病歷書寫與管理規(guī)范制度

病歷書寫與管理規(guī)范制度1.前言為確保病歷書寫的準(zhǔn)確性、全都性和可讀性，提高醫(yī)院信息管理質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升，特訂立本規(guī)章制度。2.目的本規(guī)章制度的目的在于規(guī)范醫(yī)院醫(yī)生及相關(guān)人員的病歷書寫行為，保障病歷的完整、準(zhǔn)確和安全，從而提高醫(yī)療質(zhì)量和安全性。3.適用范圍本規(guī)章制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部從事病歷書寫的醫(yī)生及相關(guān)人員。4.病歷書寫要求4.1病歷書寫的基本要求病歷必需使用統(tǒng)一規(guī)定的紙張，并依照標(biāo)準(zhǔn)格式進(jìn)行書寫。病歷應(yīng)準(zhǔn)確、全面、有條理地記錄病人的基本信息、主訴、體征、診斷、治療方法、用藥情況、醫(yī)囑等。病歷中的醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)符合規(guī)范，不得使用含糊、不明確的詞語。病歷應(yīng)注明病人的身份信息，包含姓名、性別、年齡、住院號(hào)等。4.2病歷書寫的可讀性要求病歷應(yīng)使用規(guī)范的漢字書寫，字跡清楚、工整，不得顯現(xiàn)涂改、模糊、潦草等情況。病歷中使用的符號(hào)應(yīng)簡(jiǎn)明、規(guī)范，不得使用個(gè)人專有的縮寫、代號(hào)等。病歷書寫應(yīng)注意標(biāo)點(diǎn)符號(hào)的正確使用，確保意思準(zhǔn)確轉(zhuǎn)達(dá)。病歷中的英文術(shù)語應(yīng)正確拼寫，確保準(zhǔn)確性。4.3病歷書寫的時(shí)效要求病歷應(yīng)在病人診治結(jié)束后及時(shí)完成，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸檔。病歷應(yīng)堅(jiān)持實(shí)時(shí)更新，對(duì)于有新的檢查結(jié)果、診斷更改等情況，應(yīng)在病歷中及時(shí)記錄，并進(jìn)行修改和增補(bǔ)。5.病歷管理要求5.1病歷檔案管理醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷檔案管理制度，確保病歷的完整性、安全性和機(jī)密性。病歷檔案應(yīng)依照病人住院號(hào)進(jìn)行編號(hào)，以保證唯一性和易查閱性。病歷檔案應(yīng)依照時(shí)間次序進(jìn)行歸檔，方便后續(xù)的查閱和管理。病歷檔案應(yīng)妥當(dāng)保管、防火、防潮、防霉，定期進(jìn)行檢查和整理，確保檔案的完整性。5.2病歷查閱和使用病歷查閱應(yīng)遵從“誰申請(qǐng)、誰負(fù)責(zé)、誰使用”的原則，必需有合理的查閱理由和事前申請(qǐng)。查閱病歷應(yīng)記錄查閱人、查閱時(shí)間等相關(guān)信息，確保病歷的追溯性和可追查性。病歷應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露患者的隱私信息，違者將依法追究法律責(zé)任。5.3病歷報(bào)表統(tǒng)計(jì)和分析醫(yī)院應(yīng)定期進(jìn)行病歷報(bào)表的統(tǒng)計(jì)和分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)矯正，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行改進(jìn)。病歷統(tǒng)計(jì)和分析的結(jié)果應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知相關(guān)部門和醫(yī)務(wù)人員，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升。6.違規(guī)處理對(duì)于違反病歷書寫與管理規(guī)范制度的醫(yī)生及相關(guān)人員，將依據(jù)醫(yī)院內(nèi)部制度進(jìn)行適當(dāng)?shù)募o(jì)律處分，并視情況追究法律責(zé)任。7.附則本規(guī)章制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理部門全部，并于實(shí)施后不絕進(jìn)行修訂和完善。以上為病歷書寫與管理規(guī)范制度，自公布之日起生效。病歷書寫與管理規(guī)范制度

1.前言

為確保病歷書寫的準(zhǔn)確性、全都性和可讀性，提高醫(yī)院信息管理質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升，特訂立本規(guī)章制度。

2.目的

本規(guī)章制度的目的在于規(guī)范醫(yī)院醫(yī)生及相關(guān)人員的病歷書寫行為，保障病歷的完整、準(zhǔn)確和安全，從而提高醫(yī)療質(zhì)量和安全性。

3.適用范圍

本規(guī)章制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部從事病歷書寫的醫(yī)生及相關(guān)人員。

4.病歷書寫要求

4.1病歷書寫的基本要求

病歷必需使用統(tǒng)一規(guī)定的紙張，并依照標(biāo)準(zhǔn)格式進(jìn)行書寫。

病歷應(yīng)準(zhǔn)確、全面、有條理地記錄病人的基本信息、主訴、體征、診斷、治療方法、用藥情況、醫(yī)囑等。

病歷中的醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)符合規(guī)范，不得使用含糊、不明確的詞語。

病歷應(yīng)注明病人的身份信息，包含姓名、性別、年齡、住院號(hào)等。

4.2病歷書寫的可讀性要求

病歷應(yīng)使用規(guī)范的漢字書寫，字跡清楚、工整，不得顯現(xiàn)涂改、模糊、潦草等情況。

病歷中使用的符號(hào)應(yīng)簡(jiǎn)明、規(guī)范，不得使用個(gè)人專有的縮寫、代號(hào)等。

病歷書寫應(yīng)注意標(biāo)點(diǎn)符號(hào)的正確使用，確保意思準(zhǔn)確轉(zhuǎn)達(dá)。

病歷中的英文術(shù)語應(yīng)正確拼寫，確保準(zhǔn)確性。

4.3病歷書寫的時(shí)效要求

病歷應(yīng)在病人診治結(jié)束后及時(shí)完成，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸檔。

病歷應(yīng)堅(jiān)持實(shí)時(shí)更新，對(duì)于有新的檢查結(jié)果、診斷更改等情況，應(yīng)在病歷中及時(shí)記錄，并進(jìn)行修改和增補(bǔ)。

5.病歷管理要求

5.1病歷檔案管理

醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷檔案管理制度，確保病歷的完整性、安全性和機(jī)密性。

病歷檔案應(yīng)依照病人住院號(hào)進(jìn)行編號(hào)，以保證唯一性和易查閱性。

病歷檔案應(yīng)依照時(shí)間次序進(jìn)行歸檔，方便后續(xù)的查閱和管理。

病歷檔案應(yīng)妥當(dāng)保管、防火、防潮、防霉，定期進(jìn)行檢查和整理，確保檔案的完整性。

5.2病歷查閱和使用

病歷查閱應(yīng)遵從“誰申請(qǐng)、誰負(fù)責(zé)、誰使用”的原則，必需有合理的查閱理由和事前申請(qǐng)。

查閱病歷應(yīng)記錄查閱人、查閱時(shí)間等相關(guān)信息，確保病歷的追溯性和可追查性。

病歷應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露患者的隱私信息，違者將依法追究法律責(zé)任。

5.3病歷報(bào)表統(tǒng)計(jì)和分析

醫(yī)院應(yīng)定期進(jìn)行病歷報(bào)表的統(tǒng)計(jì)和分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)矯正，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行改進(jìn)。

病歷統(tǒng)計(jì)和分析的結(jié)果應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知相關(guān)部門和醫(yī)務(wù)人員，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升。

6.違規(guī)處理

對(duì)于違反病歷書寫與管理規(guī)范制度的醫(yī)生及相關(guān)人員，將依據(jù)醫(yī)院內(nèi)部制度進(jìn)行適當(dāng)?shù)募o(jì)律處分，并視情況追究法律責(zé)任。

7.