格不同，氣囊充氣量有所差異。同時(shí)，由于人的身高、年齡、體重等因素的不同，人的氣管內(nèi)徑、形狀也是不同的。4.機(jī)械通氣CHAIR等[25]在研究不同PEEP水平[0、5和10cmH2O(0、0.49和0.98kPa)]對(duì)氣囊滲漏的影響中發(fā)現(xiàn),高PEEP[10cmH2O(0.98kPa)]相比于低PEEP[5或0cmH2O(0.49或0kPa)]在減少液體滲漏方面有更加顯著的效果,表明在PEEP模式下,高的氣道壓力使氣囊壓力增加,減緩了氣囊周邊液體向下流,從而減少了液體滲漏。BLOT等[26]也認(rèn)為在一定范圍內(nèi)PEEP值越高,滲漏量越少,PEEP水平至少要≥5cmH2O(0.49kPa)以降低VAP發(fā)生率。影響氣囊壓力的因素氣囊充氣測(cè)壓的方法氣囊充氣測(cè)壓的方法包括間斷壓力測(cè)量（含壓力估測(cè)法、實(shí)測(cè)法)、連續(xù)壓力監(jiān)測(cè)以及持續(xù)壓力測(cè)控。氣囊充氣測(cè)壓的方法間斷壓力測(cè)量——實(shí)測(cè)法實(shí)測(cè)法，最常見于臨床的是使用手持式氣囊壓力表（CPM)測(cè)量。完全抽出氣體，將導(dǎo)管充氣接口連接套氣囊壓力表充氣閥。在測(cè)壓表檢測(cè)下慢慢擠壓球囊逐漸充氣，每次以0.15ml左右的增減。直至囊內(nèi)壓達(dá)15~25cmH2O(11.4~19mmHg）。因分離測(cè)壓管時(shí)會(huì)有2~3cmH2O的氣體泄漏，因此需在理想壓力值上+2cmH2O，以補(bǔ)償漏氣。氣囊充氣測(cè)壓的方法連續(xù)壓力測(cè)量法臨床有使用一次性壓力傳感器、電子氣囊測(cè)壓表等進(jìn)行氣囊壓力持續(xù)監(jiān)測(cè)。但只可用于氣囊壓力測(cè)量，同時(shí)需要配合人工進(jìn)行壓力調(diào)整。氣囊充氣測(cè)壓的方法持續(xù)壓力測(cè)控法使用氣囊壓力監(jiān)控儀，可有效確保人工氣道氣囊壓力穩(wěn)定于25~30cmH2O有效范圍，封閉氣道，避免氣囊壓力下降、同時(shí)也避免導(dǎo)致氣道黏膜缺血性損傷。氣囊充氣測(cè)壓的方法人工氣道氣囊管理，雖是患者管理過程中細(xì)小的一個(gè)方面，但也是不容忽視的部分。[1]余曉，田刻平，葉青.ICU患者誤吸的危險(xiǎn)因素分析及評(píng)估[J/CD].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志：電子版2015,8(4):251-255[2]SeegobinRD,vanHGL.Endotrachealcuffpressureandtrachealmucosalbloodflow:endoscopicstudyofeffectsoffourlargevolumecuffs.BrMedJ(ClinResEd).1984.288(6422):965-8.[3]盧玉林,范平,陳名睿,楊艷,金其鳳.人工氣道氣囊壓力管理現(xiàn)狀的調(diào)查研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(02):159-161.[4]SharmaB,GuptaR,SehgalR,etal.ProSeal?laryngealmaskairwaycuffpressurechangeswithandwithoutuseofnitrousoxideduringlaparoscopicsurgery[J].JournalofAnaesthesiologyClinicalPharmacology,2013,29(1):47-51.[5]徐婷婷，李茂琴.持續(xù)聲門下吸引負(fù)壓對(duì)氣管切開患者氣囊壓的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27(22):50-52.[6]CHAIRSY,CHANDWK,CAOX.Theinteractionofsubglotticdrainage,cuffpressure,andoralcareonendotrachealtubefluidleakage:abenchtopstudy[J].AustCritCare,2019.doi:10.1016/j.aucc.2019.05.002.[7]BLOTSI,POELAERTJ,KOLLEFM.Howtoavoid