臨床藥理學(xué)第二十四章-抗菌藥的合理應(yīng)用

廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸內(nèi)科呂智概述抗菌素的歷史貢獻(xiàn)青霉素的發(fā)現(xiàn)開(kāi)創(chuàng)了感染性疾病治療的新紀(jì)元抗菌素的歷史貢獻(xiàn)鼠疫、結(jié)核、痢疾等多種在歷史上作惡多端的傳染病得以控制幾十年來(lái)挽救了數(shù)以?xún)|計(jì)的生命醫(yī)學(xué)界抗菌素使用現(xiàn)狀使用抗菌素的適應(yīng)癥過(guò)寬使用抗菌素的頻率過(guò)高使用過(guò)程中頻繁更換抗菌素或超療程使用抗菌素使用過(guò)分依賴(lài)針劑細(xì)菌對(duì)抗菌素的耐藥越來(lái)越普遍抗生素經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大飼養(yǎng)業(yè)抗菌素使用現(xiàn)狀抗菌素在畜牧業(yè)中的大量使用導(dǎo)致在環(huán)境中大量的抗菌素釋放耐藥細(xì)菌的馴化與進(jìn)化抗菌素在飼養(yǎng)業(yè)的不合理使用不僅是我國(guó)的問(wèn)題也是全球性的問(wèn)題，但我國(guó)尤為嚴(yán)重抗生素耐藥成為世界性難題抵御抗生素的耐藥性WHO2011世界衛(wèi)生日的主題：抵御抗生素的耐藥性今天不采取行動(dòng)明天就無(wú)藥可用后抗生素時(shí)代如何合理使用？病原體-強(qiáng)調(diào)病原學(xué)檢查藥物-掌握藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)宿主-患者的生理病理狀態(tài)、肝腎功能、免疫狀態(tài)抗菌藥的體內(nèi)過(guò)程吸收：給藥途徑分布：組織血供；生理屏障代謝：原型；肝代謝排泄：腎排泄/肝膽抗菌藥體內(nèi)過(guò)程

對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)意義選擇靶器官分布良好的抗菌藥輕中度感染可口服，重度感染應(yīng)靜脈給藥盡量避免局部用藥，特殊情況除外妊娠期應(yīng)避免禁用藥物單純尿路感染避免使用高檔抗生素藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)和療效的關(guān)系PK/PD的幾個(gè)重要參數(shù)CmaxCmax/MICAUCMICAUC/MICT>MICPAE16TimeConc.Cmax=PeakMICPAECmax/MICAminoglycosidesAUC/MICFluoroquinolonesMacrolidesKetolidesGlycopeptidesAUCT>MICBeta-lactamsTetracyclineOxazolidinones抗生素藥代動(dòng)力學(xué)分型濃度依賴(lài)型：氨基糖苷類(lèi)/氟喹諾酮/甲硝唑時(shí)間依賴(lài)型短PAE：青霉素/頭孢/碳青霉烯/氨曲南/大環(huán)內(nèi)酯/克林霉素長(zhǎng)PAE：阿奇霉素/四環(huán)素/萬(wàn)古霉素/利奈唑胺/鏈陽(yáng)霉素/氟康唑不同抗生素用藥策略抗生素的后效應(yīng)（PAE）抗菌藥的治療藥物監(jiān)測(cè)治療藥物檢測(cè)（TherapeuticDrugMonitoring，TMD）需要TDM監(jiān)測(cè)的藥物藥物毒性大：氨基糖苷類(lèi)/萬(wàn)古霉素新生兒期易中毒藥物：氯霉素腎功能減退時(shí)易發(fā)生毒性反應(yīng)的藥物：氟胞嘧啶/磺胺某些特殊部位的感染：腦脊液青霉素濃度抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌或真菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥按照藥物的抗菌作用、適應(yīng)證、體內(nèi)特點(diǎn)和不良反應(yīng)選擇用藥綜合患者的生理、病理狀況制定抗菌藥物的治療方案抗菌藥物使用應(yīng)嚴(yán)加控制或盡量避免的情況選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案和療程應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性應(yīng)該嚴(yán)加控制或盡量避免的情況強(qiáng)調(diào)綜合性治療措施的重要性熟悉你的藥物青霉素類(lèi)青霉素的臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)青毒素已有六十余年歷史，殺菌作用強(qiáng)、毒性低、組織分布廣，大劑量青霉素可在腦脊液內(nèi)達(dá)有效濃度，至今仍有地位。目前青霉素仍是很多感染如感染性心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌引起）、流行性腦脊髓膜炎、炭疽、氣性壞疽、除脆弱擬桿菌外的厭氧菌感染、梅毒、鼠咬熱、放線菌、鉤端螺旋體病、肺炎鏈球菌和β溶血性鏈球菌的的首選或選用藥物。葡萄球菌屬中（包括金葡菌和凝固酶陰性葡菌球菌）多數(shù)菌株產(chǎn)生青霉素酶，應(yīng)選用苯唑西林或氯唑西林等耐酶半合成青毒素，但耐甲氧西林葡萄球菌對(duì)青霉素類(lèi)均耐藥。近年來(lái)國(guó)內(nèi)、外報(bào)道肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥性顯著增加，值得臨床注意。此外哌拉西林及哌拉西林/三唑巴坦仍廣泛用于腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌感染的治療。青霉素不良反應(yīng)及防治過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏性休克：皮試皮疹、接觸性皮炎、血清樣反應(yīng)、哮喘、藥物熱毒性反應(yīng)少見(jiàn)大劑量可致青霉素腦病其他二重感染赫氏現(xiàn)象注意事項(xiàng)1.皮試2.哺乳3.宜單獨(dú)滴注頭孢菌素頭孢菌素的臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)頭孢菌素不良反應(yīng)注意事項(xiàng)碳青霉烯類(lèi)“降階梯治療”開(kāi)始即使用廣譜抗生素以覆蓋所有可能的致病菌；隨后（48-72小時(shí)）根據(jù)微生物學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整抗生素的使用，使之更有針對(duì)性；防止病情迅速惡化根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果及臨床反應(yīng)適時(shí)換用窄譜抗生素，可防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥，并降低費(fèi)用。頭霉素單環(huán)β－內(nèi)酰胺類(lèi)氧頭孢烯類(lèi)β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑氨基糖甙類(lèi)抗菌素氨基糖甙類(lèi)抗菌素四環(huán)素類(lèi)四環(huán)素類(lèi)氯霉素類(lèi)氯霉素類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)林可酰胺類(lèi)林可酰胺類(lèi)糖肽類(lèi)糖肽類(lèi)多粘菌素類(lèi)多粘菌