廣州發(fā)展電力集團(tuán)不安全事件典型案例匯編

廣州發(fā)展電力集團(tuán)不安全事

廣州進(jìn)展電力集團(tuán)有限公司

不安全事件典型案例匯編

廣州進(jìn)展電力集團(tuán)有限公司

二O一三年十一月十一日

目錄

案例一：運(yùn)行操作分心，誤停循泵跳機(jī)......................2

案例二：系統(tǒng)不熟無票動(dòng)火，燒壞電纜保護(hù)跳機(jī)..............3

案例三：年久失修爬梯腐蝕，疏于檢查人員墜落..............5

案例四：漏氨處理不及時(shí)，事態(tài)擴(kuò)大人疏散..................7

案例五：設(shè)備輪換操作不當(dāng)，陰溝翻船機(jī)組跳閘..............9

案例六：工作票管理混亂，汽帶水外泄?fàn)C人.................11

案例七：擅自擴(kuò)大作業(yè)范圍，誤改邏輯導(dǎo)致跳機(jī).............14

案例八：無票消缺誤發(fā)信號(hào)，干擾調(diào)節(jié)排放超標(biāo).............16

案例九：基建期技術(shù)監(jiān)督缺位，大范圍金屬材料錯(cuò)用..............18

案例十：違規(guī)作業(yè)吊重物，粉管墜落釀險(xiǎn)情.................20

案例十一：野蠻施工監(jiān)管不力，挖斷光纜通訊中斷............22

案例十二：畫面參數(shù)存歧義，懂得不清誤操作................24

案例十三：操縱邏輯不完善，規(guī)定不明險(xiǎn)傷人................27

案例十四：制造質(zhì)量存隱患，檢修漏項(xiàng)斷葉片................29

案例十五：燃料溝通機(jī)制不暢，來煤過濕頻繁堵磨............31

案例一：運(yùn)行操作分心，誤停循泵跳機(jī)

一、事件通過及處理過程

2009年9月1日16:35,某發(fā)電廠運(yùn)行人員陶X做#1機(jī)組

定期工作，分別投入#1、#2循環(huán)水泵入口旋轉(zhuǎn)濾網(wǎng)運(yùn)行，16:59

陶X在DCS上分別停運(yùn)#1、#2循環(huán)水泵入口旋轉(zhuǎn)濾網(wǎng)時(shí)，點(diǎn)錯(cuò)

設(shè)備，誤停#1、#2循環(huán)水泵，造成#1機(jī)真空低保護(hù)動(dòng)作跳機(jī)。

二、原因分析

直接原因：機(jī)組正常運(yùn)行中，運(yùn)行人員點(diǎn)錯(cuò)設(shè)備，誤操作將

#1、#2循環(huán)水泵停運(yùn)，造成#1機(jī)真空低保護(hù)動(dòng)作跳機(jī)。也是此

次事件發(fā)生的要緊原因。

三、總結(jié)

帶格式的：縮進(jìn)：首行縮進(jìn)：2字符

本次不安全事件暴露出該發(fā)電廠個(gè)別人員操作時(shí)精神不夠.

集中、思想松懈、操作隨意等問題，運(yùn)行操作的一個(gè)小小錯(cuò)誤會(huì)

釀成嚴(yán)重的后果，它警示我們，很多良好的運(yùn)行操作習(xí)慣需要繼

承，比如：?jiǎn)稳瞬僮鲿r(shí)的手指口述法，操作前的“四參照”（設(shè)

備名稱、編號(hào)、位置、拉合/啟停方向），操作中的“三核對(duì)”（設(shè)

備名稱、編號(hào)與位置），完成一項(xiàng)操作，確認(rèn)監(jiān)視參數(shù)正常再執(zhí)

行下一個(gè)操作，等等；若條件同意，應(yīng)盡量采取監(jiān)護(hù)操作方式；

此外，優(yōu)化DCS操作畫面，視覺上突出重要設(shè)備亦十分必要。

案例二：系統(tǒng)不熟無票動(dòng)火，燒壞電纜保護(hù)跳機(jī)

一、事件通過及處理過程

2009年9月3日，某發(fā)電廠檢修部門收到一張“#2爐煙囪

煙氣擋板連桿受阻修整”工作任務(wù)單，要求割除與#2爐煙囪煙

氣擋板執(zhí)行機(jī)構(gòu)連桿與限位裝置有碰撞的一塊槽鋼，并有關(guān)于工

作時(shí)做好防火花飛濺措施的內(nèi)容。

9月4日9：30,檢修負(fù)責(zé)人吳X等4人在沒有辦理工作票

與做好有關(guān)防范措施的情步下，對(duì)碰撞限位裝置的槽鋼進(jìn)行動(dòng)火

割除，10:02由于溫度過高，造成位于割除點(diǎn)旁邊約25nmi處的

煙囪煙氣擋板操縱電纜受熱熔化，短路引起保護(hù)動(dòng)作，造成#2

機(jī)組跳機(jī)。

二、原因分析

1.直接原因：動(dòng)火作業(yè)未做好有關(guān)安全防護(hù)措施，造成重要

保護(hù)操縱電纜受熱熔化短路，導(dǎo)致保護(hù)動(dòng)作跳機(jī)。

2.間接原因：a）作業(yè)人員、工作任務(wù)單審核人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)

備情況不熟悉；b）工作票制度執(zhí)行不夠嚴(yán)格，運(yùn)行設(shè)備動(dòng)火作

業(yè)未辦理工作票與動(dòng)火票，未明確工作負(fù)責(zé)人與動(dòng)火監(jiān)護(hù)人。

此次事件中，間接（管理）原因是導(dǎo)致事件的要緊因素，直

接原由于次要因素。

三、總結(jié)

本次不安全事件暴露出該發(fā)電廠生產(chǎn)人員對(duì)設(shè)備情況不夠

熟悉、作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄、工作票制度執(zhí)行不夠嚴(yán)格等問題。

警示我們決不能放松對(duì)日常消缺工作與工作票的管理，時(shí)刻注意

對(duì)員工安全意識(shí)的培養(yǎng)與引導(dǎo)；同時(shí)，再一次提醒各廠應(yīng)做好隱

蔽工程竣工后的建檔工作；此外，養(yǎng)成作業(yè)前認(rèn)真做好現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境

檢查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估亦十分重要。建議各廠按照安規(guī)的有關(guān)要求，整

理與公布務(wù)必使用工作票進(jìn)行檢修工作的設(shè)備清單作為工作指

引。

四、附件（照片）

#2爐煙囪煙氣擋板執(zhí)行機(jī)構(gòu)連桿與限位裝置有碰撞，需要

割除一部分槽鋼。

案例三：年久失修爬梯腐蝕，疏于檢查人員墜落

一、事件通過及處理過程

2010年2月11日11:20左右，某廠終沉池潛水排污泵管道

加裝閥門施工現(xiàn)場(chǎng)，檢修人員陳X從豎井工作爬梯自上而下，當(dāng)

下行至爬梯第五級(jí)，雙手抓爬梯第一個(gè)梯級(jí)時(shí)，第一、二級(jí)梯級(jí)

兩側(cè)直管距第二級(jí)梯級(jí)約120mm處突然斷裂，陳X由工作爬梯上

墜落受輕傷。

二、原因分析

1.直接原因：工作爬梯第一、二級(jí)梯級(jí)兩側(cè)直管銹蝕嚴(yán)重，

開工前未對(duì)工作爬梯進(jìn)行認(rèn)真檢查，受力后斷裂，是導(dǎo)致檢修人

員墜落井中受傷的直接原因。

2.間接（管理）原因：企業(yè)對(duì)附屬設(shè)施檢查保護(hù)不到位，存

在管理死角。

此次事件中，間接（管理）原因是導(dǎo)致事件的要緊因素，直

接原由于次要因素。

三、總結(jié)

此次事件警示我們，應(yīng)把附屬設(shè)施的檢查、保護(hù)工作納入日

常管理，使之制度化；同時(shí)，加強(qiáng)人員安全意識(shí)培養(yǎng)，上下爬梯

避免雙手同時(shí)抓—梯級(jí)，作業(yè)前務(wù)必根據(jù)工作現(xiàn)場(chǎng)的工作

條件、工作環(huán)境進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)分析，認(rèn)真檢查并采取相應(yīng)的防

范措施。

四、附件（現(xiàn)場(chǎng)圖片）

案例四：漏氨處理不及時(shí)，事態(tài)擴(kuò)大人疏散

一、事件通過及處理過程

2011年9月5日，6:08與6:14某發(fā)電廠氨站氣化器區(qū)氨泄

漏測(cè)點(diǎn)分別發(fā)出了2次報(bào)警，運(yùn)行值班員正在二期抄寫定期運(yùn)行

日志數(shù)據(jù)表，沒有聽到報(bào)警聲（在一期監(jiān)視屏）。約6：33,氨站

值班保安員聞到氨站周邊有較大的氨味，向保安班長(zhǎng)報(bào)告，保安

班長(zhǎng)約6:40電話向發(fā)電廠值長(zhǎng)報(bào)告情況，值長(zhǎng)對(duì)此信息未引起

重視，未安排外置。7:46相鄰某公司運(yùn)行人員向發(fā)電J值長(zhǎng)報(bào)

告氨站鄰近聞到濃烈氨味，7:47值長(zhǎng)將情況告知環(huán)保運(yùn)行值班

員，但未按《液氨泄漏應(yīng)急處置方案》要求向值班領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。運(yùn)

行值班員得知信息后立即安排巡檢員到氨站檢查。約7：50巡檢

員到現(xiàn)場(chǎng)查實(shí)后向環(huán)保運(yùn)行值班員確認(rèn)泄漏信息，值班員立即聯(lián)

系檢修人員到現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助處理。約8：10,現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)泄漏點(diǎn)，約8：15

泄漏點(diǎn)隔絕。在此期間，相鄰某公司因受濃烈氨味影啊，安排人

員撤離。因現(xiàn)場(chǎng)處置不及時(shí)，液氨泄漏后一個(gè)多小時(shí)才得到操縱,

擴(kuò)大了事件的影響。

二、原因分析

1廠直接原因：氨站緩沖罐A壓力表管法蘭密封膠墊安裝時(shí)

剪裁不當(dāng)，開口孔徑偏小并嚴(yán)重偏斜造成局部受壓不均，存運(yùn)行

中膠墊薄弱部分受壓損壞脫落，是造成氨氣泄漏的直接原因。

2-間接（管理）原因：a）氨站液氨泄漏報(bào)警系統(tǒng)存在報(bào)

警聲音小的缺陷，設(shè)備管理部門管理不到位，該缺陷長(zhǎng)期未得到

解決，對(duì)運(yùn)行值班人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)報(bào)警有一定影響；b）環(huán)保運(yùn)行

值班人員在當(dāng)班值班中未認(rèn)真履行職責(zé)，未認(rèn)真監(jiān)視設(shè)備系統(tǒng)運(yùn)

行參數(shù)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)氨泄漏報(bào)警。

擴(kuò)大原因。值長(zhǎng)安全意識(shí)淡薄，在接到保安員報(bào)警電話

后約一個(gè)小時(shí)沒有按《液氨泄漏應(yīng)急處置方案》及時(shí)安排處理，

也未向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，錯(cuò)過了液氨泄漏處理時(shí)機(jī)，是造成事態(tài)擴(kuò)

大的原因。

此次事件中，間接（管理）原因與擴(kuò)大原因是導(dǎo)致此次事件

的要緊因素，直接原由于次要因素。

三、總結(jié)

此次事件反映該電廠應(yīng)急體系的管理存在漏洞、重要生產(chǎn)崗

位人員的安全意識(shí)淡薄，未能在第一時(shí)間按照突發(fā)事件處置程序

采取措施而導(dǎo)致事態(tài)擴(kuò)大2L為此，各企業(yè)應(yīng)吸取教訓(xùn)，強(qiáng)化對(duì)

員工安全意識(shí)的培養(yǎng)與引導(dǎo)，特別是可能影響到周邊社區(qū)、單位

的危險(xiǎn)源要給予高度重視工L同時(shí)工『切實(shí)做好應(yīng)急預(yù)案的學(xué)習(xí)與

演練。

案例五：設(shè)備輪換操作不當(dāng)，陰溝翻船機(jī)組跳閘

一、事件通過及處理過程

2011年11月110,某發(fā)電廠運(yùn)行人員李X指揮操作軸加

風(fēng)機(jī)（離心式風(fēng)機(jī)）定期切換工作，由A軸加風(fēng)機(jī)切換至B軸加

風(fēng)機(jī)運(yùn)行。8：34：21運(yùn)行人員切除B軸加風(fēng)機(jī)入口門聯(lián)鎖，手動(dòng)

操作打開B軸加風(fēng)機(jī)入口門，切除B軸加風(fēng)機(jī)聯(lián)鎖，啟動(dòng)B軸加

風(fēng)機(jī)，兩臺(tái)軸加風(fēng)機(jī)并列運(yùn)行；8:39:24手動(dòng)操作停止A軸加

風(fēng)機(jī)，8:40:06B軸加風(fēng)機(jī)跳閘，A軸加風(fēng)機(jī)聯(lián)鎖啟動(dòng)，聯(lián)開A

軸加風(fēng)機(jī)入口門；8：42：33A軸加風(fēng)機(jī)跳閘（如今B軸加風(fēng)機(jī)

聯(lián)鎖未投），8：42：46手動(dòng)啟動(dòng)B軸加風(fēng)機(jī)，8：43：13B軸加風(fēng)機(jī)

跳閘；8:44：12啟動(dòng)A軸加風(fēng)機(jī)成功,8:44:29A軸加風(fēng)機(jī)跳閘，

兩臺(tái)軸加風(fēng)機(jī)均停運(yùn)。

8：46：05#2機(jī)組“#1瓦相對(duì)振動(dòng)高高”報(bào)警發(fā)出、8:46:07

“#1瓦Y方向振動(dòng)高高”跳機(jī)信號(hào)發(fā)出，8：46：08#1瓦絕對(duì)振動(dòng)

跳機(jī)信號(hào)發(fā)出，#2機(jī)組主機(jī)”軸承振動(dòng)大”保護(hù)動(dòng)作跳閘。

二、原因分析

1.直接原因：運(yùn)行人員李X操作切除B軸加風(fēng)機(jī)入口門聯(lián)

鎖，手動(dòng)操作打開R軸加風(fēng)機(jī)入口門，出口門未開，在沒有確認(rèn)

入口門處存水進(jìn)入罩殼后是否排凈的情況下，啟動(dòng)B軸加風(fēng)機(jī)屬

于運(yùn)行操作不當(dāng)，造成風(fēng)機(jī)過負(fù)荷，熱偶保護(hù)動(dòng)作跳B軸加風(fēng)

機(jī)。隨后的操作，分析為由于蒸汽自循環(huán)造成A軸加風(fēng)機(jī)過負(fù)荷

跳閘，與短時(shí)間內(nèi)多次啟動(dòng)兩臺(tái)風(fēng)機(jī)，熱偶保護(hù)動(dòng)作復(fù)歸時(shí)間限

制，造成兩風(fēng)機(jī)均不能投運(yùn)。

2.擴(kuò)大原因：由于熱偶復(fù)歸時(shí)間限制，兩臺(tái)風(fēng)機(jī)均無法迅

速啟動(dòng)，導(dǎo)致#1、#2瓦軸封漏汽，主汽輪機(jī)#1瓦振動(dòng)大跳機(jī)，

原因分析可能有兩方面：一是軸封漏汽造成#1瓦測(cè)振探頭工作

溫度過高超過探頭線性測(cè)量范圍，信號(hào)失真；二是漏氣導(dǎo)致金屬

膨脹不均，動(dòng)靜部分碰磨。

3.其他原因：熱力系統(tǒng)存在疏水系統(tǒng)布置不合理、疏水不

暢。

此次事件中，直接原因是導(dǎo)致事件的要緊因素，擴(kuò)大原因、

其他原由于次要因素。

三、總結(jié)

本次事件暴露出該發(fā)電廠個(gè)別運(yùn)行操作人員技術(shù)水平還不

能滿足安全生產(chǎn)要求，運(yùn)行多年的熱力系統(tǒng)、保護(hù)系統(tǒng)設(shè)置仍然

存在隱患。又一次提醒我們基礎(chǔ)管理工作不容忽視，要切實(shí)加強(qiáng)

對(duì)生產(chǎn)人員的技術(shù)培訓(xùn)，提高技術(shù)水平；同時(shí)，建議各廠積極主

動(dòng)地組織對(duì)生產(chǎn)系統(tǒng)存在的設(shè)備隱患開展排查、治理，增強(qiáng)系統(tǒng)

及不一致專業(yè)系統(tǒng)之間配合的合理性。

案例六：工作票管理混亂，汽帶水外泄?fàn)C人

一、事件通過及處理過程

2012年1月19日，某發(fā)電廠#1機(jī)組春節(jié)前調(diào)峰停機(jī)備用，

其間安排B汽泵逆止門內(nèi)漏消缺。運(yùn)行單元長(zhǎng)簽發(fā)工作票，安排

運(yùn)行人員謝X等三人與檢修人員黃義、程X一起到現(xiàn)場(chǎng)檢查安全

措施落實(shí)情況。檢查后，工作負(fù)責(zé)人黃X委托程X到運(yùn)行值班室

代辦確認(rèn)簽字手續(xù)。同時(shí)，因謝X忙其它情況，運(yùn)行單元長(zhǎng)安排

朱X辦理了工作票許可手續(xù)。運(yùn)行人員許可后，消缺工作開始，

1B汽泵逆止門解體后無汽水流出，約十分鐘后，一股汽水噴出，

工作人員江義躲避不及，造成燙傷（輕傷）。

二、原因分析

1.直接原因：工作票安全措施不到位，如圖所示，票內(nèi)只

有關(guān)閉1B汽泵出口電動(dòng)門與打開1B汽泵出口逆止門后疏水門的

措施，而缺少了將同屬于作業(yè)范圍內(nèi)的1B汽泵出口電動(dòng)前門疏

水門與放水總門（排地溝門）打開，出口電動(dòng)門后疏水門關(guān)閉等

措施；此外，由于1B汽泵出水電動(dòng)門不嚴(yán)，從主給水側(cè)（12米

平臺(tái)）倒流的熱水經(jīng)汽化后，汽水混合物返至解體的逆止門處并

外泄，造成工作人員燙傷。

#1機(jī)B翎給水泵系統(tǒng)簡(jiǎn)圖

管郵躺SO.22MPa

#3高加入口處水溫約110。

A至主給水

B汽泵出口逆止門后電動(dòng)門

逆止門后琳一次門

v

逆止門后流水二次門

▽

八一一建地溝門

2.間接（管理）原因：a）運(yùn)行單元長(zhǎng)在安排謝X等三人進(jìn)

行安全措施檢查時(shí)，沒有明確責(zé)任人，在辦理工作許可手續(xù)時(shí),

安排未參與現(xiàn)場(chǎng)措施檢查的朱X辦理工作票許可手續(xù)，由于工作

安排責(zé)任不清晰，造成現(xiàn)場(chǎng)措施檢查確認(rèn)不到位，給事件的發(fā)生

埋下了隱患；b）朱X接到運(yùn)行單元長(zhǎng)安排后，沒有認(rèn)真履行現(xiàn)

場(chǎng)措施確認(rèn)的職責(zé)，工作負(fù)責(zé)人黃X沒有履行工作票負(fù)責(zé)人職

責(zé)，找人代辦工作票，兩人的失職導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)措施確認(rèn)工作未得到

有效落實(shí)。

此次事件中，直接原因是導(dǎo)致事件的要緊因素，間接（管理）

原由于次要因因素，工作時(shí)間臨近節(jié)日，人員存在趕工心理，對(duì)

事件發(fā)生有一定的影響。

三、總結(jié)

帶格式的：縮進(jìn)：苜行縮進(jìn)：2痂

此次事件暴露出該發(fā)電廠在工作票管理，特別是措施制定與.

審核、現(xiàn)場(chǎng)措施確認(rèn)、工作許可等環(huán)節(jié)存在諸多不規(guī)范問題，安

規(guī)與有關(guān)制度沒有得到嚴(yán)格執(zhí)行，造成人身傷害，教訓(xùn)值得各企

業(yè)吸取，同時(shí)，充分掌握與調(diào)整節(jié)假日期間作業(yè)人員的心理狀態(tài),

避免工作忙中出錯(cuò)，亦應(yīng)引起管理者的高度重視。

案例七：擅自擴(kuò)大作業(yè)范圍，誤改邏輯導(dǎo)致跳機(jī)

一、事件通過及處理過程

2012年4月16日下午，某發(fā)電廠熱工人員開工作票更換#1

爐負(fù)壓取樣裝置破舊的過濾器，13：39#1機(jī)組負(fù)荷為81M肌熱

工人員將爐膛壓力高二值、低二值MFT保護(hù)分別從組態(tài)中切除，

但畫面顯示仍為保護(hù)投入狀態(tài)，運(yùn)行人員提出質(zhì)疑，熱工人員打

開邏輯組態(tài)對(duì)保護(hù)已退出信號(hào)進(jìn)行解釋，過程中，爐膛壓力高二

值動(dòng)作信號(hào)發(fā)出。機(jī)組光字牌報(bào)警，鍋爐MFT動(dòng)作，機(jī)

組跳閘。

二、原因分析

1.直接原因：熱工人員向運(yùn)行人員解釋爐膛壓力保護(hù)切除后

畫面上仍顯示保護(hù)投入狀態(tài)原因過程中，誤接回路而將爐膛壓力

高二值動(dòng)作信號(hào)發(fā)出，造成鍋爐MFT動(dòng)作。

2.間接（管理）原因：a）該熱工人員由其他電廠調(diào)入，接

手工作不久，對(duì)系統(tǒng)還不熟悉即獨(dú)立工作；b）“MFT保護(hù)投入

與切除情況”監(jiān)控畫面顯示與組態(tài)不對(duì)應(yīng)。

此次事件中，直接原因是導(dǎo)致事件的要緊因素，間接（管理）

原由于次要因素。

三、總結(jié)

帶格式的：縮進(jìn)：百行縮進(jìn)：2存

本次不安全事件反映出該發(fā)電廠人員培訓(xùn)存在漏詞，具有一?

定工作經(jīng)驗(yàn)的員工轉(zhuǎn)崗后未按規(guī)定同意充分的培訓(xùn)熟悉系統(tǒng)特

點(diǎn)，犯經(jīng)驗(yàn)主義錯(cuò)誤；同時(shí)，暴露出該發(fā)電廠熱工系統(tǒng)中存在監(jiān)

控畫面顯示與組態(tài)不對(duì)應(yīng)的隱患。這些問題提醒我們，務(wù)必嚴(yán)格

按安規(guī)要求，除對(duì)新員工進(jìn)行培訓(xùn)外，對(duì)具有一定工作經(jīng)驗(yàn)的轉(zhuǎn)

崗員工亦應(yīng)進(jìn)行必要的培訓(xùn)；此外，建議各廠積極主動(dòng)地組織對(duì)

生產(chǎn)系統(tǒng)存在的設(shè)備隱患干展排查、治理。

案例八：無票消缺誤發(fā)信號(hào)，干擾調(diào)節(jié)排放超標(biāo)

一、事件通過及處理過程

2012年8月28日10：30,某發(fā)電廠外委單位熱工人員李X

與班構(gòu)成員張X到脫硫運(yùn)行室熟悉#2熱解反應(yīng)器尿素溶液流量

計(jì)波動(dòng)大缺陷情況，與運(yùn)行人員熟悉后到現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)#2熱

解反應(yīng)器尿素溶液調(diào)節(jié)閥的閥桿上有尿素結(jié)晶，李義用螺絲刀進(jìn)

行清理，過程中觸動(dòng)調(diào)節(jié)展定位器的反饋連接桿，導(dǎo)致反饋信號(hào)

由50獷60席上升到73.8M定位器壓電閥動(dòng)作，調(diào)節(jié)閥逐步關(guān)閉，

尿素溶液停供，#1塔NOx排放超標(biāo)。

二、原因分析

1.直接原因：熱工人員不熟悉設(shè)備特性，無票作業(yè)導(dǎo)致誤發(fā)

信號(hào)是本次事件發(fā)生的直接原因。

2.間接（管理）原因：該發(fā)電廠對(duì)外委單位管理存在漏洞，

人員培訓(xùn)、交底不到位。

此次事件中，直接原因是導(dǎo)致事件的要緊因素，間接（管理）

原由于次要因素。

三、總結(jié)

本次不安全事件原因十分簡(jiǎn)單，但是卻反映出該發(fā)電廠對(duì)外

委單何管理存存的漏洞，作業(yè)人員執(zhí)行制度的意識(shí)不強(qiáng)、對(duì)設(shè)備

特性不熟悉、對(duì)工作可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)不清晰。這樣的外委隊(duì)伍狀

況令人擔(dān)憂，因此，各廠都應(yīng)引以為戒，將外委管理工作做實(shí)做

細(xì)，切實(shí)做好對(duì)外委人員的安全培訓(xùn)與技術(shù)交底工作，與提高嚴(yán)

格執(zhí)行制度的意識(shí)；建議各廠按照安規(guī)的有關(guān)要求，整理與公布

務(wù)必使用工作票進(jìn)行檢修工作的設(shè)備清單作為工作指引。

案例九：基蹣技術(shù)監(jiān)督缺位，大范圍金屬楙I錯(cuò)用

一、事件通過及處理過程

2012年8月30日13:03,某發(fā)電廠#1機(jī)組負(fù)荷300MW,

機(jī)房?jī)?nèi)突然傳來劇烈漏汽聲，運(yùn)行人員初步推斷為主汽門鄰近漏

汽，立刻切除CCS-BF操縱，逐步減負(fù)荷，13:27負(fù)荷減至36MW

后打閘停機(jī)，漏汽聲音逐步消失。

停機(jī)后檢查，發(fā)現(xiàn)B側(cè)主汽門下部疏水管道彎頭發(fā)生爆裂

（如附件所示）。隨后組織對(duì)全/類似部位的合金管道、管件擴(kuò)

大檢查，發(fā)現(xiàn)金屬材料大范圍錯(cuò)用為C鋼。

二、原因分析

1.直接原因：通過對(duì)爆管段各部位進(jìn)行的光譜分析，管子材

質(zhì)為12CrlMoV,彎頭的材質(zhì)為C鋼（管子、彎頭設(shè)計(jì)均為

12CrlMoV）,彎頭實(shí)際與設(shè)計(jì)不符，是導(dǎo)致本次事件發(fā)生的直接

原因。

2.間接（管理）原因：a）施工單位管理混亂，使用前未對(duì)

該批彎頭作光譜檢查，監(jiān)理單位監(jiān)督、把關(guān)不力；b）質(zhì)量監(jiān)檢過

程存在漏洞，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)彎頭錯(cuò)用問題；c）基建期間金屬監(jiān)

督專業(yè)人員到位較晚。

此次事件中，間接（管理）原因是導(dǎo)致事件的要緊因素，直

接原由于次要因素，春節(jié)期間施工存在人員流淌與趕工情況對(duì)事

件發(fā)生有一定的影響。

三、總結(jié)

此次事件警示我們，基建期間應(yīng)高度重視金屬技術(shù)監(jiān)督工

作，全面、嚴(yán)格地落實(shí)金屬技術(shù)監(jiān)督規(guī)程的有關(guān)要求；重要技術(shù)

監(jiān)督人員按進(jìn)度同步到位；對(duì)外委隊(duì)伍選擇應(yīng)優(yōu)先考慮經(jīng)驗(yàn)豐

富、技術(shù)過硬、管理規(guī)范的施工隊(duì)伍。

四、附件

案例十：違規(guī)作業(yè)吊重物，粉管墜落釀險(xiǎn)情

一、事件通過及處理過程

2012年10月17日上午，某發(fā)電廠在#2爐12米平臺(tái)拆除#2

爐#1磨煤機(jī)煤粉管道。施工人員用2只2噸手拉葫蘆分兩側(cè)吊

住長(zhǎng)度為12米的煤粉管道進(jìn)行拆除，煤粉管道切割后用手拉葫

蘆下放至距地面約2米高時(shí)，其中一側(cè)手拉葫蘆掛鉤斷裂，煤粉

管道一側(cè)滑落地面，險(xiǎn)些砸傷旁邊的施工人員。

二、原因分析

1.直接原因：a）施工人員安全意識(shí)淡薄，沒有嚴(yán)格執(zhí)行施

工方案中“粉管切割拆除的長(zhǎng)度不能超過6米”的要求，切割后

煤粉管道長(zhǎng)度達(dá)12米，重量超過2噸，增加了手拉葫蘆負(fù)重；b）

手拉葫蘆在存在隱患情況下繼續(xù)使用，同時(shí)，施工人員在拆卸過

程中使用不當(dāng)，造成手拉葫蘆受力不正確而產(chǎn)生憋力，致使手拉

葫蘆掛鉤斷裂。

2.間接（管理）原因：a）施工方案交底不到位；b）監(jiān)督

人員沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工人員的違章作業(yè)行為。

此次事件中，直接原因是導(dǎo)致事件的要緊因素，間接（管理）

原由于次要因素。

三、總結(jié)

此次事件提醒我們，吊裝作業(yè)務(wù)必嚴(yán)格按照施工方案的有關(guān)

要求開展；施工作業(yè)中務(wù)必保證合理的安全投入；起吊工器具在

使用前與作業(yè)過程中應(yīng)認(rèn)真檢查，時(shí)刻掌握起吊工器具的狀態(tài)；

監(jiān)督人員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與制止作業(yè)人員在作業(yè)過程

中為圖省事、心存僥幸、戶面追求進(jìn)度的違章行為。

案例十一：野蠻施工監(jiān)管不力，挖斷光纜通訊中斷

一、事件通過及處理過程

某發(fā)電廠與某公司一墻之隔，共用部分道路，發(fā)電廠的重要

信息通信光纜沿共用道路地下埋設(shè)，現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)識(shí)不夠明顯。該公司

進(jìn)行建設(shè)施工，須對(duì)共用道路開挖，發(fā)電廠與該公司辦理了隔離

審批手續(xù)并進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)交底。2013年1月1日，該公司施工作

業(yè)未對(duì)埋地管線采取保護(hù)措施，拉斷發(fā)電廠傳送環(huán)保數(shù)據(jù)的通信

光纜，導(dǎo)致通信中斷。2013年1月3日，該公司施工作業(yè)未來

取任何保護(hù)措施，又一次挖斷發(fā)電廠傳送視頻監(jiān)控信號(hào)光纜。類

似事件再次在3月27日與7月30日接連發(fā)生。

二、原因分析

1.直接原因：施工單位不清晰現(xiàn)場(chǎng)地下設(shè)施情況、未采取

保護(hù)措施，野蠻施工，是迨成事件的直接原因。

2.間接（管理）原因：a）施工單位內(nèi)部管理混亂，在同意

發(fā)電廠交底后，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的二次交底不到位；現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)

管不力。

此次事件中，間接（管理）原因是導(dǎo)致事件的要緊因素，直

接原由于次要因素。

三、總結(jié)

此次事件中，盡管業(yè)主單位對(duì)施工單位進(jìn)行了交底，但施工

單位未能做好對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的二次交底，野蠻施工導(dǎo)致多次破

壞地下設(shè)施，因此，為確保安全文明施工，如何將交底工作層層

落實(shí)，真正讓現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員清晰作業(yè)環(huán)境與風(fēng)險(xiǎn)，值得管理者認(rèn)

真思考；關(guān)于業(yè)主單位，應(yīng)做好隱蔽工程竣工后的建檔與現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)

識(shí)警示工作，建立健全涉及隱蔽工程的施工審批制度；涉及隱蔽

工程的施工方案應(yīng)包含保護(hù)措施、合適的開挖方式與必要時(shí)采取

探測(cè)手段確認(rèn)走向等要求。

四、附件（圖片）

案例十二：畫面參數(shù)存歧義，懂得不清誤操作

一、事件通過及處理過程

2013年2月28日12：10左右，某發(fā)電廠二值#1機(jī)主值班

員畢X告知副值班員何X后，去休息室吃午飯，何X負(fù)責(zé)汽水系

統(tǒng)監(jiān)控調(diào)整，監(jiān)盤中何X發(fā)現(xiàn)主汽壓力16.36MPa,相對(duì)偏高，

12:21打開鍋爐主控畫面鍋爐主控手操器“輸出”面板，輸入

“16.34”（原值為“77”，為鍋爐燃料操縱總指令的百分比設(shè)定

值）后按“確認(rèn)”按鈕。鍋爐總?cè)剂狭吭?5秒內(nèi)由154t/h降

至56t/h,同時(shí)爐膛壓力由-60Pa快速下降至-1960Pa,12:21:29

鍋爐MFT保護(hù)動(dòng)作，汽機(jī)跳閘、發(fā)電機(jī)解列。

二、原因分析

1.直接原因：運(yùn)行人員何義誤將鍋爐燃料操縱總指令的百分

比值懂得成壓力值，在手操器“輸出”面板上輸入“16.34”指

令，致使鍋爐操縱總指令從77%立即下降到16.34%,鍋爐燃料迅

速減少，爐膛燃燒惡化，爐膛負(fù)壓快速增大至MFT動(dòng)作值，是導(dǎo)

致本次事件發(fā)生的直接原因。

2.間接（管理）原因：a）部分運(yùn)行人員不熟悉手操器的輸入、

輸出參數(shù)，反映出運(yùn)行人員的培訓(xùn)不到位；b）畫面設(shè)計(jì)不夠人性

化，未顯示參數(shù)單俗，容易引起歧義。

此次事件中，直接原因是導(dǎo)致事件的要緊因素，間接（管理）

原由于次要因素。

三、總結(jié)

本次事件暴露出該發(fā)電廠進(jìn)入運(yùn)營(yíng)期后存在的人員培訓(xùn)、規(guī)

范操作與系統(tǒng)優(yōu)化的問題，應(yīng)加大技能培訓(xùn)力度，充分發(fā)揮骨干

人員的傳、幫、帶作用，盡快完成人、機(jī)、系統(tǒng)的磨合；培養(yǎng)良

好的運(yùn)行操作習(xí)慣，若條件同意，應(yīng)盡量采取監(jiān)護(hù)操作方式；同

時(shí)熱工專業(yè)對(duì)機(jī)組操作界面進(jìn)行優(yōu)化，對(duì)可能造成機(jī)組工況大幅

度變化的操作增加二次確認(rèn)或者警示功能。

四、附件

1.手操器畫面

二次確認(rèn)畫面（整改后）

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案例十三:操縱邏輯不完善，規(guī)定不明險(xiǎn)傷人

一、事件通過及處理過程

2013年3月15日21:53:12,某廠新投產(chǎn)的#6蒸壓釜在恒

壓過程中（壓力為L(zhǎng)2Mpa）,釜門關(guān)閉到位檢測(cè)裝置特殊，發(fā)出

開、關(guān)釜門的錯(cuò)誤信號(hào)并出現(xiàn)多次閃動(dòng)，DCS推斷為釜門開后又

關(guān)，發(fā)出自動(dòng)切換為外部氣源頂釜體與釜門閉合處的密封圈指令

（下稱頂釜圈）；同時(shí)操縱室收到釜門打開信號(hào)顯示#6蒸壓釜"禁

止進(jìn)汽”，當(dāng)班操作工李X發(fā)現(xiàn)特殊后，于21:53:57到#6蒸壓

釜前檢查釜門情況，隨后離開，21:54:21起#6蒸壓釜釜體與釜

門閉合處的密封圈因切換氣源引發(fā)頂釜圈壓力消失，失去密封，

釜門處大量蒸汽泄漏，險(xiǎn)些造成人員嚴(yán)重燙傷。

二、原因分析

1.直接原因：#6蒸壓釜的釜門關(guān)閉到位檢測(cè)裝置工作不正

常，在恒壓過程釜門實(shí)際為關(guān)閉狀態(tài)下，發(fā)出釜門打開信號(hào)，隨

后又發(fā)出釜門關(guān)閉到位信號(hào)，導(dǎo)致DCS錯(cuò)誤發(fā)出切換氣源指令是

本次不安全事件發(fā)生的直接原因。

2.間接（管理）原因：a）DCS操縱邏輯有缺陷，僅根據(jù)釜

門由開到關(guān)作為進(jìn)汽起始階段（釜內(nèi)無壓力）切換到外部氣源頂

釜圈的推斷條件，沒有考慮釜內(nèi)壓力狀態(tài)：b）企業(yè)本操作人員

現(xiàn)場(chǎng)檢查未公布明確的要求。

此次事件中，間接（管理）原因是導(dǎo)致事件的要緊因素，直

接原由于次要因素。

三、總結(jié)

此次事件暴露出該廠DCS系統(tǒng)邏輯設(shè)計(jì)不合理、消缺不及時(shí)

與現(xiàn)場(chǎng)巡檢安全要求不明確等問題，提醒我們?cè)陧?xiàng)目設(shè)計(jì)階段應(yīng)

組織專業(yè)力量認(rèn)真評(píng)審與優(yōu)化操縱、保護(hù)系統(tǒng)；投產(chǎn)初期應(yīng)針對(duì)

基建遺留問題有計(jì)劃地安排消除與改造；按照安規(guī)要求，各廠應(yīng)

在現(xiàn)場(chǎng)巡檢注意事項(xiàng)中應(yīng)明確：避免靠近與長(zhǎng)時(shí)間停留在可能受

到燙傷的地方與如因工作需要?jiǎng)?wù)必長(zhǎng)時(shí)間停留時(shí)應(yīng)做好安全措

施的要求。

四、附件

監(jiān)控錄像視頻。

案例十四：制造質(zhì)量存隱患，檢修漏項(xiàng)斷葉片

一、事件通過及處理過程

2013年4月18日2:32,某發(fā)電廠#2增壓風(fēng)機(jī)振動(dòng)突然增

大，電流增加，增壓風(fēng)機(jī)跳閘，#2鍋爐MFT動(dòng)作，發(fā)電機(jī)解列。

機(jī)組跳閘后檢查發(fā)現(xiàn)MFT首出