廣州發(fā)展電力集團不安全事件典型案例匯編

廣州發(fā)展電力集團不安全事

廣州進展電力集團有限公司

不安全事件典型案例匯編

廣州進展電力集團有限公司

二O一三年十一月十一日

目錄

案例一：運行操作分心，誤停循泵跳機......................2

案例二：系統(tǒng)不熟無票動火，燒壞電纜保護跳機..............3

案例三：年久失修爬梯腐蝕，疏于檢查人員墜落..............5

案例四：漏氨處理不及時，事態(tài)擴大人疏散..................7

案例五：設(shè)備輪換操作不當(dāng)，陰溝翻船機組跳閘..............9

案例六：工作票管理混亂，汽帶水外泄?fàn)C人.................11

案例七：擅自擴大作業(yè)范圍，誤改邏輯導(dǎo)致跳機.............14

案例八：無票消缺誤發(fā)信號，干擾調(diào)節(jié)排放超標(biāo).............16

案例九：基建期技術(shù)監(jiān)督缺位，大范圍金屬材料錯用..............18

案例十：違規(guī)作業(yè)吊重物，粉管墜落釀險情.................20

案例十一：野蠻施工監(jiān)管不力，挖斷光纜通訊中斷............22

案例十二：畫面參數(shù)存歧義，懂得不清誤操作................24

案例十三：操縱邏輯不完善，規(guī)定不明險傷人................27

案例十四：制造質(zhì)量存隱患，檢修漏項斷葉片................29

案例十五：燃料溝通機制不暢，來煤過濕頻繁堵磨............31

案例一：運行操作分心，誤停循泵跳機

一、事件通過及處理過程

2009年9月1日16:35,某發(fā)電廠運行人員陶X做#1機組

定期工作，分別投入#1、#2循環(huán)水泵入口旋轉(zhuǎn)濾網(wǎng)運行，16:59

陶X在DCS上分別停運#1、#2循環(huán)水泵入口旋轉(zhuǎn)濾網(wǎng)時，點錯

設(shè)備，誤停#1、#2循環(huán)水泵，造成#1機真空低保護動作跳機。

二、原因分析

直接原因：機組正常運行中，運行人員點錯設(shè)備，誤操作將

#1、#2循環(huán)水泵停運，造成#1機真空低保護動作跳機。也是此

次事件發(fā)生的要緊原因。

三、總結(jié)

帶格式的：縮進：首行縮進：2字符

本次不安全事件暴露出該發(fā)電廠個別人員操作時精神不夠.

集中、思想松懈、操作隨意等問題，運行操作的一個小小錯誤會

釀成嚴重的后果，它警示我們，很多良好的運行操作習(xí)慣需要繼

承，比如：單人操作時的手指口述法，操作前的“四參照”（設(shè)

備名稱、編號、位置、拉合/啟停方向），操作中的“三核對”（設(shè)

備名稱、編號與位置），完成一項操作，確認監(jiān)視參數(shù)正常再執(zhí)

行下一個操作，等等；若條件同意，應(yīng)盡量采取監(jiān)護操作方式；

此外，優(yōu)化DCS操作畫面，視覺上突出重要設(shè)備亦十分必要。

案例二：系統(tǒng)不熟無票動火，燒壞電纜保護跳機

一、事件通過及處理過程

2009年9月3日，某發(fā)電廠檢修部門收到一張“#2爐煙囪

煙氣擋板連桿受阻修整”工作任務(wù)單，要求割除與#2爐煙囪煙

氣擋板執(zhí)行機構(gòu)連桿與限位裝置有碰撞的一塊槽鋼，并有關(guān)于工

作時做好防火花飛濺措施的內(nèi)容。

9月4日9：30,檢修負責(zé)人吳X等4人在沒有辦理工作票

與做好有關(guān)防范措施的情步下，對碰撞限位裝置的槽鋼進行動火

割除，10:02由于溫度過高，造成位于割除點旁邊約25nmi處的

煙囪煙氣擋板操縱電纜受熱熔化，短路引起保護動作，造成#2

機組跳機。

二、原因分析

1.直接原因：動火作業(yè)未做好有關(guān)安全防護措施，造成重要

保護操縱電纜受熱熔化短路，導(dǎo)致保護動作跳機。

2.間接原因：a）作業(yè)人員、工作任務(wù)單審核人員對現(xiàn)場設(shè)

備情況不熟悉；b）工作票制度執(zhí)行不夠嚴格，運行設(shè)備動火作

業(yè)未辦理工作票與動火票，未明確工作負責(zé)人與動火監(jiān)護人。

此次事件中，間接（管理）原因是導(dǎo)致事件的要緊因素，直

接原由于次要因素。

三、總結(jié)

本次不安全事件暴露出該發(fā)電廠生產(chǎn)人員對設(shè)備情況不夠

熟悉、作業(yè)人員安全意識淡薄、工作票制度執(zhí)行不夠嚴格等問題。

警示我們決不能放松對日常消缺工作與工作票的管理，時刻注意

對員工安全意識的培養(yǎng)與引導(dǎo)；同時，再一次提醒各廠應(yīng)做好隱

蔽工程竣工后的建檔工作；此外，養(yǎng)成作業(yè)前認真做好現(xiàn)場環(huán)境

檢查與風(fēng)險評估亦十分重要。建議各廠按照安規(guī)的有關(guān)要求，整

理與公布務(wù)必使用工作票進行檢修工作的設(shè)備清單作為工作指

引。

四、附件（照片）

#2爐煙囪煙氣擋板執(zhí)行機構(gòu)連桿與限位裝置有碰撞，需要

割除一部分槽鋼。

案例三：年久失修爬梯腐蝕，疏于檢查人員墜落

一、事件通過及處理過程

2010年2月11日11:20左右，某廠終沉池潛水排污泵管道

加裝閥門施工現(xiàn)場，檢修人員陳X從豎井工作爬梯自上而下，當(dāng)

下行至爬梯第五級，雙手抓爬梯第一個梯級時，第一、二級梯級

兩側(cè)直管距第二級梯級約120mm處突然斷裂，陳X由工作爬梯上

墜落受輕傷。

二、原因分析

1.直接原因：工作爬梯第一、二級梯級兩側(cè)直管銹蝕嚴重，

開工前未對工作爬梯進行認真檢查，受力后斷裂，是導(dǎo)致檢修人

員墜落井中受傷的直接原因。

2.間接（管理）原因：企業(yè)對附屬設(shè)施檢查保護不到位，存

在管理死角。

此次事件中，間接（管理）原因是導(dǎo)致事件的要緊因素，直

接原由于次要因素。

三、總結(jié)

此次事件警示我們，應(yīng)把附屬設(shè)施的檢查、保護工作納入日

常管理，使之制度化；同時，加強人員安全意識培養(yǎng)，上下爬梯

避免雙手同時抓—梯級，作業(yè)前務(wù)必根據(jù)工作現(xiàn)場的工作

條件、工作環(huán)境進行危險點風(fēng)險分析，認真檢查并采取相應(yīng)的防

范措施。

四、附件（現(xiàn)場圖片）

案例四：漏氨處理不及時，事態(tài)擴大人疏散

一、事件通過及處理過程

2011年9月5日，6:08與6:14某發(fā)電廠氨站氣化器區(qū)氨泄

漏測點分別發(fā)出了2次報警，運行值班員正在二期抄寫定期運行

日志數(shù)據(jù)表，沒有聽到報警聲（在一期監(jiān)視屏）。約6：33,氨站

值班保安員聞到氨站周邊有較大的氨味，向保安班長報告，保安

班長約6:40電話向發(fā)電廠值長報告情況，值長對此信息未引起

重視，未安排外置。7:46相鄰某公司運行人員向發(fā)電J值長報

告氨站鄰近聞到濃烈氨味，7:47值長將情況告知環(huán)保運行值班

員，但未按《液氨泄漏應(yīng)急處置方案》要求向值班領(lǐng)導(dǎo)匯報。運

行值班員得知信息后立即安排巡檢員到氨站檢查。約7：50巡檢

員到現(xiàn)場查實后向環(huán)保運行值班員確認泄漏信息，值班員立即聯(lián)

系檢修人員到現(xiàn)場協(xié)助處理。約8：10,現(xiàn)場確認泄漏點，約8：15

泄漏點隔絕。在此期間，相鄰某公司因受濃烈氨味影啊，安排人

員撤離。因現(xiàn)場處置不及時，液氨泄漏后一個多小時才得到操縱,

擴大了事件的影響。

二、原因分析

1廠直接原因：氨站緩沖罐A壓力表管法蘭密封膠墊安裝時

剪裁不當(dāng)，開口孔徑偏小并嚴重偏斜造成局部受壓不均，存運行

中膠墊薄弱部分受壓損壞脫落，是造成氨氣泄漏的直接原因。

2-間接（管理）原因：a）氨站液氨泄漏報警系統(tǒng)存在報

警聲音小的缺陷，設(shè)備管理部門管理不到位，該缺陷長期未得到

解決，對運行值班人員及時發(fā)現(xiàn)報警有一定影響；b）環(huán)保運行

值班人員在當(dāng)班值班中未認真履行職責(zé)，未認真監(jiān)視設(shè)備系統(tǒng)運

行參數(shù)，未能及時發(fā)現(xiàn)氨泄漏報警。

擴大原因。值長安全意識淡薄，在接到保安員報警電話

后約一個小時沒有按《液氨泄漏應(yīng)急處置方案》及時安排處理，

也未向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報，錯過了液氨泄漏處理時機，是造成事態(tài)擴

大的原因。

此次事件中，間接（管理）原因與擴大原因是導(dǎo)致此次事件

的要緊因素，直接原由于次要因素。

三、總結(jié)

此次事件反映該電廠應(yīng)急體系的管理存在漏洞、重要生產(chǎn)崗

位人員的安全意識淡薄，未能在第一時間按照突發(fā)事件處置程序

采取措施而導(dǎo)致事態(tài)擴大2L為此，各企業(yè)應(yīng)吸取教訓(xùn)，強化對

員工安全意識的培養(yǎng)與引導(dǎo)，特別是可能影響到周邊社區(qū)、單位

的危險源要給予高度重視工L同時工『切實做好應(yīng)急預(yù)案的學(xué)習(xí)與

演練。

案例五：設(shè)備輪換操作不當(dāng)，陰溝翻船機組跳閘

一、事件通過及處理過程

2011年11月110,某發(fā)電廠運行人員李X指揮操作軸加

風(fēng)機（離心式風(fēng)機）定期切換工作，由A軸加風(fēng)機切換至B軸加

風(fēng)機運行。8：34：21運行人員切除B軸加風(fēng)機入口門聯(lián)鎖，手動

操作打開B軸加風(fēng)機入口門，切除B軸加風(fēng)機聯(lián)鎖，啟動B軸加

風(fēng)機，兩臺軸加風(fēng)機并列運行；8:39:24手動操作停止A軸加

風(fēng)機，8:40:06B軸加風(fēng)機跳閘，A軸加風(fēng)機聯(lián)鎖啟動，聯(lián)開A

軸加風(fēng)機入口門；8：42：33A軸加風(fēng)機跳閘（如今B軸加風(fēng)機

聯(lián)鎖未投），8：42：46手動啟動B軸加風(fēng)機，8：43：13B軸加風(fēng)機

跳閘；8:44：12啟動A軸加風(fēng)機成功,8:44:29A軸加風(fēng)機跳閘，

兩臺軸加風(fēng)機均停運。

8：46：05#2機組“#1瓦相對振動高高”報警發(fā)出、8:46:07

“#1瓦Y方向振動高高”跳機信號發(fā)出，8：46：08#1瓦絕對振動

跳機信號發(fā)出，#2機組主機”軸承振動大”保護動作跳閘。

二、原因分析

1.直接原因：運行人員李X操作切除B軸加風(fēng)機入口門聯(lián)

鎖，手動操作打開R軸加風(fēng)機入口門，出口門未開，在沒有確認

入口門處存水進入罩殼后是否排凈的情況下，啟動B軸加風(fēng)機屬

于運行操作不當(dāng)，造成風(fēng)機過負荷，熱偶保護動作跳B軸加風(fēng)

機。隨后的操作，分析為由于蒸汽自循環(huán)造成A軸加風(fēng)機過負荷

跳閘，與短時間內(nèi)多次啟動兩臺風(fēng)機，熱偶保護動作復(fù)歸時間限

制，造成兩風(fēng)機均不能投運。

2.擴大原因：由于熱偶復(fù)歸時間限制，兩臺風(fēng)機均無法迅

速啟動，導(dǎo)致#1、#2瓦軸封漏汽，主汽輪機#1瓦振動大跳機，

原因分析可能有兩方面：一是軸封漏汽造成#1瓦測振探頭工作

溫度過高超過探頭線性測量范圍，信號失真；二是漏氣導(dǎo)致金屬

膨脹不均，動靜部分碰磨。

3.其他原因：熱力系統(tǒng)存在疏水系統(tǒng)布置不合理、疏水不

暢。

此次事件中，直接原因是導(dǎo)致事件的要緊因素，擴大原因、

其他原由于次要因素。

三、總結(jié)

本次事件暴露出該發(fā)電廠個別運行操作人員技術(shù)水平還不

能滿足安全生產(chǎn)要求，運行多年的熱力系統(tǒng)、保護系統(tǒng)設(shè)置仍然

存在隱患。又一次提醒我們基礎(chǔ)管理工作不容忽視，要切實加強

對生產(chǎn)人員的技術(shù)培訓(xùn)，提高技術(shù)水平；同時，建議各廠積極主

動地組織對生產(chǎn)系統(tǒng)存在的設(shè)備隱患開展排查、治理，增強系統(tǒng)

及不一致專業(yè)系統(tǒng)之間配合的合理性。

案例六：工作票管理混亂，汽帶水外泄?fàn)C人

一、事件通過及處理過程

2012年1月19日，某發(fā)電廠#1機組春節(jié)前調(diào)峰停機備用，

其間安排B汽泵逆止門內(nèi)漏消缺。運行單元長簽發(fā)工作票，安排

運行人員謝X等三人與檢修人員黃義、程X一起到現(xiàn)場檢查安全

措施落實情況。檢查后，工作負責(zé)人黃X委托程X到運行值班室

代辦確認簽字手續(xù)。同時，因謝X忙其它情況，運行單元長安排

朱X辦理了工作票許可手續(xù)。運行人員許可后，消缺工作開始，

1B汽泵逆止門解體后無汽水流出，約十分鐘后，一股汽水噴出，

工作人員江義躲避不及，造成燙傷（輕傷）。

二、原因分析

1.直接原因：工作票安全措施不到位，如圖所示，票內(nèi)只

有關(guān)閉1B汽泵出口電動門與打開1B汽泵出口逆止門后疏水門的

措施，而缺少了將同屬于作業(yè)范圍內(nèi)的1B汽泵出口電動前門疏

水門與放水總門（排地溝門）打開，出口電動門后疏水門關(guān)閉等

措施；此外，由于1B汽泵出水電動門不嚴，從主給水側(cè)（12米

平臺）倒流的熱水經(jīng)汽化后，汽水混合物返至解體的逆止門處并

外泄，造成工作人員燙傷。

#1機B翎給水泵系統(tǒng)簡圖

管郵躺SO.22MPa

#3高加入口處水溫約110。

A至主給水

B汽泵出口逆止門后電動門

逆止門后琳一次門

v

逆止門后流水二次門

▽

八一一建地溝門

2.間接（管理）原因：a）運行單元長在安排謝X等三人進

行安全措施檢查時，沒有明確責(zé)任人，在辦理工作許可手續(xù)時,

安排未參與現(xiàn)場措施檢查的朱X辦理工作票許可手續(xù)，由于工作

安排責(zé)任不清晰，造成現(xiàn)場措施檢查確認不到位，給事件的發(fā)生

埋下了隱患；b）朱X接到運行單元長安排后，沒有認真履行現(xiàn)

場措施確認的職責(zé)，工作負責(zé)人黃X沒有履行工作票負責(zé)人職

責(zé)，找人代辦工作票，兩人的失職導(dǎo)致現(xiàn)場措施確認工作未得到

有效落實。

此次事件中，直接原因是導(dǎo)致事件的要緊因素，間接（管理）

原由于次要因因素，工作時間臨近節(jié)日，人員存在趕工心理，對

事件發(fā)生有一定的影響。

三、總結(jié)

帶格式的：縮進：苜行縮進：2痂

此次事件暴露出該發(fā)電廠在工作票管理，特別是措施制定與.

審核、現(xiàn)場措施確認、工作許可等環(huán)節(jié)存在諸多不規(guī)范問題，安

規(guī)與有關(guān)制度沒有得到嚴格執(zhí)行，造成人身傷害，教訓(xùn)值得各企

業(yè)吸取，同時，充分掌握與調(diào)整節(jié)假日期間作業(yè)人員的心理狀態(tài),

避免工作忙中出錯，亦應(yīng)引起管理者的高度重視。

案例七：擅自擴大作業(yè)范圍，誤改邏輯導(dǎo)致跳機

一、事件通過及處理過程

2012年4月16日下午，某發(fā)電廠熱工人員開工作票更換#1

爐負壓取樣裝置破舊的過濾器，13：39#1機組負荷為81M肌熱

工人員將爐膛壓力高二值、低二值MFT保護分別從組態(tài)中切除，

但畫面顯示仍為保護投入狀態(tài)，運行人員提出質(zhì)疑，熱工人員打

開邏輯組態(tài)對保護已退出信號進行解釋，過程中，爐膛壓力高二

值動作信號發(fā)出。機組光字牌報警，鍋爐MFT動作，機

組跳閘。

二、原因分析

1.直接原因：熱工人員向運行人員解釋爐膛壓力保護切除后

畫面上仍顯示保護投入狀態(tài)原因過程中，誤接回路而將爐膛壓力

高二值動作信號發(fā)出，造成鍋爐MFT動作。

2.間接（管理）原因：a）該熱工人員由其他電廠調(diào)入，接

手工作不久，對系統(tǒng)還不熟悉即獨立工作；b）“MFT保護投入

與切除情況”監(jiān)控畫面顯示與組態(tài)不對應(yīng)。

此次事件中，直接原因是導(dǎo)致事件的要緊因素，間接（管理）

原由于次要因素。

三、總結(jié)

帶格式的：縮進：百行縮進：2存

本次不安全事件反映出該發(fā)電廠人員培訓(xùn)存在漏詞，具有一?

定工作經(jīng)驗的員工轉(zhuǎn)崗后未按規(guī)定同意充分的培訓(xùn)熟悉系統(tǒng)特

點，犯經(jīng)驗主義錯誤；同時，暴露出該發(fā)電廠熱工系統(tǒng)中存在監(jiān)

控畫面顯示與組態(tài)不對應(yīng)的隱患。這些問題提醒我們，務(wù)必嚴格

按安規(guī)要求，除對新員工進行培訓(xùn)外，對具有一定工作經(jīng)驗的轉(zhuǎn)

崗員工亦應(yīng)進行必要的培訓(xùn)；此外，建議各廠積極主動地組織對

生產(chǎn)系統(tǒng)存在的設(shè)備隱患干展排查、治理。

案例八：無票消缺誤發(fā)信號，干擾調(diào)節(jié)排放超標(biāo)

一、事件通過及處理過程

2012年8月28日10：30,某發(fā)電廠外委單位熱工人員李X

與班構(gòu)成員張X到脫硫運行室熟悉#2熱解反應(yīng)器尿素溶液流量

計波動大缺陷情況，與運行人員熟悉后到現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)#2熱

解反應(yīng)器尿素溶液調(diào)節(jié)閥的閥桿上有尿素結(jié)晶，李義用螺絲刀進

行清理，過程中觸動調(diào)節(jié)展定位器的反饋連接桿，導(dǎo)致反饋信號

由50獷60席上升到73.8M定位器壓電閥動作，調(diào)節(jié)閥逐步關(guān)閉，

尿素溶液停供，#1塔NOx排放超標(biāo)。

二、原因分析

1.直接原因：熱工人員不熟悉設(shè)備特性，無票作業(yè)導(dǎo)致誤發(fā)

信號是本次事件發(fā)生的直接原因。

2.間接（管理）原因：該發(fā)電廠對外委單位管理存在漏洞，

人員培訓(xùn)、交底不到位。

此次事件中，直接原因是導(dǎo)致事件的要緊因素，間接（管理）

原由于次要因素。

三、總結(jié)

本次不安全事件原因十分簡單，但是卻反映出該發(fā)電廠對外

委單何管理存存的漏洞，作業(yè)人員執(zhí)行制度的意識不強、對設(shè)備

特性不熟悉、對工作可能帶來的風(fēng)險不清晰。這樣的外委隊伍狀

況令人擔(dān)憂，因此，各廠都應(yīng)引以為戒，將外委管理工作做實做

細，切實做好對外委人員的安全培訓(xùn)與技術(shù)交底工作，與提高嚴

格執(zhí)行制度的意識；建議各廠按照安規(guī)的有關(guān)要求，整理與公布

務(wù)必使用工作票進行檢修工作的設(shè)備清單作為工作指引。

案例九：基蹣技術(shù)監(jiān)督缺位，大范圍金屬楙I錯用

一、事件通過及處理過程

2012年8月30日13:03,某發(fā)電廠#1機組負荷300MW,

機房內(nèi)突然傳來劇烈漏汽聲，運行人員初步推斷為主汽門鄰近漏

汽，立刻切除CCS-BF操縱，逐步減負荷，13:27負荷減至36MW

后打閘停機，漏汽聲音逐步消失。

停機后檢查，發(fā)現(xiàn)B側(cè)主汽門下部疏水管道彎頭發(fā)生爆裂

（如附件所示）。隨后組織對全/類似部位的合金管道、管件擴

大檢查，發(fā)現(xiàn)金屬材料大范圍錯用為C鋼。

二、原因分析

1.直接原因：通過對爆管段各部位進行的光譜分析，管子材

質(zhì)為12CrlMoV,彎頭的材質(zhì)為C鋼（管子、彎頭設(shè)計均為

12CrlMoV）,彎頭實際與設(shè)計不符，是導(dǎo)致本次事件發(fā)生的直接

原因。

2.間接（管理）原因：a）施工單位管理混亂，使用前未對

該批彎頭作光譜檢查，監(jiān)理單位監(jiān)督、把關(guān)不力；b）質(zhì)量監(jiān)檢過

程存在漏洞，未能及時發(fā)現(xiàn)彎頭錯用問題；c）基建期間金屬監(jiān)

督專業(yè)人員到位較晚。

此次事件中，間接（管理）原因是導(dǎo)致事件的要緊因素，直

接原由于次要因素，春節(jié)期間施工存在人員流淌與趕工情況對事

件發(fā)生有一定的影響。

三、總結(jié)

此次事件警示我們，基建期間應(yīng)高度重視金屬技術(shù)監(jiān)督工

作，全面、嚴格地落實金屬技術(shù)監(jiān)督規(guī)程的有關(guān)要求；重要技術(shù)

監(jiān)督人員按進度同步到位；對外委隊伍選擇應(yīng)優(yōu)先考慮經(jīng)驗豐

富、技術(shù)過硬、管理規(guī)范的施工隊伍。

四、附件

案例十：違規(guī)作業(yè)吊重物，粉管墜落釀險情

一、事件通過及處理過程

2012年10月17日上午，某發(fā)電廠在#2爐12米平臺拆除#2

爐#1磨煤機煤粉管道。施工人員用2只2噸手拉葫蘆分兩側(cè)吊

住長度為12米的煤粉管道進行拆除，煤粉管道切割后用手拉葫

蘆下放至距地面約2米高時，其中一側(cè)手拉葫蘆掛鉤斷裂，煤粉

管道一側(cè)滑落地面，險些砸傷旁邊的施工人員。

二、原因分析

1.直接原因：a）施工人員安全意識淡薄，沒有嚴格執(zhí)行施

工方案中“粉管切割拆除的長度不能超過6米”的要求，切割后

煤粉管道長度達12米，重量超過2噸，增加了手拉葫蘆負重；b）

手拉葫蘆在存在隱患情況下繼續(xù)使用，同時，施工人員在拆卸過

程中使用不當(dāng)，造成手拉葫蘆受力不正確而產(chǎn)生憋力，致使手拉

葫蘆掛鉤斷裂。

2.間接（管理）原因：a）施工方案交底不到位；b）監(jiān)督

人員沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止施工人員的違章作業(yè)行為。

此次事件中，直接原因是導(dǎo)致事件的要緊因素，間接（管理）

原由于次要因素。

三、總結(jié)

此次事件提醒我們，吊裝作業(yè)務(wù)必嚴格按照施工方案的有關(guān)

要求開展；施工作業(yè)中務(wù)必保證合理的安全投入；起吊工器具在

使用前與作業(yè)過程中應(yīng)認真檢查，時刻掌握起吊工器具的狀態(tài)；

監(jiān)督人員應(yīng)認真履行職責(zé)，及時發(fā)現(xiàn)與制止作業(yè)人員在作業(yè)過程

中為圖省事、心存僥幸、戶面追求進度的違章行為。

案例十一：野蠻施工監(jiān)管不力，挖斷光纜通訊中斷

一、事件通過及處理過程

某發(fā)電廠與某公司一墻之隔，共用部分道路，發(fā)電廠的重要

信息通信光纜沿共用道路地下埋設(shè)，現(xiàn)場標(biāo)識不夠明顯。該公司

進行建設(shè)施工，須對共用道路開挖，發(fā)電廠與該公司辦理了隔離

審批手續(xù)并進行了現(xiàn)場交底。2013年1月1日，該公司施工作

業(yè)未對埋地管線采取保護措施，拉斷發(fā)電廠傳送環(huán)保數(shù)據(jù)的通信

光纜，導(dǎo)致通信中斷。2013年1月3日，該公司施工作業(yè)未來

取任何保護措施，又一次挖斷發(fā)電廠傳送視頻監(jiān)控信號光纜。類

似事件再次在3月27日與7月30日接連發(fā)生。

二、原因分析

1.直接原因：施工單位不清晰現(xiàn)場地下設(shè)施情況、未采取

保護措施，野蠻施工，是迨成事件的直接原因。

2.間接（管理）原因：a）施工單位內(nèi)部管理混亂，在同意

發(fā)電廠交底后，對現(xiàn)場作業(yè)人員的二次交底不到位；現(xiàn)場監(jiān)

管不力。

此次事件中，間接（管理）原因是導(dǎo)致事件的要緊因素，直

接原由于次要因素。

三、總結(jié)

此次事件中，盡管業(yè)主單位對施工單位進行了交底，但施工

單位未能做好對現(xiàn)場作業(yè)人員的二次交底，野蠻施工導(dǎo)致多次破

壞地下設(shè)施，因此，為確保安全文明施工，如何將交底工作層層

落實，真正讓現(xiàn)場作業(yè)人員清晰作業(yè)環(huán)境與風(fēng)險，值得管理者認

真思考；關(guān)于業(yè)主單位，應(yīng)做好隱蔽工程竣工后的建檔與現(xiàn)場標(biāo)

識警示工作，建立健全涉及隱蔽工程的施工審批制度；涉及隱蔽

工程的施工方案應(yīng)包含保護措施、合適的開挖方式與必要時采取

探測手段確認走向等要求。

四、附件（圖片）

案例十二：畫面參數(shù)存歧義，懂得不清誤操作

一、事件通過及處理過程

2013年2月28日12：10左右，某發(fā)電廠二值#1機主值班

員畢X告知副值班員何X后，去休息室吃午飯，何X負責(zé)汽水系

統(tǒng)監(jiān)控調(diào)整，監(jiān)盤中何X發(fā)現(xiàn)主汽壓力16.36MPa,相對偏高，

12:21打開鍋爐主控畫面鍋爐主控手操器“輸出”面板，輸入

“16.34”（原值為“77”，為鍋爐燃料操縱總指令的百分比設(shè)定

值）后按“確認”按鈕。鍋爐總?cè)剂狭吭?5秒內(nèi)由154t/h降

至56t/h,同時爐膛壓力由-60Pa快速下降至-1960Pa,12:21:29

鍋爐MFT保護動作，汽機跳閘、發(fā)電機解列。

二、原因分析

1.直接原因：運行人員何義誤將鍋爐燃料操縱總指令的百分

比值懂得成壓力值，在手操器“輸出”面板上輸入“16.34”指

令，致使鍋爐操縱總指令從77%立即下降到16.34%,鍋爐燃料迅

速減少，爐膛燃燒惡化，爐膛負壓快速增大至MFT動作值，是導(dǎo)

致本次事件發(fā)生的直接原因。

2.間接（管理）原因：a）部分運行人員不熟悉手操器的輸入、

輸出參數(shù)，反映出運行人員的培訓(xùn)不到位；b）畫面設(shè)計不夠人性

化，未顯示參數(shù)單俗，容易引起歧義。

此次事件中，直接原因是導(dǎo)致事件的要緊因素，間接（管理）

原由于次要因素。

三、總結(jié)

本次事件暴露出該發(fā)電廠進入運營期后存在的人員培訓(xùn)、規(guī)

范操作與系統(tǒng)優(yōu)化的問題，應(yīng)加大技能培訓(xùn)力度，充分發(fā)揮骨干

人員的傳、幫、帶作用，盡快完成人、機、系統(tǒng)的磨合；培養(yǎng)良

好的運行操作習(xí)慣，若條件同意，應(yīng)盡量采取監(jiān)護操作方式；同

時熱工專業(yè)對機組操作界面進行優(yōu)化，對可能造成機組工況大幅

度變化的操作增加二次確認或者警示功能。

四、附件

1.手操器畫面

二次確認畫面（整改后）

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附件2十

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案例十三:操縱邏輯不完善，規(guī)定不明險傷人

一、事件通過及處理過程

2013年3月15日21:53:12,某廠新投產(chǎn)的#6蒸壓釜在恒

壓過程中（壓力為L2Mpa）,釜門關(guān)閉到位檢測裝置特殊，發(fā)出

開、關(guān)釜門的錯誤信號并出現(xiàn)多次閃動，DCS推斷為釜門開后又

關(guān)，發(fā)出自動切換為外部氣源頂釜體與釜門閉合處的密封圈指令

（下稱頂釜圈）；同時操縱室收到釜門打開信號顯示#6蒸壓釜"禁

止進汽”，當(dāng)班操作工李X發(fā)現(xiàn)特殊后，于21:53:57到#6蒸壓

釜前檢查釜門情況，隨后離開，21:54:21起#6蒸壓釜釜體與釜

門閉合處的密封圈因切換氣源引發(fā)頂釜圈壓力消失，失去密封，

釜門處大量蒸汽泄漏，險些造成人員嚴重燙傷。

二、原因分析

1.直接原因：#6蒸壓釜的釜門關(guān)閉到位檢測裝置工作不正

常，在恒壓過程釜門實際為關(guān)閉狀態(tài)下，發(fā)出釜門打開信號，隨

后又發(fā)出釜門關(guān)閉到位信號，導(dǎo)致DCS錯誤發(fā)出切換氣源指令是

本次不安全事件發(fā)生的直接原因。

2.間接（管理）原因：a）DCS操縱邏輯有缺陷，僅根據(jù)釜

門由開到關(guān)作為進汽起始階段（釜內(nèi)無壓力）切換到外部氣源頂

釜圈的推斷條件，沒有考慮釜內(nèi)壓力狀態(tài)：b）企業(yè)本操作人員

現(xiàn)場檢查未公布明確的要求。

此次事件中，間接（管理）原因是導(dǎo)致事件的要緊因素，直

接原由于次要因素。

三、總結(jié)

此次事件暴露出該廠DCS系統(tǒng)邏輯設(shè)計不合理、消缺不及時

與現(xiàn)場巡檢安全要求不明確等問題，提醒我們在項目設(shè)計階段應(yīng)

組織專業(yè)力量認真評審與優(yōu)化操縱、保護系統(tǒng)；投產(chǎn)初期應(yīng)針對

基建遺留問題有計劃地安排消除與改造；按照安規(guī)要求，各廠應(yīng)

在現(xiàn)場巡檢注意事項中應(yīng)明確：避免靠近與長時間停留在可能受

到燙傷的地方與如因工作需要務(wù)必長時間停留時應(yīng)做好安全措

施的要求。

四、附件

監(jiān)控錄像視頻。

案例十四：制造質(zhì)量存隱患，檢修漏項斷葉片

一、事件通過及處理過程

2013年4月18日2:32,某發(fā)電廠#2增壓風(fēng)機振動突然增

大，電流增加，增壓風(fēng)機跳閘，#2鍋爐MFT動作，發(fā)電機解列。

機組跳閘后檢查發(fā)現(xiàn)MFT首出