(新版)兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南

社區(qū)獲得性肺炎(簡(jiǎn)稱肺炎)是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性炎，是兒童期常見(jiàn)的感染性疾病。2013年我國(guó)制訂的“兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)”,被廣泛應(yīng)用于臨床，但隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，兒童肺炎病原譜、病原學(xué)檢測(cè)技術(shù)、病原細(xì)菌的耐藥等均有所變化。因此，肺炎管理指南(2024修訂)”(簡(jiǎn)稱本指南),對(duì)2013年指南進(jìn)行修訂；由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)中心提供技床醫(yī)師、放射科醫(yī)師、藥師和方法學(xué)專家等10個(gè)工作小組撰寫。通過(guò)會(huì)家進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)的規(guī)范化培訓(xùn)。主要檢索PubMed、Embase、中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)，相關(guān)臨床證據(jù)檢索截止日期為2024年6月。證據(jù)等級(jí)參考慢性阻塞性肺疾病全球倡議指南使用的證據(jù)質(zhì)量分級(jí)專家同意。本指南歷時(shí)2年，在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)注冊(cè)號(hào)為(PREPARE-2022CN682)。指南的目標(biāo)人群為29日齡至18歲的肺炎指南發(fā)布后5年左右依據(jù)國(guó)際指南更新流程更新。肺炎是兒童常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，是全球5歲以下兒童感染性疾病發(fā)病和死亡的主要原因。2019年全球5歲以下兒童中約有74萬(wàn)死于肺炎，2022年數(shù)據(jù)顯示全球肺炎發(fā)病率超過(guò)14‰。我國(guó)兒童肺炎城市發(fā)病率5歲以下為65.8/千人年，高于高收入國(guó)家(44.6/千人年),5~9歲17.37/千人年，10~17歲3.07/千人年；病死率為0.32‰~1.09‰,占全病因死亡的8%,是5歲以下兒童感染性疾病首位死亡原因。二、病原學(xué)肺炎病原包括病毒、細(xì)菌、非典型病原[肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae,MP)、肺炎衣原體(Chlamydiapenumoniae,CP)、年幼兒肺炎50%以上由病毒引起；大齡兒童常由MP或細(xì)菌感染所致。在住院肺炎患兒中，病毒感染比例可達(dá)46.9%~73%。除表2所列病毒，鼻病毒、博卡病毒、偏肺病毒和冠狀病毒亦常見(jiàn)。冠狀病毒在21世紀(jì)已發(fā)生3次跨物種傳播，包括嚴(yán)重急性呼吸綜合征、中東呼吸綜合征和新型肺炎鏈球菌(Streptococcuspneumoniae,SP)是新生兒期以后各個(gè)MP是我國(guó)主要的肺炎病原之一，檢出率8%~60%,對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率高。CP相對(duì)多見(jiàn)于5歲以上兒童。近十年來(lái)，國(guó)內(nèi)嬰兒百日咳兒童肺炎共感染不少見(jiàn)，發(fā)生率為20%~30%,年齡越小越易發(fā)生。病毒-病毒共感染常見(jiàn)于嬰幼兒，病毒-MP共感染多見(jiàn)于5歲以下兒童，病毒-細(xì)菌共感染可見(jiàn)于任何年齡段的兒童，細(xì)菌-MP共感染多見(jiàn)于5歲以上兒1.臨床征象：(1)發(fā)熱和咳嗽是肺炎的主要癥狀，呼吸增快是重要臨床表2月齡至1歲，≥50次/min;>1~5歲，≥40次/min;>5歲，≥30次/min。肺部聽(tīng)診可有濕性啰音、管狀呼吸音或呼吸音減低，重者可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、胸壁吸氣性凹陷等體征。(2)不同年齡、不同病原所致肺炎的臨床表現(xiàn)差異較大。臨床特征對(duì)病原學(xué)有一定提示作用。(3)病毒性肺炎多見(jiàn)于嬰幼兒，有一定的季節(jié)性，容易流行或聚集性發(fā)病，常見(jiàn)臨床特征見(jiàn)表3。(4)細(xì)菌性肺炎感染中毒癥狀重，多中高熱，喘息少見(jiàn)；可有濕啰音和肺實(shí)變體征及影像學(xué)改變，常見(jiàn)細(xì)菌性肺炎的臨床特征。(5)非典型病原肺炎中MP肺炎癥狀相對(duì)顯著,而肺部體征不明顯，臨床特征。2.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：胸腔積液或膿胸、膿氣胸、肺膿腫、壞死性肺炎、塑形性支氣管炎、肺不張、肺栓塞以及急性呼吸衰竭等，遠(yuǎn)期可出現(xiàn)閉塞性細(xì)支氣管炎、閉塞性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥等。3.肺外并發(fā)癥：腦膜炎、腦炎或腦病、腦膿腫、心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、肝臟損傷、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、膿毒癥、溶血尿毒癥綜合征多系統(tǒng)炎癥綜合征等。四、影像學(xué)檢查常用的影像學(xué)檢查方法是胸X線片，其他檢查包括CT、超聲及磁共振成像。對(duì)于初診患兒，影像學(xué)檢查的價(jià)值在于鑒別診斷，明確病變范圍及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。對(duì)于治療中的患兒，影像學(xué)在于評(píng)估其療效。1.初次就診的輕癥患兒，不建議常規(guī)拍攝(A)。(二)胸部CT后4~6周胸X線片顯示肺葉相同位置反復(fù)或持續(xù)肺炎(B)。增強(qiáng)CT指(三)肺部超聲(四)磁共振成像(一)一般檢查鈣素原(B),但這些指標(biāo)的特異性不足。病程早期白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白≥40mg/L有助于區(qū)分5歲以下兒童細(xì)菌性肺炎和RSV肺炎(A)。紅低于0.92是胸部X線片確診肺炎的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，低于0.90是死亡的肝、腎功能和電解質(zhì)酸堿平衡狀態(tài)(D)。低鈉血癥與炎癥標(biāo)志物增高具有(二)病原學(xué)檢查包括分離培養(yǎng)、抗原檢測(cè)、抗體檢測(cè)和核酸擴(kuò)增技術(shù)(nucleicacidNAAT可用于各種呼吸道病原的診斷，多重PCR可道病毒特異性IgM抗體陽(yáng)性不能診斷病毒感染。2.細(xì)菌：(1)血和其他無(wú)菌體液或組織標(biāo)常規(guī)檢查(A)。臨床懷疑百日咳鮑特菌感染時(shí)采集鼻咽拭子標(biāo)本培養(yǎng)(B)。推薦用于住院患兒(A)。(3)細(xì)菌NAAT推薦使用合格的下呼無(wú)菌體液或組織標(biāo)本，不推薦常規(guī)使用上呼吸道標(biāo)本檢測(cè)(百日咳鮑特菌例外)(A)。(4)尿液抗原檢測(cè)不推薦用于兒童SP肺炎的診斷(B),推薦用于軍團(tuán)菌1型的早期診斷(B)。A群鏈球菌快速抗原檢測(cè)可為臨床早3.MP和衣原體：(1)血清抗體檢查顆粒凝集法抗體滴度≥1:160提示近期或現(xiàn)癥感染，恢復(fù)期MP抗體滴度較急性期呈4倍及以上增高時(shí)，可確診MP感染(A)。免疫膠體金技術(shù)適用于門急診快速篩查，病程1周后檢測(cè)更有意義。(2)有條件的醫(yī)院使用NAAT(A)。熒光定量PCR和等高，但敏感性相對(duì)低，陽(yáng)性可以診斷MP感染，陰性不能除外感染(C)。(4)培養(yǎng)分離不適合臨床診斷(A)。(5)CP實(shí)驗(yàn)室檢查參照MP。沙眼(一)診斷標(biāo)準(zhǔn)伏期內(nèi)發(fā)病，且具備以下2條及以上臨床特征。(1)臨床癥狀：新出現(xiàn)的(2)體征：肺部固定濕啰音和(或)肺實(shí)變體征；可有鼻翼扇動(dòng)和(或)胸壁吸氣性凹陷。(3)胸部影像學(xué)：新出現(xiàn)的斑片狀浸(二)鑒別診斷肺炎的鑒別診斷見(jiàn)表6。對(duì)于遷延不愈或反復(fù)肺炎患兒，應(yīng)注意與支發(fā)生重癥肺炎的危險(xiǎn)因素(B):(1)年齡<2月2.住院指征(≥1項(xiàng)):(1)重癥肺炎；(2)存在重癥肺炎危險(xiǎn)因素的輕3.入住重癥監(jiān)護(hù)病房的指征(≥1項(xiàng)):(1)吸入氧濃度≥0.60,SaO2≤0.92(海平面)或0.90(高原);(2)休克和(或)意識(shí)障礙；(3)呼(一)原則情觀察，定期隨訪，如治療48h無(wú)效、高熱不退或病情惡化必須及時(shí)轉(zhuǎn)2.重癥肺炎應(yīng)收住院治療，選擇縣級(jí)及以上醫(yī)院。(二)對(duì)癥支持治療1.氧療：(1)吸氧指征：在海平面、呼吸空氣條件下，SaO2≤0.92或動(dòng)脈血氧分壓≤80mmHg(1mmHg=0.133kPa)。如以中心性發(fā)紺作為吸氧提示，應(yīng)結(jié)合呼吸急促、下胸壁吸氣性凹陷、煩躁不安、呼吸呻吟等征象，并注意有無(wú)嚴(yán)重貧血、高鐵血紅蛋白血癥及外周循環(huán)差等情況。(2)給氧方法根據(jù)缺氧程度選擇鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩等。常規(guī)給氧方法仍難以糾正的低氧血癥可使用高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧、無(wú)創(chuàng)正壓通氣給氧，甚至機(jī)械通氣。氧流量>2L/min時(shí)應(yīng)注意吸入氧的濕化。如患兒出現(xiàn)呼吸困難或費(fèi)力，無(wú)論血?dú)庋醴謮菏欠窠档投紤?yīng)盡早使用高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧(B)。根據(jù)年齡和體重設(shè)置流量，嬰兒2L/(kg·min),最高8~12L/min(6月齡以下最高為8L/min);1歲以上兒童1L/(kg·min),最高30~60L/min。(3)對(duì)氧療患兒應(yīng)至少每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次體溫、脈搏、呼吸和氧飽和度。2.液體療法：輕癥肺炎患兒無(wú)須常規(guī)靜脈補(bǔ)液。不能進(jìn)食者需予液體療法，總液量為基礎(chǔ)代謝正常需要量的80%。注意監(jiān)測(cè)并糾正電解質(zhì)紊亂。(三)抗病原微生物治療干擾素具有廣譜抗病毒作用，可用于病毒性肺炎的治療(B)。(2)神經(jīng)氨酸酶抑制劑用于流感肺炎的治療。瑪巴洛沙前獲批用于5歲及以上單純性A型和B型流感患兒，20~<80kg,單次口服40mg,≥80kg,單次口服80mg。中醫(yī)藥治療病毒性肺炎有廣闊2.抗菌藥物合理應(yīng)用：(1)應(yīng)用指征：抗菌藥物治療應(yīng)限于細(xì)菌、MP和衣原體肺炎等，單純病毒性肺炎無(wú)使用抗菌藥物指征。(2)抗菌藥物選擇家抗微生物治療指南”,氨基糖苷類抗菌藥物有明顯耳、腎毒性，兒童應(yīng)4月齡至≤5歲首選阿莫西林，也可選擇阿莫西林克拉維酸(推薦7:1和14:1劑型)、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等。如懷狀況。可以首選下列方案之一：阿莫西林克拉維酸鉀(5:1)或氨芐西林舒巴坦(2:1)或阿莫西林舒巴坦(2:1);頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢孢噻肟。阿奇霉素序貫治療療程一般不超過(guò)10d(A)。③病原菌一旦明黃色葡萄球菌肺炎療程宜延長(zhǎng)至21~28d,革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14~21d,MP、CP肺炎療程10~14d,嗜肺軍團(tuán)菌肺炎21~28d,病免疫狀態(tài)等。激素。≥12歲1mg/(kg·d),最大劑量50mg/d。其他糖皮質(zhì)激素最大劑性疾病時(shí)等。3.劑量：靜脈滴注1g/(kg·d),1~2d;或300~400mg/(kg·d),3~5d,總量不超過(guò)2g/kg。(七)抗凝治療低分子肝素(A)。對(duì)于已發(fā)生肺栓塞的患兒給予抗凝治療，常用藥物低分子肝素、普通肝素、華法林等。對(duì)于血流