車險人傷案件審核要點課件

車險人傷案件相關(guān)費用的核定

客服中心醫(yī)核處車險人傷案件審核要點主要法律依據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》[法釋（2003）20號]車險人傷案件審核要點一、醫(yī)療費的審核（一）醫(yī)療費計算的截止時間（二）就診醫(yī)院（三）醫(yī)療費具體項目的審核1、掛號費2、門診觀察治療費3、醫(yī)藥費4、檢查費車險人傷案件審核要點5、治療費6、醫(yī)院護理費7、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用8、救護車費和救護出診費9、必要的康復(fù)費、適當?shù)恼葙M、其他后續(xù)治療費10、材料費的一般分類：常規(guī)材料費：注射輸液（血）器、敷料、引流管（袋，瓶）、胸腹帶、手術(shù)麻醉耗材等限于醫(yī)保規(guī)定；特殊材料費：內(nèi)固定材料（螺釘、鋼板、髓內(nèi)針、人工骨板和關(guān)節(jié)）、造影劑等，按醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。車險人傷案件審核要點11、各類常見創(chuàng)傷的診療方案：（1）四肢創(chuàng)傷。主要指四肢骨折、關(guān)節(jié)韌帶損傷、血管神經(jīng)損傷。（2）顱腦和脊髓創(chuàng)傷。主要指顱骨骨折、腦損傷、顱內(nèi)出血和血腫、脊髓損傷。（3）腹部創(chuàng)傷。指肝、脾、腎等實質(zhì)性臟器和胃、腸、膀胱等空腔臟器損傷。（4）胸部創(chuàng)傷。主要指肋骨骨折、肺損傷、心臟及大血管損傷。車險人傷案件審核要點二、誤工費的審核（一）審核要點：1、非持續(xù)性誤工2、傷者因傷致殘而持續(xù)性誤工3、死者親屬辦理喪葬事宜合理的誤工時間車險人傷案件審核要點（二）誤工費的計算標準1、受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算2、受害人沒有固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算3、受害人沒有固定收入，不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的車險人傷案件審核要點三、護理費的審核本條所指的護理費，是指事故受害人的人身受到損害后，在醫(yī)療或者康復(fù)過程中所必須的陪護人員的誤工費或工資，主要根據(jù)受害人的護理依賴程度或者護理級別、需要的護理人數(shù)等確定金額，護理根據(jù)受害人所處的治療階段分為治療階段和定殘以后的護理。車險人傷案件審核要點（一）護理費的計算標準：

1、當護理人員有收入的時候，參照誤工費的規(guī)定計算；2、護理人員沒有收入時，參照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務(wù)報酬標準計算；3、對于評殘之后的護理費，一般根據(jù)法院裁定或法醫(yī)機關(guān)的鑒定結(jié)果來確定，同時還應(yīng)結(jié)合護理等級計算。（二）護理人數(shù)的確定護理人數(shù)原則上為一人，但在醫(yī)療機構(gòu)或者法醫(yī)鑒定機構(gòu)有明確意見的，可以參照意見確定護理人數(shù)。

（三）護理期限的確定護理期限一般應(yīng)計算至受害人恢復(fù)生活自理能力時止。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限，但最長不能超過二十年。車險人傷案件審核要點四、交通費的審核交通費是受害人及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療所實際發(fā)生的用于交通的費用。《法釋》中強調(diào)交通費是受害人就醫(yī)時實際發(fā)生的費用，以及死者親屬辦理喪葬事宜支出的合理的交通費。車險人傷案件審核要點五、住宿費的審核住宿費分為二個部分：一是受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護人員實際發(fā)生的合理的住宿費用；二是死者親屬辦理喪葬事宜支出的合理的住宿費用。車險人傷案件審核要點六、住院伙食補助費的審核住院伙食補助費是用于受害人住院醫(yī)療期間加強營養(yǎng)或者配合醫(yī)療的伙食的補助費用，對于受害人及其陪護人員到外地治療因客觀原因無法住院期間發(fā)生的伙食費也可以給予合理賠償，但本項必須經(jīng)過認真審核后確定。車險人傷案件審核要點七、必要的營養(yǎng)費的審核營養(yǎng)費是指人體在遭受損害后發(fā)生代謝改變，通過日常飲食不能滿足受損肌體對熱能和各種營養(yǎng)素的要求，必須增加營養(yǎng)品作為對身體補充所支出的費用。對于傷害情況較為嚴重的受害人，或者年齡較大或者較小的受害人，可以根據(jù)傷殘情況、治療機構(gòu)意見決定是否予以賠償。對營養(yǎng)費限制比較嚴格，大多數(shù)情況下對患者加強營養(yǎng)的過程都在醫(yī)療機構(gòu)認為有必要的情況下通過伙食、用藥等完成，因此，要在確有必要的情況下才能考慮營養(yǎng)費的賠償。一般只應(yīng)考慮在住院治療期間，由醫(yī)療機構(gòu)出具相應(yīng)的意見，并由醫(yī)院實施。車險人傷案件審核要點八、被扶養(yǎng)人生活費的審核《法釋》第二十八條規(guī)定“被扶養(yǎng)人生活費根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費支出標準計算。被扶養(yǎng)人為未成年人的，計算至十八周歲；被扶養(yǎng)人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。被扶養(yǎng)人是指受害人依法應(yīng)當承擔扶養(yǎng)義務(wù)的未成年、喪失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬。被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，賠償義務(wù)人只賠償受害人依法應(yīng)當負擔的部分。被扶養(yǎng)人有數(shù)人的，年賠償總額累計不超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費支出額?！避囯U人傷案件審核要點（一）被扶養(yǎng)人的確定1、受害人依法應(yīng)當承擔扶養(yǎng)義務(wù)的未成年人2、受害人依法應(yīng)當承擔扶養(yǎng)義務(wù)的喪失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬（二）共同扶養(yǎng)人的確定共同扶養(yǎng)人是指與扶養(yǎng)人具有同樣法律意義上，依照法律規(guī)定對同一被扶養(yǎng)人承擔扶養(yǎng)義務(wù)的人。

（三）特殊群體胎兒出生時如果是活體，應(yīng)賠付；胎兒出生不是活體的不予賠付（四）被扶養(yǎng)人生活費的計算多個共同扶養(yǎng)人和多個被扶養(yǎng)人同時存在的計算問題：這里需要滿足二個條件：一是共同扶養(yǎng)人要對共同扶養(yǎng)的對象進行分攤，二是所有被扶養(yǎng)人每個年度的累計賠償總額不超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費支出額。車險人傷案件審核要點九、殘疾賠償金的審核殘疾賠償金是對因殘疾而導(dǎo)致的勞動能力喪失所給予的財產(chǎn)損害性質(zhì)的賠償，勞動能力的喪失程度或傷殘等級作為賠償?shù)幕疽罁?jù)，在治療終結(jié)后，應(yīng)當由具有評估資格的傷殘鑒定機構(gòu)評定傷殘等級。傷殘鑒定機構(gòu)應(yīng)當依照中華人民共和國國家標準GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》進行交通事故傷殘等級的評定?！斗ㄡ尅芬?guī)定“殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。受害人因傷致殘但實際收入沒有減少，或者傷殘等級較輕但造成職業(yè)妨害嚴重影響其勞動就業(yè)的，可以對殘疾賠償金作相應(yīng)調(diào)整?！避囯U人傷案件審核要點（一）傷殘等級評定機構(gòu)和評定人的規(guī)定評定人必須具有法醫(yī)學(xué)鑒定資格的人員，可以理解為接受法醫(yī)學(xué)教育并從事法醫(yī)學(xué)鑒定、教學(xué)或科研的技術(shù)人員，同時已獲得所在鑒定機構(gòu)授予的鑒定權(quán)；對于沒有專業(yè)的法醫(yī)學(xué)鑒定機構(gòu)，交通事故傷殘評定由公安交警部門或其上級公安部門的法醫(yī)做出評定的，如果其具備鑒定資格，原則上也應(yīng)承認其鑒定結(jié)果（二）傷殘評定的程序1、傷殘評定的程序啟動原則上沒有規(guī)定由何人何部門來啟動，實際可由公安交通管理部門啟動或者當事人自行委托啟動，只要符合有關(guān)規(guī)定即可。2、重新評定程序。無論是公安交通管理部門委托還是當事人自行委托，在接到評定書后如有異議的，對公安交通管理部門委托的可在三日內(nèi)經(jīng)縣級以上公安交通管理部門負責(zé)人批準，另行指派或委托重新鑒定；對當事人自行委托的，也可以在三日內(nèi)另行委托，并告知公安交通管理部門，公安交通管理部門應(yīng)予以備案。車險人傷案件審核要點（三）傷殘評定的原則1、治療終結(jié)原則3、鑒定與評定相結(jié)合原則2、文證審查與活體檢驗相結(jié)合原則（四）傷殘等級劃分《傷殘標準》根據(jù)道路交通事故受傷人員的傷殘狀況，將受傷人員的傷殘程度劃分為10級，從第Ⅰ級（100%）到第Ⅹ級（10%），每級相差10%。（五）對傷殘等級的審核一般來講經(jīng)過合法的鑒定的結(jié)論都是真實可信，但也不排除一些技術(shù)問題和人為差錯，所以，對傷殘評定結(jié)論還是要結(jié)合前期醫(yī)療調(diào)查情況及《傷殘標準》的有關(guān)規(guī)定進行審核，從程序上和技術(shù)上進行審核，對明顯不符合《傷殘標準》的應(yīng)盡早提出疑義，要求重新進行評定，必要時可以借助檢察技術(shù)力量進行相應(yīng)的司法鑒定。

（六）殘疾賠償金的計算車險人傷案件審核要點十、殘疾輔助器具費的審核殘疾輔助器具，是因傷致殘的受害人為補償其遭受創(chuàng)傷的肢體器官功能、輔助其實現(xiàn)生活自理或者從事生產(chǎn)勞動而購買、配制的生活自助器具，如癱瘓后購買的輪椅、截肢后購買的假肢、失明后安裝的義眼、聽力減弱購買的助聽器等。《法釋》第二十六條“殘疾輔助器具費按照普通適用器具的合理費用標準計算。傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配制機構(gòu)的意見確定相應(yīng)的合理費用標準?！庇纱丝梢姡端痉ń忉尅钒凑論p害賠償?shù)摹袄嬲f”，確定殘疾輔助器具費屬于賠償權(quán)利人因增加生活上需要而支出的必要費用，應(yīng)當按照“普通適用”的原則，并參照輔助器具配制機構(gòu)的意見確定其合理的賠償費用標準。車險人傷案件審核要點(一)根據(jù)《法釋》的規(guī)定，殘疾輔助器具費的賠償標準有兩個1、普通適用器具的合理費用標準2、參照輔助器具配制機構(gòu)的意見確定相應(yīng)的合理費用標準（二）輔助器具的更換周期與賠償期限《法釋》對輔助器具的更換周期與賠償期限只是規(guī)定參照配置機構(gòu)的意見確定，未做明確的規(guī)定如何操作，輔助器具的更換周期是一個技術(shù)問題,關(guān)系到使用殘疾輔助器具的受害人的切身利益,可以參照配置機構(gòu)的意見，但核損人員必須介入調(diào)查。在賠償期限上可以結(jié)合更換周期，殘疾人的年齡計算出殘存壽命，以殘存壽命做為賠償期間，除以更換周期就是更換次數(shù)。車險人傷案件審核要點十一、喪葬費的審核喪葬費是指安葬受侵害死亡的自然人的遺體所應(yīng)支出的費用。《法釋》第二十七條規(guī)定喪葬費按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標準，以六個月總額計算。此項費用原則上按照事故地的上一年度職工月平均工資標準計算賠償。值得注意的是喪葬費用中包括了喪禮費、停尸費,