肺癌教學課件

2009胸外肺癌

2009胸外二十多年前，人類生命的第一大殺手是心腦血管疾病。但近年來，惡性腫瘤已經(jīng)取代了心腦血管疾病，成為人類生命的第一大殺手。在惡性腫瘤中，前些年，胃癌發(fā)病較高，近年來肺癌的發(fā)病率有上升趨勢。已經(jīng)成為男性，尤其是吸煙男性的第一大殺手。2009胸外病理病理分型：右肺多于左肺上葉多于下葉1、靠近肺門的稱中心型肺癌鄰近主支氣管、肺葉支氣管、縱膈內(nèi)的大血管。如果有浸潤，不能手術(shù)。2、反之遠離肺門的稱周圍型肺癌肺段支氣管。2009胸外組織分型：

1、鱗癌最常見多為中心型惡性低生長緩慢對放化療敏感

2、小細胞癌似燕麥惡性高預后最差

3、腺癌女性多見生長較慢多為周圍型

4、大細胞癌少見常在轉(zhuǎn)移后發(fā)現(xiàn)，預后較差2009胸外轉(zhuǎn)移：

1、直接轉(zhuǎn)移一個肺泡向周圍肺泡浸潤

2、淋巴轉(zhuǎn)移沿支氣管周圍淋巴轉(zhuǎn)移

3、血行轉(zhuǎn)移癌細胞侵入肺靜脈，隨血液向全身擴散常見的部位是肝、骨、腦、腎上腺等2009胸外臨床表現(xiàn)：1、咳嗽刺激性干咳易誤認為感冒2、血痰血絲或血塊偶見大出血3、其它癥狀肺感染，多因阻寒引起如果阻塞氣管可出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促、發(fā)熱等2009胸外其它表現(xiàn)壓迫膈神經(jīng)膈神經(jīng)麻痹腹部呼吸時斜形突起壓迫喉返神經(jīng)聲音嘶啞壓迫上腔靜脈面、頸、胸、上肢靜脈怒張侵犯胸膜血性胸水壓迫食管呑咽困難壓迫胸口上的器官和組織可出現(xiàn)胸痛、上肢運動障礙特殊表現(xiàn)如骨關節(jié)病＊＊2009胸外診斷（重點）：

1、X線檢查球形陰影有時易與肺炎相混

2、痰細胞學檢查準確率為80%連續(xù)檢查

3、支氣管鏡檢查可取組織做病理

4、縱膈鏡檢查較危險應嚴格掌握適應癥

5、放射性同位素掃描PAT

6、經(jīng)胸壁活組織穿刺可引起氣胸或擴散

7、轉(zhuǎn)移灶活組織檢查鎖骨上下淋巴結(jié)

8、胸水檢查離心沉淀查癌細胞

9、剖胸探查冰凍切片快速病理以決定手術(shù)2009胸外2009胸外周圍型肺癌2009胸外毛刺征分葉狀2009胸外鑒別診斷：(重點）

1、肺結(jié)核診斷性治療

2、肺部炎癥支氣管炎膿胸

3、肺其它腫瘤錯構(gòu)瘤、纖維瘤

4、縱膈淋巴肉瘤生長迅速惡性程度高2009胸外治療：（不是重點）

1、手術(shù)肺葉切除非小細胞癌可長期生存

2、放療術(shù)后常規(guī)進行60鈷、直線加速器γ刀

3、化療環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶阿霉素

4、中醫(yī)中藥扶正因本刺五加、人參、黨參

4、免疫治療轉(zhuǎn)移因子胸腺肽白介素腫瘤壞死因子2009胸外膿胸

肺組織內(nèi)的化膿性感染叫膿胸

膿胸分為急性膿胸和慢性膿胸。它是根據(jù)病程長短來分的，之間并沒有嚴格的界限。2009胸外病因病理

病原菌多來自肺內(nèi)感染灶。肺是一個開放器官，病原菌多隨呼吸進入肺內(nèi)。在病人抵抗力低下時，引起化膿性感染。少數(shù)情況下是體內(nèi)其它部位的感染灶隨血行進入肺內(nèi)。例如皮下蜂窩織炎、膈下膿腫引起膿腫的病原菌以肺炎球和鏈球菌最為常見。但抗菌的應用使這兩種細菌引起的感染經(jīng)常在沒引起膿胸時就被控制了。2009胸外而金黃色葡萄球菌容易對抗菌素產(chǎn)生耐藥性。它引起的感染不容易控制，因此更容易引起膿胸。2009胸外容易引起膿胸的細菌是

A、溶血性鏈球菌

B、綠膿桿菌

C、腸球菌

D、金黃色葡萄球菌

E、肺炎球菌2009胸外細菌進入肺的途徑1、直接進入經(jīng)呼吸道2、經(jīng)淋巴進入3、血源性播散2009胸外急性膿胸的臨床表現(xiàn)

1、高熱、脈快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、胸悶、咳嗽、咳痰、全身乏力、。嚴重者可有發(fā)紺和休克。

2、查體可見患側(cè)語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸減弱或消失。

3、X線可見患側(cè)有大片濃密陰影或液平

4、血常規(guī)可見細胞升高2009胸外治療1、根據(jù)藥敏實驗選用抗菌素2、穿刺排膿或閉式引引流3、控制原發(fā)感染、全身支持治療2009胸外慢性膿胸的治療原則1、改進引流2、胸膜纖維板剝除3、胸廓形成術(shù)4、胸膜肺切除術(shù)2009胸外食道癌

病因：

1、化學因素亞硝胺酸菜

2、生物因素真菌

3、物理因素煙、酒、熱飲食

4、缺乏某些元素鉬、鐵、鋅、硒2009胸外病理分型：

1、髓質(zhì)型管壁增厚向腔內(nèi)外擴展，腫瘤組織切面呈灰白色

2、蕈傘型蘑菇樣向腔內(nèi)突出

3、潰瘍型粘膜表面出現(xiàn)潰瘍

4、縮窄型環(huán)形狹窄，較早出現(xiàn)阻塞2009胸外臨床表現(xiàn)：早期癥狀不明顯，可有呑咽不適、梗噎感，或胸骨后燒灼感，癥狀時輕時重，進展緩慢。進行性呑咽困難是食管癌的典型表現(xiàn)。中晚期出現(xiàn)咽下困難，先是干的食物、繼而是半流食，最后水也不能下咽。有時炎性水腫或部分腫塊脫落，梗阻可暫時緩解，常被誤認為是病情好轉(zhuǎn)。2009胸外診斷：

1、鋇餐檢查可見食道粘膜皺壁紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象，管壁僵硬，蠕動中斷，有充盈缺損或龕影

2、食道拉網(wǎng)

3、CT較常用，可準確定位并發(fā)現(xiàn)有無轉(zhuǎn)移

4、纖維食道鏡可取多塊組織做病理切片

2009胸外

鑒別診斷：食道炎返流性食道炎食管憩室鋇劑檢查可見袋狀影食道靜脈曲張鋇餐檢查可見串珠樣改變賁門失弛緩癥食道下端神經(jīng)肌肉病變2009胸外治療：手術(shù)食道切除放療化療綜合治療2009胸外胸部外傷2009胸外肋骨骨折診斷：

1：外傷史

2、局部檢查可觸及骨折端

3、X線檢查可見骨折影2009胸外閉合性單處肋骨骨折1).膠布固定：

a.膠布寬:7-8cm.b.后起健側(cè)脊柱旁，前過胸骨.c.深呼氣后屏氣時粘貼.d.從后向前.e.依次從下到上,上下膠布重疊1/3寬度.2).胸帶固定3).肋間神經(jīng)封閉4).口服鎮(zhèn)痛、祛痰及抗感染藥物.2009胸外多根多處肋骨骨折Ribsfracture

2009胸外反常呼吸Paradoxicalbreathing

2009胸外二、病理生理

Pathophysiology多根多處肋骨骨折:胸壁軟化:多根多處肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撐作用而軟化，稱為胸壁軟化。

反常呼吸:吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷,呼氣時軟化區(qū)胸壁向外凸出，稱為反常呼吸2009胸外閉合性多根多處肋骨骨折治療

1).加壓包扎固定:消除反常呼吸,保持胸廓的完整性。2).牽引固定法：適用于大塊胸壁軟化者或加壓包扎固定不能奏效者。3).內(nèi)固定法:適用于錯位大，病情重。4).清除呼吸道內(nèi)分泌物,抗感染5).氣管插管或氣管切開，呼吸機正壓輔助呼吸。2009胸外

氣胸Pneumothorax2009胸外

開放性氣胸:胸壁傷口致胸膜腔與外界相通，空氣可隨呼吸自由進出胸膜腔內(nèi)稱為：開放性氣胸。2009胸外病理生理

1).傷側(cè)胸膜腔負壓消失：肺萎陷,縱隔健移,健肺受壓,導致呼吸功能障礙。2).縱隔撲動：回心血量減少，循環(huán)功能障礙。3).殘氣對流：含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復交換，缺O(jiān)、和CO2滯留，導致呼吸功能障礙。2009胸外開放性氣胸openpneumothorax2009胸外1).急救處理：

a.閉合傷口，變開放氣胸為閉合

(多層油紗布，加棉墊包扎)。

b.胸腔穿刺抽氣減壓,暫時解除呼吸困難。2009胸外2、進一步處理:a.吸氧、輸血補液、糾正休克

b.清創(chuàng)縫合傷口，破傷風抗毒素肌注

c.胸腔閉式引流

d..抗感染2009胸外

張力性氣胸：傷口與胸膜腔相通,且形成活瓣,吸氣時氣體從裂口進入胸膜腔，呼氣時活瓣關閉，胸腔內(nèi)氣體不能排出,致胸腔內(nèi)壓力不斷升高，稱為：張力性氣胸。2009胸外張力性氣胸Tensionpneumothorax2009胸外3.病理生理Pathophysiology

1).傷側(cè)肺萎陷：呼吸功能障礙。

2).縱隔向健側(cè)移位，健肺受壓呼吸受限,加重呼吸功能障礙，回心血量減少，循環(huán)障礙。

3).胸膜腔壓力過高，氣體被擠入縱隔，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。2009胸外4.臨床表現(xiàn)Clinicalsituatoin

1).極度呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、煩躁不安、甚至窒息、昏迷。

2).傷側(cè)胸腔飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，高度皮下氣腫，叩診呈鼓音，呼吸音消失.

2009胸外肺大皰肺裂傷支氣管斷裂2009胸外5.處理Treatment

1).急救處理：立即用粗針頭在鎖骨中線第2肋間排氣減壓(加橡皮指套)。2009胸外胸腔閉式引流術(shù)

Thoraciccloseddrainage排氣排液2009胸外胸腔閉式引流Thoraciccloseddrainage2009胸外第四節(jié)血胸Hemothorax2009胸外二分類Classificatoin根據(jù)出血量分為：少量血胸：500ml以下，X線：肋膈角消失，外高內(nèi)低的弧形陰影，液平膈頂。

中量血胸：500-1000ml,X線：積液平肺門。

大量血胸：1000ml以上，X線：積液超過肺門，肺嚴重壓縮。2009胸外四．病理生理：

1.

大量出血：血容量下降，導致失血性休克

2.大量積血：壓迫肺，肺萎陷，縱隔向健側(cè)移位嚴重地影響呼吸和循環(huán)功能。

3.短期內(nèi)大量積血：血液凝固，血塊機化，形成纖維板，限制呼吸運動，損害呼吸功能。

4.血液是細菌良好的培養(yǎng)基，細菌從傷口進入，易引起感染，形成膿胸。2009胸外六診斷Diagnosis

1.病史：

2.查體：血壓下降，肋間隙飽滿，縱隔健移，叩診呈濁音，呼吸音減弱或消失。

3.X線：傷側(cè)胸腔大片積液陰影，縱隔健移，有氣體時可見液平。

4.胸穿：抽出血液，明確診斷。2009胸外七．進行性血胸診斷要點：1.脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降。2.經(jīng)輸血補液后，血壓不回升或升高后又迅速下降。3.血紅蛋白，紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積重復測定，呈持續(xù)下降。4.胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X線顯示胸腔陰影繼續(xù)增大。5.胸腔閉式引流后，引流量持續(xù)3小時每小時超過200ml。2009胸外胸腔閉式引流術(shù)

Thoraciccloseddrainage2.

置管位置:

（1）排氣：鎖骨中線第二肋間〈傷側(cè)〉。（2）排液：腋中或后線7—8肋間。3.拔管指征：（1）24小時引流量少于50ml。（2）X線檢查肺膨脹良好。（3）停止溢氣24小時以后。2009胸外血胸Hemothorax

2009胸外血胸的分類少量血胸中量血胸大量血胸2009胸外中量血胸Moderatehemothorax2009胸外大量血胸Masshemothorax2009胸外胸部損傷治療原則

保持呼吸道通暢1).鼓勵病人咳嗽，咳痰

2).使用祛痰藥,霧化吸入

3).鼻導管吸痰

4).纖維支氣管鏡吸痰

5).氣管內(nèi)插管或氣管切開

2009胸外休克的防治:

迅速糾正呼吸、循環(huán)障礙：

氣胸排氣減壓,解除肺的壓迫

血胸排血減壓，補充血容量(輸血)

連枷胸加壓包扎，固定胸廓，保持胸廓的完整性。2009胸外150.女，65歲，咳嗽、痰中帶血，胸痛兩個月，無明顯發(fā)熱。胸片發(fā)現(xiàn)，右下肺有一直徑6cm的結(jié)節(jié)狀陰影，首先應考慮為A.膿胸B.結(jié)核瘤C周圍型肺癌D.團塊狀矽結(jié)節(jié)E.轉(zhuǎn)移性肺癌2009胸外中心型肺癌最常見的早期癥狀是A.呼吸困難B.胸痛C.聲音嘶啞D.發(fā)熱E.刺激性咳嗽、血痰2009胸外64歲男性患者，反復咳嗽、咯痰。痰中帶血2周。體溫38.3°C,WBC

12×109/L，胸片右肺門腫塊影，伴遠端大片陰影，抗炎治療陰影不吸收。有助于明確診斷的檢查首選：A.CTB.胸腔鏡C.纖維支氣管鏡檢查D.核磁共振E.核素掃描2009胸外容易引起膿胸的細菌是

A、肺炎桿菌核

B、綠膿桿菌

C、鏈球菌

D、金黃色葡萄球菌

E、肺炎球菌2009胸外

男性病人，55歲，進行性呑咽困難3個月，體重下降5kg，查體無陽性所見。最可能的診斷是

1、食管灼傷狹窄

2、食道癌

3、食管平滑肌瘤

4、賁門失弛緩癥

5、食道憇室2009胸外

首選檢查方式是：

1、胸部CT

2、食管拉網(wǎng)

3、食道超聲檢查

4、食管鏡檢查活檢

5、胸部MRI2009胸外

如果進行食道呑鋇檢查下列哪項描述是錯誤的：

1、食管呈鳥嘴樣改變

2、食管充盈缺損

3、食管管壁僵硬

4、龕影

5、食管粘膜斷裂2009胸外診斷張力性氣胸最充分的依據(jù)是A.呼吸困難伴有皮下氣腫B.傷側(cè)胸部叩診呈高調(diào)鼓音C.傷側(cè)呼吸音消失D.X線見縱膈向健側(cè)移位E.胸膜腔穿刺有高壓氣體溢出2009胸外縱膈偏向患側(cè)常見于A.血胸B.開放性氣胸C.張力性氣胸D.慢性膿胸E.急性膿胸2009胸外男性，20歲，1小時前被刀刺傷來診，血壓60/50mmHg，面色蒼白，呼吸困難，頸靜脈怒張，呼吸音尚好，心音遙遠，傷口在左鎖骨中線第4肋間，最可能的診斷是A.肺損傷B.開放氣胸C.心包積血D.血胸E.血氣胸200