早產(chǎn)臨床防治指南2024解讀

早產(chǎn)臨床防治指南2024解讀演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概述01一、指南背景過(guò)往指南意義中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組2007年擬定《早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南(草案)》，2014年正式發(fā)布《早產(chǎn)臨床診斷與治療指南(2014)》

，助力規(guī)范我國(guó)早產(chǎn)防治工作，提升臨床同質(zhì)性，還在2018年國(guó)際46個(gè)早產(chǎn)指南評(píng)價(jià)里獲高度認(rèn)可。更新原因受傳統(tǒng)生活方式轉(zhuǎn)變、生育政策調(diào)整致高齡孕婦增多、妊娠間隔改變、妊娠合并內(nèi)外科疾病發(fā)生率上升等因素影響，我國(guó)早產(chǎn)發(fā)生率攀升。為降早產(chǎn)率、提早產(chǎn)兒存活率、減早產(chǎn)并發(fā)癥，產(chǎn)科學(xué)組決定更新2014版指南。二、更新內(nèi)容與方法更新要點(diǎn)主要涵蓋早產(chǎn)定義探討、識(shí)別高危人群方法、預(yù)防策略新證據(jù)、治療手段。按指南更新流程，引入GRADE方法，綜合醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、我國(guó)孕婦偏好價(jià)值觀，權(quán)衡干預(yù)利弊，得出18條推薦意見，供臨床參考，適用單胎且胎膜完整的自發(fā)性早產(chǎn)防治。制定流程系統(tǒng)梳理早產(chǎn)臨床問(wèn)題，參考國(guó)內(nèi)外新研究、指南、共識(shí)，制作Delphi問(wèn)卷。組織兩輪產(chǎn)科學(xué)組專家、臨床一線工作者問(wèn)卷調(diào)查與會(huì)議研討，還在國(guó)際平臺(tái)注冊(cè)（PREPARE2022CN734）。三、證據(jù)與推薦分級(jí)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)高級(jí)（I）：非常確信真實(shí)效應(yīng)值與估計(jì)值相近。中級(jí)（Ⅱ）：對(duì)效應(yīng)估計(jì)值有中等信心，真實(shí)值有差異可能性。低級(jí)（Ⅲ）：對(duì)估計(jì)值的確信度有限，真實(shí)值或與估計(jì)值不同。極低級(jí)（IV）：對(duì)效應(yīng)估計(jì)值幾乎沒(méi)信心，二者大概率不同。推薦強(qiáng)度分級(jí)強(qiáng)烈推薦（A）：能明確干預(yù)措施利弊大小。弱推薦（B）：利弊不確定或證據(jù)顯示利弊相當(dāng)。良好實(shí)踐聲明（C）：基于間接證據(jù)、專家意見與經(jīng)驗(yàn)的推薦。早產(chǎn)的定義及分類02一、早產(chǎn)定義上限：全球統(tǒng)一規(guī)定，妊娠不滿37周分娩屬于早產(chǎn)。下限：各國(guó)設(shè)置不同，受社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化、教育、遺傳、醫(yī)療保健水平與早產(chǎn)兒救治能力等因素影響。發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)有的以妊娠滿20周，有的以滿24周為下限。我國(guó)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)發(fā)展快，部分地區(qū)≥26周超早產(chǎn)兒存活率超80%，不過(guò)各地救治水平不一，無(wú)殘疾生存率待提升。經(jīng)產(chǎn)科學(xué)組兩次Delphi調(diào)查，本指南早產(chǎn)下限沿用妊娠滿28周或新生兒出生體重≥1000g標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)提倡積極救治≥26周超早產(chǎn)兒，有條件地區(qū)在產(chǎn)婦及家屬知情同意下，不放棄24-<26周有生機(jī)兒。二、早產(chǎn)分類按原因分：自發(fā)性早產(chǎn)：含早產(chǎn)、胎膜早破后早產(chǎn)。治療性早產(chǎn)：因妊娠合并癥或并發(fā)癥，為保障母兒安全提前終止妊娠。關(guān)鍵在于控制基礎(chǔ)疾病及妊娠并發(fā)癥，可參考高危妊娠診療指南防控，本指南側(cè)重單胎、胎膜完整的自發(fā)性早產(chǎn)。按孕周分：晚期早產(chǎn)：妊娠34-<37周分娩，約占早產(chǎn)的70%。中期早產(chǎn)：妊娠32-<34周分娩，占比約13%。極早產(chǎn)：妊娠28-<32周分娩，占12%左右。超早產(chǎn)：妊娠<28周分娩，占5%。早產(chǎn)高危人群

03一、有晚期流產(chǎn)和（或）早產(chǎn)史者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：有這類病史的孕婦再次妊娠，早產(chǎn)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)早產(chǎn)史者的2.5-6.0倍，前次早產(chǎn)孕周越小，此次早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越高。早產(chǎn)后有過(guò)足月分娩，再次單胎妊娠就不算早產(chǎn)高危人群前次雙胎妊娠且孕30周前早產(chǎn)，即便此次單胎，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)仍高。檢查建議：【推薦1】有早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史的孕婦，妊娠16-24周要用標(biāo)準(zhǔn)方法經(jīng)陰道超聲測(cè)子宮頸長(zhǎng)度（CL），若CL≤25mm可診斷子宮頸縮短（IA級(jí)）

。早產(chǎn)高危人群二、妊娠中期經(jīng)陰道超聲檢查子宮頸長(zhǎng)度縮短者高危判定：妊娠16-28周CL較穩(wěn)定，中位數(shù)約36mm，CL≤25mm的孕婦是早產(chǎn)高危人群，可作預(yù)測(cè)指標(biāo)，但CL測(cè)量需標(biāo)準(zhǔn)化。篩查爭(zhēng)議：是否對(duì)所有中期妊娠婦女經(jīng)陰道超聲測(cè)CL存爭(zhēng)議。對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)孕婦常規(guī)篩查，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值低，考慮我國(guó)國(guó)情與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則，不推薦。檢查建議：【推薦2】無(wú)早產(chǎn)高危因素者，妊娠中期做腹部超聲檢查胎兒結(jié)構(gòu)時(shí)，可初步看子宮頸形態(tài)和長(zhǎng)度，有可疑異常再經(jīng)陰道超聲測(cè)CL（ⅢC級(jí)）。早產(chǎn)高危人群三、有子宮頸手術(shù)史者做過(guò)子宮頸錐切術(shù)、環(huán)形電極切除術(shù)（LEEP），或是有子宮頸息肉、子宮發(fā)育異常的孕婦，早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。四、孕婦年齡過(guò)小或過(guò)大者孕婦年齡<17歲或>35歲，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)上升。五、妊娠間隔過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)者妊娠間隔過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)都可能增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。WHO推薦分娩足月兒后，妊娠間隔至少24個(gè)月；ACOG推薦18個(gè)月-5年。我國(guó)多中心調(diào)查顯示，妊娠間隔≥60個(gè)月早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增42%，<6個(gè)月明顯增加早產(chǎn)和圍產(chǎn)兒死亡風(fēng)險(xiǎn)。早產(chǎn)高危人群七、多胎妊娠者多胎妊娠是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，雙胎早產(chǎn)率近50%，三胎高達(dá)90%。八、輔助生殖技術(shù)妊娠者通過(guò)輔助生殖技術(shù)懷孕，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。九、胎兒及羊水量異常者胎兒結(jié)構(gòu)、染色體異常，羊水過(guò)多或過(guò)少，這類胎兒及羊水量異常情況，會(huì)使早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)攀升。早產(chǎn)高危人群十、有妊娠并發(fā)癥或合并癥者子癇前期、子癇、產(chǎn)前出血等妊娠并發(fā)癥，或是妊娠期糖尿病、甲狀腺疾病等合并癥，均會(huì)增高早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。十一、有不良嗜好者有煙酒嗜好或吸毒的孕婦，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)更大。十二、特殊感染類情況以往認(rèn)為孕婦患牙周病、細(xì)菌性陰道病等易早產(chǎn)，但近年研究、薈萃分析表明，預(yù)防、治療這些疾病并不能預(yù)防早產(chǎn)。早產(chǎn)高危人群二、妊娠中期經(jīng)陰道超聲檢查子宮頸長(zhǎng)度縮短者高危判定：妊娠16-28周CL較穩(wěn)定，中位數(shù)約36mm，CL≤25mm的孕婦是早產(chǎn)高危人群，可作預(yù)測(cè)指標(biāo)，但CL測(cè)量需標(biāo)準(zhǔn)化。篩查爭(zhēng)議：是否對(duì)所有中期妊娠婦女經(jīng)陰道超聲測(cè)CL存爭(zhēng)議。對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)孕婦常規(guī)篩查，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值低，考慮我國(guó)國(guó)情與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則，不推薦。檢查建議：【推薦2】無(wú)早產(chǎn)高危因素者，妊娠中期做腹部超聲檢查胎兒結(jié)構(gòu)時(shí)，可初步看子宮頸形態(tài)和長(zhǎng)度，有可疑異常再經(jīng)陰道超聲測(cè)CL（ⅢC級(jí)）。早產(chǎn)的預(yù)防04一、一般預(yù)防孕前宣教：避免低齡、高齡妊娠，建議妊娠間隔18-24個(gè)月，減少子宮頸損傷，規(guī)避多胎妊娠，均衡營(yíng)養(yǎng)、戒煙酒，控制好高血壓等原發(fā)病，停用致畸藥，還要關(guān)注高危因素并處理。孕期注意事項(xiàng)：【推薦3】妊娠早期標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)頂臀長(zhǎng)（CRL）確定胎齡，同時(shí)排查多胎妊娠、確定絨毛膜性，11-13?周測(cè)胎兒頸部透明層厚度（IA級(jí)）?！就扑]4】首次產(chǎn)檢就了解早產(chǎn)高危因素，宣教健康生活方式、管控體重（IA級(jí)）。二、應(yīng)用特定孕酮預(yù)防早產(chǎn)以往認(rèn)為17羥己酸孕酮能防早產(chǎn)復(fù)發(fā)，但近年多項(xiàng)研究未證實(shí)，而陰道用孕酮有不同效果。薈萃分析顯示，對(duì)特定孕婦，陰道用孕酮能減少早產(chǎn)、降低新生兒相關(guān)病癥發(fā)生率，且對(duì)子代無(wú)不良影響?！就扑]5】有早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史者，妊娠16周起用陰道微?；型?00mg/d或陰道用孕酮凝膠90mg/d至36周（ⅢC級(jí)）。針對(duì)僅有子宮頸縮短、無(wú)早產(chǎn)史的孕婦，研究結(jié)論不一，不過(guò)總體看陰道用孕酮相對(duì)安全且較受推薦?！就扑]6】無(wú)早產(chǎn)史、妊娠24周前子宮頸縮短（CL≤25mm）者，用陰道微?；型?00mg/d或陰道用孕酮凝膠90mg/d至36周（IA級(jí)）。三、子宮頸環(huán)扎術(shù)預(yù)防早產(chǎn)預(yù)防性手術(shù)：對(duì)晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史≥3次者，妊娠早期可做預(yù)防性子宮頸環(huán)扎術(shù)（ⅢB級(jí)）?；谧訉m頸縮短情況：陰道用孕酮后子宮頸仍持續(xù)縮短、或妊娠中期CL≤10mm者，推薦行子宮頸環(huán)扎術(shù)（ⅢB級(jí)）。緊急手術(shù)：無(wú)痛性子宮頸擴(kuò)張等情況，初步排除禁忌證后，可考慮緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)（ⅢC級(jí)）。【推薦10】做緊急環(huán)扎的孕婦，聯(lián)合用抗生素防感染，觀察感染癥狀，并用宮縮抑制劑、臥床休息（ⅡA級(jí)、ⅢC級(jí)）?！就扑]11】手術(shù)前要排除絨毛膜羊膜炎等禁忌證（ⅡA級(jí)）。子宮頸環(huán)扎術(shù)有3種術(shù)式，效果相當(dāng)，改良McDonald術(shù)侵入性最小。四、小劑量阿司匹林預(yù)防早產(chǎn)多項(xiàng)研究顯示，服用阿司匹林可降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，還帶來(lái)如降低圍產(chǎn)兒死亡率等益處。【推薦12】在早產(chǎn)高發(fā)地區(qū)，妊娠12周后可口服小劑量阿司匹林預(yù)防早產(chǎn)（ⅡB級(jí)）。五、尚無(wú)證據(jù)支持的早產(chǎn)預(yù)防方法臥床休息、特定飲食、治療牙周病、監(jiān)測(cè)宮縮、篩查易栓癥、治療細(xì)菌性陰道病等，目前都沒(méi)有證據(jù)表明能預(yù)防早產(chǎn)。早產(chǎn)的診斷05一、早產(chǎn)臨產(chǎn)孕周條件：發(fā)生于妊娠滿28周至小于37周這個(gè)時(shí)間段。宮縮表現(xiàn)：出現(xiàn)規(guī)律宮縮，標(biāo)準(zhǔn)為每20分鐘內(nèi)有4次宮縮，或者每60分鐘內(nèi)有8次宮縮

。子宮頸變化：子宮頸呈進(jìn)行性縮短，縮短程度需達(dá)到≥80%，并且伴有宮口擴(kuò)張，滿足這些條件便可診斷為早產(chǎn)臨產(chǎn)。二、先兆早產(chǎn)孕周范圍：同樣是在妊娠滿28周至小于37周期間。宮縮及宮口情況：孕婦存在上述提到的規(guī)律宮縮，但宮口此時(shí)并未擴(kuò)張。子宮頸長(zhǎng)度標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)陰道超聲測(cè)量子宮頸長(zhǎng)度（CL），若CL≤20mm，即可診斷為先兆早產(chǎn)。早產(chǎn)的治療06一、宮縮抑制劑治療早產(chǎn)總體效果與適用情況：薈萃分析表明，宮縮抑制劑比安慰劑能延長(zhǎng)早產(chǎn)孕婦妊娠時(shí)間，但無(wú)法延至37周及以后分娩，主要讓圍產(chǎn)兒間接獲益。只用于延長(zhǎng)孕周對(duì)母兒有益者，有特定繼續(xù)妊娠禁忌證者不適用。一般依子宮頸長(zhǎng)度（CL）決定是否使用，CL<20mm可考慮，且用藥不超48h，不推薦聯(lián)合用藥?！就扑]13】先兆早產(chǎn)或早產(chǎn)臨產(chǎn)，若需促胎肺成熟、宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、用硫酸鎂保護(hù)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)，推薦用宮縮抑制劑，療程不超48h（IA級(jí)）。一、宮縮抑制劑治療早產(chǎn)常用宮縮抑制劑：鈣通道阻斷劑（硝苯地平）：全球多指南推薦的一線用藥，抑制鈣離子重吸收來(lái)抑宮縮，能降早產(chǎn)率及一些新生兒并發(fā)癥發(fā)生率，副作用輕。英國(guó)指南推薦起始20mg口服，后10-20mg，3-4次/d，用藥注意血壓（IA級(jí)）?？s宮素受體拮抗劑（阿托西班）：選擇性拮抗縮宮素受體，副作用輕微，早期對(duì)超早產(chǎn)兒安全性待證，有硝苯地平禁忌證時(shí)可用（英國(guó)NICE指南推薦），我國(guó)因價(jià)格受限（IA級(jí)）

。前列腺素抑制劑（吲哚美辛）：效力強(qiáng)，建議孕32周前用，起始50-100mg口服或陰道、直腸給藥，后每6小時(shí)25mg，維持48h，但有母體、胎兒副作用，32周后用藥需監(jiān)測(cè)羊水量等（IA級(jí)）。β?腎上腺素能受體興奮劑（利托君）：使細(xì)胞內(nèi)cAMP升高抑制宮縮，有諸多母體、胎兒副反應(yīng)，心臟病等患者禁用

。用法是起始50-100μg/min靜脈滴注，漸加量，最大350μg/min，共48h（IA級(jí)）。二、硫酸鎂保護(hù)胎兒腦神經(jīng)硫酸鎂可降早產(chǎn)兒腦癱風(fēng)險(xiǎn)、減輕腦癱嚴(yán)重程度，多指南推薦對(duì)特定孕周早產(chǎn)孕婦應(yīng)用，用藥不超24h或按新指南規(guī)范使用?！就扑]14】妊娠34周前早產(chǎn)臨產(chǎn)或擇期剖宮產(chǎn)在即（分娩前4h內(nèi)），用硫酸鎂保護(hù)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)（IA級(jí)），4g靜脈滴注（30-60min滴完），可1.0g/h維持靜脈滴注至分娩（不超12h）

（ⅡB級(jí)）。三、糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟地塞米松、倍他米松促胎肺成熟效果相當(dāng)，幾乎所有相關(guān)指南推薦對(duì)妊娠24-<34周、估計(jì)1周內(nèi)早產(chǎn)或已早產(chǎn)臨產(chǎn)者，用1個(gè)療程。能降新生兒多類并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率等

。【推薦15】妊娠24-34?周，估計(jì)1周內(nèi)早產(chǎn)或早產(chǎn)臨產(chǎn)，用1個(gè)療程地塞米松或倍他米松，若未分娩且再現(xiàn)早產(chǎn)表現(xiàn)，可給第2個(gè)療程，一般不用第3個(gè)及更多療程（IA級(jí)）。四、抗生素胎膜完整的早產(chǎn)孕婦，用抗生素不能預(yù)防早產(chǎn)，僅分娩在即且下生殖道B族溶血性鏈球菌檢測(cè)陽(yáng)性才需用?！就扑]16】不推薦用抗生素預(yù)防胎膜完整的自發(fā)性早產(chǎn)（IA級(jí)）。五、產(chǎn)時(shí)處理及分娩方式【推薦17】有轉(zhuǎn)診條件的早產(chǎn)孕婦，轉(zhuǎn)至有早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩（IA級(jí)）。產(chǎn)程中加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，硬脊膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛較安全，不常規(guī)會(huì)陰側(cè)切、無(wú)指征不產(chǎn)鉗助產(chǎn)，臀位依當(dāng)?shù)貤l件選分娩方式，延遲結(jié)扎臍帶利于早產(chǎn)兒呼吸循環(huán)過(guò)渡?！就扑]18】早產(chǎn)兒出生后延長(zhǎng)斷臍時(shí)間≥120s，同時(shí)盡快擦干皮膚、保暖（IA級(jí)）。指南推薦意見匯總07推薦意見匯總【推薦1】對(duì)有早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史的孕婦，妊娠16~24周使用標(biāo)準(zhǔn)方法經(jīng)陰道超聲測(cè)量CL，CL≤25mm可診斷為子宮頸縮短（證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：ⅠA級(jí)）?！就扑]2】對(duì)無(wú)早產(chǎn)高危因素者，妊娠中期行腹部超聲檢查胎兒結(jié)構(gòu)時(shí)可初步觀察子宮頸形態(tài)和長(zhǎng)度，對(duì)可疑異常者進(jìn)一步經(jīng)陰道超聲測(cè)量CL（證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：ⅢC級(jí)）。【推薦3】妊娠早期標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量頂臀長(zhǎng)（CRL），依據(jù)CRL確定胎齡。同時(shí)，妊娠早期超聲檢查還應(yīng)排除多胎妊娠，如果是雙胎，應(yīng)確定絨毛膜性，分類管理（見雙胎指南）；提倡在妊娠11~13+6周測(cè)量胎兒頸部透明層厚度，有助于了解胎兒非整倍體風(fēng)險(xiǎn)及部分嚴(yán)重畸形（證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：ⅠA級(jí)）。推薦意見匯總【推薦4】第1次產(chǎn)前檢查時(shí)即應(yīng)詳細(xì)了解早產(chǎn)高危因素，以便盡可能針對(duì)性預(yù)防；宣教健康生活方式，避免吸煙飲酒；體重管理，使妊娠期體重增加合理（證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：ⅠA級(jí)）?！就扑]5】對(duì)有早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史者，推薦妊娠16周開始陰道用微?；型?00mg/d，或陰道用孕酮凝膠90mg/d，至妊娠36周（證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：ⅢC級(jí)）?！就扑]6】對(duì)于無(wú)早產(chǎn)史，但妊娠24周前經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸縮短（CL≤25mm）者，推薦陰道用微?；型?00mg/d，或陰道用孕酮凝膠90mg/d，至妊娠36周（證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：ⅠA級(jí)）。推薦意見匯總【推薦7】對(duì)晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史≥3次者，妊娠早期（頸部透明層厚度檢查后）可行預(yù)防性子宮頸環(huán)扎術(shù)（證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：ⅢB級(jí)）。【推薦8】妊娠中期經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸縮短的孕婦，陰道用孕酮后子宮頸仍然持續(xù)縮短者，或妊娠中期CL≤10mm者，推薦行子宮頸環(huán)扎術(shù)（證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：ⅢB級(jí)）?！就扑]9】對(duì)于無(wú)痛性子宮頸擴(kuò)張、羊膜囊暴露于子宮頸外口、妊娠<28周的孕婦，初步排除子宮頸環(huán)扎術(shù)禁忌證后，建議考慮行緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)（證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：ⅢC級(jí)）。推薦意見匯總【推薦10】對(duì)于實(shí)施緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)的孕婦，推薦聯(lián)合使用抗生素（抗生素對(duì)革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性細(xì)菌及支原體均有效）防治病原微生物感染，密切觀察感染臨床表現(xiàn)（證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：ⅡA級(jí)）；同時(shí)應(yīng)