護(hù)理文件書寫規(guī)范

護(hù)理文件書寫規(guī)范匯報(bào)人：2023-11-26CATALOGUE目錄書寫基本規(guī)范日常護(hù)理記錄交接班記錄護(hù)理計(jì)劃與總結(jié)特殊護(hù)理記錄護(hù)理文件的管理與使用01書寫基本規(guī)范必須使用規(guī)范漢字，避免錯(cuò)別字和異體字。文字準(zhǔn)確字體清晰字號(hào)適中字體要清晰、易讀，避免使用連筆字和草書。字號(hào)要適中，不宜過大或過小。030201文字規(guī)范文件格式要統(tǒng)一，如使用規(guī)范的Word文檔格式。格式統(tǒng)一文檔排版要整齊、美觀，標(biāo)題、正文、表格等要按順序排列。排版整齊頁邊距要適中，不宜過大或過小，以保證文檔美觀。頁邊距合適格式規(guī)范護(hù)理文件內(nèi)容要完整，包括患者信息、護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行等。信息完整對(duì)患者的癥狀、體征、護(hù)理措施等描述要準(zhǔn)確、清晰。描述準(zhǔn)確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和規(guī)范用語，避免口語化和歧義。用語規(guī)范內(nèi)容規(guī)范02日常護(hù)理記錄姓名、性別、年齡、床號(hào)、診斷等?；颊呋拘畔Ⅲw溫、脈搏、呼吸、血壓等。生命體征記錄飲食種類、進(jìn)食量、進(jìn)食時(shí)間等。飲食記錄記錄內(nèi)容液體攝入記錄排泄記錄睡眠記錄病情變化記錄記錄內(nèi)容01020304飲水量、飲用水時(shí)間等。大小便次數(shù)、排泄物性質(zhì)等。睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量等。癥狀變化、體征變化、特殊檢查及處理等。液體攝入記錄每次飲水后記錄一次。排泄記錄每次排泄后記錄一次。睡眠記錄每晚睡前記錄一次。病情變化隨時(shí)記錄。生命體征每班記錄一次。飲食記錄每次進(jìn)食后記錄一次。記錄頻次客觀真實(shí)記錄應(yīng)客觀真實(shí)，不主觀臆斷或虛構(gòu)事實(shí)。準(zhǔn)確記錄記錄應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，包括時(shí)間、數(shù)據(jù)和描述。及時(shí)詳盡記錄應(yīng)及時(shí)詳盡，反映患者實(shí)際情況及護(hù)理措施。記錄要點(diǎn)03交接班記錄生命體征記錄交接班時(shí)的體溫、脈搏、呼吸、血壓等。飲食情況記錄患者當(dāng)天的飲食種類、攝入量、時(shí)間等。患者基本信息包括床號(hào)、姓名、年齡、性別、診斷等。交接班內(nèi)容記錄患者當(dāng)天的液體攝入量，包括飲水量、輸液量等。液體攝入量記錄患者當(dāng)天的排泄次數(shù)、量及顏色等。排泄情況記錄患者皮膚是否完整、有無壓瘡等。皮膚情況如患者是否出現(xiàn)過敏反應(yīng)、使用藥物后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)等。特殊情況交接班內(nèi)容03節(jié)假日根據(jù)醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。01白天每班交接，包括早班、白班、中班和晚班。02夜間每班交接，包括前夜班和后夜班。交接班頻次交接班前應(yīng)對(duì)病房進(jìn)行巡視，了解患者的病情和需求。交接班時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄患者的生命體征、飲食情況、液體攝入量、排泄情況、皮膚情況等，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。交接班時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者基本信息，確保準(zhǔn)確無誤。交接班時(shí)應(yīng)了解患者的特殊情況，如過敏史、使用藥物后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)等，并做好相應(yīng)記錄。交接班要點(diǎn)04護(hù)理計(jì)劃與總結(jié)了解病人的基本信息、病史、癥狀、體征等，對(duì)病人進(jìn)行全面的評(píng)估。評(píng)估病人確定護(hù)理目標(biāo)制定護(hù)理計(jì)劃告知病人及家屬根據(jù)病人的具體情況，確定具體的護(hù)理目標(biāo)，如預(yù)防感染、減輕疼痛、促進(jìn)康復(fù)等。根據(jù)評(píng)估結(jié)果和護(hù)理目標(biāo)，制定具體的護(hù)理計(jì)劃，包括護(hù)理措施、時(shí)間安排、人員分工等。向病人及家屬詳細(xì)解釋護(hù)理計(jì)劃，讓他們了解護(hù)理目標(biāo)、措施和預(yù)期效果。制定計(jì)劃嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃，確保各項(xiàng)措施落實(shí)到位。遵循醫(yī)囑密切觀察病人的病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，以適應(yīng)病人的變化。觀察病情對(duì)病人的病情和護(hù)理措施進(jìn)行詳細(xì)記錄，確保記錄的真實(shí)性和完整性。做好記錄不斷學(xué)習(xí)和提高自己的護(hù)理技能，為病人提供更好的服務(wù)。提高技能實(shí)施計(jì)劃1評(píng)估效果對(duì)護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和反思。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)本次護(hù)理過程中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，為今后的工作提供參考。持續(xù)改進(jìn)針對(duì)存在的問題提出改進(jìn)措施，不斷完善護(hù)理計(jì)劃和流程。提高質(zhì)量通過總結(jié)評(píng)估，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，為病人提供更好的護(hù)理服務(wù)?？偨Y(jié)評(píng)估05特殊護(hù)理記錄術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)記錄患者術(shù)前是否進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，以及術(shù)前的飲食、心理狀態(tài)等。術(shù)中記錄詳細(xì)記錄手術(shù)過程，包括麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中用藥、術(shù)中護(hù)理措施等。術(shù)后記錄記錄患者返回病房后的生命體征、傷口情況、引流情況等。手術(shù)護(hù)理記錄生命體征監(jiān)測記錄患者的意識(shí)狀態(tài)，包括清醒程度、是否昏迷等。意識(shí)狀態(tài)飲食護(hù)理皮膚護(hù)理01020403記錄患者的皮膚狀態(tài)，以及是否需要進(jìn)行皮膚護(hù)理。記錄患者的心率、呼吸、血壓、體溫等生命體征。記錄患者的飲食種類、進(jìn)食量、進(jìn)食時(shí)間等。危重患者護(hù)理記錄出生情況記錄新生兒的出生時(shí)間、體重、身長、阿普加評(píng)分等。喂養(yǎng)情況記錄新生兒的喂養(yǎng)方式、每次喂養(yǎng)的量、喂養(yǎng)時(shí)間等。睡眠情況記錄新生兒的睡眠時(shí)間、睡眠姿勢等。排泄情況記錄新生兒的大小便次數(shù)、顏色、性狀等。新生兒護(hù)理記錄06護(hù)理文件的管理與使用護(hù)理文件應(yīng)按照醫(yī)院的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行存檔，確保文件的完整性和安全性。存檔原則護(hù)理文件應(yīng)按照規(guī)定的保存時(shí)間進(jìn)行存檔，一般為3-5年。存檔時(shí)間護(hù)理文件可以采用紙質(zhì)或電子版形式進(jìn)行存檔，根據(jù)醫(yī)院的具體情況進(jìn)行選擇。存檔方式文件存檔借閱流程借閱護(hù)理文件需要按照醫(yī)院的規(guī)定和流程進(jìn)行申請(qǐng)和審批，確保文件的合理使用和安全。借閱期限借閱護(hù)理文件的期限一般不超過規(guī)定的時(shí)間，防止文件的丟失或損壞。借閱權(quán)限只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能借閱護(hù)理文件，一般僅限醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)管理人員。文件借閱銷毀原則護(hù)理文件可以采用碎紙機(jī)或焚燒等