(新版)非特異性腰痛的鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐

腰痛是世界上導(dǎo)致殘疾的主要原因，大約有五億(9%)的成年人受到影響，許多人被開(kāi)具或使用鎮(zhèn)痛藥來(lái)緩解疼痛。本文針對(duì)18-60歲的成年人回顧了關(guān)于治療非特異性腰痛(定義為沒(méi)有可識(shí)別的結(jié)構(gòu)或疾病原因的疼痛)的常見(jiàn)鎮(zhèn)痛藥的已知信息，神經(jīng)根性腰痛(如坐骨神經(jīng)痛)的治療不腰痛(同義于“原發(fā)性”腰痛)是指在下肋骨和臀部之間感覺(jué)到的疼痛。這與神經(jīng)根性腰痛不同，神經(jīng)根是脊神經(jīng)根到腿部。大約90%的病例是非特異性的，這意味著尚未確定具體原因。其余10%的原因，包括骨折、感染、惡性腫瘤、炎癥性疾病(如脊柱關(guān)節(jié)炎、椎管狹窄癥)或非脊柱問(wèn)題(如腎臟問(wèn)題或月經(jīng)相關(guān)疼痛)等非脊柱問(wèn)題。周內(nèi)從急性腰痛中恢復(fù)過(guò)來(lái)。然而，有些人會(huì)發(fā)展為慢性腰痛(通常定義為癥狀持續(xù)三個(gè)月以上),表現(xiàn)為波動(dòng)性/反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)性問(wèn)題。在因急的疼痛或功能障礙(慢性疼痛),盡管個(gè)別研究的估計(jì)范圍在2%到48%略高于男性?；疾÷试?0-69歲年齡組中達(dá)到峰值。腰痛導(dǎo)致的殘疾在高煙(比值比(OR)1.8(95%置信區(qū)間1.3至2.7))、睡眠問(wèn)題(OR3.2(1.9至5.5))、每天駕駛>2小時(shí)(OR4.9(1.4至16.4))、長(zhǎng)時(shí)間站立或行走(OR2.9(1.5至5.5))和精神困擾(OR2.2(1.3至3.7))。建議(證據(jù)質(zhì)量)某些鎮(zhèn)痛藥(非甾體抗炎藥(NSAID)和肌肉松弛劑)有效(中等)有效(中等)有效(低)有效(低)有效(低)有效(低)有效(低)有效(低)有效(中等)有效(中等)某些鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs和外用辣椒)有效(中到低)有效(低)有效(低)有效(非常低)有效(非常低)有效(非常低)有效(非常低)行動(dòng)輔助產(chǎn)品無(wú)效(中度至低度)無(wú)效(低)矯形器(支架、支架)無(wú)效(非常低)無(wú)效(非常低)牽引無(wú)效(非常低)無(wú)效(非常低)界衛(wèi)生組織、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)和美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)認(rèn)可的治療。應(yīng)建議非特異性腰痛患者保持活躍(盡可能繼續(xù)日常體育活動(dòng)),避免臥床休息(因?yàn)樗鼰o(wú)助于恢復(fù)),并使用自我管理策略，例如熱敷袋。大約五分之一的慢性腰痛患者會(huì)經(jīng)歷嚴(yán)重的生活或工作限制，用物理和心理療法來(lái)改善功能并解決導(dǎo)致腰痛的社會(huì)心理因素(表1)。和瑞士66-89%的腰痛咨詢導(dǎo)致開(kāi)具鎮(zhèn)痛處方。來(lái)自低收入和中等收入國(guó)家的處方數(shù)據(jù)有限。在某些情況下，草藥(如外用辣椒)用于治療腰痛，文獻(xiàn)中報(bào)告最一致的結(jié)果，也是急性和慢性疼痛研究中推薦的核心結(jié)果。痛相關(guān)。本文以下總結(jié)了鎮(zhèn)痛藥減輕腰痛的療效(與安慰劑相比)。撲熱息痛(對(duì)乙酰氨基酚)有中等到高質(zhì)量證據(jù)表明，與安慰劑相比，對(duì)急性和慢性腰痛沒(méi)有影響。一項(xiàng)對(duì)澳大利亞和奧地利腰痛患者隊(duì)列的13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，疼痛評(píng)分的平均差異為-0.5(95%置信區(qū)間-2.9至1.9)。痛患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，使用撲熱息痛更可能導(dǎo)致肝功能檢查異常(盡在更廣泛人群中，出于任何原因(如其他疼痛、發(fā)熱)使用標(biāo)準(zhǔn)治療劑量的撲熱息痛的觀察數(shù)據(jù)和試驗(yàn)顯示，傷害(心血管、胃腸道和腎臟)的風(fēng)險(xiǎn)呈劑量依賴性增加。由于未調(diào)整非甾體抗炎藥(NSAID)的并且包括不適合NSAIDs(具有心臟、胃腸道和腎臟危險(xiǎn)因素)的參與者，他們被開(kāi)具撲熱息痛作為替代品，因此可能會(huì)混淆這些風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)的數(shù)據(jù)。在實(shí)踐中觀察到，在沒(méi)有禁忌證的人群中按照指澳大利亞和德國(guó)進(jìn)行的六項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，疼(95%CI-1.1至-0.7),胃腸道危害的風(fēng)險(xiǎn)比為2.5(1.2至5.2)。對(duì)于慢性腰痛，有低質(zhì)量證據(jù)表明平均獲益較小(平均差-0.7(-1.1至-0.3,來(lái)自在意大利、英國(guó)和美國(guó)進(jìn)行的6項(xiàng)RCT)。來(lái)自慢性腰痛RCT的可骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)服用非甾體抗炎藥的人群的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和表明，血清素-去甲腎上腺素再攝取抑制劑(如度洛西汀)可能具有較小的效果(在美國(guó)和日本進(jìn)行的三項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的平均差異為-3.67(-5.91至-1.42)),低質(zhì)量證據(jù)表明三環(huán)類抗抑郁藥無(wú)效(在美國(guó)和瑞士進(jìn)行的三項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的平均差為-0.9(-5.4至3.7))。專門用于腰痛的危害尚不清楚，但在更廣泛的人群(如情緒障礙)中，抗抑郁藥與惡心、體重2023年在澳大利亞對(duì)347名急性腰痛患者進(jìn)行的一項(xiàng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，羥考酮沒(méi)有效果(平均差0.5(0.0至1.1))和更差的長(zhǎng)期結(jié)局 嗎啡、曲馬多單獨(dú)或與撲熱息痛、他噴他多、羥考酮和芬太尼一起)可能具有較小的平均效果(平均差-1.0(-1.3至-0.7)來(lái)自在德國(guó)、美國(guó)、加拿大和澳大利亞進(jìn)行的13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))。盡管如此，不建議使用阿片抗驚厥藥巴林對(duì)慢性腰痛沒(méi)有優(yōu)于安慰劑的效果(在澳大利亞、美國(guó)和愛(ài)爾蘭進(jìn)行的14項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的平均差為0.0(-0.8至0.7))。使用抗驚厥藥會(huì)在1970年代至1990年代進(jìn)行的小型試驗(yàn)報(bào)告了對(duì)急性或慢性腰痛的一些影響(未報(bào)告效應(yīng)大小和確定性水平)。其他研究表明，苯二氮卓類藥物除了具有鎮(zhèn)靜特性外，不具有有意義的鎮(zhèn)痛特性。2017年在美國(guó)對(duì)114名患者進(jìn)行的RCT未發(fā)現(xiàn)，在急診科就診的患者中，在雙氯芬酸的基礎(chǔ)極低質(zhì)量證據(jù)表明，非苯二氮卓類肌肉松弛劑可能提供較小的益處(來(lái)自至-0.3)),但會(huì)增加傷害的風(fēng)險(xiǎn)，主要是鎮(zhèn)靜。有限的證據(jù)表明，它們可能對(duì)急性或慢性腰痛無(wú)效(與在美國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)RCT的平均差為0.6(-2.2至1.0)),并且在短期內(nèi)可能不會(huì)造成傷害。在澳大利亞對(duì)100名患者進(jìn)行的一項(xiàng)口服大麻二酚的RCT發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，對(duì)腰痛沒(méi)有影響(平均差-0.3(-1.3至0.6)),并且在超急性急有一些間接證據(jù)(未評(píng)估質(zhì)量水平)表明，與安慰劑相比，非甾體抗炎藥和外用搽劑可能更能減輕肌肉拉傷或扭傷引起的背痛(未報(bào)告效應(yīng)大小),這可能適用于某些急性腰痛病例，而不會(huì)增痛療效的數(shù)據(jù)，但來(lái)自其他慢性疼痛疾病(如膝骨關(guān)節(jié)炎)的間接證據(jù)表認(rèn)為順勢(shì)療法無(wú)害，但一些間接風(fēng)險(xiǎn)可能適用和延遲使用可能更有效的治療方法，例如表1中推薦的治療方法。草藥與安慰劑相比，一些草藥對(duì)急性和慢性腰痛都有療效(質(zhì)量為低到中等),例如辣椒或辣椒素膏藥、魔鬼爪、柳樹皮和外驗(yàn)之間的嚴(yán)重異質(zhì)性(例如使用各種非標(biāo)準(zhǔn)結(jié)局指標(biāo)來(lái)治療疼痛或恢復(fù)，以及所用草藥產(chǎn)品的配方和質(zhì)量差異很大),效果的大小尚不清楚。大多數(shù)可用的試驗(yàn)都受到作者利益沖突的限制。危害是不確定的，試驗(yàn)中的報(bào)結(jié)論止