上消化道出血教案

上消化道出血整理課件上消化道出血的定義指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、空腸上段以及胰腺、膽道等病變引起的出血。一般指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或超出循環(huán)血容量的30%以上，此時除嘔血和黑便外，并伴有血容量減少所引起的急性周圍循環(huán)衰竭。大出血指3h內(nèi)輸血1500ml才能糾正休克整理課件上消化道出血的發(fā)病因素上消化道疾病全身性疾病整理課件上消化道出血病因的統(tǒng)計潰瘍病--胃+十二指腸48.7%食管靜脈曲張破裂25.4%胃炎(急性胃粘膜病變)4.5%胃腫瘤3.1%整理課件全身性疾病血液病心血管疾病結(jié)締組織病尿毒癥應(yīng)激性潰瘍急性傳染病整理課件與上消化道出血有關(guān)的血液病血小板減少再生障礙性貧血白血病血友病真性紅細胞增多癥播散性血管內(nèi)凝血整理課件心血管疾病急性心梗并休克充血性心衰腹主動脈瘤向腸腔穿破遺傳性出血性毛細血管擴張癥血管發(fā)育不良整理課件結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮肌炎結(jié)節(jié)性多動脈炎整理課件應(yīng)激性潰瘍嚴重急性感染外傷大手術(shù)后休克中風成人呼吸窘迫綜合癥高度緊張持續(xù)狀態(tài)整理課件急性傳染病流行性出血熱鉤端螺旋體病整理課件上消化道疾病食管疾病胃部疾病十二指腸疾病胰腺及膽道疾病藥性對胃粘膜刺激整理課件十二指腸疾病十二指腸球部潰瘍十二指腸炎癥十二指腸憩室十二指腸腫瘤--壺腹癌整理課件胰腺及膽道疾病膽道感染膽石癥膽囊腫瘤與膽管癌膽道蛔蟲癥肝動脈破裂胰腺癌、壺腹周圍癌、異位胰急性胰腺炎整理課件藥物對胃粘膜刺激腎上腺皮質(zhì)激素抗生素非甾體類抗炎藥抗凝劑部分感冒藥整理課件胃部疾病消化性潰瘍急性胃粘膜病變急慢性胃炎胃癌胃粘膜脫垂癥胃術(shù)后出血胃結(jié)核、息肉、扭轉(zhuǎn)、A硬化、平滑肌瘤整理課件食管疾病食管炎食管消化性潰瘍食管腫瘤食管靜脈曲張破裂--門靜脈高壓食管異物食管裂孔疝食管賁門粘膜撕裂癥--（Malloy-Weiss）整理課件上消化道出血的發(fā)病機理潰瘍周圍小血管充血破裂胃粘膜充血、糜爛、炎癥等損傷胃粘膜及毛細血管胃粘膜分泌量及粘多糖組成發(fā)生改變使胃粘膜對酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，損傷血管脫垂的胃粘膜嵌頓于幽門管，痙攣致缺血壞死肝硬化、門靜脈炎、門靜脈血栓形成或門靜脈受鄰近腫塊壓迫致門靜脈高壓整理課件上消化道出血的發(fā)病機理肝內(nèi)多發(fā)性膿腫膽管粘膜潰瘍侵蝕血管食管賁門粘膜糜爛或撕裂癌組織缺血性壞死，糜爛或潰瘍，侵蝕血管而出血高碳酸血癥及缺氧-致消化道粘膜糜爛其它：凝血障礙、毛細血管擴張癥，吻合口縫線滲血等。整理課件上消化道出血的中醫(yī)病機濕熱內(nèi)蘊，熏灼血絡(luò)，迫血妄行脾胃虛衰，失于統(tǒng)攝，血溢脈外情志過極，火動于內(nèi)，氣逆于上----以上原因?qū)е卵谎?jīng)，隨胃氣上逆而成嘔血，下注腸道則成便血。反復(fù)出血，陰血虧損而虛火內(nèi)生，或血去氣傷，氣虛陽衰，不能攝血。終致氣血衰亡，陰陽離決，出現(xiàn)厥證、脫證。整理課件臨床表現(xiàn)常見癥狀嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱常見體征實驗室及其它檢查整理課件嘔血與黑便嘔血前通常先覺上腹部不適、惡心。嘔吐物顏色：咖啡色—暗紅--鮮紅血液在胃內(nèi)停留時間長，經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白，嘔出呈咖啡色血液在腸道停留時間長，Hb中鐵與硫化物結(jié)合生成硫化鐵—柏油樣便出血量多而快--便血多--暗紅—鮮紅色整理課件失血性周圍循環(huán)衰竭與出血量與出血速度相關(guān)循環(huán)血容量減少—靜脈回心血量相應(yīng)不足—心排血量降低—引起系列表現(xiàn)：頭暈、心悸、汗出、惡心、口渴、乏力、黑蒙、暈厥（排便或便后起立時）出血后機體通過代償機制：使外周血管收縮，血管阻力增加，血管內(nèi)容積減少來維持有效血容量，以保證重要器官灌注。出血量過大，出血不止或未能及時補充血容量，出現(xiàn)休克，組織灌注不足，細胞缺氧及代謝性酸中毒----死亡整理課件氮質(zhì)血癥出血后血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，致血中尿素氮升高周圍循環(huán)衰竭使腎血流暫時性減少，腎小球濾過率和腎排泄功能低下—氮潴留經(jīng)補充血容量糾正休克，3~4天后可正常持久休克者血尿素氮升高較明顯整理課件上消化道出血合并發(fā)熱一般不超過38.50C，可持續(xù)3~5天。由于血容量減少貧血周圍循環(huán)衰竭血分解蛋白的吸收以上原因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。整理課件上消化道出血的體征開始可感到疲乏—精神萎靡—煩躁—反應(yīng)遲鈍—譫妄—模糊—嗜睡—昏迷皮膚蒼白、濕冷心率快、心音低鈍，心尖部可有收縮期吹風樣雜音劍突下可有壓痛、腸鳴音亢進右上腹壓痛+黃疸+腹水征—注意肝膽整理課件實驗室及其它檢查一般檢查：周圍血象、嘔吐物或大便潛血血小板計數(shù)+出血時間+血管脆性凝血酶原時間+凝血活酶時間生化檢查：血清電解質(zhì)、血尿素氮、肝功、腫瘤標志物等。胃鏡（24-48小時內(nèi)）、鋇餐（出血已經(jīng)停止者）、動脈造影、核素掃描整理課件上消化道出血診斷出血病因和部位的診斷出血量的估計出血是否停止的判定出血程度的分級整理課件出血程度估計：輕度出血：24h<500ml，少許頭暈心慌

中度出血：24h為500ml～1000ml，明顯貧血征，無周圍循環(huán)衰竭征象

重度出血：24h為1500ml以上，出現(xiàn)休克。

整理課件出血病因和部位的診斷仔細詢問病史----是否有潰瘍病、胃炎、肝炎、腎炎？----有無嗜酒、服藥史？----有無誘因？根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計病因和部位整理課件根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失—潰瘍？伴黃疸、腹水、腹壁V曲張—肝硬化-V？伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大—膽道？伴吞咽困難----返流性食管炎、食管癌？伴出血傾向----血液病？肝病？尿毒癥？中年以上、上腹痛、厭食消瘦---胃癌？整理課件出血量的估計根據(jù)血容量減少致周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)出血量20ml，糞便潛血試驗（+）出血量50~70ml可見黑便出血量500~1000ml柏油樣便出血量﹤400ml無癥狀出血量﹥500ml頭暈\乏力\心悸\BP↓胃內(nèi)存血﹥300ml嘔血暗紅﹥咖啡色量整理課件上消化道出血病病情嚴重程度分級分級年齡（歲）伴發(fā)病失血量（ml）血壓（mmHg）脈搏（次/分）血紅蛋白（g/L）癥狀輕<60無<500基本正常正常無變化頭昏中<60無500-1000下降>10070-100暈厥、口渴、少尿重>60有>1500收縮壓<80>120<70肢冷、少尿、意識模糊

出血程度的分級整理課件出血是否停止的判定下胃管或三腔管對幽門以上判定可靠癥狀好轉(zhuǎn)，脈搏及血壓穩(wěn)定，尿量足30ml/h提示出血停止。反復(fù)嘔血便血,便血次數(shù)頻,黑色→暗紅，腸鳴亢進，！出血未止Hb、RBC壓積持續(xù)↓網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)升高。！出血未止補液及尿量足夠的情況下，BUN仍不下降！出血未止治療后循環(huán)功能改善，意識模糊→清醒，體力漸恢復(fù)出血已止整理課件上消化道出血的治療原則一般治療補充血容量止血病因治療中醫(yī)治療整理課件一般治療臥床休息，注意有關(guān)生命體征的檢測；注意出入量；保持靜脈通路；保持呼吸道通暢；禁食、流質(zhì)、半流質(zhì)（尤其是出血量大，或食道靜脈破裂出血者）整理課件出血征象的監(jiān)測記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在24-72h后才能真實反映出血程度。推薦對活動性出血應(yīng)插入胃管，以觀察出血停止與否。監(jiān)測意識狀態(tài)、脈搏和血壓(注意排除服用β受體阻滯劑或抗膽堿能藥物對脈搏和血壓的影響)、肢體溫度，皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置尿管，危重大出血者必要時進行中心靜脈壓測定，老年患者常需心電、血氧飽和度、呼吸監(jiān)護。整理課件補充血容量輸液：晶體與膠體液，“先鹽后糖，見尿補鉀”首日液量應(yīng)不少于2000ml，禁食者可加至3000ml；輸血指征：收縮壓<90mmHg（12kPa），或較基礎(chǔ)壓降低幅度30mmHg，Hct<25%，HGB<50-70g/L，心率增快，HR>120次/min。輸濃縮紅細胞、或全血（對于肝硬化患者應(yīng)主張輸入新鮮血液，庫存血含氨較多，以免誘發(fā)肝昏迷）；補充血容量最好以中心靜脈壓測定的結(jié)果為依據(jù)。血管活性藥物：在補足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以使用血管活性藥物如多巴胺以改善重要氣管血供。整理課件止血措施內(nèi)鏡下止血：噴藥、高頻電凝、微波凝固、激光三腔二囊管壓迫止血：藥物止血：整理課件藥物止血措施常用止血藥物H2受體拮抗劑胃質(zhì)子泵阻滯劑整理課件常用止血藥物收縮血管：去甲腎上腺素、安絡(luò)血加速凝固：凝血酶促進凝血酶產(chǎn)生：立止血抗纖維蛋白溶解：6-氨基己酸、止血芳酸增強血小板生成及功能：止血敏止血藥物對急性非靜脈曲張性上消化道出血的確切效果未能證實，不作為一線藥物使用。整理課件潰瘍、胃炎、胃粘膜病變治療H2受體拮抗劑，可用于低?；颊?。第一代：西米替丁第二代：雷尼替丁第三代：法莫替丁胃質(zhì)子泵阻滯劑：奧美拉唑，推薦使用大劑量PPI治療:奧美拉哩(如洛賽克)80mg靜脈推注后，以8mg/h輸注持續(xù)72h，其他還有泮托拉唑、蘭索拉唑等。理論上血小板和體液誘導的凝血只有在PH>6時才發(fā)揮作用，在PH<5時，新形成的凝血塊會迅速被消化。插胃管，冰鹽水洗胃后，注入去甲腎保留胃內(nèi)。整理課件食管胃底V破裂出血的治療三腔二囊管壓迫止血，近期止血率70-90％，但再出血率高達30-50％。并發(fā)癥：呼吸道受阻和窒息、食管壁缺血、壞死、穿孔，吸入性肺炎，胸痛。注意放氣時，不可同時放氣，以防滑脫。應(yīng)用垂體后葉素，常用0.2-0.4u/min連續(xù)靜脈滴注，止血后劑量減半，若有冠狀動脈供血不足者，可同時用硝酸甘油。立止血、抗纖等均可選擇使用應(yīng)用生長抑素善寧（生長抑素）100mg緩慢靜推（不少于5分鐘），隨后以25ug/h的滴速維持滴注至少止血24～48h；但總療程不應(yīng)超過72小時。鏡下套扎治療鏡下硬化治療手術(shù)治療—斷流術(shù)+分流術(shù)整理課件外科手術(shù)適應(yīng)癥消化性潰瘍出血經(jīng)內(nèi)科積極保守治療48h仍不能止血者。24小時輸血1500ml出血量大，積極治療血壓仍不穩(wěn)定者。胃、十二指腸潰瘍出血合并穿孔、梗阻或疑有癌變者膽道出血：積極控制出血和感染后，應(yīng)擇期手術(shù)對癌腫出血診斷一旦明確，應(yīng)盡早手術(shù)整理課件上消化道出血的中醫(yī)治療急救處理（中成藥）白芨粉：收澀止血，護膜生肌，每次3克，tid田七末：止血活血，每次3克，tid紫地寧血散：涼血止血，每次3克，tid云南白藥：止血，每次0.3—0.6克，tid冰凍紫黃液：清熱涼血止血，每次20—30ml,tid氣隨血損或脫者，可配合吸氧、靜滴參麥液等。整理課件上消化道出血的中醫(yī)治療胃熱壅盛肝火犯胃脾失統(tǒng)攝整理課件上消出血--胃熱壅盛型主證：脘腹脹痛，嘔血紫暗或鮮紅，大便色黑如漆，口干口臭，喜冷飲，舌紅苔黃而干，脈弦滑數(shù)治法：清胃瀉火，化瘀止血例方：瀉心湯+十灰散常用藥：生大黃、黃芩、川連、側(cè)柏葉、山梔子、紫珠草、茜草根、蒲公英整理課件上消化道出血—肝火犯胃型主證：嘔血色鮮紅或紫暗，大便色黑如漆，口苦目赤，心煩易怒，或有黃疸脅痛，舌紅苔黃，脈弦數(shù)治法：瀉肝清胃，涼血止血例方：龍膽瀉肝湯常用藥：龍肝草、山梔子、黃芩、生地、丹皮、藕節(jié)、生大黃、茜草根整理課件上消出血--脾失統(tǒng)攝型主證：嘔血纏綿不止，血色暗淡，大便漆黑稀溏，面色蒼白，唇甲淡白，神疲乏力，頭暈納呆，舌淡苔薄白，脈細弱治法：健脾益氣，溫中止血例方：歸脾湯或獨參湯常用藥：人參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、黃芪、白芨、烏賊骨。整理課件急診醫(yī)囑常規(guī)（長囑）1.內(nèi)科I級護理2.暫禁食3.記24小時出入量4.口頭病重通知5.必要時吸氧

整理課件急診醫(yī)囑常規(guī)（長囑）6.法莫替丁或洛賽克靜注7.補液，加入止血芳酸、止血敏等8.必要時靜滴血定安等膠體溶液9.凝血酶，以溶液（10-100u/L）口服10.選擇使用紫地寧血散、紫黃液、白芨粉、云南白藥等，口服或胃管注入整理課件臨時醫(yī)囑1.查血常規(guī)+血型、急診生化，驗大便常規(guī)+潛血，同時申請胃鏡檢查。2.根據(jù)血常規(guī)結(jié)果，必要時做交叉配血試驗及申請濃縮紅細胞。3.嘔血者可插胃管，接引流袋，洗胃。4.必要時使用立止血靜注。5.垂體后葉素，常用0.2-0.4u/min連續(xù)靜脈滴注，止血后劑量減半。6.食道靜脈